CC BY
127
УДК 616.5-002.525.2-06:616995.425.-036.1
Два случая норвежской чесотки
Лесницкий А.И., Веретельник А. В., Лесницкий А.А., Диденко А.А., Кравчук А.Н.
Запорожский государственный медицинский университет
ДВА ВИПАДКИ НОРВЕЗЬКОТ КОРОСТИ Л^ницький А.IВеретельник О.В Люницький О.А. Вщенко О.А., Кравчук А.Н.
Описано два випадки норвезько'1' корости; акцентуеть-ся увага на iмовiрностi розвитку таких атипових кгмшчних форм корости та складнощах ïï дiагностики.
TWO CASES OF THE NORWEGIAN SCABIES
Lisnitsky A.I., Veretelnik O.V., Lisnitsky O.A., Didenko O.A., Kravtchuk A.N.
Two cases of the Norwegian scabies have been presented. The authors pay doctors' attention to likelihood of development of such atypical clinical forms of scabies and possibilities of diagnosing difficulties.
Норвежская (корковая, крустозная) че сотка является редкой разновидностью чесотки [1, 2, 4]. Вызывается она тем же видом чесоточного клеща (Sarcoptes hominis, Sarcoptes scabiei, Acarus scabiei), что и обычная форма заболевания. Впервые была описана у больных лепрой в 1848 г. Беком в Норвегии, откуда и получила своё название. В мировой практике описано около 200 случаев этого заболевания [6, 8-10].
Норвежская чесотка регистрируется преимущественно у пациентов, страдающих психическими и нервными заболеваниями (слабоумием, болезнью Дауна, сенильной деменцией, инсультом, травмой спинного мозга, спинной сухоткой, рассеянным склерозом, сирингомиелией, ДЦП), при иммуно-дефицитных заболеваниях (генерализованном кандидозе, нокардиозе, кахексии, ВИЧ-инфекции), а также у лиц, длительно принимающих кортикостероидные препараты и цитостатики по поводу красной волчанки, ревматоидного артрита, лимфопролифера-тивных заболеваний, при пересадке органов [3, 5, 7]. Описаны случаи норвежской чесотки и у здоровых лиц.
Заболевание характеризуется обширными эритематозными или эритродермически-ми поражениями кожи, сопровождающими-
ся выраженным гиперкератозом и наслоениями массивных грязно-серых чешуе-корок, в толще которых имеется большое количество клещей, находящихся в различных стадиях развития. На нижней поверхности корок обычно обнаруживаются извилистые углубления, соответствующие чесоточным ходам. Излюбленной локализацией корковых наслоений являются верхние и нижние конечности (локти, колени, ладони, подошвы, ягодицы), лицо, уши, волосистая часть головы. Интенсивность зуда при норвежской чесотке бывает различной - от слабого до сильно выраженного, преобладающего в ночное время. У половины больных зуд отсутствует, что связывают с ареактивным состоянием организма больных [1].
Норвежская чесотка у части больных начинается с клинических проявлений, которые характерны для обычной формы заболевания; у других маскируется под диффузный нейродермит, псориаз, себорейный дерматит или эксфолиативную эритродермию, что в значительной мере отягощает ее распознавание. Часто диагноз норвежской чесотки устанавливается через многие годы, десятилетия, иногда посмертно - на аутопсии. В связи с изложенным, приводим собственные клинические наблюдения.
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 3-4 (9)' 2006
Больная К.А.П., 46 лет, история болезни № 1754, инвалид III группы, поступила в клинику 16.08.02 с диагнозом экзематозная эритродермия. Болеет 2 месяца. Со слов больной, высыпания впервые появились на стопах, затем распространились на весь кожный покров. Не лечилась. В феврале и июле этого же года перенесла двухстороннюю адреналэктомию по поводу тяжелой формы болезни Иценко-Кушин-га. С тех пор постоянно получает заместительную терапию глюкокортикоидами (15 мг гидрокортизона в сутки).
При поступлении - состояние больной тяжелое. Жалуется на высыпания по всему кожному покрову, сопровождающиеся зудом, жжением и болями в области стоп, общей слабостью, нарушением аппетита и сна, выраженной зябкостью при нормальной температуре тела. Жалоб со стороны внутренних органов не предъявляет. АД - 140/100 мм рт. столба.
