CC BY
50
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. № 1340н утвержден «Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности», который, как следует из буквального толкования ряда его пунктов, окончательно и бесповоротно прекратил дискуссию о необязательности стандартов и признал обязательность контроля оказания медицинской помощи по исполнению порядков и стандартов оказания медицинской помощи:
«15. При проверке соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи оцениваются:
1) соблюдение выполнения этапов, условий и сроков оказания медицинской помощи по соответствующему виду, профилю заболеваний или состояний;
2) соответствие организации деятельности медицинской организации, ее структурного подразделения, врача требованиям положений, регламентированным порядками оказания медицинской помощи;
3) соблюдение требований стандартов оснащения медицинской организации, ее структурным подразделений;
4) соответствие штатного расписания рекомендуемым штатным нормативам;
5) соответствие деятельности организации иным установленны/м положениям исходя из особенностей оказания медицинской помощи.
16. При проверке соблюдения медицинскими организациями стандартов медицинской помощи оцениваются:
1) соблюдение вы/полнения медицинских услуг в зависимости от усредненных показателей частоты/ и кратности их применения, обоснованность назначения медицинских услуг, имеющих усредненную частоту менее 1,0, полнота вы/полнения услуг с усредненной частотой 1,0;
2) обоснованность и полнота назначения лекарственных препаратов, компонентов крови;
3) обоснованность и полнота назначения имплантируемых в организм человека медицинских изделий;
4) обоснованность и полнота назначения видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания».
Такие лействия Минздрава России похвальны, однако остались несколько «но»:
1) стандарты медицинской помощи, утвержденные МЗ РФ в последний год, практически не содержат медицинский услуг с 100%-ным требованием выполнения, тогда как существуют диагностически необходимые медицинские мероприятия, без проведения которых установление действительно имеющего место диагноза невозможно! Это упущение может привести к снижению уровня достоверной диагностики и, следовательно, массовому увеличению дефектов оказания медицинской помощи;
2) сложившаяся ведомственная экспертная практика позволяет находить возможности уклонения от исполнения требований нормативных актов, о чем и свидетельствует предлагаемый читателю экспертное наблюдение.
A.A. Старченко,
д.м.н., профессор, сопредседатель Комитета независимой медицинской экспертизы НП «Национальная медицинская палата», г. Москва, Россия, [email protected]
НОВЫЙ ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРОТИВ СЛОЖИВШЕЙСЯ ВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКИ
□ пыт экспертной деятельности в системе ОМС с 1994 года убеждает автора, являющегося врачом-экспертом, в том, что большинство экспертных заключений по страховым случаям, подвергшимся так называемой внутриведомственной экспертизе, подчиняется двум важнейшим закономерностям:
1) дефекты в оказании медицинской помощи в большинстве случаев не выявляются;
2) выявленные же дефекты квалифицируются экспертами ведомственного контроля как малозначимые, не связанные с исходом или не повлиявшие на исход, и именуются недостатками, недочетами, оплошностями и т.д.
Но в последние годы появилась опасная тенденция, исходящая со стороны ТФОМС или органов управления сферой здравоохранения, не только «облегчить дефект» в собственной статистической отчетности, но и навязать свое экспертное мнение страховой медицинской организации (СМО). Такая модель давления на независимую экспертную деятельность страховой медицинской компании диктуется несовершенством действующих нормативных актов Федерального фонда ОМС, в частности, Приказа ФОМС от 01.12.10 №230, утвердившего порядок всевозможного контроля в системе ОМС.
Ярким примером такой коллизии является межстрочно читаемое ощущение о придании ТФОМС статуса непогрешимости, которое проявляется в якобы окончательности и незыблемости решений ТФОМС по реэкспертизам, выполняемым по результатам экспертиз СМО. Примером такого подхода являются письма ТФОМС в адрес СМО с формулировками:
— законодательно несогласие СМО с решениями территориальных фондов в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не предусмотрено;
Менеджер
— претензии по поводу акта реэкспертизы ТФОМС рассматриваться не будут, возвращаем без рассмотрения;
— ответственность за качество работы эксперта качества медицинской помощи, в том числе по результатам реэкспертизы (пункт 39 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230), несет сторона СМО, заключившая с ним гражданско-правовой договор.
... Прошел год с момента ожесточенного спора между медицинской организацией, оказавшей «неудачно» медицинскую помощь с летальным исходом, СМО, ТФОМС и министерством здравоохранения субъекта РФ. Обстоятельства смерти для пациентки были ужасающими, честный врач зафиксировал в истории болезни: «...Больная кричала от боли.». Она умерла при явлениях неди-агностированного в центральной районной больнице острого флегмонозного холецистита с перитонитом. Вот бы и повод для ведомственной экспертизы, чтобы выявить причины, сделать выводы и принять управленческие решения. Но вместо этого весь пыл экспертов ведомственного этапа контроля за медицинской помощью ушел на ... борьбу со страховой медицинской организацией за «смягчение» кода дефекта! Эксперты из ТФОМС и Минздрава ссылаются на немолодой возраст пациентки, ее избыточный вес (со ссылкой патологоанатома на толщину жировой клетчатки в 10 см, но при этом в протоколе отсутствуют данные о массе тела).
В назидание ведомственным экспертам, которые будут исполнять новый Приказ МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. № 1340н, привожу описание незавершенного экспертного случая.
Выводы — для кого и для чего нужна независимая экспертиза, читатель сможет сделать самостоятельно.
I. Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) эксперта качества медицинской помощи по специальности «Хирургия» СМО.
История болезни № 3208 ЦРБ. Пол жен, дата рождения 18.04.1940. Стоимость страхового случая: 11 315,70 руб. Период оказания медицинской помощи: отделение терапевтическое с 09.06.1 1 по
II.06.11, длительность лечения 2 койко-дня. Поступление: экстренное.
Исход случая: смерть. Операция: нет.
Диагноз клинический заключительный: Основной: Мезентериальный тромбоз. Не-фропатия смешанного генеза. Олиго-анурия, уремия. СПОН. Сахарный диабет II типа средней степени тяжести, декомпенсирован-ный. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. ЭКС. Нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий. СН III ФК. НК 11Б. Острая внегоспитальная двусторонняя пневмония (гипостатическая) средней степени тяжести, ДН Н!. ДЭ II степени, смешанного генеза. Отек легких. Отек головного мозга. Осложнения: (не заполнено). Сопутствующий: (не заполнено). Диагноз патолого-анатомический. Основное комбинированное сочетанное заболевание:
1. Острый флегмонозный холецистит с перипроцессом.
2. Сахарный диабет 2-го типа декомпен-сированный, осложненный множественными поражениями внутренних органов и уремией.
3. Атеросклеротический кардиосклероз при наличии атеросклероза коронарных артерий и мелкоочагового кардиосклероза.
Осложнение: Серозный выпот в брюшную полость. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Застойное полнокровие внутренних органов.
Расхождение клинического и патолого-анатомического диагнозов. Описание страхового случая. Поступила 09.06.11 в 22:35 с жалобами на боли в животе, слабость, отсутствие аппетита.
Доставлена каретой скорой помощи. В течение 5 лет страдает сахарным диабетом. 17.05.11 выписана из терапевтического отделения ЦРБ, где лечилась по поводу диабетической полинейропатии. 06.06.1 1 появились боли в животе, 2-3 раза в день кашицеобразный стул с кровью. Сахар крови 12,0-15,0 ммоль/л. 09.06.11 боли усилились, больная кричала от боли. Больная в экстренном порядке доставлена в приемное отделение ЦРБ. При поступлении состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение пассивное, лежа на каталке. Кожные покровы бледные, сухие, тургор кожи снижен. Частота дыханий 22 в 1 мин. Дыхание жесткое, сухие хрипы в нижних отделах. АД 80/40 мм. рт. ст. Пульс 88 в 1 минуту. Живот мягкий, болезненный во всех отделах, несколько вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Пастозность голеней. Стула в приемном покое не было. Не мочилась. Диагноз при поступлении: Сахарный диабет II типа, декомпенсация. Назначено обследование: консультация хирурга, реаниматолога, ЭКГ, лабораторное обследование.
При поступлении 09.06.11: НЬ 159 г/л, лейкоциты 8,7х109/л, п/я — 19%, гематокрит 46%, глюкоза крови 17,5 ммоль/л. В общем анализе мочи: уд. вес 1018, белок 0,12 г/л, сахар 0,25%, лейкоциты 1-2 в п/зр, эритроциты измененные 35-40 в п/зр, гиалиновые цилиндры 1-2. Биохимические показатели: билирубин общий 5,4 мкмоль/л, АсАТ 138 Е/л, АлАТ 101 Е/л, мочевина 36,5 ммоль/л, креа-тинин 271 мкмоль/л. СРБ+, ЛДГ 2234. На ЭКГ фибрилляция предсердий с ЧСС 150-106 в 1 мин. Блокада передней ветви пучка Гиса. 09.06.11 Обзорная рентгенография брюшной полости (в приемном покое): патологии не определяется. 09.06.11 рентгенография грудной клетки: Легочный рисунок диффузно усилен, нечеткий. Инфильтрация в средних и нижних полях справа (и слева?). Корни не видны (за тенью сердца). Контур диафрагмы справа нечеткий, слева не визуализируется, нельзя исключить наличие жидкости в плевральных полостях.
09.06.11 в 23:20 осмотрена дежурным хирургом: Данных за острую хирургическую патологию на момент осмотра не выявлено. Рекомендовано: УЗИ органов брюшной полости, ректороманоскопия, ирригоскопия. В 23:40 осмотрена дежурным реаниматологом: «Осмотрена больная, поступившая в приемный покой с диагнозом сахарного диабета, гипергликемия. Кожа влажная. Нижние конечности отечны/, цианоз губ. Частота дыханий 28 в 1 мин. АД 90/60 мм рт. ст. ЧСС 84 в 1 мин (кадиостимулятор). Самостоятельно помочиться не смогла. Лечение симптоматическое в условиях соматического отделения. В отделении реанимации мест нет. Кроме того, больные в терминальной стадии хронического заболевания не подлежат нахождению в реанимационном отделении».
10.06.11 осмотрена лечащим врачом совместно с зав. отделением. Сохраняются жалобы на боли в животе, больная стонет, кричит от боли. АД 130 мм рт. ст. ЧСС 88 в 1 мин. В легких крепитирующие застойные хрипы в нижних отделах. Живот мягкий, резко болезненный при пальпации. Заподозрен тромбоз мезентериальных сосудов. Повторно назначен осмотр хирурга.
10.06.11 в 15:00 повторно осмотрена хирургом. Состояние крайне тяжелое. Заторможена. Язык сухой, красный. Стонет. Живот не вздут, мягкий, болезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика не выслушивается. Стул был 09.06 (со слов). Диагноз: Мезентериальный тромбоз? Рекомендовано: инфузионная терапия, гепарин подкожно и внутривенно, контроль диуреза, общий анализ крови в динамике, повторный осмотр хирурга«. В общем анализе крови в 18:00 гематокрит — 50%, лейкоциты 12,1х0/9/л, п/я 28%.
10.06.11 в 19:00 повторный осмотр хирурга. Состояние без положительной динамики. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 112 в 1 мин, аритмичный. Живот вздут, мягкий, болезненный во всех отделах. Перистальтики нет. В контрольном анализе крови нарастает лей-
коцитоз, сохраняется сгущение крови. Газы не отходят. Диагноз: Мезентериальный тромбоз. Олигоанурия. Уремия. СПОН (синдром полиорганной недостаточности). Учитывая тяжесть состояния, выраженную сопутствующую патологию, от оперативного лечения решено отказаться.
Диагноз клинический от 10.06.2011 Сахарный диабет II типа средней степени тяжести, декомпенсированный. Острая вне-госпитальная двусторонняя пневмония (гипо-статическая) средней степени тяжести ДН II. Нефропатия смешанного генеза. ХПН III. Мезентериальный тромбоз??? ИБС: атеро-склеротический кардиосклероз.
11.06.2011 в 06:30 дежурной медицинской сестрой вызван дежурный врач и констатирована смерть больной.
