CC BY
63
Клиническая медицина. 2016; 94(12)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-12-935-940
Дискуссии
Дискуссии
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.36-003.826-07
Касым Л.1, Мысаев А.1, Дажани А.2, Жумадилова З.К.1, Нуну М.3, Баркибаева Н.Р.1, Абухаммур А.4
НОВЫЙ КОМБИНИРОВАННЫЙ ПАРАМЕТР ЭЛАСТОГРАФИИ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ
'Государственный медицинский университет г. Семей, Республика Казахстан; Специализированный медицинский центр ADSC, Шарджа, ОАЭ; Специализированный медицинский центр MNC, Шарджа, ОАЭ; Специализированный медицинский центр AMC, Дубаи, ОАЭ
Цель. Исследование параметра SSM/LSM (SSM — плотность селезеночной ткани, LSM — плотность печеночной ткани) у больных неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) с фиброзом, определенным посредством акустической импульсно-волновой эластографии (ARFI-эластография), а также поиск возможной связи вычисляемого параметра с рутинными лабораторными показателями и коморбидными состояниями у исследуемых пациентов. Материал и методы. Проведено исследование плотности ткани печени и селезенки с применением ARFI-технологии с последующим вычислением комбинированного показателя SSM/LSMу 300 пациентов с диагнозом НАЖБП с различной степенью фиброза.
Результаты. Показатель SSM/LSM статистически значимо снижался с повышением степени фиброза от 5,02 (при степени фиброза F0) до 1,11 (при степени фиброза F4; p < 0,001). Названный показатель имеет отрицательную корреляцию средней силы с аланинаминотрансферазой (р = -0,324, p < 0,001), аспартатаминотрансферазой (р = -0,373, p < 0,001), APRI (АСТ/число тромбоцитов) (р = -0,431, p < 0,001) и положительную слабую корреляцию с числом тромбоцитов (р = 0,274, p < 0,001). У пациентов с фиброзом печени показатель SSM/LSM при наличии ожирения (3,43±1,34) выше, чем у пациентов с фиброзом, не страдающих ожирением (2,61±1,21; p = 0,025). Вывод. Вычислен количественный показатель SSM/LSM, отражающий соотношение плотности печеночной и селезеночной ткани у пациентов с диагнозом НАЖБП, которое может быть значительно снижено при прогрессирующем фиброзе: 1,34 (1,08; 0,96; 1,58) при F3 и 1,11 (0,81; 0,69; 1,33) при F4, являясь индикатором ухудшения состояния печени у пациентов с НАЖБП. Кроме того, на снижение показателя SSM/LSM у пациентов с НАЖБП оказывает влияние наличие или отсутствие ожирения как сопутствующей патологии.
К л ю ч е в ы е с л о в а: неалкогольная жировая болезнь печени; акустическая импульсно-волновая эластография; плотность печеночной ткани; плотность селезеночной ткани.
Для цитирования: Касым Л., Мысаев А., Дажани А., Жумадилова З.К., Нуну М., Баркибаева Н.Р., Абухаммур А.
Новый комбинированный параметр эластографии печени и селезенки у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени.
Клин. мед. 2016; 94 (12): 935—940. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-12-935-940
Для корреспонденции: Касым Лаура — докторант каф. внутренних болезней ГМУ г. Семей, e-mail: [email protected]
Kassym L.1, Mysaev A.1, Dazhani A.2, Zhumadilova Z.K.1, Nunu M.3, Barkibaeva N.R.1, Abukhammur A.4
THE NEW COMBINED PARAMETER OF HEPATIC AND SPLENIC ELASTOGRAPHY IN PATIENTS WITH NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE
'State Medical University, Semei, Kazakhstan;
2ADSC Specialized Medical Centre, Sharjah, United Arab Emirates;
3MNC Specialized Medical Centre, Sharjah, United Arab Emirates;
4AMC Specialized Medical Centre, Dubai, United Arab Emirates
Objective of this study was is estimate the SSM/LSM ratio (SSM — splenic stiffness measurement, LSM — liver stiffness measurement) for patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) who had evidence of fibrosis on elastography as determined by the ARFI technique with a view to searching for a possible relationship between the calculated readings, clinical, and laboratory parameters defining its impact on morbidity status.
Materials and methods. Three hundred patients with NAFLD at different stages of fibrosis underwent liver stiffness and splenic stiffness measurements by ARFI.
Results. SSM/LSM decreased from 5.02 (in F0 patients) to 1.11 (in F4) (p<0.001). The ratio showed moderate negative correlation with ALT (р=-0,324, p<0,001), AST (р=-0,373, p<0,001), APRI (AST/platelet count) (р=-0,431, p<0,001) and weak positive correlation with PLT count (р=0,274, p<0,001). In patients with fibrosis this ratio was higher in the presence of obesity (3,43±1,34) than in patients without it (2,61±1,21) (p=0,025).
Conclusion. The numerical parameter SSM/LSM calculated from liver stiffness and splenic stiffness can be significantly reduced at advanced stages of fibrosis (1,34 (1,08;0,96;1,58) for F3 and 1,11 (0,81;0,69;1,33) for F4 providing a positive indicator of deteriorating liver disease in patients with NAFLD. In addition, the presence or absence of obesity as co-morbidity affects the degree of SSM/LSM reduction in patients with NAFLD.
K e y w o r d s: nonalcoholic fatty liver disease; ARFI; liver stiffness; splenic stiffness; elastography.
936 Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(12)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-12-935-940
Discussions
For citation: Kassym L., Mysaev A., Dazhani A., Zhumadilova Z.K., Nunu M., Barkibaeva N.R., Abukhammur A. The new combined parameter of hepatic and splenic elastography in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Klin. med. 2016; 94(12): 935—940. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-12-935-940
For correspondence: Laura Kassym, PhD, student, Department of Internal Diseases, Semey state medical university, e-mail: [email protected]
Information about authors:
http://orcid.org/0000-0003-4448-6455 http://orcid.org/0000-0001-7332-4856
Received 05.03.16 Accepted 22.04.16
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — это состояние, характеризующееся чрезмерной аккумуляцией жировой ткани в печени при отсутствии таких факторов, как злоупотребление алкоголем, прием лекарственных препаратов, наследственность, и ассоциируемое с целым спектром метаболических нарушений: ожирением, сахарным диабетом 2-го типа и дис-липидемией [1]. Морфологически НАЖБП делится на две группы: стеатогепатоз (без признаков печеночно-клеточной деструкции) и стеатогепатит (с признаками баллонирующей дистрофии гепатоцитов); последний в свою очередь может приводить к развитию фиброза, цирроза и даже гепатоцеллюлярной карциномы [2].
Как и другие хронические заболевания печени, НАЖБП требует оценки степени фиброза для прогнозирования выживаемости и течения заболевания, оптимальной терапевтической тактики. По сей день золотым стандартом диагностики и определения степени фиброза при НАЖБП остается биопсия печени [3]. В то же время биопсия является инвазивным и болезненным методом с возможными осложнениями, опасными для жизни пациента [4, 5]. Помимо этого следует учитывать, что при биопсии исследуется лишь 1/50 000 фракция от объема органа, что обусловливает возможность интра- и интеробсервационных ошибок [6, 7]. Учитывая распространенность НАЖБП — от 6,3 до 33% с медианой 20% в генеральной популяции [8], применение биопсии печени в качестве скринингового инструмента клинически и финансово нерационально. Указанные выше ограничения биопсии печени, асимптоматич-ность дебюта заболевания и возрастающее социальное бремя НАЖБП стимулируют исследователей на поиск неинвазивных методов диагностики [9].
Некоторые неинвазивные методики определения фиброза основаны на применении комбинации клинических и биохимических показателей (NAFLD Fibrosis score), другие же требуют включения в серум-панели прямых маркеров фиброза (Enhanced Liver Fibrosis, cytokeratin-18). Лабораторная диагностика сопряжена с ожиданием, связанным с забором и анализом крови, а также с затратами на реактивы.
Методы визуальной диагностики основаны на измерении плотности печеночной ткани (LSM), которая увеличивается пропорционально прогрессированию фиброза [10]. Наиболее известной и широко изученной методикой визуальной диагностики является Fibroscan
(Echosens, Париж, Франция), хорошо зарекомендовавшая себя в диагностике выраженного фиброза печени вирусной этиологии [11]. Вместе с тем транзиентная эластография ограничена в диагностике фиброза у пациентов с НАЖБП, невзирая на попытки применения XL-датчика [12].
В противовес транзиентной эластографии выступает другая визуальная методика, интегрирующая конвенциональный ультразвуковой B-режим и эластогра-фию, — акустическая импульсно-волновая эластография (ARFI-эластография), представленная компанией Siemens (Эрланген, Германия). M. Friedrich-Rust и со-авт. [13] показали, что измерение плотности печеночной ткани оказалось успешным в 100% случаев при использовании ARFI-технологии, тогда как при использовании М- и XL-датчиков Fibroscan частота успешных измерений составила 86 и 93% соответственно. Метаанализ, проведенный H. Liu и соавт. [14], показал, что ARFI-эластография умеренно точна в определении степени фиброза при НАЖБП с оговоркой, что в большинстве включенных исследований не проводили сравнительной оценки с транзиентной эластографией. Другой прикладной точкой ARFI-эластографии является возможность измерения плотности селезеночной ткани (SSM), которая также подвергается структурным изменениям при развитии портальной гипертензии. A. Collechia и соавт. [15] в своем исследовании показали, что корреляция между градиентом печеночного венозного давления и SSM (г2 = 0,78) выше, чем корреляция между названным показателем и LSM (г2 = 0,7). В свою очередь K. Rifai и соавт. [16] показали, что определение SSM уступает измерению LSM в выявлении портальной гипертензии. Столь противоречивые данные свидетельствуют о необходимости изучения роли LSM и SSM, определяемых при ARFI-эластографии, по одному или в комбинации в качестве предикторов цирроза печени и его осложнений, а также их диагностической ценности при фиброзе печени различной степени и этиологии.
Целью настоящего исследования являются оценка показателей плотности ткани печени и селезенки с последующим вычислением комбинированного параметра SSM/LSM в зависимости от степени фиброза у пациентов с НАЖБП, а также поиск возможной связи вычисляемого параметра с рутинными лабораторными показателями и коморбидными состояниями у обследуемых пациентов.
Клиническая медицина. 2016; 94(12)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-12-935-940
Дискуссии
Материал и методы
Исследование проводилось в период с марта по сентябрь 2015 г. в трех специализированных медицинских центрах гастроэнтерологии и гепатологии Объединенных Арабских Эмиратов: ADSC Center, Шарджа; MNC Center, Шарджа; AMC Center, Дубаи. В исследовании приняли участие 300 пациентов с диагнозом НАЖБП, верифицированным на основании наличия стеатоза при ультразвуковом исследовании печени и диагностического минимума, рекомендованных Всемирной гастроэнтерологической организацией [3]. У всех пациентов проводились вычисление индекс массы тела (ИМТ), измерение окружности талии, исследование лабораторных показателей: аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), отношения АСТ/АЛТ, числа тромбоцитов, вычисление показателя APRI (АСТ/число тромбоцитов). Ультразвуковое исследование печени, эластография печени и селезенки проводились на аппарате Siemens Acuson S2000, Германия. Пациентам с повышенным уровнем печеночных транс-аминаз (АЛТ, АСТ) назначалось обследование для исключения острого или хронического заболевания печени иной этиологии (определяли маркеры вирус -ных гепатитов, антинуклеарные антитела, ферритин, dj-антитрипсин и церулоплазмин).
Таким образом, мы применяли следующие критерии включения пациентов с НАЖБП в исследование.
1. Возраст 18 лет и старше.
2. Наличие стеатоза печени, определяемого при про -ведении ультразвукового исследования.
3. Отсутствие факта злоупотребления алкоголем на протяжении последних двух лет (менее 14 порций в неделю алкоголя у мужчин, менее 7 порций в неделю у женщин).
4. Отсутствие любой другой причины развития хронического заболевания печени, определяемой гепато-логом.
Критерии исключения пациентов с НАЖБП из нашего исследования: возраст до 18 лет; гепатоцеллю-лярная карцинома; злокачественные новообразования других органов и систем; психические расстройства; состояние после спленэктомии; декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и мо-чевыделительной систем; прием лекарственных препаратов, оказывающих влияние на функцию печени; отсутствие подписанного информированного согласия.
Акустическая импульсно-волновая эластография
Измерения плотности печеночной и селезеночной тканей выполнены с помощью ультразвуковой системы Siemens Acuson S2000, Германия (см. рисунок на вклейке). Во время процедуры пациент находится в положении лежа с максимальным отведением правой руки для получения доступа к правому верхнему квадранту передней брюшной стенки и увеличения межреберных пространств (для улучшения акустического окна). Датчик (с частотой 2,67 МГц) размещается параллельно
межреберному промежутку с нанесением достаточного количества геля для минимизации реберных теней. Область интереса устанавливается непосредственно над печеночной паренхимой под визуальным контролем в двумерном B-режиме. Размер области интереса составляет 10 х 5 мм. При активации режима акустической импульсно-волновой эластографии результат измерения (в метрах в секунду) отражается на мониторе через несколько секунд. Десять измерений проводится в правой доле печени во время задержки вдоха пациента. После проведения измерений в VII и VIII сегментах печени такое же число измерений проводится над паренхимой селезенки при положении пациента на правом боку. Результаты измерений сдвиговых волн (в метрах в секунду), переводятся в килопаскали с применением программного обеспечения Siemens.
Этические нормы. Перед проведением протокол исследования был одобрен локальной этической комиссией Государственного медицинского университета г. Семей (протокол № 2 от 13.11.2013 г.). Все участники исследования подписали информированное согласие.
Статистический анализ. Качественные переменные выражены в абсолютных числах и процентах. Количественные переменные выражены в виде M±SD или Me (range) в зависимости от симметричности распределения переменной в выборке. SSM/LSM ratio — это количественное отношение плотности селезеночной ткани (в килопаскалях) к плотности печеночной ткани (в килопаскалях), представленное в виде M±SD или M (Me; Q1; Q3) в зависимости от симметричности распределения переменной в выборке. Для определения статистически значимой разницы между количественными переменными использованы /-критерий Стьюдента и критерий Манна—Уитни в зависимости от подчинения переменной закону нормального распределения. Для определения связи между SSM/LSM и показателями ИМТ, АЛТ, АСТ, АСТ/АЛТ, число тромбоцитов и APRI (АСТ/ число тромбоцитов) использовался коэффициент корреляции Пирсона или Спирмена в зависимости от подчинения переменных закону нормального распределения. Критический уровень значимостиp при проверке статистических гипотез в настоящем исследовании принимался равным 0,05. Статистический анализ выполнен с использованием программы Statistical Package for the Social Sciences version 20.0 (SPSS 20.0, IBM Corp, Armonk, Нью-Йорк, США).
Результаты
Средний возраст пациентов составил 43,63±12,17 года, соотношение мужчин и женщин — 1,07. По этническому составу изучаемая группа разделилась следующим образом: арабы — 168 (56,0%), азиаты — 68 (22,6%), африканцы — 39 (13,0%), европейцы — 25 (8,4%).
Нами установлено, что показатель SSM/LSM статистически значимо снижался с повышением степени фиброза от 5,02 (при степени фиброза F0) до 1,11 (при степени фиброза F4; p < 0,001; табл. 1).
Таблица 1
Значение показателя SSM/LSM в зависимости от степени фиброза
Примечание. Статистическая значимость различия показателей при всех степенях фиброза — р < 0,001.
Таблица 2
Основные клинико-лабораторные показатели у пациентов с НАЖБП
Примечание. Переменные с нормальным распределением представлены в виде M±SD, переменные с асимметричным распределением — в виде Me (range). Уровень статистической значимости определялся: * — критерием Манна—Уитни, ** — критерием Стьюдента.
Таблица 3
Корреляция SSM/LSM с клинико-лабораторными показателями
П р и м е ч а н и е. * — коэффициент корреляции Спирме-на, ** — коэффициент корреляции Пирсона.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(12) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-12-935-940
Discussions
Поскольку исследуемый параметр SSM/LSM должен характеризовать наличие фиброза, а также его степень, мы поделили группу на пациентов с НАЖБП без фиброза и с фиброзом. Нами установлено, что основные клинико-лабораторные характеристики у больных НАЖБП с фиброзом выше аналогичных у пациентов с НАЖБП без фиброза (табл. 2).
У пациентов с НАЖБП без фиброза нет корреляции SSM/LSM ни с ИМТ, ни с окружностью талии, ни с одним из лабораторных показателей. В то же время названный параметр имеет отрицательную корреляцию средней силы с трансаминазами и APRI и положительную слабую корреляцию с числом тромбоцитов (p < 0,001) у больных НАЖБП с фиброзом (табл. 3).
У пациентов с фиброзом печени показатель SSM/ LSM при наличии ожирения выше, чем у пациентов с фиброзом, ожирением не страдающих (p = 0,025). В то же время другие сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гиперлипидемия, артериальная гипертен-зия, холелитиаз)и показатель SSM/LSM не имеют взаимосвязи (табл. 4).
Обсуждение
Нами произведено вычисление нового комбинированного параметра SSM/LSM, отражающего структурные изменения печеночной и селезеночной ткани у пациентов с диагнозом НАