CC BY
54
A.A. Старченко,
д.м.н., профессор, президент НП «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», сопредселатель Комитета независимой экспертизы НП «Национальная медицинская палата», член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, г. Москва, [email protected]
КОНФЛИКТОЛОГИЯ В СИСТЕМЕ ОМС: ПРОГНОЗИРОВАНИЕ МОДЕЛЕЙ
С вступлением в силу Федерального закона от 29 ноября 2010 года № Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальные фонды ОМС приступили к созданию реестров экспертов качества медицинской помощи.
Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от
01.12.2010 №230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», критический обзор которого приведен во втором номере за 2011 год нашего журнала. На днях Мин-здравсоцразвития России высказался по некоторым спорным вопросам правоприменения указанного порядка:
1. Несет ли ТФОМС, осуществляющий полномочия по ведению реестра экспертов, ответственность за качество экспертизы, выполняемой экспертом из реестра?
2. Вправе ли ТФОМС применять штрафы к СМО при ненадлежащем качестве экспертизы, выполненной экспертом из реестра, ведение которого отнесено к компетенции ТФОМС?
Минздравсоцразвития России в Письме от
09.06.2011 № 10/4-336-316-20 сообщило следующее: «Департамент развития медицинского страхования рассмотрел обращение о подготовке специалистов в сфере обязательного медицинского страхования, организации работы экспертов качества медицинской
© A.A. Старченко, 2011 г.
помощи и мере их ответственности и сообщает следующее. «По результатам экспертизы качества медицинской помощи, оформленной соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее — Федеральный фонд), к медицинской организации применяются меры, предусмотренные статьей41 Федерального закона № Э26-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Сторонами договора являются страховая медицинская организация и медицинская организация. Эксперт качества медицинской помощи, которому в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ Федеральным фондом, территориальным фондом, страховой медицинской организацией поручено проведение экспертизы качества медицинской помощи, является исполнителем экспертизы качества медицинской помощи, а не стороной договора, соответственно меры к медицинской организации применять не вправе.
На основании пункта 9 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденного Федеральным фондом.
Ответственность за качество работы эксперта качества медицинской помощи, в том
N"13 Менеджер
зон 1
здравоохранения
D-
числе по результатам реэкспертизы (пункт 39 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230), несет сторона, заключившая с ним гражданско-правовой договор в порядке, установленном законодательством Российской Федерации».
Таким образом, Минздравосоцразвития России перенес ответственность за качество экспертной работы с исполнителя — эксперта, включенного в реестр ТФОМС, на заказчика экспертизы — СМО!
СМО при этом предлагается заплатить трижды:
— эксперту за работу ненадлежащего качества;
— территориальному фонду ОМС — в виде штрафа за экспертную работу ненадлежащего качества, выполненную экспертом из реестра самого ТФОМС;
— застрахованному лицу, которое обратилось в СМО с жалобой на оказание медицинской помощи и оказалось обманутым экспертной работой ненадлежащего качества, выполненной экспертом из реестра ТФОМС.
Таким разъяснением Минздравосоцразви-тия России заложил основу в одну из моделей конфликта в системе ОМС.
Консенсус в системе и иерархии правоотношений «учреждение здравоохранения — эксперт качества медицинской помощи — страховая медицинская компания — ТФОМС — пациент» в процессе осуществления экспертной деятельности возможен только на базисе взаимного уважения субъектов системы, которое в свою очередь формируется в результате открытого, ясного и четкого формулирования правил взаимодействия субъектов системы. Представляем читателю далеко не исчерпывающую классификацию моделей конфликтов в системе ОМС.
1. Конфликт в системе «СМО — застрахованное лицо»
Вступившим в силу с 01.01.2011 Законом РФ от 29.11.10 № 326-ФЗ предусмотрен ряд норм, устанавливающих обязанность страховой медицинской организации (СМО) осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи гражданам по обязательному медицинскому страхованию (ОМС).
В соответствии с пунктом 9 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи ведет Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС): «7. Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика: ... 9) ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».
Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» установлено: «При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности/конфиденциальности».
Методическими указаниями ФОМС о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования от 17.02.11 (№ 822/30-5/и) к полномочиям ТФОМС отнесены:
— формирование территориального реестра экспертов при предоставлении последними (в качестве кандидатов) сертификата специалиста и свидетельства о подготовке по вопро-
сам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (неустановленных нормативными актами образцов);
— формирование территориального реестра экспертов на основании ходатайств органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения; Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации; профессиональной медицинской ассоциации; общественного объединения специалистов медицинского профиля; медицинской организации; страховой медицинской организации;
— вынесение решения о включении в реестр;
— вынесение решения об исключении из реестра.
Таким образом, на сегодняшний день СМО вынуждена выполнять экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) силами экспертов качества медицинской помощи, регулирование экспертной деятельности (ведение реестра, включение и исключение из реестра, учет претензий к качеству работы эксперта качества медицинской помощи, поступающих от организаторов и/или субъектов контроля) которых в полной мере и исчерпывающе осуществляется ТФОМС.
В этих условиях законодательства СМО может нести риск ответственности за качество экспертной деятельности эксперта, тем более при наличии у эксперта права на сохранение анонимности/конфиденциальности.
Схема возникновения ответственности может быть следующей: ненадлежащее качество выполнения экспертизы экспертом из реестра ТФОМС, которое фактически представляет собой заключение СМО, направляется пациенту, который не может согласиться с такими выводами эксперта и обращается в медико-юридические центры, Лигу защитников пациентов, различные экспертные бюро, которые готовят возражения на выводы экспертизы и иск в суд.
Специалисты медико-юридических центров основывают свои возражения на фунда-
ментальном принципе квазинезависимости эксперта из реестра ТФОМС: эксперт из реестра ТФОМС, как правило, медицинский работник системы здравоохранения того же субъекта РФ, на учреждение которого жалуется пациент. Поэтому, как правило, выводы такового квазиэксперта необъективны, скрывают истинное положение с качеством оказанной помощи, не выдерживают проверки действующим законодательством о государственной судебной экспертной деятельности. Таким образом, в возражениях медико-юридического бюро основным аргументом будет указано суждение о невозможности вынесения судебного решения на основании такого акта экспертизы, как на основании доказательства, полученного с нарушением норм законодательства о государственной судебной экспертной деятельности.
Ответчиком по данному иску, с точки зрения увеличения объема возмещения вреда юристами медико-юридического бюро, наряду с учреждением здравоохранения, причинившим реальный вред жизни и здоровью пациента, указывается и страховая медицинская компания, которая представила своему застрахованному лицу экспертизу ненадлежащего качества, выполненную экспертом из реестра ТФОМС.
СМО как потенциальный ответчик, по мнению специалистов медико-юридического бюро, располагает финансовыми средствами для возмещения львиной доли вреда жизни и здоровью застрахованного лица, так как не выполнила перед ним свою основную обязанность — защиту прав и законных интересов застрахованного лица, предоставив акт экспертизы ненадлежащего качества.
В этих условиях и при такой аргументации районному суду проще всего принять решение о субсидиарной ответственности учреждения здравоохранения и СМО, отнеся основное финансовое бремя на счет СМО. Такое «простое» решение районного суда будет обусловлено рядом объективных и субъективных факторов:
— справкой Минздрава субъекта РФ о недостаточном финансировании учреждения здравоохранения;
— заключением ТФОМС о финансировании оказания медицинской помощи по неполному тарифу;
— субъективным мнением суда о финансовых возможностях СМО;
— ангажированностью суда в пользу учреждений здравоохранения района проживания членов состава суда и его председателя.
Медико-юридические бюро в обоснование своих расходов на повторные экспертизы и привлеченных экспертов предоставят суду расчет, исходя из собственных финансовых интересов, как правило, завышенных. Эти издержки также будут отнесены на счет СМО.
Дополнительным основанием для возникновения конфликтов в системе «СМО — застрахованное лицо» является отсутствие правового равенства в статусах медицинской организации и пациента (застрахованного лица). Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, которым (пп. 73-75) медицинской организации предоставлено право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Пациент по данному приказу ФОМС таким правом не обладает. Налицо явная дискриминация прав гражданина-пациента.
2. Конфликт в системе «СМО — эксперт качества медицинской помощи — ТФОМС».
Коль скоро ответственность за ненадлежащее качество экспертизы медицинской помощи, выполненной экспертом из реестра экспертов ТФОМС, по мнению МЗ и СР РФ,
изложенному выше в Письме от 09.06.2011 № 10/4-336-316-20, возлагается на сторону СМО, пригласившей данного эксперта, то возникает абсурдная цепь событий:
1. СМО пригласила эксперта, включенного в реестр экспертов ТФОМС, заключила договор подряда с экспертом.
2. Эксперт выполнил экспертизу и представил Акт.
3. Результаты (Акт экспертизы) экспертизы обжалованы медицинской организацией в соответствии с пп. 73-75 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230.
4. Результаты экспертизы признаны другим экспертом из реестра ТФОМС, приглашенного ТФОМС, необоснованными.
5. ТФОМС вправе предъявить СМО штрафные санкции за ненадлежащее качество выполненной экспертом из реестра фонда экспертизы.
6. СМО для того, чтобы предвидеть такой плачевный для себя исход в виде выплат штрафа ТФОМС, должна каким-то образом, получив по реализации договора подряда Акт экспертизы медицинской помощи, проверить качество выполненной работы.
Как и в каком порядке СМО должна это сделать с тем, чтобы обезопасить себя?
Вот здесь и возникает неразрешимый конфликт в системе «СМО — эксперт качества медицинской помощи — ТФОМС:
1. На каком основании СМО не должна доверять выводам эксперта из реестра ТФОМС? Она должна иметь еще одного эксперта для внутренней реэкспертизы или задавать каждый раз вопрос ТФОМС о надлежащем качестве проведенной экспертом из его реестра экспертизе?
2. На каком основании реэкспертиза ТФОМС, проведенная таким же экспертом из реестра, что и эксперт, проводивший первичную экспертизу по заказу СМО, призна-
ется «более» обоснованной, научно-доказанной и, наконец, законной?
Эти вопросы должны быть адресованы Мин-здравсоцразвития России, ФОМС и ТФОМС.
Очевидно, что в рамках реестра эксперты обладают одинаковыми полномочиями, равными возможностями и не могут иметь никаких преимуществ друг перед другом.
Как решать этот конфликт, в Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденном Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230, не указано!
Целесообразно внести в договор с экспертом следующие положения.
В соответствии с п. 82 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФОМС от 01.12.10 № 230, эксперт ответственно гарантирует, что он не состоит в трудовых или иных договорных отношениях с проверяемой медицинской организацией, не является (являлся) родственником застрахованного лица или его врачом, принимавшим участие в его лечении.
Ответственность эксперта определяется внесенными в договор положениями о санкциях к эксперту в случае невыполнения обязательств (отсутствие ответов на поставленные выше вопросы).
Эксперт несет ответственность перед Заказчиком (СМО) за качество выполненной по договору экспертизы, качество и полноту ответов на поставленные перед экспертом вопросы, подлежащие разрешению в процессе экспертизы качества медицинской помощи, качество и полноту заполнения Акта экспертизы. При невыполнении указанных требований Заказчик вправе полностью или частично не оплачивать выполненную экспертную работу ненадлежащего объема и качества, а также предъявить эксперту к возмещению штраф (убытки), выставленный
СМО со стороны ТФОМС за выполнение экспертизы ненадлежащего качества.
Эксперт самостоятельно несет полную юридическую ответственность перед третьими лицами (медицинская организация, застрахованное лицо, ТФОМС и др.), законные права и интересы которых могут быть затронуты ненадлежащим качеством и объемом выполненной экспертом экспертизы качества медицинской помощи.
Представляется необходимым перед заключением договора подряда с руководителем СМО специально предупреждать эксперта о том, что если результаты его деятельности будут оспорены ТФОМС, то он возвращает СМО свой гонорар и выплачивает штраф, равный штрафу, выставленному ТФОМС к оплате СМО.
ЭТО БУДЕТ КОНЕЦ ПРЕДЛОЖЕННОЙ ФОМС МОДЕЛИ ЭКСПЕРТИЗЫ!
Ни один эксперт на таких условиях работать не станет!
Кто будет отвечать за развал экспертного поля в системе ОМС?
3. Конфликт в системе «СМО — учреждение здравоохранения»
Аналогичный судебный конфликт не в пользу СМО может быть инициирован и учреждением здравоохранения, особенно возглавляемым известным в районе (области) руководителем учреждения, являющимся выборным депутатом или общественным деятелем, родственником крупного регионального чиновника.
СМО, привлекая квазинезависимого эксперта из реестра ТФОМС, несет существенный риск признания судом его экспертных документов незаконными в силу отсутствия федерального регулирования деятельности эксперта и его квалификации:
— о реквизитах нормативных правовых актов об утверждении форм сертификатов специалистов, свидетельств о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;
— о сведениях об уполномоченных образовательных учреждениях, имеющих на законных основаниях право выдачи свидетельств о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;
— о законных критериях подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования: наименование подготовки; наименование документа о подготовке; обязательный минимум срока подготовки (учебные часы); утвержденная уполномоченным федеральным органом исполнительной власти программа подготовки; периодичность проведения подготовки.
При отсутствии таковых норм суд, руководствуясь выше перечисленными объективными и субъективными причинами, удовлетворит иск учреждения здравоохранения, подготовленный медико-юридическим бюро, отнеся его расходы на повторные экспертизы и привлеченных экспертов, на счет СМО в качестве затрат учреждения здравоохранения и судебных издержек.
4. Конфликт в системе «СМО — учреждение здравоохранения — застрахованное лицо»
Данная модель риска ответственности СМО возникает напрямую как следствие решения суда по модели 2 «Конфликт в системе «СМО — учреждение здравоохранения».
Застрахованное лицо, в пользу которого так неудачно был подан иск СМО, не получив материального возмещения вреда, полученного при оказании ему медицинской помощи, с учреждения здравоохранения, будет вправе подать иск против СМО, которая, по его мнению и мнению нанятых им специалистов медико-юридического бюро, не выполнила перед ним своей обязанности защиты надлежащим образом, предоставив в суд заключение эксперта, который не удовлетворяет (и не может при действующем законодательстве удовлетворять) указанные выше квалификационные требования и характеристики.
При отсутствии таковых норм суд, руководствуясь выше перечисленными объективными и субъективными причинами, удовлетворит иск потерпевшего вред здоровью застрахованного лица, подготовленный медико-юридическим бюро, отнеся его расходы на повторные экспертизы и привлеченных экспертов, на счет СМО в качестве затрат учреждения здравоохранения и судебных издержек.
Реальный пример страхового случая с перспективой судебного конфликта.
В СМО поступило письмо Территориального фонда ОМС, в котором сообщается, что «Согласно акту реэкспертизы сотрудники ТФОМС выявили нарушения со стороны СМО при экспертизе качества медицинской помощи, а именно, имеет место неправильное кодирование СМО нарушений со стороны МУЗ, что повлекло за собой неправильное формирование штрафных санкций».
Анализ акта реэкспертизы ТФОМС показал:
1. В 8 экспертных случаях, по мнению специалистов ТФОМС, вместо кода дефекта «Ненадлежащее качество оказания медицинской помощи» должен был быть применен код «Дефекты оформления медицинской документации, препятствующие экспертной оценке качества медицинской помощи» и действующего на территории Перечня дефектов и финансовых санкций страховщика к медицинскому учреждению, работающему в системе ОМС.
В указанных экспертных случаях, по заключениям эксперта СМО, выявлены следующие дефекты качества медицинской помощи, оказанной больным с артериальной гипер-тензией и ишемической болезнью сердца в стационаре, которые отнести к дефектам только оформления документации не просто невозможно, а и преступно:
— история болезни № .: «динамика течения инфаркта по ЭКГ не отражена и не проанализирована, в лечении отсутствуют ингибиторы АПФ, статины, бета-блокаторы; не обосновано назначение омепразола»;
— история болезни № . : «недостаточное
лечение — не назначены статины, бета-бло-каторы»;
— история болезни № 1013: «недостаточное обследование (глазное дно, монитори-рование ЭКГ)»;
— история болезни № 1469: «недостаточное обследование (глазное дно, монитори-рование ЭКГ)».
2. В 11 случаях, по мнению экспертов ТФОМС, дефекты в оказании медицинской помощи вообще отсутствуют:
— история болезни № ...: «нет обследования по данному заболеванию, не назначены бета-блокаторы»;
— история болезни № ...: «недостаточное обследование по данному заболеванию (глазное дно, мониторирование ЭКГ). Схема введения гепарина не верна»;
— история болезни №...: «при аллергии на НПВС назначен аспирин. Для подтверждения клинического диагноза нет необходимых исследований»;
— история болезни № .: «динамика течения инфаркта по ЭКГ не отражена , в лечении нет ингибиторов АПФ, статинов, бета-блокаторов»;
— история болезни № .: «боли в сердце сохраняются в течение 3 дней, отсутствует коррекция терапии»;
— история болезни № . : «при диагнозе крупноочагового инфаркта миокарда динамика состояния оценивается не полно (дневники должны быть каждые 3 часа, ЭКГ каждые сутки и по показаниям). Симвастатин назначен без схемы, отсутствует контроль МНО»;
— история болезни № . : «при диагнозе: впервые возникшая стенокардия — не проведено суточное мониторирование ЭКГ, ЭХО-кардиография»;
— история болезни № .: «обследование и лечение не в полном объеме: учитывая изменения на ЭКГ по задней и боковой стенке, не проводится ЭХО-кардиография, мониториро-вание ЭКГ, не назначается гепарин, не обоснованно назначается цефотаксим, оме-празол, бромгексин»;
— история болезни № . : «недостаточно собраны жалобы и анамнез, в результате выставлен диагноз, не отвечающий требованиям классификации. Не обоснована отмена гепарина, эналаприла».
Необходимо ответить, что понуждение территориальным фондом ОМС страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь ненадлежащего качества недопустимо! Оплата медицинской помощи заведомо ненадлежащего объема и качества представляет собой нецелевое расходование средств и деятельность, противоречащую нормам Закона РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ и Приказа ФОМС от 01.12.2010 №230.
Важно отметить, что по результатам проведенной ЭКМП экспертом СМО было проведено обсуждение результатов экспертизы с руководством МУЗ, на котором было достигнуто согласование всех предъявленных дефектов, о чем есть запись в акте СМО, который подвергался реэкспертизе экспертом ТФОМС.
Таким образом, налицо ряд конфликтных позиций ТФОМС:
— попытка признать ненадлежащее качество медицинской помощи приемлемым;
— попытка ТФОМС понудить СМО оплатить медицинскую помощь заведомо ненадлежащего объема и качества, что представляет собой нецелевое расходование средств;
— попытка применить штрафные санкции в отношении СМО за ненадлежащее качество экспертизы, выполненной экспертом из реестра ТФОМС;
— попытка установления неравноправия в статусе двух экспертов из одного реестра ТФОМС и незаконной иерархии экспертов в одном реестре;
— попытка понуждения к изменению кода дефекта может быть расценена пациентом как целенаправленное сокрытие СМО общественно опасного деяния, о чем он может уведомить Следственный комитет РФ и потребовать возбуждения уголовного дела по факту служебного подлога.
