CC BY
173
[гиена и санитария 4/2012
Литер атур а
1. Вода - космическое явление: кооперативные свойства и биологическая активность / Под ред. Ю. А. Рахманина, В. К. Кондратова. - М.: РАЕН, 2002.
2. Гомбоев Д. Д. Физиологическое обоснование действия электрохимически-активированных растворов поваренной соли на организм животных: Автореф. дис. ... д-ра биол. наук. - Новосибирск, 2009.
3. Малеев В. Д., Семенов М.А., Гасан А. Н. // Биофизика. - 1993. - Т 38, вып. 5. - С. 768-790.
4. Рахманин Ю. А., Стехин А. А., Яковлева Г. В. // Гиг. и сан. -
2008. - № 5. - С. 23-26.
5. Стехин А. А., Яковлева Г. В. Структурированная вода: нелинейные эффекты. - М.: Изд. ЛКИ, 2008.
6. Фаращук Н. Ф., Рахманин Ю. А. Вода - структурная основа адаптации. - М.; Смоленск: РАМН, 2004.
7. Черников Ф. Р. // Биофизика. - 1991. - Т. 36, вып. 5. - С. 741746.
8. Электрохимическая активация: очистка воды и получение полезных растворов / Бахир В. М., Задорожний Ю. Г., Леонов Б. И. и др. - М.: ВНИИИМТ, 2001.
Поступила 01.08.11
© А. Г. ШВЕЦОВ, Д. А. ШВЕЦОВ, 2012 УДК 613.97:616-092.11
А. Г. Швецов, Д. А. Швецов
новый КОНЦЕПТУАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ ФИЗИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ВЗРОСЛОГО населения
Институт медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого, Великий Новгород
Предложена новая концепция оценки физического здоровья взрослого населения, базирующаяся на балльной оценке функциональных показателей адаптационных возможностей человека как ведущего критерия его здоровья. Предложенные методические подходы успешно апробированы при проведении комплексного изучения состояния здоровья взрослого населения Новгородской области на основе выборочной совокупности (около 5 тыс. жителей), скорректированной по его региональной и возрастно-половой структуре. Результаты исследования показали, что почти 80% взрослого населения Новгородчины имеют нормальный уровень здоровья, характеризующийся достаточно высоким адаптационным потенциалом, что позволяет вести полноценный образ жизни и активно участвовать в жизни общества.
Ключевые слова: физическое здоровье, адаптационные возможности
A. G. Shvetsov, D. A. Shvetsov - NEW CONCEPTUAL APPROACH TO THE ASSESSMENT OF THE PHYSICAL HEALTH OF ADULT POPULATION
Institute of Medical Education ofthe State Educational Institution of Higher Vocational Education "Yaroslav-the-Wise Novgorod State University", Veliky Novgorod
The new concept of assessing the physical health of the adult population, based on the score estimation of the functional parameters of human adaptive capacities, as the leading criterion for his health has been suggested. The proposed methodological approaches were successfully tested during the comprehensive study of health of adult population of the Novgorod region, based on the total sample (approx. 5000 inhabitants), adjusted for its regional and age-gender structure. The study showed that nearly 80% of the adult population of the Novgorod region have normal health, characterized by relatively high adaptive capacity that enables them to lead a full-scale life style and to participate actively in life of the society.
Key words: physical health, functional parameters of adaptive capacities
Мера, эталон, отличительные признаки категории «здоровье» диктуются прежде всего направленностью здравоохранительной деятельности, ибо составляют предмет этой деятельности. При существующей до настоящего времени болезнецентрической парадигме здравоохранения, ставящей в центр здравоохранительной политики больного человека и занимающейся в основном поиском методов и средств борьбы с болезнями, господствует дуалистическая альтернатива «здоровье-болезнь»: если у пациента не выявляется признаков заболевания, а все показатели находятся в пределах нормы, методом исключения делается вывод о том, что он здоров.
