CC BY
35
■ ИМИ!
Новости клеточных технологий
35
На 3 мес. наблюдения различия между контрольной и исследуемой группами стали статистически значимыми. У пациентов, получивших инфузию 021-трансдуци-рованных клеток, количество РНК-копий вируса в крови было существенно меньше, чем у пациентов, получивших инфузию нетрансдуцированных ГСК. После трансплантации к 3-му мес. 45% пациентов (17 человек) из исследуемой группы были вынуждены возобновить терапию НААет, однако в контрольной группе этот показатель оказался выше — 61% (22 человека). Пациенты из исследуемой группы вернулись к приему противо-ретровирусных препаратов позже, чем в контрольной группе — через 15 мес., в отличие от пациентов контрольной группы — примерно через 7,5 мес. Абсолютное количество Сй4+ лимфоцитов в мкл крови у пациентов из 021-группы было к 3 мес. также выше, чем у пациентов из группы контроля и составило 490 и 441 клеток соответственно (у здорового человека этот показатель составляет от 500 до 1600 клеток в мкл).
Более чем скромные результаты, возможно, были связаны с тем, что перед трансплантацией пациентам не была проведена миелоаблативная химиотерапия, и в результате в организме постоянно присутствовали клетки, служившие резервуаром инфекции. При этом не происходило замещение инфицированных клеток 021-продуцирующими, поскольку ГСК, не экспрессирующие 021, оставались в костном мозге, и их процент, в сравнении с долей трансдуцированных ГСК, оставался значительно более высоким. В то же время о применении химиотерапии на фоне противоретровирусной терапии говорить сложно, поскольку это может повлечь за собой тяжелые побочные эффекты, угрожающие жизни пациента. Тем не менее, данное клиническое исследование показывает перспективность применения генной терапии для лечения пациентов с ВИЧ, а его результаты указывают на необходимость совершенствования данного метода, что также подтверждается уникальным результатом, о которых сообщает группа В. Ниейег.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Liu R., Paxton W.A., Choe S. et al. Homozygous defect in HIV-1 coreceptor accounts for resistance of some multiplyexposed individuals to HIV-1 infection. Cell 1996; 86: 367-77.
2. Ayash L.J., Ratanatharathorn V., Braun T. et al. Unrelated donor bone marrow transplantation using a chemotherapy-only preparative regimen for adults with high-risk acute myelogenous leukemia. Am. J. Hematol. 2007; 82: 6—14.
3. Huzicka I. Could bone marrow transplantation cure AIDS? Med. Hypotheses 1999; 52: 247—57.
4. Taylor B.S., Sobieszczyk M.E., McCutchan F.E., Hammer S.M. The challenge of HIV-1 subtype diversity. N. Engl. J. Med. 2DD8; 358: 1590—602.
5. Schmid C., Weisser М., Ledderose G. et al. Dosereduced conditioning before allogeneic stem cell transplantation: principles, clinical protocols and preliminary results. Dtsch. Med. Wochenschr. 2002; 127: 2186—92.
6. Skrabal K., Low A.J., Dong W. et al. Determining human immunodeficiency virus coreceptor use in a clinical setting: degree of correlation between two phenotypic assays and a bioinformatic model. J.
Clin. Microbiol. 2007; 45: 279-84.
7. Fanning G., Amado R., Symonds G. Gene therapy for HIV/AIDS: the potential for a new therapeutic regimen. J. Gene Med. 2003; 5: 645—53.
8. Macpherson J.L., Ely J.A., Sun L.Q., Symonds G.P. Ribozymes in gene therapy of HIV-1. Front. Biosci. 1999; 4: D497— D505.
9. Sun L.Q., Wang L., Gerlach W.L., Symonds G. Target sequence-specific inhibition of HIV-1 replication by ribozymes directed to tat RNA. Nucleic Acids Res. 1995; 23: 2909—13.
10. Wang L., Witherington C, King A. et al. Preclinical characterization of an anti-tat ribozyme for therapeutic application. Hum. Gene Ther. 1998; 9: 1283-91.
11. Macpherson J.L., Boyd M.P., Arndt A.J. et al. Long-term survival and concomitant gene expression of ribozyme-transduced CD4 1 T lymphocytes in HIV-infected patients. J. Gene Med. 2005; 7: 552—64.
