CC BY
48
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616-089.843
НОВЫЙ СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ОТСРОЧЕННЫХ МЕЖКИШЕЧНЫХ КОМПРЕССИОННЫХ АНАСТОМОЗОВ
В. Л. Мартынов, А. Г. Семёнов, М. Г. Рябков, Н. Ю. Орлинская, А. С. Авдеев,
В. А. Курилов
ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12» (г. Нижний Новгород)
Разработан и внедрен в клиническую деятельность эффективный и безопасный способ формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза. Группу исследования составили 19 больных в возрасте от 65 до 78 лет. Критерии включения в группу исследования: острая обтурационная кишечная непроходимость; критерии исключения из группы исследования (8 пациентов): наличие злокачественной опухоли IV стадии; полиорганная недостаточность, распространяющаяся более чем на три органа; синдром приобретенного иммунодефицита. 19 анастомозов между различными отделами кишечника сформированы во время первой операции, 17 из них раскрылись самостоятельно в раннем послеоперационном периоде в срок от 14-ти до 19-ти суток (в среднем — 16,2 ± 3,5 сут). В 2-х наблюдениях анастомозы самопроизвольно не раскрылись в течение 3-х недель. Для их раскрытия потребовались дополнительные действия хирургов в виде насильственного пальцевого воздействия на металлические конструкции и область анастомоза через стому. Несостоятельности наложенных компрессионных анастомозов не отмечено. Во всех случаях восстановлена проходимость кишечной трубки без сложного повторного внутрибрюшного реконструктивного оперативного вмешательства.
Ключевые слова: кишечная непроходимость, отсроченный межкишечный компрессионный анастомоз.
Мартынов Владимир Леонидович — доктор медицинских наук, доцент, консультант хирургического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12», г. Нижний Новгород, рабочий телефон: 8 (831) 225-66-29
Семенов Андрей Геннадьевич — кандидат медицинских наук, хирург-ординатор хирургического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12», г. Нижний Новгород, рабочий телефон: 8 (831) 225-66-29
Рябков Максим Георгиевич — кандидат медицинских наук, хирург-ординатор хирургического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12», г. Нижний Новгород, рабочий телефон: 8 (831) 225-66-29
Орлинская Наталья Юрьевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская
академия», рабочий телефон: 8 (831) 438-91-75
Авдеев Александр Сергеевич — клинический ординатор кафедры хирургических болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», рабочий телефон: 8 (831) 225-66-29
Курилов Вадим Александрович — ординатор хирургического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12», г. Нижнего Новгород, рабочий телефон: 8 (831) 225-66-29
Введение. В настоящее время отмечается тенденция адаптации межкишечного анастомоза к условиям экстренной хирургии [9]. При этом чаще всего операции на толстой кишке выполняются по поводу рака [10], осложненного декомпенсированной кишечной непроходимостью и перитонитом [5, 6]. Результаты радикального 1-этапного оперативного вмешательства в этих условиях неудовлетворительны — летальность составляет от 17 до 81 % [5, 6, 10], а тактика 2-этапной операции неизбежно предполагает повторную оперативную травму и обусловленные ей осложнения [1-4].
Применение отсроченных компрессионных кишечных анастомозов в условиях осложненной кишечной непроходимости сокращает частоту ранних послеоперационных осложнений до 4,5 % [1]. Компрессионный способ соединения имеет значимые преимущества перед ручным, сопровождается минимальными воспалительными проявлениями, меньшим количеством послеоперационных осложнений [2, 4, 8]. Компрессионные анастомозы, выполненные с помощью конструкций из металла с памятью формы (никелида титана), используются при операциях на пищеводе, желудке, тонком и толстом кишечнике, дренировании кист поджелудочной железы, для создания билиодигестивных анастомозов [7]. Однако опыт показывает, что у изделий из никелида титана имеются существенные недостатки. Сложность обработки и производства изделий из никелида титана значительно увеличивает стоимость конструкций из него [2, 3] и делает их сравнительно труднодоступными. В то же время, очевидно, что компрессионный кишечный анастомоз более надежен по сравнению с традиционными анастомозами и является эффективной альтернативой двухэтапной хирургической тактике. Однако до сих пор материалы и технология формирования анастомоза требует значительного совершенствования [1-4].
Цель работы: разработать и внедрить в клиническую деятельность безопасный, эффективный и общедоступный отсроченный межкишечный компрессионный анастомоз (ОМКА) у пациентов с повышенным риском несостоятельности первичного анастомоза в ситуациях, предполагающих выведение кишечной стомы.
Материал и методы. Разработан новый способ и устройство для формирования ОМКА (патент на изобретение № 2290099 от 27 декабря 2006 года). Суть способа заключается в следующем. На два участка тонкой кишки, между которыми планируется формирование ОМКА, на протяжении 6-7 см накладываются серозно-мышечные швы. Лигатуру № 4-5 проводят через просвет металлических трубочек из нержавеющей стали (можно из толстых медицинских игл) диаметром около 1,5-2 мм и длиной 3-5 см (длина будущего анастомоза), концы нитей фиксируют в ушке круглой иглы (рис. 1).
Рис. 1. Металлические трубочки с проведенной через их просвет шовной нитью
Через вкол и выкол длиной также 3-5 см (длина будущего анастомоза) проводят нить через просветы сшитых отделов кишечника в 1 см от линии серозно-мышечных швов, натягивают концы нитей с одной стороны и участок нити между металлическими трубочками с другой. Как на «салазках» по натянутым участкам нити заводят металлические трубочки в просветы сшитых участков кишечника, концы нити подтягивают и туго завязывают на основе, состоящей из металлических трубочек (рис. 2).
Рис. 2. Схема проведения металлических трубочек в просветы приводящего и отводящего
отделов кишки
Между двумя трубочками сдавливаются стенки кишок. Место компрессии перитонизируется серозно-мышечными швами. Таким образом, создаётся площадка из двух стенок кишки, которые срастаются между собой, где в дальнейшем через 9-14 дней ОМКА раскрывается и начинает функционировать (рис. 3а). Трубочки отходят естественным путём. Возможно извлечение трубчатых металлоконструкций с помощью лигатуры, зафиксировавшей их во время операции, через кишечную стому (рис. 3б).
Рис. 3. Схема окончательного вида ОМКА: а — через проколы стенок кишки под
металлические трубочки (1) поочередно проведены лигатуры (2), необходимые для усиления компрессии стенок кишки; б — вариант методики, при которой лигатуры, проведенные через просвет трубочек, выведены через кишечную стому
Экспериментально установлено, что преимущества ОМКА по разработанной методике перед традиционным способом Ламбера-Альберта заключаются в заживлении по типу первичного натяжения.
Группу исследования составили 19 пациентов в возрасте от 65 до 78 лет. Критерии включения в группу исследования: острая обтурационная кишечная непроходимость; критерии исключения из группы (8 пациентов) исследования: наличие злокачественной опухоли IV стадии; полиорганная недостаточность, распространяющаяся более чем на три органа; синдром приобретенного иммунодефицита. Компрессионный анастомоз при раке ободочной кишки, осложненном декомпенсированной острой кишечной непроходимостью, выполнен в 15-ти наблюдениях, при раке слепой кишки без непроходимости, но при сопутствующем сахарном диабете и возрасте 78 лет — в 1-м наблюдении, при долихомегасигме, осложненной заворотом, непроходимостью и некрозом кишки, — в 1-м наблюдении, при рефрактерном колостазе — в 1-м клиническом наблюдении, при некрозе тощей кишки в условиях фибринозно-гнойного перитонита — в 1-м клиническом наблюдении. Тяжесть состояния пациентов перед оперативным вмешательством оценивали по шкале SAPS II, по этому показателю больные распределились следующим образом: пациенты с суммой баллов: 10-29 баллов — 9; 30-49 баллов — 6, 50-69 баллов — 4.
Результаты. В результате проведенного клинического исследования установлено, что в раннем послеоперационном периоде самостоятельно раскрылись 17 ОМКА из 19-ти наложенных. Срок их раскрытия варьировал от 14-ти до 19-ти суток (в среднем — 16,2 ± 3,5 сут). В 2-х наблюдениях анастомозы самопроизвольно не раскрылись в течение 3-х недель. Для их раскрытия потребовались дополнительные действия хирургов в виде насильственного пальцевого воздействия на металлические конструкции и область анастомоза через стому. Несостоятельности наложенных компрессионных анастомозов не наблюдали. В 2-х случаях в послеоперационном периоде развились гнойные осложнения лапаротомной раны. В 1-м случае анастомоз раскрылся и функционировал, но пациент погиб от полиорганной недостаточности. В 4-х наблюдениях после раскрытия анастомоза выполнено закрытие колостомы при первичной госпитализации без выписки из стационара. В 14-ти наблюдениях после раскрытия анастомоза и выписки пациента выполнено закрытие колостомы при повторной госпитализации.