Швецов А. Г. - д-р мед. наук, проф. каф. общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены (shag1942@inbox.ru); Швецов Д. А. - канд. мед. наук, доц. каф. общей и факультетской хирургии
Данная «прямолинейная» альтернатива вступает в резкое противоречие прежде всего с законами общечеловеческой социальной логики, согласно которым «больной человек должен лечиться, а здоровый - трудиться». Практика, однако, показывает, что в последние десятилетия (и не только в России) трудно встретить абсолютно здорового человека, т. е. без всяких признаков патологического процесса. По данным проведенного с нашим участием в 2005 г. углубленного медицинского осмотра выборочной совокупности взрослого населения Новгородской области, лишь 6,9% обследованных были отнесены к I группе здоровья (абсолютно здоровые), 36,4% - к практически здоровым, т. е. носителям различного рода физических дефектов и функциональных отклонений, 53,7% - к носителям хронической патологии [5]. Следовательно, созданием общественного валового продукта заняты преимущественно больные люди? Нонсенс!
Понятие здорового человека, основанное лишь на
90
принципе отсутствия у него какой-либо патологии, входит в противоречие и в биосоциальном плане, поскольку в биологически развивающемся (т. е. не деградирующем) обществе, каковым является общечеловеческая популяция Земли, выполнение одной из главной биологических функций - сохранения вида - под силу лишь здоровой части популяции, которая должна быть для этого достаточно многочисленной.
Все это бесспорно свидетельствует о том, что необходимо новое, иное наполнение понятия «здоровье», позволяющее более или менее точно констатировать, насколько человек здоров, т. е. уровень его сохранного здоровья.
Сегодняшний возросший интерес к изучению физического здоровья здорового населения на новом методологическом уровне инициирован принятием в России здоровьецентрической парадигмы здравоохранения (приказ Минздрава РФ № 113 от 21.03.03), когда в центр государственной здравоохранительной политики пытаются в очередной раз поставить не больного, а здорового человека («медицина здоровья»). Причиной тому является катастрофическое состояние здоровья населения России, уже несущее угрозу ее национальной безопасности, когда болезнецентрическая парадигма здравоохранения еще раз показала свою несостоятельность и тупиковый путь развития.
Смысл создания здоровьецентрической доминанты в видоизменении модели системы охраны здоровья, которая должна быть прежде всего перенацелена с борьбы с болезнями на борьбу за сохранение здоровья. В новой концепции охраны здоровья населения именно здоровый человек становится объектом здравоохранительной политики.
Здоровье человека по своей сути многоаспектно (физическое, психическое, репродуктивное, социальное и пр.), хотя все эти аспекты тесно взаимосвязаны и взаимозависимы в его интегральном, обобщенном выражении. Предметом рассмотрения в настоящей статье является лишь физическое здоровье, которое отражает биологическую сущность категории «здоровье», складывающуюся из двух главных стремлений: к сохранению особи (выживание) и сохранению вида (репродукция).
Исходя из современной сущности, дефиницию индивидуального физического здоровья можно представить следующим образом: это динамическое состояние человека, которое определяется резервами механизмов самоорганизации (устойчивость к воздействию патогенных факторов и способность компенсировать патологический процесс), характеризуется информационным (генетический), энергетическим и пластическим обеспечением процессов самоорганизации (адаптация, гомеостаз, реактивность, резистентность и др.), что в конечном счете является условием оптимального проявления биологических (выживаемость, репродукция) и социальных (трудоспособность, социальная активность, деятельное отношение к миру) функций индивида [1, 2].
Поэтому здоровый человек - это не обязательно тот, у которого все органы и системы «здоровы», т. е. не имеют отклонений от нормы, а тот, который благодаря высокой самоорганизации имеет возможность без ограничений выполнять свои биологические и социальные функции. И чем эффективнее выполнение этих функций, тем уровень здоровья выше.
Саморегуляция, самонастрой, самовосстановление -
все это производные адаптивности организма. Определение здоровья через адаптивность как наиболее универсальное свойство всего живого является, по-видимому, наиболее адекватным и точным по существу и удобным в операциональном плане, так как процессы адаптации доступны измерению и достаточно хорошо изучены, а сохранный уровень адаптационных возможностей индивидуума может стать критерием оценки уровня его здоровья [3, 6, 7].
Именно эта парадигма положена в основу разработанной нами концепции оценки уровня здоровья здоровых, т. е. той части общества, которая активно участвует в его жизни через выполнение присущих ей социальнобиологических установок. Основным инструментом периодической количественной оценки уровня здоровья населения на сегодня, как и 50, и 30 лет назад, остаются его массовые профилактические медицинские осмотры, но в совершенно новом теоретическом и организационнометодическом качестве.
Исходя из новых целевых установок, следует признать, что выявляемый в процессе массовых профилактических осмотров уровень здоровья человека должен отражать сохранный уровень этого самого здоровья, а не выраженность имеющейся патологии, т. е. из косвенного (через выраженность болезни) показателя перейти в прямой. А для этого необходимо четкое следование современному определению здоровья, базирующемуся на представлениях теории адаптации и рассматривающему болезнь как нарушение сложившегося равновесия между организмом и средой в результате повреждающего воздействия неблагоприятных факторов последней (Парин
В. В., Амосов Н. М., Казначеев В. П., Баевский Р М. и др.). Его трактовка через дуалистическое противопоставление болезни - «здоровый-больной» - это даже не вчерашний, а позавчерашний день.
В организационном плане, несомненно, оправдавшей себя является предложенная нами четырехэтапная «скрининговая» схема проведения медицинского осмотра с использованием персонифицированных баз данных обследуемого населения [8].
На подготовительном этапе проводят расчет выборочной совокупности подлежащего осмотру контингента, отражающий возрастно-половую структуру населения региона, отбор и информирование лиц, которые подлежат медосмотру, а также выборку из базы данных медицинских страховых компаний сведений о заболеваемости по обращаемости отобранного контингента за предыдущий год.
I этап медосмотра осуществляется на базе смотрового кабинета поликлиники (семейная амбулатория). В течение 25-30 мин на пациента собирают более 600 медицинских данных, включающих анкетирование по жалобам, лабораторное и инструментальное обследование (соматометрия, пикфлоуметрия, измерение артериального давления (АД), частоты пульса, жизненной емкости легких (ЖЕЛ), остроты зрения и слуха, съем и анализ ЭКГ, по показаниям - определение уровня глюкозы в крови, измерение внутриглазного давления и взятие цервикального мазка и т. д.), а также программированный осмотр врачом общей практики (или терапевтом, или педиатром).
Все собранные данные вносят в компьютерную программу АКДО-В, и на их основании компьютер вырабатывает заключение - «спектр здоровья» по 24-35 профилям патологии с достоверностью заключения до 90%,
91
[гиена и санитария 4/2012
с предполагаемыми диагнозами (база - свыше 500 диагнозов) и рекомендациями к посещению того или иного узкого специалиста или проведения дополнительного обследования. В заключении отражаются также рассчитываемые машиной, интегральные показатели по характеристике физического состояния взрослого человека (индекс физического состояния - ИФС, абдоминальный индекс и др.). Кроме того, АКДО-В предоставляет врачу дополнительные источники информации в виде персонифицированной базы данных страховых компаний о заболеваемости по обращаемости обследуемых, что позволяет оценить уровень неспецифической резистентности пациента и помочь в формировании нозологических массивов, отражающих уровень патологической пора-женности обследуемых.
На II этапе врач общей практики (терапевт, педиатр) проводит анализ рисков по «спектру здоровья» и скрининг лиц, нуждающихся в дополнительном медицинском обследовании, либо консультации узких специалистов.
На III этапе осуществляется клинико-лабораторное дообследование нуждающихся в нем пациентов, выделенных в ходе II этапа медицинского осмотра.
На IV этапе врач общей практики (терапевт, педиатр) формулирует окончательное заключение по статусу (уровню) здоровья обследованного пациента.
В качестве критериев индивидуального физического здоровья мы предложили использовать:
уровень компенсации соматической патологии;
уровень неспецифической иммунорезистентности организма;
уровень функциональных адаптационных резервов организма.
Компенсация как физиологическое явление есть не что иное, как адаптационный процесс, который приводит к биологической компенсации как новому достигнутому состоянию, обеспечивающему полноценное, результативное участие органа (системы) в поддержании гомеостаза. Компенсация может происходить при условии различного напряжения адаптационных механизмов [4].
