CC BY
319
НАМ ПИШУТ
© А. Г ШВЕЦОВ, Д. А. ШВЕЦОВ, 2012 УДК 614.2:616-092.11
А. Г. ШВЕЦОВ, Д. А. ШВЕЦОВ
Оценка физического здоровья взрослого населения
Институт медицинского образования НовГУ, Великий Новгород
Ключевые слова: физическое здоровье, методы и критерии оценки, взрослое население Key words: physical development, assessment methods and criteria, adult population
Мера, эталон, отличительные признаки категории "здоровье" диктуются прежде всего направленностью здравоохранительной деятельности, так как составляют предмет этой деятельности. При существующей до настоящего времени болезнецентриче-ской парадигме здравоохранения, ставящей в центр здравоохранительной политики больного человека и касающейся в первую очередь поиска методов и средств борьбы с болезнями, господствует дуалистическая альтернатива здоровье—болезнь: если у пациента не выявляются признаки заболевания, а все показатели находятся в пределах нормы, методом исключения делается вывод о том, что он здоров.
Данная "прямолинейная" альтернатива вступает в резкое противоречие прежде всего с законами общечеловеческой социальной логики, согласно которой "больной человек должен лечиться, а здоровый — трудиться". Практика, однако, показывает, что в последние десятилетия (и не только в России) трудно встретить абсолютно здорового человека, т. е. без всяких признаков патологического процесса. По данным углубленного медицинского осмотра выборочной совокупности взрослого населения Новгородской области, проведенного с нашим участием в 2005 г, лишь 6,9% обследованных были отнесены к I группе здоровья (абсолютно здоровые), 36,4% — к "практически здоровым", т. е. носителям различного рода физических дефектов и функциональных отклонений, и 53,7% — к носителям хронической патологии [5]. Следовательно, созданием общественного валового продукта заняты преимущественно больные люди? Нонсенс!
Понятие "здоровый человек", основанное лишь на принципе отсутствия у него какой-либо патологии, вступает в противоречие и в биосоциальном плане, поскольку в биологически развивающемся (т. е. не деградирующем) обществе, каковым является общечеловеческая популяция Земли, выполнение одной из главных биологических функций — сохранения вида — под силу лишь здоровой части популяции, которая должна быть для этого достаточно многочисленной.
Все это, бесспорно, свидетельствует о том, что необходимо новое, иное наполнение понятия "здоровье", позволяющее более менее точно констатировать, насколько человек здоров, т. е. каков уровень его сохранного здоровья.
Сегодняшний возросший интерес к изучению физического здоровья здорового населения на новом методологическом уровне инициирован принятием в России здоровьецентрической парадигмы здравоохранения (приказ МЗ РФ от 21.03.03, № 113), когда в центр государственной здравоохранительной политики пытаются в очередной раз поставить не больного, а здорового человека ("медицина здоровья"). Причиной этого является катастрофическое состояние здоровья населения России, уже несущее угрозу ее национальной безопасности, когда болезнецен-трическая парадигма здравоохранения еще раз показала свою несостоятельность и тупиковый путь развития.
Смысл создания здоровьецентрической доминанты состоит в видоизменении модели системы охраны здоровья, которая должна быть перенацелена с борьбы с болезнями на борьбу за сохранение здоровья. В новой концепции охраны здоровья населения именно здоровый человек становится объектом здравоохранительной политики.
Здоровье человека по своей сути многоаспектно (физическое, психическое, репродуктивное, социальное и пр.), хотя все
эти аспекты тесно взаимосвязаны и взаимозависимы в его интегральном, обобщенном выражении. Предметом рассмотрения в настоящей статье является лишь физическое здоровье, которое отражает биологическую сущность категории "здоровье", складывающуюся из двух главных стремлений — к сохранению особи (выживание) и сохранению вида (репродукция).
Исходя из современной сущности, дефиницию индивидуального физического здоровья можно представить следующим образом: это динамическое состояние человека, которое определяется резервами механизмов самоорганизации (устойчивостью к воздействию патогенных факторов и способностью компенсировать патологический процесс), характеризуется информационным (генетическим), энергетическим и пластическим обеспечением процессов самоорганизации (адаптации, гомеостаза, реактивности, резистентности и др.), что в конечном счете является условием оптимального проявления биологических (выживаемость, репродукция) и социальных (трудоспособность, социальная активность, деятельное отношение к миру) функций индивида [1, 2].
В связи с этим здоровый человек — это не обязательно тот, у которого все органы и системы "здоровы", т. е. не имеют отклонений от нормы, а тот, который благодаря высокой самоорганизации имеет возможность без ограничений выполнять свои биологические и социальные функции. Чем эффективнее выполнение этих функций, тем выше уровень здоровья.
Саморегуляция, самонастрой, самовосстановление — это производные адаптивности организма. Поэтому определение здоровья через адаптивность как наиболее универсальное свойство всего живого является, по-видимому, наиболее адекватным и точным по существу и удобным в операционном плане, так как процессы адаптации доступны измерению и достаточно хорошо изучены, а сохранный уровень адаптационных возможностей индивидуума может стать критерием оценки уровня его здоровья [3, 6, 7].
Именно эта парадигма положена в основу разработанной нами концепции оценки уровня здоровья здоровых, т. е. той части общества, которая активно участвует в его жизни через выполнение присущих ей социально-биологических установок. Основным инструментом периодической количественной оценки уровня здоровья населения на сегодня, как и 50, и 30 лет назад, остаются массовые профилактические медицинские осмотры, но в совершенно новом теоретическом и организационно-методическом качестве.
Исходя из новых целевых установок, следует признать, что определяемые в процессе массовых профилактических осмотров уровни здоровья человека должны отражать сохранный уровень самого здоровья, а не выраженность имеющейся патологии, т. е. из косвенного (через выраженность болезни) перейти в прямой показатель. Для этого необходимо четкое следование современному определению здоровья, базирующемуся на представлениях теории адаптации и рассматривающему болезнь как нарушение сложившегося равновесия между организмом и средой в результате повреждающего воздействия неблагоприятных факторов последней (Парин В. В., Амосов Н. М., Казначеев В. П., Баевский Р. М. и др.). Его трактовка через дуалистическое противопоставление болезни "здоровый—больной" — это даже не вчерашний, а позавчерашний день.
Контактная информация: Швецов Дмитрий Александрович, канд. мед. наук, доц.; e-mail: shag1942@inbox.ru
Таблица 1
Критерии оценки ИФС
Значения ИФС, доли от 0 до 1 Уровень активности (адаптационный потенциал) основных функциональных систем жизнеобеспечения Степень оценки ИФС Оценка ИФС, баллы
1,00—0,80 I уровень — контрольный — незначительное напряжение адаптационных механизмов Высокая 10
0,79—0,50 II уровень — существенное напряжение адаптационных механизмов Нормальная 6
0,49—0,30 III уровень — выраженное напряжение адаптационных механизмов Сниженная 3
Менее 0,30 Преморбидный статус (на грани срыва адаптации) Низкая 0
В организационном плане, несомненно оправдавшей себя является предложенная нами четырехэтапная "скрининговая" схема проведения медицинского осмотра с использованием персонифицированных баз данных обследуемого населения [8].
На подготовительном этапе проводятся расчет выборочной совокупности подлежащего осмотру контингента, отражающий возрастно-половую структуру населения региона, отбор и информирование лиц, подлежащих медосмотру, а также выборка из базы данных медицинских страховых компаний сведений о заболеваемости по обращаемости отобранного контингента за предыдущий год.
I этап медосмотра осуществляется на базе смотрового кабинета поликлиники (семейной амбулатории). В течение 25—30 мин о пациенте собираются медицинские данные более чем по 600 пунктам, включающим результаты анкетирования по жалобам, лабораторного и инструментального обследования (соматометрия, пикфлоуметрия, измерение АД, частоты пульса, ЖЕЛ, остроты зрения и слуха, съем и анализ ЭКГ, по показаниям — определение уровня глюкозы в крови, измерение внутриглазного давления и взятие цервикального мазка и т. д.), а также программированного осмотра врачом общей практики (терапевтом или педиатром).
