CC BY
254
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 616.995.428-036.1
Норвежская чесотка
Дубенский В.В.1, Фокина Р.А.1, Арефьева О.С.1, Ковбас И.С.2
1Кафедра дерматовенерологии с курсом дерматовенерологии и косметологии ФПДО (зав. - проф. В.В. Дубенский) ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздрава России; 2ГБУЗ Центр специализированных видов медицинской помощи им. В. П. Аваева, Тверь, Россия
Приведены данные отечественной и зарубежной литературы об особенностях клинического течения норвежской чесотки. Описано собственное наблюдение больного 29 лет с диагнозом норвежской чесотки, указывающее на важное эпидемиологическое значение этого заболевания. При обследовании у больного выявлен комплекс патологии: В23.8 стадия 4А. Рецидивирующая бактериальная инфекция, кандидоз слизистых оболочек, лабиальный герпес, хронический гепатит предположительно алкогольного генеза, хронический бронхит, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, тромбоцитопения.
Ключевые слова: норвежская чесотка; клиника; диагностика. NORWEGIAN SCABIES
Dubensky V.V.1, Fokina R.A.1, Arefyeva OS.1, Kovbas I.S.2
1Tver State Medical Academy, 170036, Tver, Russia; 2V.P.Avaev Center of Specialized Medical Care, 170006, Tver, Russia
The data on the clinical course of Norwegian scabies, published in Russian and foreign journals, are reviewed. A clinical case is presented: male patient aged 29 years with the diagnosis of Norwegian scabies in-dicatеs the epidemiological significance of this disease. Examinations detected a complex of diseases: B23.8 stage 4A: relapsing bacterial infection, mucosal candidiasis, labial herpes, chronic hepatitis of presumably alcoholic origin, chronic bronchitis, chronic pyelonephritis, urolithiasis, thrombocytopenia.
Key words: Norwegian scabies; clinical picture; diagnosis.
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДЕРМАТОЗОВ
Норвежская чесотка - редко встречающееся заболевание, впервые было описано Беком и Даниэльссе-ном в 1847 г. в Норвегии у больных лепрой [1]. Приоритет названия "норвежская чесотка" принадлежит Фердинанду Гебра [2], однако оно отвечает лишь географическому месту первого описания заболевания. В литературе более поздних лет норвежскую чесотку нередко называют корковой или крустозной, делая акцент на основном клиническом симптоме заболевания - образовании массивных сливных ги-перкератотических наслоений на различных участках кожного покрова. Помимо проявлений гиперкератоза, при норвежской чесотке обычно выявляются полиморфные высыпания (папулы, везикулы, пустулы, трещины, чешуйки) и эритродермия. В связи с этим некоторые авторы считают, что наиболее подходящим названием для данной формы явилось бы "Scabies Danielsen - Boeck" с определениями "корковая", "эритематозно-сквамозная", "эритематозная", отдавая таким образом, должное тем исследователям, которые впервые описали данную форму нор-
Сведения об авторах:
Дубенский Валерий Викторович. доктор мед. наук, профессор ([email protected]); Фокина Римма Анатольевна, кандидат. мед. наук, ассистент ([email protected]); Арефьева Ольга Сергеевна, ассистент ([email protected]); Ковбас Ирина Сергеевна, врач-дерматовенеролог ([email protected]).
вежской чесотки с выделением характерных клинических проявлений [3].
Норвежскую чесотку вызывает обычный чесоточный клещ (Sarcoptes scabiei hominis), но возникает она у лиц при иммунодефицитных состояниях, сопровождающих лейкозы и синдром Блума, в связи с длительным приемом гормональных и цитоста-тических препаратов, у больных энцефалопатией, болезнью Дауна, при тяжелых сопутствующих заболеваниях - сирингомиелии, лепроматозном типе лепры, спинной сухотке, генерализованном канди-дозе и других состояниях [4].
Таким образом, норвежская чесотка - это клиническая разновидность чесотки, характеризующаяся более тяжелой и своеобразной клинической картиной.
Для иллюстрации приводим наше клиническое наблюдение.
Больной Н., 29 лет, в октябре 2011 г. обратился в дерматологическое отделение ГБУЗ Центр специализированных видов медицинской помощи им. В.П. Аваева (Тверь) с жалобами на высыпания на конечностях и туловище, сопровождающиеся постоянным интенсивным зудом, болезненностью и жжением. Впервые
Corresponding author:
Fokina Rimma, MD, PhD. ([email protected]).