Рис. 4. Между приводящим отделом (1) и отводящим отделом четко определяется линия
раскрывшегося анастомоза (2)
Выводы
1. В клинических ситуациях, угрожающих развитием несостоятельности межкишечного соустья, целесообразно формирование отсроченного компрессионного анастомоза
с выведением проксимального участка кишки на стому.
2. Разработанный общедоступный, безопасный, эффективный способ формирования ОМКА возможно использовать в условиях экстренной хирургии, что позволяет исключить выполнение сложной реконструктивно-восстановительной операции, ограничившись закрытием кишечной стомы.
Список литературы
1. Формирование колоректального анастомоза компрессионным аппаратом
в эксперименте и клинике / А. А. Власов [и др.] // Хирургия. — 2009. — № 12. — С. 29-33.
2. Каншин Н. Н. Компрессионные анастомозы и формирование их аппаратами АСК
в эксперименте и клинике / Н. Н. Каншин, А. В. Воленко, Р. А. Воленко // Хирургия.
— 2004. — № 5. — С. 79-81.
3. Способ формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза / А. И. Кечеруков [и др.] // Хирургия. — 2005. — № 11. — С. 64-70.
4. Сравнительная оценка лигатурного и компрессионного анастомозов толстой кишки /
A. И. Кечеруков [и др.] // Практическая проктология. Статьи и публикации. — 2008.
— Режим доступа : WWW.proctolog. ru
5. Хирургическая тактика при острой кишечной непроходимости у больных с высоким операционно—анестезиологичесеким риском / Н. А. Майстренко [и др.] // Вестн. Рос. воен.-мед. академии. Прил. — 2008. — № 4 (24). — С. 149.
6. Острая кишечная непроходимость при колоректальном раке у больных пожилого и старческого возраста / А. П. Михайлов [и др.] // Вестн. Рос. воен.-мед. академии. Прил. — 2008. — № 4 (24). — С. 149-150.
7. Первичный компрессионный никелид-титановый тонко-толстокишечный анастомоз в экстренной хирургии правой половины ободочной кишки / В. В. Плотников,
B. В. Спирев, Ю. Б Чинарев, В. В. Кочева // Актуальные вопросы колопроктологии : материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием.
— Уфа, 2007. — С. 609.
8. Шилин В. М. О перспективах компрессионных межкишечных анастомозов / В. М. Шилин, Э. М. Перкин, М. В. Шилин // Медицина в Кузбассе. — 2006. — № 2. — С. 13.
9. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland study of large bowel obstruction caused by colorectal cancer / P. P. Tekkis, R. Kinsman, M. R. Thompson, J. D. Stamatakis // Ann. Surg. — 2004. — Vol. 1. — P. 76-81.
10. Wong N. Y. A detunctioning ileostomy does not prevens clinical anastomotic leak after a low antenor resection a prospective, comparative study / N. Y. Wong, K. W. Eu // Dis. Colon Rectum. — 2005. — Vol. 48. — P. 2076-2079.
NEW METHOD OF FORMATION OF THE DELAYED INTERINTESTINAL COMPRESSIVE ANASTOMOSES
V. L. Martynov. A. G. Semenov. N. Y. Orlinskaya. A. S. Avdeev. M. G. Ryabkov. V. A. Kurilov
SBHE of the Nizhny Novgorod Region «City clinical hospital № 12» (Nizhny Novgorod c.)
