CC BY
20SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 3 I ISSUE 7 I 2022 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=22257
НОВЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЕ С БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
К. Р. Рахматов
Бухарский государственный медицинский институт.
АННОТАЦИЯ
Изучены результаты клинического и инструментального обследования 36 пациентов с остеохондрозом позвоночника, при лечении которых основными методами были минимально инвазивные хирургические вмешательства. 14 пациентам была проведена чрескожная микродискэктомия и 22 - радиочастотная абляция фасеточного нерва. При выборе метода лечения результаты пробной внутридисковой и фасеточной блокады были решающими. Минимально инвазивные методики показали высокую терапевтическую эффективность в ближайшем и отдаленном периодах (период наблюдения до 2 лет).
Ключевые слова: боль в спине, рефлекторно-болевой синдром, фасеточный нерв, перкутанная микродискэктомия, высокочастотное воздействие.
Актуальность. Многофакторный инволютивный и дегенеративный процесс при остеохондрозе позвоночника приводит с дегенеративной болезни межпозвонковых дисков, суставов и всего позвоночно-двигательного сегмента [1,2,3,7,8]. Длительные и хронические перегрузки фиброзного кольца вызывают его внутренние разрывы с ущемлением в них фрагментов дегенерированного ядра, что вызывает реакцию синувертебрального нерва. Перегрузки в дегенеративно измененных межпозвонковых суставах так же вызывают раздражения нервных окончаний веточек суставных нервов. Таким образом, частые раздражения нервных окончаний формируют очаг боли, с которым связывают острые хронические вертеброгенные боли [2, 5, 7]. На долю дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника приходится до 76% всех случаев и до 72% дней временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинической сети. В дальнейшем, на фоне прогрессирования патологического процесса, глубоких дистрофических изменений в сегментах позвоночника, грубых нарушений их функций и неврологических расстройств, эффективность консервативной терапии существенно снижается. Резкое ухудшение качества жизни пациентов заставляет вносить изменения в тактику их лечения, все чаще прибегая к оперативным методам [4,5,6,7].
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 3 I ISSUE 7 I 2022 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=22257
В последние десятилетия отмечается возрастание интереса к миниинвазивным методикам лечения, позволяющим быстро и эффективно устранить клинические проявления заболевания [1,6,8]. Перкутанные воздействия на межпозвонковый диск и веточки суставных нервов, за последние годы добрели широкую популярность среди нейрохирургов и ортопедов всего мира [6,8]. Дискутабельными остаются вопросы: в каких случаях необходимо направить лечение на дегенерированный межпозвонковый диск, в каких на веточки суставных нервов, а в каких случаях и на диск и на веточки нервов.
Цель исследования - определить показания к выполнению перкутанной микродискэктомии и радиочастотной абляции фасеточных нервов.
Материал и методы исследования
С 2018 г. в Бухарского областного многопрофильного медицинского центра проводятся клинические исследования. После полного клинико-неврологического инструментального обследования, включая электронейромиографию (ЭНМГ), мультислайсную компьютерную томографию (МСКТ), магнитнорезонансную томографию (МРТ) с различными дискогенными некомпрессионными синдромами остеохондроза позвоночника, была произведена микродискэктомия 14 больным (1-я группа) и радиочастотная абляция веточек фасеточных нервов 22 (2-я). Больные были в возрасте 18-65 года. Длительность заболевания составила 220 лет.
Клиническая картина пациентов включала сочетание люмбалгии (цервикалгии) с отраженными рефлекторноболевыми, миотоническими, ангиоспастическими и миодистрофическими синдромами.
У большинства больных заболевание характеризовалось хроническим прогрессирующим течением, неэффективностью длительной консервативной терапии и потерей трудоспособности. По данным МРТ (выполнена всем больным) отмечена дегенерация и протрузия межпозвонкового диска менее 5 мм без компрессии нервных корешков и спинного мозга. По данным электронейромиографии (ЭНМГ) отмечались рефлекторно болевые синдромы, а признаков компрессии нервных корешков и спинного мозга у этих больных не выявлено.
Результаты и обсуждение.
Тестовые блокады были выполнены у всех больных в двух вариантах. При внутридисковом введении 0,3-1,0 мл 2% лидокаина под давлением оценивали провоцируемые реакции со стороны «больного» диска как в момент введения, так и через 2-3 ч. Если в момент гидравлического толчка у больного кратковременно резко усиливался рефлекторно болевой отраженный синдром, а спустя 2-3 ч он значительно уменьшался - тестовую блокаду оценивали как положительную. Если
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 3 I ISSUE 7 I 2022 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=222ff7
на гидравлический внутридисковый толчок не усиливался рефлекторно болевой отраженный синдром, а спустя 2-3 ч он не уменьшился - тестовую блокаду оценивали как отрицательную. Тест проводили на 2-3 межпозвонковых дисках.
Тестовая фасеточная блокада: в 3-4 сустава с двух сторон вводили 2% раствор лидокаина по 1 мл. Положительным результатом тестовой блокады считали уменьшение более чем на 50% локального и отраженного болевого синдрома в течение первых 3-5 ч после блокады. Если болевой синдром не уменьшился либо уменьшился менее чем на 50%, то результат оценивали как отрицательный.
Перкутанную микродискэктомию на шейном уровне выполняли из переднего, а на поясничном отделе - из заднебокового доступа. Цель микродискэктомии - снизить внутридисковое давление и создать «окно» для постепенного отхождения продуктов дегенерации диска в «безопасную» зону. Диаметр рабочих инструментов для микродискэктомии для шейного отдела не превышал 2 мм, а для поясничного - 4-5 мм. Объем удаленной дисковой массы составлял от 0,3 (на шее) до 1,0 мл (в пояснице). Операцию выполняли под местным обезболиванием и рентгеноскопическим мониторингом (на мониторе рентген установки с ЭОПом).
Перкутанную микродискэктомию проводили на одном уровне у 57% больных и двух - у 43%. У 2 (14,3%) больных выполнена перкутанная микродискэктомия одного шейного диска, у 2 (14,3%) - микродискэктомия на двух уровнях, у 6 (42,8%) - перкутанная микродискэктомия одного поясничного диска, у 2 - микродискэктомия на двух уровнях и у 2 - одномоментная микродискэктомия на шейном и поясничном уровнях.
Радиочастотная электротермодеструкция медиальных веточек фасеточных нервов (РЧА) проведена у 22 больных однократно по «точкам мишеням» на уровне 3-4 позвонков с двух сторон. В качестве источника высокочастотного тока использован аппарат «Фотек» (разрешенный к применению в Узбекистане). Использованы электроизолированные иглы с рабочим неизолированным кончиком в 2 мм.
Эффективность РЧА оценивали по результатам неврологического осмотра после операции по шкале боли (10 см градуированная полоска для оценки боли самим больным) VAS и модифицированной шкале неврологических нарушений Nurick (ШН): 1-й уровень - полный регресс неврологической симптоматики, 2-й -улучшение, 3-й - состояние без изменений, 4-й - ухудшение неврологического статуса.
У 95% оперированных больных 1-й группы имелась прямая (полная или частичная) заинтересованность диска как основного источника патологической
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 3 I ISSUE 7 I 2022 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=222ff7
импульсации в формировании локальных и отраженных болевых синдромов. Полное купирование синдромов сразу после проведения перкутанной микродискэктомии достигнуто в 71,4% случаев, частичное - в 14,3%. В 14,3% пораженные диски характеризовались минимальной патологической связью, так как перкутанное воздействие не дало существенного клинического эффекта. У этих 2 больных, помимо патологической импульсации из пораженных дисков, большое значение имели патологические импульсации из других структур позвоночно - двигательного сегмента (связочного аппарата и суставов позвонков).
При изучении ближайших результатов непосредственно после перкутанной микродискэктомии на шейном уровне: у всех 4 (28,6%) больных (после шейной перкутанной микродискэктомии) получен значительный регресс болей в шее и зонах отраженных рефлекторно-болевых синдромов (I уровень).
У 6 (42,8%) (I уровень по ШН) из 8 больных после перкутанной микродискэктомии на поясничном уровне получен хороший результат в виде регресса ноющей локальной боли в спине и зонах отраженных рефлекторно-болевых синдромов. У 2 больных достигнут II уровень (по ШН).
Позже (через несколько месяцев) у 2 (14,3%) больных возобновился болевой синдром значительно меньшей интенсивности. Как показал опрос, все 12 (85,7%) больных в позднем периоде были удовлетворены результатами лечения. Серьезных осложнений после проведения перкутанной микродискэктомии не наблюдали.
Интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ до операции в среднем составила 7,25 балла, после перкутанной микродискэктомии снизилась до 1,5 балла.
Максимальный срок наблюдения в послеоперационном периоде составил 2 года. При изучении результатов после РЧА на шейном уровне: у 6 (85,7%) больных получен значительный регресс болей в шее и зонах отраженных рефлекторно - болевых синдромов (I уровень), у 1 (14,3%) больного достигнут II уровень (по ШН).
У 12 (85,7%) (I уровень по ШН) из 14 больных после РЧА на поясничном уровне получен хороший результат в виде регресса ноющей локальной боли в спине и зонах отраженных рефлекторно-болевых синдромов. У 2 (14,3%) достигнут II уровень (по ШН).
У больного после РЧА в грудном отделе позвоночника получен I уровень по
ШН.
Интенсивность болевого синдрома до операции по десятибалльной шкале ВАШ в среднем составила 7,25 см. После денервации ликвидация либо значительный регресс болевого синдрома достигнуты в большинстве случаев,
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 3 I ISSUE 7 I 2022 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=22257
болевой синдром регрессировал в среднем до 1 см, что в полной мере соответствует результатам, полученным другими исследователями [7,8].
У пациентов обеих групп не отмечено каких-либо осложнений в послеоперационном периоде.
При изучении клинической картины больных не выявлено существенных отличий между группами. У больных обеих групп отмечалась стойкая люмбалгия в нижнепоясничном отделе позвоночника (или цервикалгия в нижнешейном отделе позвоночника) и рефлекторно-болевые отраженные синдромы. ЭНМГ у больных обеих групп показала наличие рефлекторно-болевых синдромов без признаков компрессии и ишемии со стороны нервных корешков и спинного мозга. По данным МСКТ и МРТ практически у всех больных были явления остеохондроза позвоночника, протрузии дисков не более 5 мм, отсутствие сдавления нервных корешков и явления спондилоартроза.
Решающее значение в выборе наиболее эффективного метода миниинвазивного лечения больных с остеохондрозом позвоночника, проявляющегося локальным хроническим болевым и рефлекторно - болевыми синдромами, имели результаты тестовых блокад. Провокации боли из «больного диска» (положительная тест-блокада) стали определяющими для перкутанной микродискэктомии, а положительный тест фасеточных блокад - для РЧА.
Выводы.
1. Перкутанная микродискэктомия - высокоэффективный миниинвазивный метод при лечении локальных хронических и отраженных рефлекторно - болевых синдромов, связанных с дегенерацией межпозвонковых дисков и являющихся источником боли.
2. Радиочастотная абляция фасеточных нервов - высокоэффективный миниинвазивный метод при лечении хронических локальных и отраженных рефлекторно - болевых синдромов, связанных с дегенерацией фасеточных суставов, являющихся источником боли.
3. Определяющим в выборе методики миниинвазивной хирургии при лечении хронических локальных и отраженных рефлекторно - болевых синдромов являются результаты тестовых блокад. При положительной тестовой внутридисковой блокаде показана перкутанная микродискэктомия, при положительной фасеточной блокаде - радиочастотная абляция веточек фасеточных нервов.
Литература.
1. Батышева Т. Т., Багирь Л. В., Кузьмина З. В., Бойко А. Н. Лечащий врач, 2006, №6, с. 71-78.
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 3 I ISSUE 7 I 2022 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=222ff7
2. Борщенко И. А., Басков А. В. Нейрохирургия, 2010, №1, с. 65-71.
3. Гельфенбейн М. С. Нейрохирургия, 2000, №1-2, с. 65.
4. Луцик А. А. Диагностика и нейрохирургическое лечение остеохондроза позвоночника: рекомендательный протокол. - Новокузнецк, 2006. - 38 с.
5. Amoretti N., David P., Grimaud A. et al. Clinical follow - up of 50 patients treated by percutaneous lumbar discectomy II Clinical Imaging. — 2006. — Vol. 30. — № 4. — P. 242—244.
6. Holz S. C., Sehgal N. What is the Correlation Between Facet Joint Radiofrequency Outcome and Response to Comparative Medial Branch Blocks? Pain Physician. 2016 Mar; 19(3): 163- 172.
7. Loh J. T., Nicol A. L., Elashoff D, Ferrante F. M. Efficacy of needle - placement technique in radiofrequency ablation for treatment of lumbar facet arthropathy. J Pain Res. 2015 Oct 7; 8: 687-694.
8. Moussa W. M., Khedr W. Percutaneous radiofrequency facet capsule denervation as an alternative target in lumbar facet syndrome. Clin Neurol Neurosurg. 2016 Sep 5; 150: 96-104.