Объективно: на тыльной поверхности обеих стоп, в верхней трети правой голени видны множественные фликтены с гнойным содержимым, язвы диаметром 1-3 см, покрытые гнойным налетом и гнойно-геморрагическими корками. Кожа голеней и стоп диффузно гиперемирована, инфильтрирована и отечна, мацерирована в межпальцевых промежутках. Поражения издают зловонный запах. Кожные покровы лица, туловища и конечностей диффузно ги-перемированы, имеют розовую с синюшным оттенком окраску, умеренно инфильтрированы, покрыты большим количеством мелко-, а в локтевых сгибах - и крупнопластинчатых чешуек. На волосистой части головы наблюдается гиперемия, обильное мелкопластинчатое шелушение, диффузное по-редение волос, их тусклая окраска и ломкость.
Л-скопия органов грудной клетки: хронический бронхит.
Общий анализ крови:
- гемоглобин - 116 г/л;
- ц/п - 1,0;
- эр. - 3,2 .10.12;
- л. - 10,4109;
- э. - 4 %;
- п - 2 %;
- с. -71 %;
- л. - 21 %;
- м - 2 %;
- СОЭ - 32 мм/ч.
Общий анализ мочи - без патологии. - отрицательная;
- сахар крови - 4,5 ммоль/л;
- тимоловая проба - 2,65 ед.;
- холестерин общий - 6,11 ммоль/л;
- Р-липопротеиды - 42 ед.;
- билирубин общий - 10,04 мкмоль/л.;
- мочевина - 5,4 ммоль/л;
- АлАТ - 0,32 мкмоль/мл ч.;
- АсАТ - 0,1 мкмоль/мл.ч;
- С-реактивный белок - отр.;
- протромбиновый индекс - 94 %;
- время рекальцификации - 94 с;
- фибрин плазмы - 28 мг.;
- фибриноген - 6,2 г/л;
- толерантность плазмы к гепарину - 5 мин. 48 с.
Больной назначены:
- цефтриаксон - по 1,0 г в сутки;
- преднизолон - по 50 мг в сутки;
- Неогемодез;
- липоевая кислота;
- Аспаркам;
- Аевит;
- пиридоксин, -
в обычных дозировках, примочки с раствором риванола на голени и стопы, крем Унны с Лоринде-ном на туловище. Указанное лечение первоначально способствовало незначительному улучшению состояния здоровья больной: уменьшились гиперемия и инфильтрация кожи, зарубцевалась часть язв на нижних конечностях, а оставшиеся очистились от гнойного налета. Однако вскоре состояние больной ухудшилось вследствие усиления субъективных расстройств и нарастания явлений эритродермии. Через месяц зуд стал нестерпимым. Усилилась общая слабость, разбитость, нарушения сна. Появились ознобы, чувство тревоги, страдальческое выражение лица. Кожные покровы лица, туловища и конечностей стали резко гиперемированными, нарастали инфильтрация и шелушение. В межпальцевых промежутках рук, на локтях и спине появились толстые наслоения грязно-серых чешуйко-корок.
Диагноз норвежской чесотки установлен 25.09.02г., когда в чешуйках, взятых с подошв с целью микроскопического исследования на грибы, были обнаружены в большом количестве чесоточные клещи. Назначение 33-процентной серной мази способствовало быстрому улучшению общего состояния больной, значительному уменьшению зуда, восстановлению сна. Клинические проявления норвежской чесотки регрессировали медленно. Несмотря на применение 20-процентного крема с бензил-бензоатом и Спрегаля, чесоточный клещ еще длительно (в течение 1,5 месяца) обнаруживался в патологическом материале, взятом из очагов на лице, стопах, шее и других участках.
Больная выписана из клиники 20.11.02 г. в удовлетворительном состоянии с остаточными проявлениями эритродермии и рубцующейся язвой на голени. К моменту выписки преднизолон после постепенного снижения дозы был отменен. Больная переведена на заместительную терапию гидрокортизоном в связи с адреналэктомией.
