CC BY
584 Грошилин В.С. и др. Малоинвазивные хирургические технологии в лечении больных с хроническим геморроем // Медицинский вестник северного кавказа. - 2017. - № 12 (4). - С. 394-397.
5 Cocorullo G., Tutino R., Falco N., Licari L., Orlando G., Fontana T., Raspanti C., Salamone G., Scerrino G., Gallo G., Trompetto M., Gulotta G. The non-surgical management for hemorrhoidal disease. A systematic review. G Chir. 2017; 38(1): 5-14.
6 Гейниц А.В. Лазеры в хирургическом лечении геморроя / А.В. Гейниц, Т.Г. Елисова // Лазер. медицина. -2009. - № 1. - С. 31-35.
7 Гаин М.Ю. Лазерные технологии в лечении геморроя // Новости хирургии. - 2013. - Т. 21 (1). - С. 94-104.
8 Naderan M., Shoar S., Nazari M., Elsayed A., Mahmoodzadeh H., Khorgami Z. A Randomized Controlled Trial Comparing Laser Intra-Hemorrhoidal Coagulation and Milligan-Morgan Hemorrhoidectomy. Journal of Investigative Surgery. 2017;30(5):325-331. doi: 10.1080/08941939.2016.1248304
9 Lyer V.S., Shrier I., Gordon P.H. Long-term outcome of rubber band ligation for symptomatic primary and recurrent internal hemorrhoids. Diseases of the Colon and Rectum. 2004;47(8):1364-1370.
10 Forlini A., Manzelli A., Quaresima S., Forlini M. Long-term result after rubber band ligation for haemorrhoids. Int J ColorectalDis. 2009;24(9):1007-1010. doi: 10.1007/s00384-009-0698-y
11 Albuquerque A. Rubber band ligation of hemorrhoids: A guide for complications. World J Gastrointest Surg. 2016;Sep 27;8(9):614-620. doi: 10.4240/wjgs.v8.i9.614
Рукопись получена: 5 сентября 2019 г. Принята к публикации: 17 сентября 2019 г.
УДК 617-7
МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИСКОГЕННОЙ БОЛИ И ФАСЕТОЧНОГО СИНДРОМА В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ)
© 2019 А.В. Яриков1, 2, А.А. Денисов3, А.А. Бояршинов2, С.Е. Павлинов4
1ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА, Нижний Новгород
2ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39», Нижний Новгород
3ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава РФ, Санкт-Петербург
4МЦ «Мирт», Кострома
В статье представлен современные методы лечения фасет-синдрома: химическая денервация, радиочастотная абляция, интраартикулярное введение. Далее в работе представлены методы устранения дискорадику-лярного конфликта: денервация диска, хемонуклеолиз, механическая декомпрессия, гидродискэктомия, нук-леопластика. Рассмотрено патогенетическое обоснование вышеперечисленных методик, раскрыты положительные и отрицательные стороны каждой из них. Представлены собственные результаты клинической работы. По результатам наших наблюдений эффективность этих малоинвазивных процедур составляет 70-80 % в ближайшем периоде наблюдения.
Ключевые слова: спондилоартроз, нуклеопластика, гидродискэктомия, радиочастотная нейротомия, хемо-нуклеолиз.
Введение. Хроническая боль в поясничном отделе позвоночника (ПОП) является основной причиной инвалидности в развитых странах. Экономические утраты от лечения лиц с болью в области ПОП в развитых государствах досягают колоссальных цифр и выходят на лидирующее место среди заболеваний людей трудоспособного возраста [1, 2, 3]. По некото-
рым оценкам, только один болевой синдром в зигапофизарном или «фасеточном» суставе составляет до 30 % случаев хронической боли в ПОП. Боль в данной локализации обычно связана с проявлением остеоартрита, и патогенетически представлена ноциоцептивной стимуляцией в синовиальной мембране или фиброзной капсуле межпозвонкового сустава (МПС) [2, 4]. В случае если лечение болевого синдрома, опосредованного МПС, не отвечает на консервативное лечение пероральными нестероидными противовоспалительными препаратами, физиолечением и постуральным переобучением, могут быть показаны миниинвазив-ные методы лечения. Существует три нехирургических абляционных метода, которые потенциально могут обеспечить относительно длительное облегчение боли. Эти методы включают использование нейролитических агентов, таких как спирт, фенол и т. д. или повреждение сверххолодной (криоанальгезия) или высокой температурой (RFA), чтобы вызвать желаемый эффект. Еще одним краеугольным камнем, источником болей являются симптоматически проявляемые грыжи межпозвонковых дисков (МПД). Приведенные многочисленными специалистами результаты показывают на неудовлетворенность докторов итогами консервативного лечения МПД [2, 4]. Этим также интерпретируется расширение показаний к оперативному лечению и совершенствование его малотравматичных методик [2, 3, 5, 6]. При небольшом размере грыж МПД или протрузиях, а также при их комбинации с признаками спондилоартроза ПОП, продуктивность открытых оперативных вмешательств не такая