The effective and safe way of formation of the delayed interintestinal compressive anastomosis is developed and introduced in clinical activity. The group of research was made by 19 patients aged from 65 till 78 years. Criteria of including in group of research were the following: acute obstructive intestinal obstruction; criteria of an exception of group of research (8 patients) were the following: existence of malignant tumor of the IV stage; multiorgan failure extending more than on three organs; acquired immunodeficiency syndrome. 19 anastomoses between various departments of intestine are created during the first operation, 17 from them opened in time aidlessly in the early postoperative period from 14 to 19 days (on average — 16,2 ± 3,5 days). In 2 cases anastomoses didn't open within 3 weeks spontaneously. Their opening required additional actions of surgeons in the form of violent digital impact on metal designs and area of an anastomosis through an ostomy. Incompetences of the imposed compression anastomoses is not registered. In all cases permeability of intestinal tube without difficult repeated intraabdominal reconstructive surgery is restored.
Keywords: intestinal obstruction, delayed interintestinal compression anastomosis.
About authors:
Martynov Vladimir Leonidovich — doctor of medical science, associate professor, consultant of surgical unit at SBHE of the Nizhny Novgorod Region «City clinical hospital № 12», office phone: 8 (831) 225-66-29
Semenov Andrey Gennadevich — candidate of medical science, surgeon-intern of surgical unit at SBHE of the Nizhny Novgorod Region «City clinical hospital № 12», office phone: 8 (831) 225-66-29
Orlinskaya Natalya Yurevna — doctor of medical science, professor of pathological anatomy chair at SBEI HPE «Nizhny Novgorod State Medical Academy» of Ministry of Health, office phone: 8 (831) 438-91-75
Avdeev Alexander Sergeyevich — clinical intern of surgical illnesses chair at SBEI HPE «Nizhny Novgorod State Medical Academy» of Ministry of Health, office phone: 8 (831) 225-66-29
Ryabkov Maxim Georgiyevich — candidate of medical science, surgeon-intern of surgical unit at SBHE of the Nizhny Novgorod Region «City clinical hospital № 12», office phone: 8 (831) 225-66-29
Kurilov Vadim Aleksandrovich — intern of surgical unit at SBHE of the Nizhny Novgorod Region «City clinical hospital № 12», office phone: 8 (831) 225-66-29
List of the Literature:
1. Formation of a colorectal anastomosis with compression device in experiment and clinic / A. A. Vlasov [etc.] / /Surgery. - 2009. - № 12. - P. 29-33.
2. Kanshin N. N. Compression anastomoses and formation by their devices ASC in experiment and clinic / N. N. Kanshin, A. V. Volenko, R. A. Volenko// Surgery. — 2004. — № 5. — P. 79-81.
3. Formation of compression terminal colic anastomosis / A. I. Kecherukov [etc.] // Surgery.
— 2005. — № 11. — P. 64-70.
4. Comparative assessment of ligaturny and compression anastomoses of a colon / A. I. Kecherukov [etc.] // Practical proctology. Articles and publications. — 2008. — Access mode: WWW.proctolog.ru
5. Surgical tactics at acute intestinal obstruction at patients with high operational anesthesiological risk / N. A. Maystrenko [etc.] // Bulletin of Rus. mil. — medical academy. Enc. — 2008. — № 4 (24). — P. 149.
6. Acute intestinal obstruction at colorectal cancer at patients of advanced and senile age / A. P. Mikhaylov [etc.] // Bulletin of Rus. mil. — medical academy. Enc. — 2008. — № 4 (24).
— P. 149-150.
7. Primary compression titanium nickelide thin colonic anastomosis in the emergency surgery of the right half of colonic intestine / V. V. Plotnikov, V. V. Spirev, Y. B Chinarev,
V. V. Kocheva // Topical issues of coloproctology: materials of the second congress of coloproctologists of Russia with the international participation. — Ufa, 2007. — P. 609.
8. Shilin V. M. About prospects of compression interintestinal anastomoses / V. M. Shilin, E. M. Perkin, M. V. Shilin // Medicine in Kuzbass. — 2006. — № 2. — P. 13.
9. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland study of large bowel obstruction caused by colorectal cancer / P. P. Tekkis, R. Kinsman, M. R. Thompson, J. D. Stamatakis // Ann. Surg. — 2004. — Vol. 1. — P. 76-81.
10. Wong N. Y. A detunctioning ileostomy does not prevens clinical anastomotic leak after a low antenor resection a prospective, comparative study / N. Y. Wong, K. W. Eu // Dis. Colon Rectum. — 2005. — Vol. 48. — P. 2076-2079.