Больная Б.Л.И., 65 лет, история болезни № 2408, пенсионерка, поступила в клинику 06.10.06 г. с диагнозом грибовидный микоз. Жалуется на высыпания на туловище и конечностях, сопровождающие-
3-4 (9)' 2006 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
ся зудом и периодическим повышением температуры тела до 37,1-37,5° С. Болеет грибовидным микозом с 2002 г. Диагноз подтвержден двукратными патогистологическими исследованиями биоптатов кожи. Неоднократно лечилась в различных лечебных учреждениях, последний раз - три месяца назад. Вскоре после выписки из стационара на фоне поддерживающей терапии преднизолоном в суточной дозе 20 мг стали появляться свежие зудящие высыпания. При поступлении в стационар у больной обнаружена эритродермия с проявлениями пой-килодермии и слабо выраженными явлениями воспаления. Кожа лица, туловища и конечностей имела розовую окраску с синюшным, фиолетовым, местами - буроватым оттенками. Отмечались сухость, истончение и морщинистость кожных покровов, те-леангиэктазии, умеренное отрубевидное и мелкопластинчатое шелушение. Наряду с этим на животе, в локтевых сгибах и на внутренней поверхности плеч имелись очаги с выраженным воспалением кожи; здесь наблюдались розово-красная окраска кожи, умеренное её уплотнение, мелкопластинчатое шелушение, немногочисленные экскориации.
Возникновение этих изменений кожи было расценено, как обострение грибовидного микоза, в связи с чем суточная доза преднизолона была повышена до 30 мг, назначены:
- циклофосфан - по 0,2 г через день;
- Аспаркам;
- Милдронат;
- метионин;
- пиридоксин;
- Аевит;
- Ретаболил, -
в обычных дозировках, наружно - кортикосте-роидные мази. Однако это лечение было не эффективным. Зуд усилился и стал мучительным, а воспалительные явления распространились на спину, живот, верхние конечности, бедра. В указанных областях резко усилились гиперемия, инфильтрация и проявления гиперкератоза; на туловище, конечностях, лице и волосистой части головы развилось обильное крупнопластинчатое шелушение, а на лопатках, боковых поверхностях шеи, разгибатель-ной поверхности плеч, на локтях, коленях, сгиба-тельной поверхности лучезапястных суставов и околоногтевых валиках появились массивные наслоения серых чешуек и грязно-серых корок. Последнее послужило основанием для предположения диагноза норвежской чесотки, которое сразу же было подтверждено положительным результатом микроскопического исследования патологического материала на чесоточный клещ.
Общий анализ крови от 09.10.06 г.:
- НЬ - 128 г/л;
- ц.п. - 0,9;
- л. - 4,1-109;
- э - 15 %;
- п - 1 %;
- с. - 67 %;
- л - 16 %;
- м - 1 %;
- СОЭ - 5 мм/час;
Общий анализ крови от 04.12.06 г.:
- НЬ - 124 г/л;
- ц.п. - 0,9;
- эр. - 4,3-109;
- э - 18 %;
- п - 1 %;
- с - 62 %;
- л - 16 %;
- м - 3 %;
- СОЭ - 12 мм/час.
Общий анализ мочи:
- плотность - 1025;
- без патологических изменений в осадке.
Содержание сахара в крови - 4,3 ммоль/л.
- отрицательная.
Общий белок - 90 г/л.
Тимоловая проба - 4,3 ед.;
- АлАТ - 0,45 мк моль мл. ч;
- АсАТ - 0,4 мк моль/мл. ч;
- мочевина - 6,8 ммоль/л;
- холестерин общий - 6,29 ммоль/л;
- Р-липопротеиды - 83 ед.;
- С-реактивный белок - отр.;
- протромбиновый индекс - 84 %;
- фибриноген - 5,3 г/л;
- фибрин плазмы - 26 мг;
- активированное время рекальцификации -85 с.
По поводу чесотки назначены 33-процентная серная мазь, затем - 20-процентный бензилбензоат. Проявления чесотки полностью разрешились через 3,5 недели. Доза преднизолона постепенно снижена до поддерживающей (12,5 мг в сутки). При выписке сохранялись проявления грибовидного микоза в виде эритродермии с явлениями пойкилодермии и слабо выраженными признаками воспаления.
Таким образом, у обеих больных чесотка диагностирована через 1,5-2 месяца после госпитализации. У первой больной ее проявления были первоначально расценены как экзематозная эритродермия, у второй - как обострение грибовидного микоза, клинические проявления которого (эритродермия) удерживались свыше 4 лет. Назначение преднизолона, циклофосфана и кортикосте-роидных мазей вызвало значительное ухудшение общего состояния больных, резкое усиление зуда и нарастание явлений эрит-родермии, шелушения и чешуе-корковых наслоений, что в конечном итоге усилило у первой больной проявления норвежской че-
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 3-4 (9)' 2006
сотки, а у второй предшествовало быстрому формированию ее клинических проявлений.