Во время пребывания в стационаре получала лечение: С 09.06.2011 таб. нистатин 500 тыс х 4 р/сут, бифиформ 2 к х 3 р/сут, полифан 20,0 х 4 р/сут, диакарб 1 таб утром. Внутримышечно цефтриаксон 1,0x3. Внутривенно капельно: трисоль 400,0, физ. р-р 400,0, + аспаркам 10 мл, физ. р-р 400,0 + вит. В1 4,0, ацесоль 400,0, физ. р-р 400,0 + допамин 0,5% — 20мл, кордиамин 2 мл х 3 п/к, кетонал 2 мл х 2 при боли; дексон 8 мг. С 10.06.2011 г. дополнительно получала актрапид 6-6-4 ЕД, лазикс 40 мг, гепарин 5 тыс. ЕД п/к живота, в/в пентоксифил-лин 5,0 + но-шпа 2,0 мл на 200,0 ф из. р-ра. 11.06.2011 получала в/в кап. физ. р-р 800,0, + аспаркам 10 мл + пирацетам 10,0 + дигок-син 0,5 мл + вит. В1 — 2 мл, трисоль 400,0 мл, метронидазол 100мл х 2 р/сут.
ОБОСНОВАНИЕ НЕГАТИВНЫХ СЛЕДСТВИЙ ОШИБОК:
1. При первичном и повторных осмотрах хирурга не выполнен осмотр per rectum при жалобах на боли в животе и наличии примесей крови (повторно) в стуле со слов больной. При осмотре реаниматолога у больной налицо явные признаки дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, гиперглике-
мия 17,5 ммоль/л, что является показанием для госпитализации в реанимационное отделение.
2. Отказ от перевода в реанимационное отделение и обоснование отказа «терминальной стадией хронического заболевания» совершенно неоправданны.
3. Не выполнено УЗИ органов брюшной полости при основных жалобах на боли в животе, рекомендации хирурга, неясном диагнозе. Выполнение данного рутинного метода исследования позволило бы выявить изменения в желчном пузыре и выбрать другую тактику лечения.
4. При формулировке диагноза не выделены основной, сопутствующий диагнозы, осложнения.
5. Имеет место расхождение клинического и патолого-анатомического диагнозов по основному заболеванию.
6. При подозрении на мезентериальный тромбоз должны были быть выставлены показания к операции по жизненным показаниям, несмотря на сопутствующую патологию и высокий операционный риск. С учетом характера патологии, выявленной при пато-логоанатомическом исследовании (флегмо-нозный холецистит, в просвете желчного пузыря 200 мл гноя), своевременное оперативное лечение могло бы предотвратить прогрессирующее развитие интоксикации, нарастание явлений полиорганной недостаточности и летальный исход.
7. По тяжести состояния больной с момента поступления было показано лечение и наблюдение хирурга в условиях реанимационного отделения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи СМО:
В данном случае имело место неадекватное оказание медицинской помощи, а именно, лечение и наблюдение больной должны были проводиться в условиях реанимационного отделения с учетом тяжести состояния. Не были выставлены показания к операции
по жизненным показаниям при выставленном диагнозе «Мезентериальный тромбоз», когда у больной на фоне выраженного неку-пируемого болевого синдрома, нарастании картины воспалительного процесса гемодинамика оставалась стабильной (10.06.11 АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 88 в 1 мин), что позволяло взять больную в операционную. Расхождение диагнозов связано со смазанной клинической картиной, особенностями течения воспалительного процесса в брюшной полости в пожилом возрасте, сопутствующей патологией. Однако указанные факты не являются основанием для отказа от операции. Вывод: летальный исход явился следствием нарастающей интоксикации на фоне острого гнойного воспалительного процесса в желчном пузыре, с чем, вероятно, была связана нарастающая полиорганная недостаточность на фоне декомпенси-рованного сахарного диабета.
НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ: отказ от оперативного вмешательства по жизненным показаниям.
Выявленные дефекты медицинской помощи: нарушение по коду 3.2.5: «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий, приведших к летальному исходу» Санкция: удержание 100% стоимости страхового случая.
2. Учреждение здравоохранения (МУЗ ЦРБ) не согласилось с выводами Акта ЭКМП СМО и подало претензию в ТФОМС. ТФОМС организовал реэкспертизу качества оказанной медицинской помощи.
Акт реэкспертизы ТФОМС по результатам ЭКМП, проведенной филиалом СМО.
На основании претензии, направленной МУЗ «ЦРБ» в связи с несогласием экспертного заключения по экспертизе качества медицинской помощи (далее ЭКМП), проведенной специалистами филиала СМО, экспертом качества медицинской помощи, врачом-хирургом высшей квалификационной категории проведена реэкс-пертиза качества медицинской помощи, оказан-
ной М., д.р. 18.04.1940 г.р. в МУЗ «ЦРБ» в период с 09.06.2011 по 11.06.2011. Проанализированы: Медицинская карта стационарного больного № 3208; Акт ЭКМП, составленный филиалом СМО; претензия МУЗ «ЦРЦРБ».
Экспертом ТФОМС выявлены недостатки:
1) При первичном и повторных осмотрах хирургом не выполнен осмотр per rectum при жалобах на боли в животе и наличии примеси крови в стуле со слов больной.
2) Не обоснованно в течение рабочего дня 10.06.11. не выполнено УЗИ органов брюшной полости при основных жалобах на боли в животе и при неясном диагнозе, назначенное хирургом при осмотре 09.06.2011 в 23:20. Проведение данного метода исследования позволило бы выявить деструктивные изменения в желчном пузыре.
3) Кратность динамического наблюдения не соответствовала тяжести состояния больной (10.06.11 с 19:00 до 6:30 11.06.11 при оценке состояния как крайне тяжелое, записи об осмотре больной врачом отсутствуют).
4) Нет сведений в истории болезни о проведении реанимационных мероприятий.
5) При формулировке диагноза заключительного клинического не выделены основной, сопутствующий диагнозы, осложнения (диагноз не рубрифицирован).
6) Имеет место расхождение заключительного клинического и патолого-анатоми-ческого диагнозов по основному заболеванию (причина расхождения — недостаточное обследование больного).
7) В патолого-анатомическом заключении отсутствует запись непосредственной причины смерти больного.
8) Патолого-анатомическое заключение содержит фактические ошибки: указано «реанимационные мероприятия без эффекта» — по данным медицинской карты реанимационные мероприятия не проводились.
9) При первичном осмотре в приемном покое отмечено наличие на коже гематом, однако нет описания их локализации, разме-
ров и причины их появления. Отсутствует описание их в дневниковых записях врачей.
10) При осмотре врачом-реаниматологом в приемном покое указание на то, что «больные в терминальной стадии хронического заболевания не подлежат нахождению в реанимационном отделении» является, на наш взгляд, не корректным.
Заключение: летальный исход явился следствием прогрессирования и декомпенсации имеющихся у больной хронических заболеваний и был не предотвратим. Не диагностированный при жизни гнойный воспалительный процесс в желчном пузыре не явился непосредственной причиной летального исхода, лишь мог усугубить явления нарастания полиорганной недостаточности, обусловленной течением основных заболеваний.
При обоснованном подозрении на мезен-териальный тромбоз должны были быть определены жизненные показания к экстренному хирургическому вмешательству, несмотря на сопутствующую патологию и высокий операционный риск, за исключением случаев терминальных состояний при тяжелых хронических заболеваниях.
В данном случае оперативное вмешательство вряд ли могло бы повлиять на исход заболевания.
Расхождение заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов связано со стертой клинической картиной острого хирургического заболевания, особенностями течения воспалительного процесса в брюшной полости в пожилом возрасте, сопутствующей патологией.
По выявленным нарушениям в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи) приложения к Дополнительному соглашению к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию считаю обоснованным применение кода дефекта 3.2.3. — «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и(или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавших риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)» — 50% стоимости лечения.
Вывод: экспертное заключение филиала СМО и реэкспертизы не совпало в части применения кода дефекта Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи).
3. СМО не согласилось с выводом Акта реэкспертизы ТФОМС о необходимости замены примененного СМО кода дефекта 3.2.5 «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий, приведших к летальному исходу» на код дефекта 3.2.3 — «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и(или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавших риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)» и направила в ТФОМС Претензию со следующими основаниями:
3.1. Вывод Акта реэкспертизы ТФОМС не соответствует правилам формулирования диагноза и сопоставления клинического диагноза и патолого-анатомического, утвержденного руководителем Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и президентом Российского общества патологоанатомов, где приводится понятийный аппарат: «2.3. Непосредственная причина смерти — это смертельное осложне-
ние, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти». Исходя из данного определения, летальный исход явился следствием нарастающей интоксикации на фоне недиагностированного острого гнойного воспалительного процесса в желчном пузыре, с чем была связана нарастающая полиорганная недостаточность на фоне декомпенсиро-ванного сахарного диабета. Имеет место расхождение клинического и патолого-анато-мического диагнозов 2-3 категории (причина расхождения — недостаточное обследование больного: не выполнено УЗИ органов брюшной полости, назначенное дежурным врачом)
3.2. Отсутствие упоминания в протоколе вскрытия о причине смерти следует рассматривать как: а) грубое и преднамеренное нарушение требований Приказа Министерства здравоохранения СССР от 4 апреля 1983 г. №375 о формулировании причины смерти: приложения № 2 «Положение о должностных обязанностях медицинского персонала патолого-анатомического отделения (централизованного патолого-анатомическо-го отделения) лечебно-профилактического учреждения»: «II. Положение о должностных обязанностях врача патолого-анатомическо-го (централизованного патолого-анатоми-ческого) отделения;
б) должностное преступление (служебный подлог) с целью сокрытия дефектов качества медицинской помощи.
3.3. Кроме того, грубо нарушены требования Приказа МЗ СССР от 11.06.86 № 841 (в ред. Приказов Минздрава СССР от 16.12.1987 № 1274, от 06.06.1988 №455), в частности, Положения об отделении (группе) анестезиологии-реанимации лечебно-профилактического учреждения: «В отделение реанимации и интенсивной терапии подлежат госпитализации больные с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповолемичес-кий шок, кардиогенный шок и др.), с острыми расстройствами дыхания, другими острыми
расстройствами функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов и др.), острыми нарушениями обменных процессов и др., больные в восстановительном периоде после агонии и клинической смерти, после оперативных вмешательств, повлекших за собой нарушения функции жизненно важных органов, или при реальной угрозе их развития, тяжелые отравления (при невозможности госпитализации в соответствующие центры).
3.4. Кроме того, кратность наблюдения не соответствовала тяжести состояния больной (при крайне тяжелом состоянии с 19:00 10.06.11 до 6:30 11.06.11 больная не осматривалась) и отсутствовал перевод больной в реанимационное отделение.
3.5. Грубо нарушены требования Приказа Минздрава России от 17 апреля 1998 г. №125 «О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения», где указано, что острый холецистит имеет показания к оперативному лечению: холецистэктомия, папил-лосфинктеротомия и др.
Таким образом, медицинская помощь застрахованному лицу оказана ненадлежащего качества.
Вывод СМО: в соответствии с Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация несет ответственность в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по коду 3.2.5 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к летальному исходу».
4. ТФОМС направил приведенную выше Претензию в Министерство здравоохранения области для ответа на Претензию СМО.
5. В соответствии с приказом министра здравоохранения области «О проведении проверки качества оказания медицинской помощи М.» комиссия в составе: начальника отдела контроля качества медицинской помощи, министерства здравоохранения области (председатель); заместителя директора по организации ОМС ТФОМС; главного специалиста по патологической анатомии, д.м.н., зав. кафедрой патологической анатомии медицинской академии; главного специалиста по хирургии министерства здравоохранения области; начальника отдела по правовой и кадровой работе министерства здравоохранения области; главного специалиста отдела контроля качества медицинской помощи министерства здравоохранения области; врача высшей категории, заведующего хирургическим отделением городской клинической больницы; заместителя начальника отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования ТФОМС установила:
5.1. По заключению главного специалиста по патологической анатомии, заключительный патолого-анатомический диагноз должен быть уточнен:
Основное заболевание: 1. Острый флегмо-нозный холецистит с гнойным перипроцессом. 2. Выраженный диффузный и мелкоочаговый кардиосклероз, неравномерно выраженная атрофия и гипертрофия миоцитов при наличии атеросклероза коронарных сосудов, аорты и ее ветвей. 3. Сахарный диабет II типа деком-пенсированный (сахар крови 12, в моче — 0,25%, атрофия островкового аппарата железы, диффузный склероз и липоматоз).
Осложнения основного диагноза: деком-пенсированная хроническая сердечная недостаточность: выраженное полнокровие внутренних органов, отек легких, асцит (500 мл), периваскулярный и перицеллюлярный отек головного мозга, отек подкожно-жировой клетчатки нижних конечностей, дистрофические изменения внутренних органов. Диабетический нефросклероз (мочевина 36, креати-
нин 271, выраженная атрофия и склероз клубочков, склероз и гиалиноз сосудов почек).
Сопутствующие заболевания: ожирение 3 степени (толщина жировой клетчатки передней брюшной стенки 10 см.). Состояние после аппендэктомии, грыжесечения, ОНМК.
5.2. Выявлены недостатки:
1. Информированное добровольное согласие пациентки на медицинское вмешательство отсутствует — нарушено право пациента, регламентированное статьей 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года №5487-1. Адекватное обезболивание пациентки, даже после принятия решения об отказе от оперативного лечения, обеспечено не было — нарушена ст. 30 Основ (права пациента).
2. В нарушение Приказа Департамента здравоохранения области от 16.04.1999 «О ведомственном контроле» — при первичном осмотре в приемном покое отмечено наличие на коже гематом, однако нет описания их локализации, размеров и причины их появления. Отсутствует описание гематом и в дневниковых записях врачей.
Кратность динамического наблюдения не соответствовала тяжести состояния больной — 10.06.11 с 19:00 до 6:30 11.06.11 при оценке состояния как крайне тяжелого записи об осмотре больной отсутствуют.
3. В нарушение Приказа министерства здравоохранения области от 12.11.2007 «Об утверждении стандартов оказания медицинской помощи» стандарты оказания медицинской помощи больной не выполнены.
10.06.2011 при предположенном диагнозе тромбоза мезентериальных сосудов в нарушение соответствующего стандарта не выполнены пальцевое исследование прямой кишки, УЗИ органов брюшной полости, лапароскопия. Также при первичном осмотре хирургом не выполнен осмотр per rectum при жалобах на боли в животе и наличии примеси крови в стуле со слов больной.
При установленном клиническом диагнозе «Сахарный диабет II типа средней степени
тяжести, декомпенсированный» регламентированные стандартом обследования назначены не были: гликемический профиль, анализ мочи на ацетон, гликированный гемоглобин, расчет СКФ, микроальбуминурия суточной мочи, липидограмма.
При установленной нефропатии смешанного генеза. ХПН III, регламентированные соответствующим стандартом обследования не выполнены: УЗИ брюшной полоти и почек.
Таким образом, в течение 10.06.11 (пятница) не выполнено назначенное хирургом при осмотре 09.06.2011 в 23:20 УЗИ органов брюшной полости при наличии регламентированных стандартами показаний, жалоб на сильные боли в животе, неясном диагнозе. Проведение данного метода исследования позволило бы выявить имеющиеся деструктивные изменения в желчном пузыре.
4. При формулировке заключительного клинического диагноза не выделены основной, сопутствующий диагнозы, осложнения (диагноз не рубрифицирован).
5. Имеет место расхождение заключительного клинического и патолого-анатоми-ческого диагнозов по основному заболеванию.
6. В патолого-анатомическом заключении отсутствует запись о непосредственной причине смерти больного.
7. Патолого-анатомическое заключение содержит фактическую ошибку: указано «реанимационные мероприятия без эффекта» — по данным медицинской карты реанимационные мероприятия не проводились.
8. При осмотре врачом-реаниматологом в приемном покое указано «больные в терминальной стадии хронического заболевания не подлежат нахождению в реанимационном отделении», что является некорректным, отказ от перевода в реанимационное отделение необоснован.
Заключение комиссии министерства здравоохранения области:
М. поступила в ЦРБ в тяжелом состоянии с признаками декомпенсированной сердечной недостаточности (АД 80/40, застойные
явления в легких, пастозность голеней, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см.), с наличием тяжелого острого гнойного процесса в желчном пузыре (200 мл. гноя, острый флегмонозный холецистит, фибринозные наложения на серозной оболочке), с тяжелой фоновой патологией — декомпенсированным сахарным диабетом.
Больная умерла при явлениях нарастающей сердечной недостаточности, которая в сочетании с гнойным процессом в желчном пузыре и тяжелой фоновой патологией (сахарным диабетом) послужила причиной смерти.
Не диагностированный при жизни гнойный воспалительный процесс в желчном пузыре усугубил явления нарастания полиорганной недостаточности, обусловленной течением основных заболеваний.
При обоснованном подозрении на мезен-териальный тромбоз должны были быть определены жизненные показания к экстренному хирургическому вмешательству, несмотря на сопутствующую патологию и высокий операционный риск, за исключением случаев терминальных состояний при тяжелых хронических заболеваниях, хотя положительный исход оперативного вмешательства в данном случае крайне сомнителен.
Определить предотвратимость летального исхода при наличии выраженной сопутствующей и фоновой патологии возможным не представляется.
Расхождение заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов обусловлено стертой клинической картиной острого хирургического заболевания, особенностями течения воспалительного процесса в брюшной полости в пожилом возрасте, сопутствующей патологией, кратковремен-ностыо пребывания больной в стационаре.
По выявленным нарушениям в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи) приложения Дополнительного соглашения к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязатель-
№ 3 Менеджер
S013 здравоохранения /
-
ному медицинскому страхованию считаем обоснованным применение кода дефекта 3.2.3. — «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и(или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавших риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установ-ленном порядке)» — 50% стоимости лечения (СМО применен код 3.2.5. — невыполнение необходимых диагностических и лечебных мероприятий, приведшее к летальному исходу).
Формулировки филиала СМО в части патолого-анатомического заключения «преднамеренное нарушение требований приказа... должностное преступление (служебный подлог)» недопустимы. Данные категории не относятся к компетенции страховой медицинской организации.
Вывод: экспертное заключение филиала СМО и настоящей экспертизы не совпало в части применения кода дефекта Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи).
6. Администрация СМО рассмотрела письмо ТФОМС и Акт комиссии министерства здравоохранения области и заявила о своем праве согласиться с выводами, изложенными в них по следующим основаниям.
6.1. Комиссия Минздрава области в пп. 2, 3 своего заключения выявила грубейшие дефекты оказания медицинской помощи:
А. «Кратность динамического наблюдения не соответствовала тяжести состояния больной — 10.06.11 с 19:00 до 6:30 11.06.11 при оценке состояния как крайне тяжелого записи об осмотре больной отсутствуют». Из этого следует, что больная в крайне тяжелом состоянии находилась абсолютно вне медицинского наблюдения.
Б. «В нарушение Приказа министерства здравоохранения области от 12.11.2007 «Об утверждении стандартов оказания медицинской помощи» стандарты оказания медицинской помощи больной не выполнены.
В. При установленном клиническом диагнозе «Сахарный диабет II типа средней степени тяжести, декомпенсированный» регламентированные стандартом обследования назначены не были: гликемический профиль, анализ мочи на ацетон, гликированный гемоглобин, расчет СКФ, микроальбуминурия суточной мочи, липидограмма».
Из этого следует, что больной в крайне тяжелом состоянии при наличии установленного сахарного диабета в стадии декомпенсации медицинская помощь оказывалась абсолютно ненадлежащего качества.
6.2. Комиссия Минздрава области в своем заключении фактически констатировала грубейшие дефекты оказания медицинской помощи: «... заключительный патолого-анатомический диагноз должен быть уточнен: основное заболевание: острый флегмоноз-ный холецистит с гнойным перипроцессом».
Из этого вывода следует, что пациента с флегмонозным холециститом при наличии гнойного перипроцесса (фибринозные наложения на серозной оболочке — фибринозный перитонит) в России XXI века следует лечить консервативно, не прибегая к оперативному лечению?
СМО никак не может согласиться с данным заключением Комиссии, так как в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 17 апреля 1998 г. № 125 «О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения» указано: острый холецистит имеет показания к оперативному лечению (холецистэкто-мия, папиллосфинктеротомия и др.), данное требование нормативного акта федерального органа исполнительной власти было грубо нарушено. Никакое заключение комиссии не сможет убедить экспертов СМО, которая является вневедомственным, то есть независи-
мым экспертом медицинской помощи, подвергнуть сомнению наше глубокое убеждение в том, что флегмонозный холецистит (аппендицит, деструктивный панкреатит и т.д.), тем боле при наличии перипроцесса (перитонита) является абсолютными и 100%-ным показанием к немедленному хирургическому вмешательству, невыполнение которого является ненадлежащим качеством медицинской помощи и признаком причинения смерти по неосторожности, предусмотренным УК РФ. Именно по причине сокрытия ненадлежащего оказания помощи — невыполнения обязательного, показанного экстренного хирургического вмешательства, очевиднее всего, в заключении патологоанатома отсутствует формулировка непосредственной причины смерти, которая должна была бы указать, что причиной летального исхода фактически является острый флегмонозный холецистит и перитонит, прогрессирующие в отсутствие хирургического вмешательства. Показательно, что член комиссии-патологоанатом (д.м.н.) также по неясным мотивам не указала формулировку непосредственной причины смерти.
При этом также явно неудовлетворительной является смягченная формулировка осложнения острого флегмонозного холецистита — «гнойный перипроцесс», тогда как фактически имели место «фибринозны!е наложения на серозной оболочке», то есть фибринозный перитонит, однако не указаны его обязательные классификационные данные (распространенность, этиология (данные патолого-анато-мического микробилогического исследования), клиническая стадия, фаза и т.д.).
Резолюция XI Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ 15—17 сентября 2004 г. г. Омск «Нерешенные вопросы хирургического лечения острого холецистита» предусматривает:
«Острый холецистит является одним из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний. В большинстве случаев основой заболевания является желчно-каменная болезнь. Особенно опасны/ деструктивные
формы/ острого холецистита, при которых исход лечения прямо зависит от точности и своевременности определения показаний к операции. Это особенно важно, так как в первые сутки от начала заболевания в стационары< поступает не более половины/ больных.
Диагноз острый холецистит является безусловным показанием для неотложной госпитализации больного в хирургический стационар и проведения необходимых диагностических и лечебных мероприятий. Специальное обследование следует начинать с ультразвукового исследования.
Консервативная терапия должна быть начата непосредственно после поступления больного и проводится одновременно с обследованием, так как в случае определения показаний коперации является предоперационной подготовкой. При наличии показаний к неотложному оперативному вмешательству проведение консервативной терапии не может являться поводом для отказа от операции или ее задержки. Установленный диагноз острого холецистита осложненного перитонитом является безусловным показанием к неотложной операции. Выбор способа оперативного вмешательства (видеолапароскопия, минидоступ, лапаротомия) зависит от имеющейся клинической ситуации, оснащенности и квалификации хирургов. Основным методом лечения остается лапаротомия».
Резолюция Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, 16-18 мая 2002 т., Санкт-Петербург «Хирургическое лечение желчно-каменной болезни у больных с высоким операционным риском» предусматривает:
«В последние годы/ отмечается рост числа осложненных форм желчно-каменной болезни у лиц с повы!шенны!м операционным риском. Пожилой и старческий возраст сам по себе не является фактором риска, служащим основанием для отказа от полноценного планового хирургического лечения. Вместе с тем у таких пациентов необходима более тщательная оценка сопутствующих
Менеджер
патологических состоянии и степени их ком-пенсированности, что требует обязательного участия соответствующих специалистов и анестезиологов. Целесообразно при оценке степени риска операции использовать международную классификацию АБА. Важными факторами повышенного риска операции являются осложнения основного заболевания как в желчном пузыре (эмпиема, склеротические изменения), так и вокруг него (инфильтрат, абсцесс) в желчных протоках (холангиолитиаз, холангит, механическая желтуха), печени (гепатит, ангиохолит, абсцесс), поджелудочной железе. Перитонит, особенно распространенный, значительно осложняет прогноз и повышает риск оперативного лечения. При остром холецистите, особенно с развившимися осложнениями, также необходима оценка соматического статуса больных, интенсивная корригирующая подготовка их к операции. Следует особо отметить, что данное обстоятельство не должно быть поводом для задержки хирургического лечения, которая особенно опасна у лиц пожилого и старческого возраста. Оправданно проведение указанной подготовки в условиях реанимационного отделения».
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 мая 2007 г. №332 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с холециститом (при оказании специализированной помощи)» предусмотрено выполнение холецистэктомии при остром холецистите.
Приказом Минздрава России от 17 апреля 1998 г. № 125 «О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения» предусмотрено, что острый холецистит имеет показания к оперативному лечению (холецистэктомия, папиллосфинктеротомия и др.).
Приказом Минздравмедпрома России от 08.04.1996 №134 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помо-
щи» предусмотрено выполнение холецистэк-томии при остром холецистите.
Наличие записи в Медицинской карте стационарного больного от 09.06.11 о том, что «больная кричала от боли», свидетельствует:
— о необходимости немедленного разрешения вопроса о выполнении экстренного оперативного вмешательства;
— о нарушении права пациентки, предусмотренного ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, на гуманное отношение медицинского персонала и обезболивание.
Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и президентом Российского общества патологоанатомов утверждены «Правила формулировки диагноза», М., 2006), которыми установлен понятийный аппарат: «2.2. Первоначальная причина смерти — это: а) болезнь или травма, вы/звавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти; б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. В заключительном клиническом или патолого-анатомическом диагнозах первоначальная причина смерти — это основное заболевание при монокаузальной структуре диагноза или нозологическая единица, выставленная на первом месте в комбинированном основном заболевании.
Первоначальная причина смерти указывается и кодируется по МКБ-10 в медицинском свидетельстве о смерти, указывается первой в заключении о причине смерти.
2.3. Непосредственная причина смерти — это смертельное осложнение, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти».
Комиссия экспертов пытается убедить экспертов СМО в том, больная умерла не от нераспознанного и нелеченного флегмонозно-го холецистита: «Больная умерла при явлениях нарастающей сердечной недостаточности, которая в сочетании с гнойным процессом в
желчном пузыре и тяжелой фоновой патологией (сахарны!м диабетом) послужила причиной смерти». Следуя данной логике, причина смерти всех больных — остановка сердца, а не травма в результате ДТП, отравление, геморрагический или анафилактический шоки и т.д.
Логика комиссии экспертов противоречит данным патолого-анатомического факта: «наличие тяжелого острого гнойного процесса в желчном пузыре (200 мл гноя, острый флегмонозный холецистит, фибринозны!е наложения на серозной оболочке)».
Исходя из данных определения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, первоначальной причиной смерти никак нельзя признать нарастающую сердечную недостаточность, так как на первое место в заключительном основном комбинированном диагнозе главного патологоанатома субъекта РФ установила: «1. Острый флегмонозный холецистит с гнойным перипроцессом».
Таким образом, в соответствии с Правилами формулировки диагноза, утв. руководителем Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, первоначальной причиной смерти в данном страховом случае является нозологическая единица, выставленная на первом месте в комбинированном основном заболевании — «1. Острый флегмонозный холецистит с гнойным перипроцессом».
6.3. Заключение комиссии экспертов имеет неустранимые внутренние противоречия:
— в основном диагнозе Заключения комиссии в качестве комбинированной составляющей значится «сахарны!й диабет II типа декомпенсированный», тогда как уже в заключительной части он именуется фоновым заболеванием: «...с тяжелой фоновой патологией — декомпенсированным сахарным диабетом»; «тяжелой фоновой патологией (сахарным диабетом)»;
— формулировка комиссии «Не диагностированный при жизни гнойный воспалительный
процесс в желчном пузыре усугубил явления нарастания полиорганной недостаточности, обусловленной течением основных заболеваний» полностью противоречит основному диагнозу, установленному Комиссией: «Основное заболевание: I. Острый флегмонозный холецистит с гнойным перипроцессом».
Такой подход комиссии крайне сомнителен, так как из нее следует: не диагностированный при жизни гнойный воспалительный процесс в желчном пузыре усугубил полиорганную недостаточность, обусловленную основным заболеванием (?!) № 1 — острым флегмонозным холециститом.
ИЛИ из логики Комиссии следует, что основное заболевание № 1 — острый флег-монозный холецистит, с одной стороны, обусловило возникновение полиорганной недостаточности и, с другой стороны, одновременно (?!) усугубилось самим же основным заболеванием № 1 в форме не диагностированного при жизни гнойного воспалительного процесса в желчном пузыре.
Фактически вместо данной алогичной витиеватой формулировки следует указать истинную причину: нераспознанный и нелечен-ный острый флегмонозный холецистит как основное заболевание № 1 обусловил возникновение и развитие полиорганной недостаточности, которая, исходя из определения Рос-здравнадзора, и явилась непосредственной причиной смерти «как смертельное осложнение, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти».
6.4. Комиссия Минздрава области в своем заключении фактически констатировала грубейшие дефекты оказания медицинской помощи: «...По данны:м медицинской карты/ реанимационны:е мероприятия не проводились».
В соответствии с Инструкцией по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий, утвержденной Приказом Минздрава России от 04.03.2003 № 73: «5. Реанимационны:е мероприятия не
проводятся: а) при наличии признаков биологической смерти;
б) при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, не совместимой с жизнью».
В данных медицинской карты стационарного больного отсутствует заключение о том, что флегмонозный холецистит является достоверно установленным неизлечимым заболеванием. Если, не дай Бог, принять такую точку зрения, то летальность в России должна вырасти в сотни раз!
Таким образом, флегмонозный холецистит даже при наличии перипроцесса и сахарного диабета не является достоверно установленным неизлечимым заболеванием. Поэтому реанимационные мероприятия должны были выполняться в полном объеме. Невыполнение реанимационных мероприятий при необходимости их проведения — и есть факт невыполнения мероприятий, которые неизбежно ведут к биологической смерти! То есть комиссия Минздрава области, указав, что «по данным медицинской карты реанимационные мероприятия не проводились», сама установила факт необходимости применения кода 3.2.5. — невыполнение необходимых диагностических и лечебных мероприятий, приведшее к летальному исходу!
Основание: Методические указания МЗ РФ от 22.06.2000 №2000/104 «Сердечно-легочная реанимация»: «Показания к проведению сердечно-легочной реанимации: отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенны/е зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет;
— бессознательное состояние; редкий, слабый, нитевидный пульс; поверхностное, редкое, угасающее дыхание».
Невыполнение реанимационных мероприятий при наличии показаний к ним всегда неизбежно приводит к переходу клинической смерти в биологическую, так как приводит к летальному исходу!
Необходимо принять во внимание и циничный, антигуманный и противозаконный (то есть не соответствующий требованиям Приказа МЗ СССР от 11.06.86 № 841 (в ред. Приказов Минздрава СССР от 16.12.1987 № 1274, от 06.06.1988 №455); Приказа МЗ СССР от 29 декабря 1975 г. № 1188) отказ реаниматолога в переводе пациентки в крайне тяжелом состоянии в реанимационное отделение.
6.5. Комиссия Минздрава области в своем заключении фактически констатировала грубейшие дефекты оказания медицинской помощи: расхождение заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов как минимум 2, как максимум 3 категории.
