CC BY
63УДК 616.5-002.954
НОВЫЙ СЛУЧАЙ АТИПИЧНОГО ДЕРМАТОЗА: НОРВЕЖСКАЯ
ЧЕСОТКА
Притуло О. А.1, Лебедева Ю. А.2, Лесун Е. Э.1, Ким В. М.1, Егоров А. А.2
1Кафедра дерматовенерологии и косметологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия 2Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Клинический кожно-венерологический диспансер», 295051, ул. Александра Невского, 25, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Притуло Ольга Александровна, профессор, д. мед. н., зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ имени В. И. Вернадского», е-mail: 55550256@ mail.ru
For correspondence: Pritulo Olga Aleksandrovna, MD, professor, the Head of the Department of dermatovenerology and cosmetology, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU. E-mail: 55550256@mail.ru
Information about authors: Pritulo O. A., http://orcid.org/0000-0001-6515-1924 Lebedeva Yu. A., http://orcid.org/0000-0002-0538-3173 Egorov A. A., http://orcid.org/0000-0002-7071-5330 Kim V. M., http://orcid.org/0000-0001-7719-2731 Lesun E. E., http://orcid.org/0000-0002-1128-8332
РЕЗЮМЕ
В практике дерматолога чесотка встречается довольно часто, но вариант норвежской чесотки -редко. Трудности диагностики, особенности клинической картины иногда ставят в тупик даже опытных дерматологов. Корковая чесотка является показателем тяжелой соматической патологии и требует особого подхода к диагностике, взятия анализа на Sarcoptes scabiei из нескольких очагов или из-под корковых наслоений. Важным является проведение противоэпидемических мероприятий в очаге и тактика правильного подхода к лечению. Проведен разбор клинического случая норвежской чесотки, распространенной формы, с тяжелым течением.
Ключевые слова: атипичный дерматоз, норвежская чесотка, клиническая картина, диагностика, сопутствующая патология.
A NEW CASE OF ATYPICAL DERMATOSIS: NORWEGIAN SCABIES
Pritulo O. A., Lebedeva Yu. A., Lesun E. E., Kim V. M., Egorov A. A.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
Scabies is a rather common phenomenon in dermatological practice. But the variant of Norwigean scabies appears to be quite rare. Even the eminent dermatologists may become puzzled by the difficulties of diagnosis and features of clinical patterns of this disease. Crusted scabies is a significant mark of severe somatic disease and requires particularized way of diagnosis , taking the material from the several focuses of infection in order to find out the Sarcoptes scabiei. Providing antiepidemic mesuares in focus of the infection and choosing the right way of treatment are the most important things. The analysis of the clinical case of severe spreaded form of Norwigean scabies has been made.
Key words: atypical dermatosis, Norwigean scabies, clinical pattern, diagnosis, associated disease.
Норвежская чесотка (НЧ) - исключительно редкое заразное кожное заболевание, акариаз из группы акародерматитов. В литературе описано около 160 случаев. Впервые данный вид чесотки был описан Беком и Даниэльссеном в 1847 г. в Норвегии у больных лепрой [1]. Норвежская чесотка имеет несколько других названий: корковая, крустозная, кератотическая чесотка, латинское - scabies norvegica [2, 3]. Эта болезнь является тяжелой формой типичной чесотки с длительным рецидивирующим течением, с наличием или даже отсутствием кожного зуда, толстыми коркообраз-ными чешуйками по всему телу, полиморфными
высыпаниями (папулы, везикулы, пустулы, трещины, чешуйки) и эритродермией.
Согласно данным специалистов-паразитологов, норвежская чесотка вызвана обычным чесоточным зуднем Sarcoptes scabiei var hominis. Самец и самка клеща белого цвета, имеют присоски и щетинки, благодаря которым могут «рыть» ходы в роговом слое эпидермиса человека, инфицируя его чесоткой. Заразить инфекцией может только самка клеща. Есть альтернативная точка зрения: корковую чесотку вызывает более агрессивный и заразный штамм Sarcoptes scabiei [4].