№ 3, 2014
Рис. 1. Больной Н. Норвежская чесотка.
а - поражение ушных раковин и волосистой части головы; б, в - гиперкератотические наслоения области тыльной поверхности кистей и ладонной поверхности тенара и гипотенара; г, д, е - гиперкератотические наслоения в области живота, паховой области, ягодиц и тыльных поверхностей стоп.
высыпания на коже отмечены в июне 2011 г., появление которых он связывал со стрессом. Самостоятельно, без эффекта смазывал высыпания детским кремом. Установлен диагноз распространенного аллергического дерматита, осложненного пиодермией, по поводу чего назначено амбулаторное лечение гипосен-сибилизирующими и антигистаминными средствами, системными антибиотиками, наружно - 20% мазь бензилбензоата. Эффекта от проводимого лечения не наблюдалось. В связи с распространенностью кожного процесса и резистентностью к лечению больной был госпитализирован в дерматологическое отделение данного центра.
Объективно: кожный патологический процесс имеет распространенный характер с поражением зон ушных раковин, волосистой части головы, лица, разгиба-тельных поверхностей верхних и нижних конечностей, тыльной поверхности кистей, ладоней в области тена-ра и гипотенара, живота, спины, ягодиц (рис. 1). Очаги представлены многослойными грязно-желтыми корками толщиной от нескольких миллиметров до 3-5 см, неправильных полигональных очертаний, с четкими границами, трудно отделяемые, на фоне инфильтрированной и гиперемированной кожи. Под гиперкера-тотическими массами кожи определяются трещины и бородавчатые разрастания. Ногтевые пластинки серо-желтого цвета, бугристые, с изъеденными краями, легко крошатся. Волосы сухие, тусклые, с явлениями
диффузной алопеции в теменной и затылочной областях. При осмотре слизистых оболочек полости рта в области щек по линии смыкания зубов определяется белый, творожистый налет неправильных очертаний, легко отделяемый при поскабливании шпателем. В области красной каймы губ - сгруппированные пузырьки на фоне гиперемированной кожи.
Рис. 2. Sarcoptes scabiei hominis. Световая микроскопия чешуйко-корки. Ув. 280.
Клинический анализ крови: Hb 136 г/л, эр. 4,51 • 1012/л, тр. 120 • 109/л, л. 10,6 • 109/л, п. 1%, с. 56%, э. 6%, лимф. 29%; СОЭ 32 мм/ч.
Биохимический анализ крови: билирубин общий 3,5 мкмоль/л, холестерин 3,1 ммоль/л, тимоловая проба 8,08 МЕ/л, глюкоза 4,4 ммоль/л.
Общий анализ мочи: цвет желтый, мутный, относительная плотность 1100, pH 5,0, белок 0,48 г/л, глюкоза отсутствует, лейкоциты 1-2 в поле зрения, слизь в умеренном количестве, соли отсутствуют.
ИФА ВИЧ - положительный результат двукратно.
Вирусная нагрузка ВИЧ 1 610 000 вирусных частиц/мл, CD4 88 клеток/мл.
Микроскопическое исследование корок позволило определить Sarcoptes scabiei hominis (рис. 2).
На основании клинических и лабораторных исследований больному Н. поставлен диагноз норвежской чесотки.
Консультация специалистов. Инфекционист: В23.8 стадия 4А. Рецидивирующая бактериальная инфекция кожи. Чесотка, норвежский вариант. Кандидозная инфекция слизистых. Лабиальный герпес. Хроническая вторичная тромбоцитопения. Хронический гепатит предположительно алкогольной этиологии. Терапевт: хронический бронхит курильщика, нестабильная ремиссия. Мочекаменная болезнь. Вторичный хронический пиелонефрит. Жировой гепатоз.
Больному назначено лечение: тавегил 2 мл внутримышечно на ночь, тавегил по 1 таблетке утром, физиологический раствор 400 мл + рибоксин 10 мл внутривенно капельно, фосфоглив по 1 капсуле 3 раза в день, 10% глюконат кальция 10 мл внутримышечно, цефтриаксон 1 мл внутримышечно, ацикловир 400 мг 4 раза в день, флюкостат 150 мг, дипроспан 1 мл внутримышечно 2 инъекции, гастрозол 1 таблетка вечером. Наружная терапия: 5% салициловая мазь, борно-дегтярная мазь, раствор медифокса. Патологический процесс на коже разрешался с замедленной динамикой.