Оценка физического здоровья взрослого населения дается по итогам его комплексного медицинского обследования, включающего исследование всех указанных выше критериальных показателей здоровья.
Оценка уровня компенсации соматической патологии базируется на критериях напряжения адаптационных систем, разработанных Р. М. Баевским и соавт. [4]:
I уровень характеризуется незначительным напряжением механизмов адаптации, отражающим состояние полного здоровья; регуляторный механизм работает в режиме контроля, т. е. воспринимает информацию о состоянии регулируемых систем, не вмешиваясь в их работу - 8 баллов.
Относятся полностью здоровые лица, а также лица с легко протекающими морфофункциональными отклонениями и хронической патологией без обострений в течение года, предшествующего осмотру.
II уровень отличается существенным напряжением адаптационных механизмов (режим регуляции), когда система регуляции обеспечивает мобилизацию функциональных резервов в самом патологически измененном органе (системе) для компенсации нарушенного режима ее работы - 5 баллов.
Относятся лица с морфофункциональными отклонениями, отражающимися на самочувствии и работоспособности, а также с хронической патологией,
характеризующейся редкими (1-3 раза в год), легкопротекающими обострениями.
III уровень характеризуется выраженным напряжением адаптационных механизмов (режим управления), когда система регуляции мобилизует стратегические резервы за счет привлечения функциональных возможностей других связанных с ней систем жизнеобеспечения - 3 балла.
Относятся лица с хронической патологией, для которой характерны частые (4 раза в год и более), легкопротекающие или редкие, но тяжело протекающие обострения.
IV уровень отличается высоким, граничащим со срывом напряжением адаптационных механизмов с нарушением механизмов компенсации - 0 баллов.
Относятся лица с хронической патологией в состоянии декомпенсации (с частыми, тяжелыми обострениями или «статусным» состоянием).
Соответственно указанному уровню активности напряжение регуляторных систем закономерно возрастает, но выход за пределы «биосоциального бюджета» ведет к поломке адаптационного механизма (срыв адаптации). Именно срыв адаптации является истинным выразителем понятия «болезнь».
В процессе медицинского осмотра каждый из участвующих в нем узких специалистов оценивает уровень компенсации соматической патологии и выставляет соответствующие баллы. Окончательную оценку устанавливают по худшей из выставленных.
Оценка уровня неспецифической иммунорезистентности организма проводится на основе анализа частоты и длительности у пациента острых заболеваний простудной этиологии в течение года, предшествующего осмотру, с использованием 3-балльных градаций:
- ни разу неболевшие - 10 баллов;
- эпизодически болевшие (1-3 раза в году) - 6 баллов;
- болевшие часто и длительно (4 раза и более и/или более 70 дней в году) - 3 балла.
Уровень функциональной адаптации организма оценивают по предложенному нами ИФС, который отражает степень заинтересованного участия в формировании общебиологического феномена функциональной адаптации организма сердечно-сосудистой и дыхательной систем, играющих в нем ведущую роль [9].
ИФС рассчитывают на основании стандартизированного объема соматометрических (рост, масса тела) и физиометрических (АД, частота пульса (ЧП), ЖЕЛ) исследований, входящих в программу массового профилактического медицинского осмотра населения, с использованием системы индексов и уравнений регрессии в автоматизированном режиме комплекса АКДО-В.
ИФС = 0,2 СИ + 0,3 ПСИ + 0,5 КСИ,
где СИ - соматический индекс;
ПСИ - пульмоносоматический индекс;
КСИ - кардиосоматический индекс;
0,2; 0,3; 0,5 - весовые коэффициенты, оценивающие вклад каждой составляющей в итоговый ИФС.
Критериями активности основных функциональных систем жизнеобеспечения являются значения ИФС от 0 до 1, каждому из четырех уровней которого соответствуют определенные балльные значения (табл. 1).