2017, том 20, №3
Наиболее подвержены заражению люди со сниженной иммунологической реактивностью, наличием тяжелой соматической патологии (ВИЧ-инфекция, лейкоз, лимфома, лепра, туберкулез, деменция, болезнь Дауна, сифилис, нарушения кожной чувствительности, дискоидная волчанка, системный кандидоз) и стероидозависимые пациенты [5, 6]. Нарушение барьерной функции кожи также увеличивает риск заражения норвежской чесоткой: описан случай норвежской чесотки у пациента с болезнью Девержи [7].
Пути передачи - контактный (заражение происходит при рукопожатии, во время детских игр, в случаях, когда дети спят с больными родителями в одной постели); контактно-бытовой (использование белья, игрушек, одежды больного человека); половой [8, 9].
Имеются данные о том, что чесоточный зудень может передаваться от домашних животных (кошки, собаки, кролики, лошади, мелкий рогатый скот). В этом случае говорят о псевдочесотке, потому что клещи, вызывающие чесотку у животных, безобидны для человека. Псевдочесотка не может передаваться от человека к человеку.
Особенности клинической картины. При норвежской чесотке количество возбудителей на коже измеряется в тысячах и миллионах; кожные покровы сухие, горячие на ощупь, покрыты наслоениями желто-серых, серо-коричневых, толстых с гладкой или неровной поверхностью корочек; в некоторых местах ороговение напоминает панцирь (корки располагаются в несколько слоев, толщина 2-3 сантиметра); если приподнять корку, то обнажается тонкая и кровоточащая кожа; локализация высыпаний - лицо, шея, голова, передняя брюшная стенка, ягодицы, межпальцевые промежутки (описаны клинические случаи, когда патологический процесс охватывает все тело); волосы в очаге тусклые, сухие, ногти деформированы и утолщены; наблюдается увеличение регионарных лимфоузлов; кожа имеет специфический запах квашеного теста [1, 10].
Для лечения норвежской чесотки используют эмульсию или мазь бензилбензоата (для детей от 3 до 7 лет - 10 % эмульсия или мазь, для лиц старших возрастных групп - 20 % эмульсия или мазь); 5 % концентрат эмульсии перметрина в этаноле; 33 % серная мазь; средство в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперо-нилбутоксида [6]. Помимо терапии акарицидны-ми средствами, в случае норвежской чесотки необходимо при помощи кератолитических средств предварительно очистить участки кожи, покрытые коркой [4].
Приводим клинический случай.
Больная С., 66 лет, пенсионерка, была госпитализирована с целью уточнения диагноза и лечения.
Диагнозы при поступлении: инфекционный дерматит? Лимфопролиферативное заболевание кожи? Листовидная пузырчатка?
Жалобы на момент поступления предъявляла на высыпания на коже туловища и конечностей, на постоянный интенсивный зуд в очагах, усиливающийся в ночное время, на шелушение, образование корок, а также общую слабость, утомляемость, нарушение памяти, сна.
Анамнез заболевания: со слов пациентки, считает себя больной с июля 2016 г., когда впервые появились высыпания в области голени. Обратилась к дерматологу по месту жительства, было проведено исследование соскоба на чесотку, результат отрицательный. Учитывая жалобы пациентки на ночной зуд и наличие специфических высыпаний, было проведено пробное лечение чесотки, после чего дерматоз разрешился, были даны рекомендации по текущей дезинсекции в очаге (пациентка проживает одна). Через 3 месяца после выписки больная отмечает появление новых высыпаний на передней стенке живота, занималась самолечением «народными средствами». С декабря 2016 г. отмечает слияние очагов высыпаний на коже спины, появление множественных корок и усиление зуда. Консультирована онкологом по месту жительства, данных за онкологическую патологию не выявлено. В связи с распространением дерматоза по всему кожному покрову и длительностью течения заболевания обратилась в КДО ГБУЗ РК «ККВД», была госпитализирована с целью уточнения диагноза и лечения.
Объективный статус на момент поступления: общее состояние больной средней степени тяжести, больная в сознании, эмоционально лабильна, интеллектуальные способности снижены, неряшлива. Слизистая оболочка зева обычной окраски, язык влажный, обложен белым налетом. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД-110/70 мм рт. ст., пульс - 88 уд./мин., температура тела - 37.3 С. В лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий безболезненный, симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный, диурез сохранен. От больной исходил резкий, неприятный запах.