Учитывая лабораторный диагноз исследований В23.8, больной Н. для дальнейшего лечения был переведен в Тверской областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями.
Таким образом, описанный нами клинический случай подтверждает принадлежность норвежской чесотки к индикаторным иммунозависимым заболеваниям [4]. Проблема своевременного выявления и лечения чесотки, сопутствующих тяжелых иммуно-супрессий, в том числе и ВИЧ-инфекции, сохраняет свою актуальность в связи с тем, что в последние годы наметилась тенденция к изменению соотношения различных клинических форм в общем течении заболевания. Данных о патогенезе, клинических особенностях, соотношении атипичных и редких форм чесотки представлено недостаточно. Принято считать, что на долю типичной формы чесотки в предыдущие годы приходилось подавляющее большинство выявленных случаев. Однако в последнее десятилетия резко увеличилась доля таких разновидностей чесотки, как "норвежская", "инкогнито", постскабиозная лимфоплазия, диагностика которых нередко затруднена [5-7].
ЛИТЕРАТУРА
1. Кубанова А.А., Дубенский В.В., Гармонов А.А., Дубенский Вл.В. Основные принципы лечения болезней кожи. В кн.: Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., Иванов О.Л., ред. Дерматовенерология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011: 197-207.
2. Sweitzer S.E., Winer L.H. Norwegian scabies. Arch. Dermatol. Syph. 1941; 43: 648-81.
3. Минуллин И.Л., Микешина А.В., Сафина Ф.Г., Бильдюк Е.Б. Норвежская чесотка. Казанский медицинский журнал. 2002; 1: 35-7.
4. Соколова Т.В. Чесотка с позиции практического врача. Врач. 2006; 2: 69-72.
5. Соколова Т.В. Чесотка. Современное состояние проблемы. Клиническая геронтология. 2007; 12: 49-59.
6. Корюкина Е.Б. Современные клинико-эпидемиологические особенности чесотки на Среднем Урале: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2010.
7. Писклакова Т.П. Случай норвежской чесотки у больной хроническим лимфолейкозом. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007; 2: 50-2.
8. Кунгуров Н.В., Сырнева Т.А., Корюкина Е.Б., Кунгуров Н.В. Атипичные и редкие формы чесотки. Вестник дерматологии и венерологии. 2009; 1: 75-81.
Поступила 04.02.14
REFERENCES
1. Kubanova A.A., Dubenskiy V.V., Garmonov A.A., Dubenskiy Vl.V. Osnovnye printsipy lecheniya bolezney kozhi. In: Skrip-kin Yu.K., Butov Yu.S., Ivanov O.L., eds. Dermatovenero-logy. National manual (Dermatovenerologiya. Natsional'noe rukovodstvo). Moscow: GEOTAR-Media; 2011: 197-207. (in Russian)
2. Sweitzer S.E., Winer L.H. Norwegian scabies. Arch. Dermatol. Syph. 1941; 43: 648-81.
3. Minullin I.L., Mikeshina A.V., Safina F.G., Bil'dyuk E.B. Norwegian scabies. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2002; 1: 35-7.
4. Sokolova T.V. Scabies from the perspective of practitioners. Vrach. 2006; 2: 69-72. (in Russian)
5. Sokolova T.V. Current status of the problem. Klinicheskaya gerontologiya. 2007; 12: 49-59. (in Russian)
6. Koryukina E.B. Modern clinical and epidemiological features of scabies in the Middle Urals (Sovremennye kliniko-epidemiolo-gicheskie osobennosti chesotki na Srednem Urale) . Dis. Moscow; 2010. (in Russian)
7. Pisklakova T.P. Case Norwegian scabies in a patient with chronic lymphocytic leukemia. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i veneri-cheskikh bolezney. 2007; 2: 50-2. (in Russian)
8. Kungurov N.V., Syrneva T.A., Koryukina E.B., Kungurov N.V. Atypical and rare form of scabies. Vestnik dermatologii i venero-logii. 2009; 1: 75-81. (in Russian)
Received 04.02.14