Приказом МЗ СССР здравоохранения СССР от 4 апреля 1983 г. №375 установлены категории расхождения клинического и анатомического диагнозов:
«II — заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика необязательно оказала бы/ решающее влияние на исход заболевания, но правильны!й диагноз мог и должен был быть поставлен;
III — неправильная диагностикаповлекпаза собой ошибочную врачебную тактику, что сы/гра-ло решающую роль в смертельном исходе».
Комиссия экспертов Минздрава области установила наличие признаков II-III категории расхождения клинического и анатомического диагнозов:
— невыполнение приказа министерства здравоохранения области от 12.11.2007 «Об утверждении стандартов оказания медицинской помощи» и стандартов оказания медицинской помощи больной;
— не выполнена лапароскопия при предположенном диагнозе тромбоза мезенте-риальных сосудов в нарушение соответствующего стандарта;
— не выполнен стандарт медицинской помощи при установленном клиническом
диагнозе «Сахарный диабет II типа средней степени тяжести, декомпенсированный»;
— не выполнен стандарт при установленной нефропатии смешанного генеза и ХПН III степени;
— не выполнено УЗИ органов брюшной полости при наличии регламентированных стандартами показаний, жалоб на сильные боли в животе, неясном диагнозе (проведение данного метода исследования позволило бы выявить имеющиеся деструктивные изменения в желчном пузыре);
— пациентка с синдромом полиорганной недостаточности, мезентериальным тромбозом, олигоанурией, уремией, пневмонией не осматривается врачом с 19:00 часов 10.06.11 в по 6:30 11.06.2011, когда дежурной медицинской сестрой вызван дежурный врач и констатирована смерть больной (!);
— по данным медицинской карты реанимационные мероприятия не проводились;
— необоснованный отказ от перевода в реанимационное отделение.
В соответствии с требованиями Приказа ФОМС от 01.12.10 №230 расхождение заключительного клинического и патолого-ана-томического диагнозов 2-3 категории, что и имело место, является грубым дефектом качества медицинской помощи, который предусматривает санкции: «100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программыi ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год».
Таким образом, как минимум комиссия экспертов Минздрава области или отдел экспертизы ТФОМС должны были на основании выявления указанного дефекта отказаться от притязаний на применение кода 3.2.3 Перечня дефектов, а применить код 3.14, руководствуясь прямой нормой пункта 70 Приказа ФОМС № 230: «70. При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организа-
ции применяется одно — наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты/, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты/ медицинских услуг по одному страховому случаю не производится». Очевидно, что код дефекта 3.14 (расхождение диагнозов) имеет больший размер санкции, чем санкция по коду 3.2.3.
6.6. Заключение комиссии о «недопустимости» формулировки в части признаков служебного подлога безосновательно, так как комиссия экспертов не вправе ограничивать на территории РФ действие ст. 141 УПК РФ. Служебный подлог в соответствии с действующим законодательством — внесение должностным лицом, а также государственным служащим или служащим органа местного самоуправления, не являющимся должностным лицом, в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности.
Более того, Приказом ФОМС № 230 предусмотрены: возможность выявления указанных признаков экспертом СМО и формулировка дефекта оказания медицинской помощи: «4.4. Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с умы/шленны/м искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания)», по которому в субъекте РФ утверждены финансовые санкции: «4.4. Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с умы/шленны/м искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания). 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи».
Отсутствие упоминания в протоколе вскрытия о причине смерти при описанных обстоятельствах (наличие прямых показаний к экстренному оперативному вмешательству и
невыполнение экстренного оперативного вмешательства) следует рассматривать как дефект с кодом — «4.4 ... умы/шленное искажение сведений о проведенных диагностических и лечеб-ны/х мероприятиях», то есть сокрытие дефектов качества медицинской помощи, лицом, обязанным выявлять указанные дефекты в соответствии с нормативными актами федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения (Приказ МЗ СССР от 21.07.1988 № 579, Приказ МЗ СССР от 4.04.83 № 375).
В сложившейся ситуации во избежание обвинений СМО со стороны заявителя (родственников умершего застрахованного лица) в нарушении обязательств перед застрахованным лицом изменение формулировки акта экспертизы СМО возможно исключительно по решению суда по обращению любой заинтересованной стороны.
3дравоохранение-2013
До настоящего времени спор между ЦРБ, ТФОМС, Минздравом области и СМО не закончен. Денежные средства страховой компанией с ЦРБ удержаны по коду дефекта 3.2.5 — «Невыполнение необходимых диагностических и лечебных мероприятий, приведшее к летальному исходу». Искового заявления в арбитражный суд со стороны ЦРБ к СМО пока не последовало.
Справедливое и честное правоприменение нового Приказа Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 1340н и Порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности возможно только тогда, когда каждый эксперт «примерит» на себя или своего ближайшего родственника сделанные экспертные выводы.
В ПЕРВОМ МЕДЕ КОНКУРС НА БЮДЖЕТНОЕ МЕСТО ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ПЕДИАТРИЯ» СОСТАВИЛ ЛВЭ ЧЕЛОВЕК
На 10 августа полностью завершено зачисление в ПМГМУ им. И.М. Сеченова для обучения за счет средств федерального бюджета по программам бакалавриата и специалитета. Среди зачисленных — 34% целевиков, около 2% олимпиадников.
Зачислены: на лечебный факультет 768 (из них 698 — для обучения по очной и 70 — по очно-заочной форме); на педиатрический факультет — 80 человек; на факультет высшего сестринского образования и психолого-социальной работы для обучения по специальности «Клиническая психология» — 15 человек; на медико-профилактический факультет — 155 человек; на стоматологический факультет — 154 (из них 119 — для обучения по очной и 35 — по сочетанной форме).На фармацевтический факультет зачислены: для обучения по специальности «Фармация» — 259 (234 — очная, 25 — очно-заочная форма), по специальности «Медицинская биохимия» — 10 человек, по специальности «Медицинская биофизика» — 15 человек, по направлению подготовки «Биотехнология» — 26 человек. 18 человек зачислены для обучения по направлению подготовки «Менеджмент» (заочная форма) в университетский центр магистерских программ. Максимальный конкурс на бюджетные места составил 189 человек на место по специальности «Педиатрия», на платные формы обучения — на специальность «Медицинская биохимия» 94,8 на место.
Проходной балл на бюджетные места заметно вырос и в первую, и во вторую волну, как и во многих других вузах. Так, на бюджетные места по специальности «Фармация» (очная форма) — 238 (в 2012 году — 222).
Источник: Фармперсонал