В соответствии с рассмотренными критериями мы выделяем четыре уровня физического здоровья пациента,
92
игиена и санитария 2/2012
Таблица 1
Критерии оценки ИФС
Значения ИФС (в долях от 0 до 1) Уровень активности (адаптационный потенциал) основных функциональных систем жизнеобеспечения Степень оценки ИФС Балльная оценка ИФС
1,00-0,80 I (контрольный) - незначительное напряжение адаптационных механизмов Высокая 10
0,79-0,50 II - существенное напряжение адаптационных механизмов Нормаль- ная 6
0,49-0,30 III - выраженное напряжение адаптационных механизмов Снижен- ная 3
Менее 0,30 Преморбидный статус (на грани срыва адаптации) Низкая 0
Таблица 2
Критерии оценки и методика исчисления уровня физического здоровья субпопуляции (взрослое население)
Уровень физического здоровья субпопуляции Удельный вес лиц с I уровнем здоровья в субпопуляции, % Оценочный балл
I - высокий Более 70 10
II - нормальный 69-50 8
III - сниженный 49-30 5
IV - низкий Менее 30 2
оцениваемых суммой баллов по рассматриваемым показателям.
I уровень здоровья - высокий - отражает состояние полной биологической адаптации организма с наличием высоких адаптивных резервов и иммунорезистентного статуса; соответствует понятию «абсолютное здоровье пациента, достигаемому незначительным (контрольным) уровнем адаптационного напряжения - 28-25 баллов.
II уровень здоровья - нормальный - говорит о до-
статочно высоком уровне биологической адаптации организма с наличием хороших адаптивных резервов и иммунорезистентного статуса; соответствует понятию «практически здоров», достигаемому при выраженном напряжении адаптационных механизмов - 24-18 баллов.
III уровень здоровья - сниженный - отражает сниженный уровень биологической адаптации организма на фоне его пониженных функциональных возможностей и иммунорезистентного статуса; соответствует понятию «пре-морбидный статус» здоровья пациента, что достигается при существенном напряжении адаптационных механизмов - 17-13 баллов.
IV уровень здоровья - низкий - свидетельствует о низком (субкомпенсационном) уровне биологической адаптации организма на фоне его низких функциональных резервов и иммунорезистентного статуса; соответствует понятию «высокий преморбидный статус» здоровья пациента, определяемому функционированием организма на грани срыва адаптационных механизмов - 12 и менее баллов.
Если учесть, что при здоровьецентрическом подходе здоровья населения (популяции) в целом определяется главным образом представительностью в нем контингента лиц с высоким (I) уровнем здоровья, именно он и становится ведущим популяционным критерием физического здоровья. В табл. 2 приведены балльная оценка и методика исчисления уровня физического здоровья взрослой субпопуляции.
Предлагаемые методические подходы позволяют изучить здоровье пациента, а также оценить состояние здоровья взрослого населения региона, страны в целом, провести сравнительный анализ показателей здоровья в динамике на региональном и межрегиональном уровне, обеспечить федеральные, региональные органы исполнительной и законодательной власти, общественность объективной информацией о состоянии здоровья населения.
Комплексная оценка (в % к итогу) состояния здоровья взрослого населения новгородской области в 2006 г.
Таблица 3
Возраст, годы Группа здоровья Итого Уровень здоровья Итого
i II III IV-V I II III IV
Мужчины
18-29 20,8 57,1 21,9 0,2 100 88,4 ОО ОС 2,8 0 100
30-59 7,3 47,0 42,3 3,4 100 63,7 27,5 6,5 2,3 100
60 и старше 0,7 11,2 57,4 30,7 100 17,5 28,3 43,4 10,8 100
Всего... 9,0 42,0 40,8 8,2 100 60,6 20,2 14,6 4,6 100
Женщины
18-29 18,9 53,4 27,7 0 100 90,9 6,7 2,0 0,4 100
30-59 3,1 40,0 54,5 2,4 100 61,1 28,2 8,6 2,1 100
60 и старше 0,4 7,9 53,3 38,4 100 9,4 20,6 55,4 14,6 100
Всего... 5,3 32,2 49,0 13,5 100 56,9 20,8 14,5 7,8 100
Мужчины и женщины
18-29 19,8 55,1 25,0 0,1 100 90,4 7,1 2,2 0,3 100
30-59 5,0 43,4 48,8 2,8 100 62,1 27,9 7,8 2,2 100
60 и старше 0,5 8,9 54,7 35,9 100 11,5 22,8 52,6 13,1 100
В с е го ... 6,9 36,4 45,5 11,2 100 58,2 20,6 14,5 6,7 100
93
[гиена и санитария 4/2012
По результатам медицинского осмотра 2005 г., мы провели комплексную оценку состояния здоровья взрослого населения по существующей и предложенной нами оценочной схеме, в которой меняется сущностное понятие здоровья индивидуума и в качестве критерия выступает не наличие той или иной патологии, а степень ее биологической компенсации.