Все собранные данные вносятся в компьютерную программу АКДО-В, и на их основании компьютер вырабатывает заключение — "спектр здоровья" по 24—35 профилям патологии с достоверностью заключения до 90%, с предполагаемыми диагнозами (база — более 500 диагнозов) и рекомендациями к посещению того или иного узкого специалиста или проведению дополнительного обследования. В заключении отражаются также рассчитываемые машиной интегральные показатели по характеристике физического состояния взрослого человека (индекс физического состояния — ИФС, абдоминальный индекс и др.). Кроме того, АКДО-В предоставляет врачу дополнительные источники информации в виде персонифицированной базы данных страховых компаний о заболеваемости по обращаемости обследуемых, что позволяет оценить уровень неспецифической резистентности пациента и помочь в формировании нозологических массивов, отражающих уровень патологической поражен-ности обследуемых.
На II этапе врач общей практики (терапевт, педиатр) проводит анализ рисков по "спектру здоровья" и скрининг лиц, нуж-
дающихся в дополнительном медицинском обследовании либо консультации узких специалистов.
На III этапе осуществляется клинико-лабораторное дообследование нуждающихся в нем пациентов, выделенных в ходе II этапа медосмотра.
На IV этапе врач общей практики (терапевт, педиатр) формулирует окончательное заключение по статусу (уровню) здоровья обследованного пациента.
В качестве критериев индивидуального физического здоровья мы предложили использовать: уровень компенсации соматической патологии, уровень неспецифической иммунорезистент-ности организма, уровень функциональных адаптационных резервов организма.
Компенсация как физиологическое явление есть не что иное, как адаптационный процесс, который приводит к биологической компенсации как к новому достигнутому состоянию, обеспечивающему полноценное, результативное участие органа (системы) в поддержании гомеостаза. Компенсация может происходить при условии различного напряжения адаптационных механизмов [4].
Оценка физического здоровья взрослого населения дается по итогам его комплексного медицинского обследования, включающего исследование всех указанных выше критериальных показателей здоровья.
Оценка уровня компенсации соматической патологии базируется на критериях напряжения адаптационных систем, разработанных Р. М. Баевским и соавт. [3]:
Таблица 2
Критерии оценки и методика исчисления уровня физического здоровья субпопуляции (взрослое население)
Уровень физического здоровья субпопуляции
Удельный вес лиц с I уровнем здоровья в субпопуляции, %
Оценочный балл
I — высокий
II — нормальный
III — сниженный
IV — низкий
Более 70 69—50 49—30 Менее 30
10,0 8,0 5,0 2,0
Таблица 3
Комплексная оценка состояния здоровья взрослого населения Новгородской области в 2006 г. (в % к итогу)
Возраст, Группа здоровья Итого Уровень здоровья Итого
годы I II III IV—V I II III IV
Мужчины
18—29 20,8 57,1 21,9 0,2 100,0 88,4 8,8 2,8 0 100,0
30—59 7,3 47,0 42,3 3,4 100,0 63,7 27,5 6,5 2,3 100,0
60 и более 0,7 11,2 57,4 30,7 100,0 17,5 28,3 43,4 10,8 100,0
Всего... 9,0 42,0 40,8 8,2 100,0 Женщины 60,6 20,2 14,6 4,6 100,0
18—29 18,9 53,4 27,7 0 100,0 90,9 6,7 2,0 0,4 100,0
30—59 3,1 40,0 54,5 2,4 100,0 61,1 28,2 8,6 2,1 100,0
60 и более 0,4 7,9 53,3 38,4 100,0 9,4 20,6 55,4 14,6 100,0
Всего... 5,3 32,2 49,0 13,5 100,0 Оба пола 56,9 20,8 14,5 7,8 100,0
18—29 19,8 55,1 25,0 0,1 100,0 90,4 7,1 2,2 0,3 100,0
30—59 5,0 43,4 48,8 2,8 100,0 62,1 27,9 7,8 2,2 100,0
60 и более 0,5 8,9 54,7 35,9 100,0 11,5 22,8 52,6 13,1 100,0
Всего... 6,9 36,4 45,5 11,2 100,0 58,2 20,6 14,5 6,7 100,0
• I уровень характеризуется незначительным напряжением механизмов адаптации, отражающим состояние полного здоровья; регуляторный механизм работает в режиме контроля, т. е. воспринимает информацию о состоянии регулируемых систем, не вмешиваясь в их работу, — 8 баллов.
К этому уровню относятся полностью здоровые лица, а также лица с легко протекающими морфофункциональными отклонениями и хронической патологией без обострений в течение года, предшествующего осмотру.
• II уровень характеризуется существенным напряжением адаптационных механизмов (режим регуляции), когда система регуляции обеспечивает мобилизацию функциональных резервов в самом патологически измененном органе (системе) для компенсации нарушенного режима ее работы, — 5 баллов.
К этому уровню относятся лица с морфофункциональны-ми отклонениями, отражающимися на самочувствии и работоспособности пациента, а также с хронической патологией, характеризующейся редкими (1—3 раза в год), легко протекающими обострениями.
• III уровень характеризуется выраженным напряжением адаптационных механизмов (режим управления), когда система регуляции мобилизует стратегические резервы за счет привлечения функциональных возможностей других связанных с ней систем жизнеобеспечения, — 3 балла.
К этому уровню относятся лица с хронической патологией, характеризующейся частыми (4раза и более в год), легко протекающими или редкими, но тяжело протекающими обострениями.
• IV уровень характеризуется высоким, граничащим со срывом напряжением адаптационных механизмов с нарушением механизмов компенсации — 0 баллов.
К этому уровню относятся лица с хронической патологией в состоянии декомпенсации (с частыми, тяжелыми обострениями или "статусным" состоянием).
Соответственно указанным уровням активности напряжение регуляторных систем закономерно возрастает, но выход за пределы "биосоциального бюджета" ведет к поломке адаптационного механизма (срыв адаптации). Именно срыв адаптации является истинным выразителем понятия "болезнь".
В процессе медосмотра каждый из участвующих в нем узких специалистов оценивает уровень компенсации соматической патологии и выставляет соответствующие баллы. Окончательная оценка устанавливается по худшей из выставленных.
Оценка уровня неспецифической иммунорезистентности организма проводится на основе анализа частоты и длительности у индивидуума острых заболеваний простудной этиологии в течение года, предшествующего осмотру, с использованием трех балльных градаций: "ни разу не болевшие" — 10 баллов, "эпизодически болевшие" (1—3 раза в год) — 6 баллов, "часто" и "длительно" болевшие (4 раза и более и/или более 70 дней в году) — 3 балла.
Оценка уровня функциональной адаптации организма проводится по предложенному нами ИФС, отражающему степень заинтересованного участия в формировании общебиологического феномена функциональной адаптации организма сердечно-сосудистой и дыхательной систем, играющих в нем ведущую роль [9].
ИФС рассчитывается на основании стандартизованного объема соматометрических (рост, масса тела) и физиометрических (АД, частота пульса, ЖЕЛ) исследований, входящих в программу массового профилактического медицинского осмотра населения, с использованием системы индексов и уравнений регрессии в автоматизированном режиме комплекса АКДО-В.
ИФС = 0,2 СИ + 0,3 ПСИ + 0,5 КСИ,
где СИ — соматический индекс; ПСИ — пульмоносоматический индекс; КСИ — кардиосоматический индекс; 0,2; 0,3; 0,5 — весовые коэффициенты, оценивающие вклад каждой составляющей в итоговый ИФС.
Критериями активности основных функциональных систем жизнеобеспечения являются значения ИФС от 0 до 1, каждому из 4 уровней которого соответствуют определенные балльные значения (табл. 1).
В соответствии с рассмотренными критериями мы выделяем 4 уровня физического здоровья индивидуума, оцениваемые суммой баллов по рассматриваемым показателям:
• I уровень здоровья — высокий — отражает состояние полной биологической адаптации организма с наличием высоких адаптивных резервов и иммунорезистентного статуса; соответствует понятию "абсолютного здоровья" индивидуума, достигаемого незначительным (контрольным) уровнем адаптационного напряжения, — 28—25 баллов;
• II уровень здоровья — нормальный — отражает достаточно высокий уровень биологической адаптации организма при наличии хороших адаптивных резервов и иммунорезистент-ного статуса; соответствует понятию "практически здоров", что достигается при выраженном напряжении адаптационных механизмов, — 24—18 баллов;
• III уровень здоровья — сниженный — отражает сниженный уровень биологической адаптации организма на фоне его пониженных функциональных возможностей и имму-норезистентного статуса; соответствует понятию "премор-бидный статус" здоровья индивидуума, достигаемого при существенном напряжении адаптационных механизмов, — 17—13 баллов;
• IVуровень здоровья — низкий — отражает низкий (субкомпенсационный) уровень биологической адаптации организма на фоне его низких функциональных резервов и имму-норезистентного статуса; соответствует понятию "высокий преморбидный статус" здоровья индивидуума, определяемого функционированием организма на грани срыва адаптационных механизмов, — 12 баллов и менее.
Если учесть, что при здоровьецентрическом подходе здоровье населения (популяции) в целом определяется главным образом представленным в нем контингентом лиц с высоким (I) уровнем здоровья, именно он и становится ведущим популяци-онным критерием физического здоровья. В табл. 2 приведена балльная оценка и методика исчисления уровня физического здоровья взрослой субпопуляции.
Предлагаемые методические подходы позволяют изучить здоровье индивида, а также оценить состояние здоровья взрослого населения региона, страны в целом, провести сравнительный анализ показателей здоровья в динамике на региональном и межрегиональном уровнях, обеспечить федеральные, региональные органы исполнительной и законодательной власти, общественность объективной информацией о состоянии здоровья населения.
По результатам медосмотра 2005 г. мы провели комплексную оценку состояния здоровья взрослого населения по существующей и предложенной нами оценочной схеме, в которой меняется сущностное понятие здоровья индивидуума и в качестве критерия выступает не наличие той или иной патологии, а степень ее биологической компенсации.
Как видно из табл. 3, картина состояния здоровья населения существенно изменяется в сравнении с проведенной оценкой по существующей методике и уже не 43,3%, а 78,8% обследованных имеют нормальный уровень здоровья, позволяющий им в полном объеме выполнять необходимые биологические и социальные функции. Не будем при этом забывать, что 43% отражают лишь контингент обследованных, у которых отсутствует хроническая патология, а 79% — контингент с достаточно высоким адаптационным потенциалом, позволяющим вести полноценный образ жизни и активно участвовать в жизни общества.
Различия в уровне здоровья закономерно изменяются с возрастом, а половые различия наиболее заметны лишь в пожилом и старческом возрасте (старше 60 лет) и указывают на более низкий уровень здоровья у женщин по сравнению с мужчинами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Апанасенко Г. Л. Эволюция биоэнергетики и здоровье человека. — СПб., 1992.
2. Апанасенко Г. Л. // Гиг. и сан. — 2004. — № 1. — С. 60—62.
3. Баевский Р. М., Берсенева А. П. // Валеология: диагностика, средства и практика обеспечения здоровья. — СПб., 1993. — С. 33—48.
4. Баевский Р. М. и др. Оценка возможностей организма. — М., 1994.
5. Здоровье населения региона и приоритеты здравоохранения / Медик В. А., Швецов А. Г. и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
6. Казначеев В. П. Современные аспекты адаптации. — Новосибирск, 1985.
7. Макаренко Ю. А. // Онтогенетические особенности адаптации детей / Под ред. Ю. Е. Вельтищева, Р. Р. Шиляева. — М., 1985. — С. 31—36.
8. Методические рекомендации по изучению физического здоровья населения. Утв. РАМН 01.03.2007 / Стародубов В. И., Медик В. А., Швецов А. Г. и др. — М., 2007.
9. Швецов А. Г., Токмачев М. С. // Здоровье населения и приоритеты здравоохранения: Сборник науч. трудов ННЦ СЗО РАМН. — М.: Медицина, 2005. — С. 162—168.
Поступила 03.05.11