12. Amado R.G., Mitsuyasu R.T., Rosenblatt J.D. et al. Anti—human immunodeficiency virus hematopoietic progenitor celldelivered ribozyme in a phase I study: myeloid and lymphoid reconstitution in human immunodeficiency virus type-1—infected patients. Hum. Gene Ther. 2004; 15, 251—62.
Подготовила А.С. Григорян
По материалам: Huetter G„ Nowak D„ Mossner M. et al. Long-term control of HIV by CCR5 delta32/delta32 stem-cell
transplantation. The New England Journal of Medicine 2009; 360: 692-8. Mitsuyasu R.T., Merigan T.C., Carr A. et al. Phase 2 gene therapy trial of an anti-HIV ribozyme
in autologous CD34 cells. Nature Medicine 2009; 15:285-292.
Новый подход в формировании доступа к кровеносному руслу при гемодиализе
Паллиативное лечение пациентов с декомпенсирован-ной острой или хронической почечной недостаточностью, особенно осложненной энцефалопатией, перикардитом и полинейропатией, включает гемодиализ — метод выведения токсических веществ из организма и коррекции водно-электролитного и кислотно-основного равновесия, основанный на ультрафильтрации крови [1]. Для его проведения необходимым является стабильный доступ к сосудистому руслу, пригодный для еженедельного многолетнего использования, что определяет, во многом, успешность процедуры гемодиализа [2]. В качестве доступов к сосудам верхней или нижней конечностей применяются артериовенозные фистулы или анастомозы, соединяющие близлежащие артерию и вену и в виде
петли укладывающиеся подкожно. В качестве анастомозов используют как аутотрансплантаты сосудов, так и стенты из искусственных материалов (например, по-литетрофлуороэтиленовые трубки [1]). В послеоперационном периоде происходит так называемое «созревание» доступа, которое включает сращение сосудистых швов и аневризмоподобное расширение вены в области фистулы (через 3^6 мес. после операции) или трансплантированного анастомоза (1—1,5 мес.). В это время показано выполнение гемодиализа через катетеры, использование которых на постоянной основе невозможно в виду недостаточного диаметра и частых осложнений (тромбозы, кровотечения). Широкий диаметр доступа к сосудистому руслу обеспечивает адекватную скорость
Клеточная трансплантология и тканевая инженерия Том IV, № 3, 2009
■ ИМИ!
Новости клеточных технологий
кровотока (около 300 мл/мин) при подключении диализатора.
Приблизительно в 30% случаев возникают осложнения (тромбозы, инфицирование, кровотечения), препятствующие «созреванию» доступа после наложения артериовенозной фистулы, что ограничивает их применение, в противоположность использованию стентов, в ходе приживления которых осложнения наблюдаются реже [3]. Однако полностью сформированный доступ на основе артериовенозной фистулы характеризуется более продолжительным и стабильным функционированием (в среднем до 5 лет; стенты пригодны для использования 1—2 года), требуя в четыре раза меньшего количества вмешательств, направленных на предотвращение его утраты (ангиопластика, тромбэктомия, хирургическая ревизия) [4, 5].
В связи с тем, что применяющиеся в настоящее время доступы для гемодиализа отличаются длительным и часто неудовлетворительным формированием, связанным с осложнениями во время «созревания», а также относительной кратковременностью использования, разрабатываются новые подходы для обеспечения адекватного и долгосрочного доступа. Одним из перспективных направлений является создание графтов — прототипов сосудов, пригодных для использования в качестве артериовенозных шунтов.
Первые работы, направленные на создание графтов сосудов, связаны с трудами Е. Bell [6] и Т. Shin’oka [7] с соавт., однако объекты их исследований существенно уступали нативным сосудам по механическим характеристикам, что предопределило невозможность использования в практике сердечно-сосудистой хирургии у взрослых пациентов.
В этой связи значительный интерес представляет клиническое исследование T.N. McAllister с соавт. (2009), направленное на оценку эффективности применения созданного in vitro сосудистого графта в качестве артериовенозного шунта как доступа к кровеносному руслу для гемодиализа. Получив обнадеживающие результаты в эксперименте, проведенном на крысах, собаках и приматах (оценка механических свойств, безопасности, приживляемое™) [8], авторы выполнили клиническое исследование, в котором приняли участие 10 человек. Каждому из них выполнялась биопсия кожи для получения фибробластов, а также из подкожных вен выделялись эндотелиоциты. Фибробласты 3^5 пассажей переносились на покрытую желатином поверхность флаконов и культивировались в среде DMEM, содержа-
щей 20% питательную среду Ham’s F12, 20% фетальную бычью сыворотку, глутамин, аскорбат натрия и антибиотики. Полученные «клеточные листы» оборачивались вокруг стальных мандренов (диаметром 4,8 мм) до сопоставления противолежащих сторон и культивировались в течение 10 нед. после чего мандрены извлекались, внутренний слой трубок девитализировался высыханием на воздухе и заселялся эндотелиальными клетками.
Пациентам, уже проходящим гемодиализ через постоянный или полупостоянный доступ, выполнялось оперативное вмешательство, в ходе которого графтами анастомозировались плечевая артерия и подмышечная вена. Использование трансплантата для выполнения гемодиализа начиналось максимально отсрочено — только после появления осложнений, касающихся традиционного доступа. Контроль функционирования графта осуществлялся посредством доплеровского ультразвукового исследования и КТ-ангиографии.
Один пациент выбыл из исследования еще на подготовительном этапе из-за обнаруженных противопоказаний. Еще один умер через 4 нед. после трансплантации от несвязанных с исследованием причин. У пяти пациентов из оставшихся восьми к 6 мес. постоперационно-го периода сохранился адекватно функционирующий доступ, при этом у трех из них трансплантат работал в сумме более года, что приблизительно соответствует использованию стента, как доступа к сосудистому руслу, но при этом существенно уступает функционированию артериовенозной фистулы (до 5 лет). Во всех случаях с положительным результатом использование искусственного анастомоза начиналось в среднем с 4,5 мес. Несостоятельность шунта у трех пациентов была связана с появлением аневризмы, реакцией отторжения и тромбозом, что потребовало замены на стент из поли-тетрофлуороэтилена.
Таким образом, активно разрабатываются новые подходы в плане совершенствования сосудистого доступа для гемодиализа. Однако на современном этапе созданные in vitro графты отличаются нестабильностью результатов использования, длительными сроками формирования (их создание, как отмечают исследователи, занимало в целом около 7,5 мес., не считая времени приживления in vivo) и меньшей продолжительностью использования, по сравнению со стентами и артериовенозными фистулами, что, возможно, связано с недостаточностью механических свойств графтов и недоработкой методов ведения в периоде выполнения гемодиализа.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Huber T.S., Buhler A.G., Seeger JM. Evidence-based data for the hemodialysis access surgeon. Semin. Dial. 2004; 3: 217—23.
2. Besarab A. Access monitoring is worthwhile and valuable. Blood Purif. 2006; 24: 77-84.
3. Allon М., Robbin M.L. Increasing arteriovenous fistulas in hemodialysis patients: problems and solutions. Kidney 2002; 62C4): 1109—24.
4. Allon M. Current Management of Vascular Access. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007; 2: 786-800.
5. Rocco M.V., Bleyer A.J., Burkart J.M. Utilization of inpatient and outpatient resources for the management of hemodialysis access
complications. Am. J. Kidney. Dis. 1996; 28: 250—6.
6. Weinberg C.B., Bell E. A blood vessel model constructed from collagen and cultured vascular cells. Science 1986; 231:397-400.
7. Shin’oka T., Imai Y., Ikada Y. Transplantation of a tissue-engineered pulmonary artery. N. Engl. J. Med. 2001; 344: 532—33.
8. L’Heureux N.. Dusserre N.. Konig G. et al. Human tissue-engineered blood vessels for adult arterial revascularization. Nat. Med. 2006; 12: 361-5.
9. McAllister T.N., Maruszewski M., Garrido S.A. et al. E-ectiveness of haemodialysis access with an autologous tissue-engineered vascular graft: a multicentre cohort study. Lancet 2009; 373: 1440—6.
Подготовил ИЯ. Бозо
По материалам: McAllister T.N., Maruszewski М., Garrido SA. et al. E-ectiveness of haemodialysis access with an autologous tissue-engineered vascular graft: a multicentre cohort study. Lancet 2009; 373: 1440-6.
Клеточная трансплантология и тканевая инженерия Том IV, hl< 3, 2009