Как видно из табл. 3, картина состояния здоровья населения существенно изменяется в сравнении с проведенной оценкой по существующей методике и уже не 43,3%, а 78,8% обследованных имеют нормальный уровень здоровья, позволяющий им в полном объеме выполнять необходимые биологические и социальные функции. Не будем при этом забывать, что 43,3% отражают лишь обследованных с отсутствием хронической патологии, а 78,8% - с достаточно высоким адаптационным потенциалом, что позволяет вести полноценный образ жизни и активно участвовать в жизни общества.
Различия в уровне здоровья закономерно изменяются с возрастом, а половые различия наиболее заметны лишь в пожилом и старческом возрасте (старше 60 лет) и фиксируют более низкий уровень здоровья у женщин по сравнению с таковым у мужчин.
Литер атура
1. Апанасенко Г. Л. Эволюция биоэнергетики и здоровье человека. - СПб., 1992.
2. Апанасенко Г. Л. // Гиг. и сан. - 2004. - № 1. - С. 60-62.
3. Баевский Р. М., Берсенева А. П. // Валеология: диагностика, средства и практика обеспечения здоровья. - СПб., 1993. -
С. 33-48.
4. Баевский Р. М. и др. Оценка возможностей организма. - М., 1994.
5. Здоровье населения региона и приоритеты здравоохранения / Медик В. А., Швецов А. Г. и др. - М., 2010.
6. Казначеев В. П. Современные аспекты адаптации. - Новосибирск, 1985.
7. Макаренко Ю. А. // Онтогенетические особенности адаптации детей / Под ред. Ю. Е. Вельтищева, Р. Р Шиляева. - М., 1985. - С. 31-36.
8. Методические рекомендации по изучению физического здоровья населения. Утв. РАМН 01.03.2007 / Стародубов В. И., Медик В. А., Швецов А. Г и др. - М., 2007.
9. Швецов А. Г., Токмачёв М. С. // Здоровье населения и приоритеты здравоохранения: Сборник науч. трудов ННЦ СЗО РАМН. - М., 2005. - С. 162-168.
Поступила 03.03.11
Юбилейные даты
© Л. М. СУХАРЕВА, В. Р КУЧМА, 2012 УДК 613.95:92 Сердюковская
Л. М. Сухарева, В. Р. Кучма
академик г. н. сердюковская в гигиене детей и подростков (К 90-летию со дня рождения)
НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН, Москва
Сухарева Л. М. - д-р мед. наук, зам. дир. по науке; Кучма В. Р. - член-кор. РАМН, проф., д-р мед. наук, дир. НИИ (niigd-nczd@mail.ru).
Сегодня можно с уверенностью сказать, что деятельность Научно-исследовательского института гигиены детей и подростков под руководством Г. Н. Сердюковской сыграла огромную положительную научную и практическую роль в развитии гигиены детей и подростков. С момента организации (1959 г.) институт быстро стал центром и координатором проведения научных исследований в целом по Советскому Союзу и за рубежом, центром подготовки научных кадров высшей квалификации.
Этому во многом способствовало то, что в течение более четверти века становление и развитие института связано с именами талантливого организатора и талантливого идеолога научной дисциплины «гигиены детей и подростков» Галины Николаевны Сердюковской и Сергея Михайловича Громбаха.
Г. Н. Сердюковская родилась в 1921 г в простой семье, но именно от семьи ей достались прекрасные качества: необыкновенная работоспособность, умение справляться с трудностями и неудержимое стремление добиваться поставленной цели. Ее отличали большая воля, самообладание, необычайно острый ум и огромная житейская мудрость. В 1939 г она поступила в 1-й Московский медицинский институт, после окончания которого в 1946 г в течение двух лет работала в самой гуще практической медицины, занимая должность школьного государственного инспектора Молотовского района столицы.
94