На основании анализа представленных наблюдений можно сделать следующие выводы:
Диагностика чесотки у больных с эрит-родермиями различного генеза затруднена, ибо ее начальные проявления либо маскируются эритродермическим процессом, либо ошибочно расцениваются врачом, находящимся в плену диагноза эритродермии, как признак ее обострения или отягощения проявлений. Нужно думать, что существенно затрудняет диагностику чесотки у больных с эритродермией предшествующий прием кортикостероидных препаратов, которые, подавляя ответную реакцию организма на внедрение клещей, обусловливают нетипичную симптоматику чесотки.
Назначение или повышение доз иммуно-супрессивных и цитостатических препаратов больным эритродермией с нераспознанной чесоткой отягощает их общее состояние из-за резкого усиления зуда, вызывает дис-семинацию чесоточных поражений и ускоряет формирование проявлений норвежской чесотки.
Условиями для диагностики чесотки и распознавания ранних проявлений новреж-ской чесотки у больных с эритродермиями яв-
ЛИТЕРАТУРА
1. Машкиллейсон Л. А. Инфекционные и паразитарные болезни кожи. - М.: Медгиз, 1960. -365 с.
2. Parish L. C., Lomholt G. Crusted Scabies. Alian Norwegian Scabies // Int. J. Derm. -1976. - Vol. 15, No 10. -Р. 747-748.
3. Кожные и венерические болезни: Руковод. для врачей / Под ред. Ю.К. Скрипкина, В.М. Мордовцева. - М.: Медицина, 1999. - Т. 1. - 432 с.
4. Коляденко В.Г., Чернишов П.Р. Здоровья шюри та сексуальне здоровья - заклик до Свропи // Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2005. -№ 4.- С. 90-91.
5. Михеев Г.Н. Возникновение норвежской чесотки у больных красной волчанкой // Вестник дерматологии и венерологии. -1984 . - № 4. - С. 57-60.
ляются:
а) адекватный учет клинических данных, которые помогают своевременно заподозрить чесотку, а именно:
- неуклонное нарастание зуда, который вскоре становится мучительным и возникает преимущественно в ночное время (вместе с тем нужно помнить, что норвежская чесотка в 50 % случаев протекает без зуда);
- появление и нарастание эритемо-сква-мозных поражений кожи, в последующем -образование массивных чешуйко-корковых наслоений и их диссеминация;
- усугубление субъективных расстройств и клинических проявлений после назначения или усиления иммуносупрессивной терапии;
б) наличие соответствующей настороженности у врача; обязательное проведение микроскопических исследований на чесоточный клещ у больных с эритродермиями в случаях неуклонного нарастания зуда и эри-темо-сквамозных поражений кожи на фоне интенсивной терапии кортикостероидами (в т.ч. и наружными) и цитостатиками.
Возникшее предположение о чесотке у больных с эритродермиями легко подтверждается микроскопическими исследованиями из-за наличия в корках огромного количества чесоточных клещей.
6. Соколова Т.В., Федоровская Р.Ф., Лакче А.Б. Чесотка. - М.: Медицина. - 1989. - 176 с.
7. Соколова Т.В., Сизов Н.Е., Негородова Н.А. Случай норвежской чесотки у больной гипо-паратиреозом // Вестник дермато-логии и венерологии - 1990. - № 10. - С. 67-70.
8. Ткач В.Е., Гольдштейн Л.М. Паразитарш захворювання. - 1вано-Франювськ, 1996.
- 30 с.
9. Фелькер А.Я. Норвежская чесотка // Вестник дерматологии и венерологии. - 1992.
- № 4. - С. 67-69.
10. Халемин Я.А., Кохан М.М., 1вашкевич А.Г. и др. Норвежская (корковая) чесотка // Вестник дерматологии и венерологии.
- 1998. - № 6. - С. 29-30.
11.Donabedian U., Khazan U. Norwegian scabies in a patient with AIDS // Clinical Infectional Diseases. - 1992. - Vol. 14. -P. 162-164.
3-4 (9)' 2006 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