высокая, как при секвестрах больших размеров [1, 5, 7]. До настоящего момента этиотропного лечения, способного приостановить дегенерацию структур позвоночника, не разработано, и ведущая роль отведена методам патогенетической и симптоматической терапии [8]. Задачей хирургического лечения больных с патологией МПД представляется устранение механического фактора патологии - ликвидация дискорадикулярного конфликта [7, 9, 10]. Все открытые хирургически вмешательства для лечения грыж МПД, в том числе с эндоскопической и микрохирургической техникой, имеет ряд недостатков: общая анестезия, формирование руб-цово-спаечного процесса в зоне операционного вмешательства, кровопотеря, риск повреждения твердой мозговой оболочки, корешков спинного мозга, артериальных и венозных сосудов, инфекционные осложнения, риск развития постмикродискектомического фасет-синдрома [9, 11-14]. Воздействие хирурга при минимально-инвазивном вмешательстве на позвоночнике может быть направлено на различные морфологические субстраты, в том числе собственно МПД, грыжевой дисковый секвестр, область позвоночного канала, включая межпозвонковые суставы и связочный аппарат [7]. Они отличаются минимальной травмати-зацией тканей, относительно коротким периодом выздоровления [11, 15, 16]. Таким образом, разнообразные комбинации клинических проявлений, патоморфологических изменений, а также возможных способов хирургического воздействия создают сложную тактическую задачу выбора адекватного хирургического вмешательства, которую постоянно приходится решать в клинической практике [17].
Минимальноинвазивные методы лечения фасеточного синдрома
Химическая нейротомия (денервация) межпозвонковых суставов (МПС). В широких кругах химическая денервация не рекомендуется в качестве рутинного лечения хронической боли. При этом в практике, вертебрологи и альгологи сталкиваются с дилеммой, когда речь заходит о повторных вмешательствах в случаях появления рецидивирующего болевого синдрома в грудном и ПОП после ранее успешной термической радиочастотной абляции (RFA) медиальной ветви. По данным Young-Chan Joo et. al. применение химической денер-вации раствором спирта при нейротомии медиальной ветви обеспечила более длительный
период обезболивания, а также более значимое улучшение качества жизни, чем повторная RFA в грудном и ПОП без существенных осложнений в течение 24-месячного наблюдения [5, 46].
Техника. Нейротомию в зоне МПС смесью спиртового раствора и местного анестетика производят после предшествующего воспроизведения болей 4 % раствором бикарбоната натрия и дальнейшей анестезии [18]. Манипуляцию выполняют под контролем рентгеннави-гации. Объем раствора, инъецированного одномоментно в область заинтересованного МПС, насчитывает 0,1-0,5 мл и подбирается в зависимости от анатомических особенностей обнаруженных по результатам инструментальных методов обследования. Для стойкой нейрото-мии МПС обязательно трех-четурехкратное введение до того, пока окончательное введение не станет абсолютно безболезненным. Это указывает на наступившее разрушение («химической перерезке») нерва в зоне МПС [19, 20, 21].
RFA МПС. RFA, процедура, использующая тепловую энергию для прерывания болевых импульсов в спинномозговых нервах, является наиболее используемым вариантом лечения хронической боли в различных отделах позвоночника. Преимущества RFA включают длительное облегчение боли, относительно более точные и точечные нанесения поражения, а также способность произвести стимуляцию нервных окончаний перед тем, как нанести ожог. Пункционные RFA МПС преследуют задачу снизить локальную боль, уменьшить выраженность мышечно-тонического синдрома [22]. В отличие от медикаментозных блокад области МПД, нейротомии с использованием электромагнитного поля высокой частоты осуществляет более длительный и устойчивый эффект и, в то же время обратимо денервирует капсулу МПС [1, 23, 24, 25]. Имеющиеся систематические анализы, посвященные определению эффективности данной методики при лечении болевого синдрома фасеточных суставов и крестцово-подвздошным сочленениях, которые утверждают, что RFA значительно уменьшает степень проявления боли на ранних сроках наблюдения [8, 9]. Также появились доказательства эффективности данного метода при лечении артроза МПС на более продолжительных сроках наблюдения. В исследовании McCormick Z.L. et al. у 62 лиц были обнаружены значительные улучшения в функции позвоночно-двигательном сегменте, уменьшение болевой чувствительности на сроке наблюдения от 12 до 24 месяцев [11, 28].
RFA выполняют с помощью электрода с неизолированным концевым отделом, который устанавливают в ткань, подлежащую деструкции (рис. 1).