Специальный статус: кожа отечна, умеренно инфильтрирована, местами с багровым оттенком. На волосистой части головы, ушных раковинах, разгибательных и боковых поверхностях конечностей, туловище располагались массивные корковые наслоения желтовато-серого цвета (по типу «панциря»), плотно сидящие на умеренно-воспаленном основании, после насильственного удаления корок обнажались красные эрозии с серозно-геморраги-ческим экссудатом. В области живота и молочных желез отмечалось крупнопластинчатое шелушение. Кисти и стопы, включая ладонные и подошвенные
поверхности, отечны, лихенизированы, покрыты корковыми массами до 5-7 мм толщиной, желтовато-коричневого цвета с глубокими кровоточащими трещинами в местах естественных складок, местами. В области спины множественные линейные экскориации. Ногтевые пластины кистей не поражены, на стопах ногтевые пластины желтовато-коричневой окраски с подногтевым гиперкератозом. Волосы тонкие, сухие, тусклые, с явлениями диффузной алопеции. Положительный симптом Арди. По всему кожному покрову множественнее пете-хии и экхимозы. При пальпации периферических лимфатических узлов: шейные, локтевые, подмышечные, паховые лимфатические узлы увеличены до 1,5-2,0 см, плотноэластической консистенции, умеренно болезненные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, остальные лимфатические узлы размером до 1,0 см, безболезненные.
Подозрение на норвежскую чесотку возникло на первые сутки. При микроскопическом исследовании корок от 02.03.17 был обнаружен Sarcoptes scabiei hominis в большом количестве (15 особей в поле зрения и более).
Результаты обследования от 02.03.17: ОАК: Hb 112 г/л, эр. 3,3х1012/л, цв. пок. 1,02, тромбоциты 160х109/л, лейкоциты 16,2х109/л, п. 40%, с. 40 %, э. 4 %, лимф. 10 %, мон. 6 %, СОЭ 18 мм/ч; ОАМ: относительная плотность 1,024, глюкоза отрицательный, белок 0,033 г/л, плоский эпителий 4-8, лейкоциты 2-4 в поле зрения, оксалаты; глюкоза крови - 5,4 ммоль/л.
Взята эксцизионная биопсия пораженной кожи спины для проведения гистологического исследования.
Учитывая клиническую картину и данные лабораторного исследования, больной был поставлен заключительный диагноз: основное заболевание: норвежская чесотка, распространенная форма, тяжелое течение (В 86); сопутствующий диагноз: ИБС: диффузный кардиосклероз, артериальная
гипертензия II степени, II стадии, риск III, СН 0, сенильная деменция.
В экстренном порядке было передано извещение о больном с вновь установленным диагнозом чесотки (форма 089/у-кв) в Роспотребнадзор г. Симферополя, проведен комплекс противоэпидемических мероприятий.
При гистологическом исследовании образца кожи от 02.03.17 в роговых массах и в эпидермисе обнаружены многочисленные ходы-галереи, большие скопления чесоточных клещей на разных стадиях развития, яйца, экскременты клещей, выраженный гиперкератоз, в дерме расширение сосудов и околососудистая лимфоцитарно-гистиоцитарная инфильтрация. Заключение: гистологическая картина соответствует норвежской чесотке.
После установления диагноза было назначено специфическое лечение аэрозолем «Спрегаль» 2 раза с интервалом в 5 дней на фоне применения 5 % салициловой мази. А также симптоматическая терапия (гипосенсибилизирующие, дезинтоксика-ционные, антигистаминные препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток).
После проведения лечебных мероприятий пациентка отметила значительное уменьшение зуда, нормализацию сна и улучшение общего состояния. Клинически было отмечено: очищение кожи от корок и чешуек, разрешение инфильтрации, эпители-зация трещин и экскориаций.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, в нашей практике мы встретились со случаем корковой чесотки, которая развилась у больной с сенильной деменцией и суб-компенсированной соматической патологией. Эти взаимно отягощающие друг друга факторы, а также несвоевременность обращения пациентки за медицинской помощью способствовали генерализации дерматоза, что подтверждает важность установления сопутствующей патологии, так как данный
Рис. 1. Фото больной С. на момент поступления
Рис. 2. Фото больной С. через 5 дней после начала лечения
2017, том 20, №3
дерматоз крайне редко возникает у соматически здорового человека. На сегодняшний день вопрос раннего выявления норвежской чесотки актуален ввиду возможных осложнений (присоединение вторичной инфекции, сепсиса), сомнительного прогноза заболевания, а также важности своевременного проведения комплекса противоэпидемических мероприятий в очаге.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Основные принципы лечения болезней кожи. Дерматовенерология. Национальное руководство. Под ред. Скрипкина Ю. К., Бутова Ю. С., Иванова О. Л. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011: 197-207.
2. Соколова Т. В., Федоровская Р. Ф., Ланге А. Б. Чесотка. М.: Медицина; 1989.
3. Соколова Т. В., Сизов Н. Е., Негородова Н.
A. Случай норвежской чесотки у больной гипопа-ратиреозом. Вестник дерматологии и венерологии. 1990; 10: 67-70.
4. Адаскевич В. П., Козин В. М. Кожные и венерические болезни. М.: Мед. лит., 2006. - 672 с.: ил.
5. Соколова Т. В. Чесотка с позиции практического врача. Врач. 2006; 2: 69-72.
6. Писклакова Т. П. Случай норвежской чесотки у больной хроническим лимфолейкозом. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007; 2: 50-52.
7. Халемин Я. А., Кохан М. М., Ивашкевич А. Г., Курилко О. Н., Бабкин Д. П. Норвежская (корковая) чесотка. Вестник дерматологии и венерологии. 1998; (6): 29-30.
8. Соколова Т. В., Малярчук А. П., Гладько В.
B., Лопатина Ю.В., Абрамова Т. В. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных чесоткой. 2013: 13-14.
9. Соколова Т. В. Чесотка. Современное состояние проблемы. Клиническая геронтология. 2007; 12: 49-59.
10. Корюкина Е. Б. Современные клинико-эпидемиологические особенности чесотки на Среднем Урале: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010. Доступно по: http://www.dissercat.com/ content/sovremennye-kliniko-epidemiologicheskie-osobennosti-chesotki-na-srednem-urale. Ссылка активна на 26.03.2017.
REFERENCES
1. Osnovnye printsipy lecheniya bolezney kozhi. Dermatovenerology. National manual. In: Skripkin Yu. K., Butov Yu. S., Ivanov O. L., eds. Moscow: GEOTAR-Media; 2011: 197-207. (In Russian).
2. Sokolova T. V., Fedorovskaya R. F., Lange A. B. M.: Medicine; 1989. (In Russian).
3. Sokolova T. V., Sizov N. E., Negorodova N. A. A case of Norwegian scabies in a patient with hypoparathyroidism. Vestnik dermatologii i venerologii. 1990; 10: 67-70. (In Russian).
4. Adaskevich VP, Kozin V.M. Skin and venereal diseases. M .: Med.lyt., 2006. - 672 p .: ill. (In Russian)
5. Sokolova T. V. Scabies from the perspective of practitioners. Vrach. 2006; 2: 69-72. (In Russian).
6. Pisklakova T. P. Case Norwegian scabies in a patient with chronic lymphocytic leukemia. Russian journal of skin and venereal diseases. 2007; 2: 50-2. (In Russian).
7. Ya. A. Khalemin, M. M. Kokhan, A. G. Ivashkevich, O. N. Kurilko, D. P. Babkin. Norwegian (cortical) scabies. Vestnik dermatologii i venerologii. 1998; (6): 29-30. (In Russian)
8. Sokolova T. V., Malyarchuk A. P., Glad'ko V. V., Lopatina Yu. V., Abramova T. V. Federal clinical recommendations on treatment of patients with scabies. 2013: 13-14. (In Russian).
9. Sokolova T. V. Scabies. Current status of the problem. Clinical gerontology. 2007; 12: 49-59. (In Russian).
10. Koryukina E. B. Modern clinical and epidemiological features of scabies in the Middle Urals [dissertation]. Moscow; 2010. (In Russian)