Высокочастотный ток, проходящий через неизолированную часть электрода, из-за сопротивления окружающих мягких тканей, прогревает, повреждает их, производит коагуляцию втянутого в патологический процесс нерва Люшка и его окончаний [12, 13, 26, 27]. Электрод, располагающийся в игле, постоянно фиксирует температуру нагрева разрушаемой ткани и дает сведения к радиочастотному генератору [25, 39]. Генератор через систему контроля не дает возможность температуре превысить заданную величину. Стало быть, вертеб-ролог осуществляет контроль за манипуляцией и гарантирован от ее неожиданных осложнений. При этом практически на всех имеющихся устройствах имеется возможность использования пульсовой генерации импульсов, что по данным литературы дает схожие результаты по сравнению с применением постоянной передачей импульса[7]. Метод высокопродуктивен, и у 60-80 % больных позволяет добиться положительных результатов [14, 26, 28, 29].
Рис. 1. Установка игл-направителей для RFA
Интраартикулярное введение препаратов в полость МПС. В последние годы одним из методов лечения спондилоартрозов является внутрисуставное введение (рис. 2) препаратов гиалуроновой кислоты, глюкокортикостероидов, аутологической плазмы, обогащенной тромбоцитами (Platelet Rich Plasma Therapy) [30, 31, 32].
Рис. 2. Введение препарата в полость МПС Отношение к внутрисуставному введению лекарственных препаратов в настоящее время неоднозначное. Это может объясняться более сложной техникой манипуляции, а также более высоким риском развития осложнений. Жировая клетчатка верхнего заворота МПС соединя-
ется с жировой тканью, окружающий корешки. Собственный объем полости МПС невелик и равен приблизительно 1,0-2,0 мл, поэтому при избыточном введении лекарственное вещество может проникнуть в эпидуральное пространство. В литературе описаны такие осложнения, как случаи проникновения анестетика в субарахноидальное пространство, вызывало случаи менингита и разрыва капсулы ДОС [9]. Основное преимущество нейротомии перед внутриартикулярным заключается в том, что вокруг МПС имеется большее количество ноцицептивных вегетативных образований (в том числе ветвей нерва Люшка), которые играют главную роль в организации рефлекторных синдромов фасет-синдрома [33, 40].
Минимальноинвазивные методы лечения болей при патологии МПД
Химическая денервация МПД. При проведение данной манипуляции предварительно устанавливают клинически значимый МПД путем воспроизведения боли [16]. Для этого в заинтересованный МПД и смежные с ним вводят 4 % раствором бикарбоната натрия. В случае воспроизведения болей из заинтересованного МПД его подвергают денервации [8, 16]. Единичные сообщения о инъекциях малых доз (до 0,4 мл) чистого этилового спирта в центр МПД возникают и за рубежом [8, 15]. Связанная с этой манипуляцией высокая частота асептического дисцита и перидурита принуждает относиться к спиртовому хемонуклеолизу предусмотрительно [34].
Хемонуклеолиз. Стал первоначальным минимально инвазивным методом лечения грыжи МПД [10, 34]. В 1963 г. Smith применил инъекцию в МПД химопапаина при лечении 10 больных с ишиасом [16]. Химопапаин - это фермент, который лизирует элементы хрящевой ткани in vitro, а при внутривенной инъекции кроликам вызывает временное размягчение хрящевой трахеи и ушных раковин. Результат применения химопапаина - внутренняя декомпрессия МПД и его денервации, приводящая к фиброзу МПД и исчезновение дискоген-ной боли [9, 35]. Основные показания к хемонуклеолизу - клиническая значимая грыжа МПД с радикулярным болевым синдромом. К тому же, основную роль играет подбор больных: превалирование болей в нижних конечностях над болями в ПОП, положительные симптомы натяжения. При употреблении данного метода случается селективный лизис хрящевой ткани пульпозного ядра, а соединительннотканные волокна фиброзного кольца не растворяются. Это может объяснять как успех, так и крах хемонуклеолиза. Длительно существующая грыжа МПД претерпевает фиброзную трансформацию и петрификацию из-за воспалительных и склеротических процессов. Поэтому при «старой» грыже МПД перспективы на благополучное лечение путем данного метода значительно ниже, чем при «свежей». Положительные результаты, по мнению различных вертебрологов, варьирует от 20 до 85 % в связи с невозможностью четко контролировать дозировку химопапаина и глубину деструкции тканей [9]. Необходимо отметить, что описано множество осложнений хемонуклеолиза: аллергическая реакция, кровотечение, изменения в свертывающей системе крови, развитие эпидураль-ного фиброза, дисцита, спондилита, тромбофлебита и ТЭЛА [9]. Наиболее тяжелым из вероятных осложнений является выход папаина в позвоночный канал с лизисом и грубым повреждением невральных структур. Вопреки тому, что эти осложнения регистрируются редко, в связи с их небезопасностью Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) не разрешила применять данный препарат в США [34, 36]. В данный момент на рынке медицинских услуг широко представлено лечение с применением аналогов - карипазима и карипаима. Эти ферментные препараты рекомендуется использовать с применением электрофореза на область ПОП. Производители заявляют, что это ведет к лизису и рассасыванию грыж МПД. Однако это не сдерживает никакой критики, так как
глубина прохождения вещества в мягкие ткани при электрофорезе насчитывает не более 1-1,5 см. Промежуток от кожи до МПД у взрослого человека составляет 8-12 см. Стоит отметить, что необходимо выполнять несколько десятков процедур, а также высокая частота аллергии и дерматитов в период использования данных препаратов позволит рассматривать его как неэффективный и небезопасный [34]. В настоящий момент в качестве других химических препаратов для введения в МПД изучают хондроитиназы АВС, озон [37].
Механическая декомпрессия МПД. Метод фенестрации МПД впервые предложил Hunt в 1951 г. Он проводил переднелатеральную фенестрацию МПД (рисунок 3) через открытый ретроперитонеальный доступ и получил успешные результаты. По мнению некоторых авторов, переднелатеральный надрез МПД поможет перераспределить давление в МПД в пе-реднелатеральном направлении и предотвратит возникновение задней грыжи [9].
Интрадисковая электротермальная терапия (ИДЭТ) (Intradiscal Electhrotermal Therapy - IDET). Производится через иглу с помощью гибкого нагревательного зонда, петля которого охватывает внутренние слои фиброзного кольца и нагревает их до 65 °С в течение 16,5 мин. Это ведет за собой денатурацию и сокращение коллагеновых волокон с одномоментным разрушением ноцицептивных рецепторов фиброзного кольца и коагуляции новообразованных сосудов МПД. Проспективное, рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование доказало отсутствие большой продуктивности ИДЭТ по сравнению с плацебо [2]. Принимая к сведению данные результаты, с 2008 г. государственная служба здравоохранения США (Medicare) прекратило оплачивать применение
Лазерная нуклеотомия. В начале 1990-х гг. для осуществления нуклеотомии начали применять лазерную вапоризацию. В 1990 г. Yonezava et al. аннонсировали итоги четырехлетнего исследования по чрезкожной внутридисковой лазерной нуклеотомии при помощи ИАГ-неодимового лазера [26]. Как и механческая, лазерная нуклеотомия ориентирована на снижение давления в МПД путем неполного удаления лазером пульпозного ядра, что ведет к уменьшению воспаления и боли. При данном методе выпаривание хрящевой ткани рядом с корешком невозможно, так как рабочий конец лазерного проводника локализуется в центре ядра, то есть на удалении грыжевого фрагмента [34]. По данным D. Choy et al. [38], успешным лечение было у 78,4 % больных, которых наблюдали на протяжении 26 месяцев. Однако в обзоре литературы P. Goupille et al. [39], посвященном этой методике, с 1980 по 2006 гг. не было показано весомых данных об продуктивности перкутанной лазерной нуклеотомии при лечении дискорадикулярного конфликта. Невзирая на долголетнюю историю, этот метод по-
Рис. 3. Инструмент для механической декомпрессии МПД
ИДЭТ.
степенно лишается распространенности во всем мире в связи с низкой продуктивностью и возникновением более современных методов нуклетомии.
Гидродискэктомия. Суть метода заключается в расслоении и вымывании кусочков де-генерированного МПД через специальный введенный в МПД микрорезектор [26]. Зонд толщиной 3,8 мм (гидрорезектор) содержит два канала - узкий, через который в пульсирующем режиме поступает поток физиологического раствора, разделяющая ткань МПД на фрагменты, и более широкий аспирационный канал, через который производится забор резецированного материала [34]. Перед данной процедурой осуществляют дискографию, которая дает возможность контрастировать трещины в МПД и грыжевое выпячивание и упрощает ориентирование в момент манипуляции. Рабочую канюлю и зонд вводят через заднебоковой пунк-ционный доступ, обязательное применение - интраоперационной флюороскопии. Техника гидродискэктомии заключается в хронологическом установлении в МПД из заднебокового доступа иглы, проволочного направителя, тупого расширителя и рабочей канюли. Далее внедряют одноразовый рабочий зонд, соединенный с консолью. Поступательные, вращательные и веерообразные движения кончика рабочего зонда дает возможность продуктивно и быстро резецировать ткань МПД как из центра пульпозного ядра, так и из области собственного грыжевого выпячивания. Управляя зондом, резецируют часть МПД в течение 2-3 мин. В момент работы применяют физиологический раствор в сочетании с антибиотиком. В отличие от других малоинвазивных методов (лазерная вапоризация), гидродискэктомия дает возможность оказывать влияние прямо на зону генератора боли. Отсутствие разогрева ткани в области действия зонда дает возможность удалять ткань даже из зоны задней трети фиброзного кольца, трещин фиброзного кольца и близлежащего эпидурального пространства без опасности травматизации нервных корешков. Выпадение тканей МПД приводит к обострению радикулярного болевого синдрома, а гидродискэктомия дает возможность резецировать часть МПД без дополнительного повреждения волокон фиброзного кольца [10, 34]. Эффективность пункционной гидродискэктомии в приведенном исследованиях составляет 88 %. Возможность амбулаторного выполнения делает гидродискэктомию важной опцией лечения дискорадикулярного конфликта [10].
Нуклеопластика. Для воздействия на пульпозное ядро МПД с целью уменьшения его протрузии и снижения компрессии корешков, с 1995 г. используется холодная плазма [8, 35, 37]. Метод, запатентованный компанией АйшСаге, называется нуклеопластика и заключается в образовании каналов в пульпозном ядре МПД посредством внедрения электрода, который выпускает высокочастотную энергию для образования высокозаряженных ионных частиц или плазменного поля и дальнейшего расщепления ткани МПД [2, 3, 5, 24, 40]. Это особенный тип электрохирургии, значительно отличающийся от коагуляционных методик. На конце специального электрода формируется дозированный слой плазмы, в котором осуществляется разделение молекулярных связей биообъекта (пульпозного ядра МПД). Возникает «исчезновение» части МПД, при этом температура вокруг электрода не превышает 40-70 °С. В ходе данной манипуляции ткань разрушается до молекулярных составляющих в радиусе около 1 мм от зонда, а объем удаленной ткани доходит до 1 см3 [34]. Экспериментальные результаты показывают, что кроме декомпрессионного эффекта, нуклеопластика активизирует регенеративные процессы в МПД [41].
Показания к проведению нуклеопластики [1, 9, 34, 42]:
Боли в нижних конечностях или иррадиирующие боли, в комбинации с локальной болезненностью в области ПОП.
Присутствие у больного протрузии, грыжи МПД по данным МРТ размером до 8-9 мм. Отсутствие эффекта от консервативного лечения на протяжении 6 недель. Невозможность проведения отрытого хирургического вмешательства Абсолютные противопоказания к нуклеопластики [1, 6, 9, 42-45]: Признаки разрыва фиброзного кольца (по данным МРТ), секвестрирование грыжи. Размер протрузии, более 1/3 сагиттального размера позвоночного канала. Снижение высоты МПД более 50 %.
Признаки значимой травматизации корешков спинного мозга на протяжении 2-х смежных МПД.
Повреждение спинного мозга.
Наличие онкологического процесса, переломов позвоночника, местной или генерализованной инфекции.
Стеноз позвоночного канала менее 12 мм.
Быстро прогрессирущая неврологическая симптоматика
Спондилолистез, нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте
Относительные противопоказания к нуклеопластики [1,42-45]:
Общие соматические противопоказания
Аллергические реакции на лекарственные средства
Выраженные признаки спондилоартроза с деформацией фораминального отверстия Выраженный спондилез
Методика манипуляции. Непосредственно перед манипуляцией больным выполняется очистительная клизма и внутримышечно вводится антибиотик широкого спектра действия. Нуклеопластика выполняется в положении пациента на животе, под комбинированным обезболиванием: местная и внутривенная седация [42].
Пункция МПД под КТ-контролем. Производятся предварительные срезы на уровне пораженного МПД с шагом 2 мм. В проекции заинтересованного МПД на кожные покровы пациента вертикально укладываются несколько металлических полосок длиной по 8-10 см с шагом 2 см на протяжение 6-12 см от средней линии в сторону доступа и фиксируются к кожным покровам. При повторном поперечном КТ-сканировании прицепленные маркеры выявляются в виде рентгеноконтрастных точек. Плоскость сканирования должна соответствовать с плоскостью МПД. На срезе, прошедшем через центр МПД, подбирается вектор, по которому должна пройти игла, перекрест этого вектора с поверхностью кожи маркируется раствором бриллиантовой зелени с применением в качестве поперечного ориентира светового курсора томографа, продольного - металлической полоски, фиксированной к коже. На пути игла не должна встречать костных структур (поперечные или суставные отростки), и скан не обязан соответствовать уровню замыкательных пластин. Совокупив на КТ-скане место проникновения иглы через кожу с фиброзным кольцом МПД, определяется протяжение погружаемой части иглы. После введения иглы производится КТ-контроль. Для достижения высокого эффекта нужно манипулировать электродом от края пульпозного ядра до его центра, для чего кончик иглы не должен дотягиваться до центра МПД на 1,5-2 см. После введения иглы в необходимое положение через нее устанавливают электрод и заново производится КТ-контроль. После определения максимальной глубины установления электрода выпол-
няется маркировка специальным пружинным ограничителем, входящим в набор для нуклео-пластики [42].
При выполнения нуклеопластики под контролем рентгеннавигации рекомендуется все известные способы пункции МПД, кроме трансдурального. Для пункции МПД L2-L3, Ь3-Ь4, L4-L5 рекомендуется способ DeSeze, для пункции МПД L5-S1 - способ Ег1аЛег. При первом методе точка ввода иглы локализуется латеральнее остистого отростка на 10-12 см, угол внедрения иглы - 45°; при втором - точка ввода латеральнее остистого отростка на 1,5-2 см, угол внедрения иглы - 5-10° [8, 42]. Пункцию МПД выполняют в зоне треугольника «безопасности», вне проекции корешка, что дает возможность миновать его повреждения [9]. При рентгеннавигации обязательно применение прямой и боковой проекций. При выполнении нуклеопластики с человеком сохраняется постоянный вербальный контакт. При появлении болей с иррадиацией со стороны пациента нужно изменить положение иглы с целью избегания повреждения корешка.
Лазерная реконструкция диска. В 1993 г. Марков И.А. выявил на границе некроза после лазерного выпаривания МПД зоны регенерации хрящевой ткани. Этот феномен был досконально исследован, и в 1998 г. группа исследователей (Соболь Э.Н., Басков А.В., Шехтер А.Б.) представили новоявленный подход к лечению дегенеративных процессов хрящевой ткани, базированный на управлении полем механических напряжений в ткани под воздействием краткосрочного неразрушающего лазерного излучения. Импульсное лазерное излучение меняет механические свойства хрящевой ткани, что создает регенераторную реакцию. Эксперименты на животных и клинические исследования доказали вероятность образования новой хрящевой ткани фиброзно-гиалинового и гиалинового типа в МПД в ответ на влияние неаблационного (не приводящего к удалению и разрушению ткани) излучению волоконного лазера на эрбиевом стекле. Совершенно новый метод лечения дискорадикулярного конфликта с помощью термомеханического лазера обрел название лазерной реконструкции МПД. Клинический эффект пункционной лазерной реконструкции МПД при хронической диско-генной боли набирает 80 %. Фактором, доставляющий лечебный эффект, является в первую очередь термомеханическое напряжение, формирующееся в ткани МПД в момент облучения (механическое влияние на клетки может запустить регенераторные процессы - пролиферацию, синтез протеогликанов). Помимо того, формирование и движение в поле напряжения микропузырьков диаметром до нескольких долей микрометра активирует механическое напряжение и стимуляцию хрящевых клеток, формирование субмикронных пор в ткани за-мыкательных пластинок и фиброзного кольца. Эти субмикронные поры обеспечивают улучшение метаболизма ткани; усиление периодических движений в МПД жидких сред и содержащих в них ионов. Предположительно, при этом также происходит активация стволовых и коммитированных клеток, которые являются источником регенерации хрящевой ткани [34].
Реконструктивная хирургия МПД. Тканевая инженерия МПД. Ожидания на лечение хронического дискорадикулярного конфликта координируют с успехами тканевой инженерии. Было выявлено, что мезенхимальные стволовые клетки приспособлены дифференцироваться в клетки, подобные пульпозному ядру с функцией синтеза протеогликанового мат-рикса ядра МПД. Несмотря на экспериментальные успехи, клиническое использование данного метода до настоящего времени не дало эффекта. В пилотной пересадке в МПД мезен-химальных стволовых клеток 10 людям с дегенеративным процессами в МПД и верифицированным дискографией дискорадикулярного конфликта через 12 месяцев после манипуляции ни у одного не фиксировано снижение интенсивности боли [37]. Производство подхо-
дящей матрицы и условий для выживания и функционирования трансплантированных клеток, восстановление функции замыкательных гиалиновых пластин и реставрация фиброзного кольца представляются основными целями тканевой инженерии МПД.
Собственные клинические результаты. В клинический работе нейрохирургических отделений ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства РФ, ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39» г. Нижний Новгород, отделений хирургии позвоночника ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава РФ г. Санкт-Петербург и МЦ «Мирт» г. Кострома широко применяются малоинвазивные пункционные метода лечения болевого синдрома в области ПОП. Используются следующие из вышеперечисленных методов: RFA ДОС, химическая нейротомия ДОС, интраартикуляр-ное введение химических агентов (аутоплазма, препараты гиалуроновой кислоты, глюкокор-тикостероиды) в полость ДОС, химическая дерецепция МПД, нуклеопластика и гидро-дискэктомия. Все операции проводятся только после полного комплексного обследования больного и под контролем рентгеннавигации. По результатам наших наблюдений эффективность этих малоинвазивных процедур составляет 70-80 % в ближайшем периоде наблюдения. Серьезных осложнений, влияющих на исход операции, нами не было зафиксировано.
Заключение. Следовательно, в настоящее время наметилась четкая тенденция к широкому внедрению в клиническую практику миниинвазивного подхода к лечению дегенеративных процессов позвоночника. Комплексное лечение не снижает возможностей неинва-зивных методов лечения, однако при безуспешности консервативной терапии необходимо шире использовать возможности нуклеотомии, химической и радиочастотной дерецепции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Назаренко Г.И., Черкашов А.М., Кузьмин В.И. и др. Эффективность радиочастотной денервации позвоночных сегментов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2013. - № 2. - С. 26-31.
2 Тюликов К.В., Мануковский В.А., Бадалов В.И. и др. Нуклеопластика как эффективный минимально инва-зивный метод лечения протрузий межпозвонковых дисков поясничного отдела // Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2012. - Т. 47-48. - № 1-2. - С. 121-122.
3 Асатурян Г.А., Туниманов П.Г. Ближайшие результаты холодноплазменной нуклеопластики у больных с поясничными межпозвонковыми грыжами // Креативная хирургия и онкология. - 2011. - № 4. - С. 28-31.
4 Луцик А.А., Колотов Е.Б. Диагностика и лечение спондилоартроза // Хирургия позвоночника. - 2004. -№ 1. - С. 113-120.
5 Назаренко А.Г., Коновалов Н.А., Молодченков А.И. и др. Вертебрология 2.0: автоматическая виртуальная консультация // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2015. - Т. 79. - № 5. - С. 43-51.
6 Кубанов З.А. Внутрисуставная пульсовая радиочастотная денервация при лечении боли в фасеточных суставах // Российский журнал боли. - 2018. - № 2 (56). - С. 229-231.
7 Назаренко Г.И., Черкашов А.М., Шевелев И.Н. и др. Эффективность одномоментного выполнения микро-дискэктомии и радиочастотной денервации межпозвонковых суставов в сравнении с микродискэктомией у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2014. - Т. 78. - № 6. - С. 4-8.
8 Борщенко И.А., Мигачев С.Л., Басков А.В. Пункционная поясничная гидродискэктомия: первый опыт использования // Нейрохирургия. - 2010. - № 3. - С. 45-51.
9 Борщенко И.А., Басков А.В. Минимально инвазивная хирургия дегенеративного поражения поясничных межпозвонковых дисков // Нейрохирургия. - 2010. - № 1. - С. 65-71.
10 Закиров А.А., Древаль О.Н., Чагава Д.А. и др. Лечение спондилоартроза и дискоза поясничного отдела позвоночника комбинированными малоинвазивными методами // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. -2012. - Т. 76. - № 2. - С. 17-22.
11 Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. Thieme 2001. New York.
12 Тюликов К.В., Мануковский В.А., Литвиненко И.В. и др. Минимально инвазивные методы лечения болевого и корешкового синдромов, вызванных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2013. - № 1 (41). - С. 69-75.
13 Soriano-Sanchez J-A. Philosophy and concepts of modern spine surgery / J-A. Soriano-Sanchez [et al.] // Advences in minimally invasive surgery and therapy for spine and nerves. - Springer Wien Ney York, 2011. - P. 23-32.
14 Колесов С.В., Курпяков А.П. Использование холодноплазменной нуклеопластики в лечении грыж межпозвонковых дисков // Хирургия позвоночника. - 2007. - № 3. - С. 53-58.
15 Никитин А.С., Асратян С.А., Смирнов Д.С., Шалумов А.З. Эффективность блокад фасеточных суставов у больных с поясничным остеохондрозом // Нейрохирургия. - 2017. - № 3. - С. 57-62.
16 Чертков А.К., Бердюгин К.А., Штадлер Д.И., Крысов А.В. Современная малоинвазивная хирургия грыж поясничных дисков // Вестник травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина. - 2010. - Т. 3. - № 3. - С. 108-112.
17 Кузнецов А.В., Древаль О.Н., Рынков И.П. и др. Лечение болевого фасет-синдрома у пациентов, перенесших микродискэктомию // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2011. - Т. 75. - № 2. - С. 56-61.
18 Волков И.В., Карабаев И.Ш., Пташников Д.А. и др. Возможности ультразвуковой навигации для радиочастотной денервации межпозвонковых суставов поясничного отдела позвоночника // Травматология и ортопедия России. - 2017. - Т. 23. - № 4. - С. 29-38.
19 Крутько А.В., Евсюков А.В. Пункционное хирургическое лечение болевых синдромов, обусловленных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. - Новосибирск, 2011. - С. 11.
20 Волков И.В., Карабаев И.Ш., Пташников Д.А. и др. Сравнительный анализ эффективности холодноплазмен-ной нуклеопластики и радиочастотной аннулопластики при лечении дискогенных болевых синдромов // Травматология и ортопедия России. - 2018. - Т. 24. - № 2. - С. 49-58.
21 Певзнер К.Б., Егоров О.Е., Евзиков Г.Ю., Розен А.И. Чрескожная высокочастотная деструкция дугоотрост-чатых суставов в лечении постдискэктомического синдрома на поясничном уровне // Хирургия позвоночника. - 2007. - № 3. - С. 45-48.
22 Гончаров М.Ю. Сравнительные результаты хирургической денервации фасеточных суставов // Российский журнал боли. - 2018. - № 2 (56). - С. 241.
23 Бывальцев В.А., Калинин А.А., Оконешникова А.К. Анализ клинической эффективности применения фасе-топластики при лечении фасет-синдрома в поясничном отделе позвоночника у пациента пожилого и старческого возраста // Успехи геронтологии. - 2017. - Т. 30. - № 1. - С. 84-91.
24 Борщенко И.А., Борщенко Я.А., Басков А.В. Алгоритм выбора метода минимально-инвазивного хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника на основе современных методов математического интеллектуального анализа данных // Нейрохирургия. - 2013. - № 2. - С. 49-58.
25 Щедренок В.В., Себелев К.И., Иваненко А.В., Могучая О.В. Результаты пункционных методов лечения остеохондроза позвоночника // Хирургия позвоночника. - 2010. - № 1. - С. 46-48.
26 Холодов С.А. Транскутанное протезирование синовиальной жидкости в суставе при спондилоартрозе поясничного отдела позвоночника // Нейрохирургия. - 2014. - № 3. - С. 50-54.
27 Перфильев С.В. Современные тенденции в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника // Журнал теоретической и клинической медицины. - 2014. - № 4. - С. 72-76.
28 Борщенко И.А., Лялина В.В. Практика спинальной хирургии в условиях частной клиники. - М.: Практика, 2014. - 172 с.
29 Нейрохирургия. Том № 2 / О.Н. Древаль. - М.: Литтера, 2013 - 864 с.
30 Колотов Е.Б., Луцик А.А., Миронов А.В. Предоперационная диагностика и лечение рефлекторно-болевых синдромов у больных с грыжами межпозвонковых дисков на шейном и поясничном уровнях // Бюл. Сибирской мед. - 2009. - № 1. - С. 111-115.
31 Мануковский В.А., Бадалов В.И., Тюликов К.В., Коростелёв К.Е. Метод холодноплазменной коагуляции пульпозного ядра в лечении протрузий межпозвонковых дисков поясничного отдела у военнослужащих // Военно-медицинский журнал. - 2012. - Т. 333. - № 6. - С. 28-33.
32 Choy D.S., Ascher P.W., Ranu H.S. et al. Percutaneous laser disc decompression. A new therapeutic modality // Spine. - 1992. - Vol. 17, № 8. - P. 949-956.
33 Крутько А.В., Кудратов А.Н., Евсюков А.В. Дископункционное лечение рефлекторно-болевых синдромов поясничного остеохондроза // Хирургия позвоночника. - 2010. - № 3. - С. 52-59.
34 Каракулова Ю.В., Пронин А.Ю. Применение метода малоинвазивной терапии радиочастотной денервации у пациентов с хронической болью в спине // Российский журнал боли. - 2018. - № 2 (56). - С. 228-229.
35 Никитин А.С., Асратян С.А., Смирнов Д.С. Блокады в лечении фасеточного синдрома // Новые технологии в скорой и неотложной медицинской помощи : материалы научно-практической конференции. - М., 2016. -С. 108.
36 Кравец Л.Я., Истрелов А.К., Боков А.Е. Малоинвазивные технологии в лечении вертеброгенных болевых синдромов различной этиологии // Нижегородские ведомости медицины. - 2008. - № 8. - С. 17-21.
37 Щедренок В.В., Иваненко А.В., Себелев К.И. и др. Ближайшие и отдаленные результаты лечения компрессионных и рефлекторных синдромов при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника // Гений ортопедии. - 2010. - № 4. - С. 63-67.
38 Кравец Л.Я., Боков А.Е. Минимально инвазивные технологии в лечении хронического дискогенного болевого синдрома // Нейрохирургия. - 2007. - № 4. - С. 51-55.
39 Щедренок В.В., Иваненко А.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Малоинвазивная хирургия дегенеративных заболеваний позвоночника // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2010. - Т. 169. - № 2. - С. 102-104.
40 Луцик А.А., Колотов Е.Б. Спондилоартроз. - Новосибирск, 2003.
41 Goupille P., Mulleman D., Mammou S. et al. Percutaneous laser disc decompression for the treatment of lumbar disc herniation: a review // Sem. Arthritis Rheumatism. - 2007. - Vol. 37, № 1. - P. 20-30.
42 Назаренко Г.И., Черкашов А.М., Назаренко А.Г. Новая методика оценки степени достижения цели лечения в практике ведения пациентов с поясничной болью // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -2009. - № 1. - С. 76-81.
43 Журавлев Ю.И., Назаренко Г.И., Черкашов А.М. и др. Прогнозирование исходов хирургического лечения дегенеративной болезни межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2009. - № 1. - С. 42-47.
44 Гуща А.О., Герасимова Е.В., Полторако Е.Н. Болевой синдром при дегенеративнодистрофических изменениях позвоночника // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2018. - Т. 12. - № 4. - С. 67-75.
45 Коновалов Н.А., Прошутинский С.Д., Назаренко А.Г., Королишин В.А. Радиочастотная денервация межпозвонковых суставов при лечении болевого фасеточного синдрома // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2011. - Т. 75. - № 2. - С. 51-55.
46 Joo Y.-C., Park J.-Y., Kim K.-H. Comparison of alcohol ablation with repeated thermal radiofrequency ablation in medial branch neurotomy for the treatment of recurrent thoracolumbar facet joint pain // Journal of anesthesia. -2013. - № 3 (27). - C. 390-395.
Рукопись получена: 29 августа 2019 г. Принята к публикации: 10 сентября 2019 г.
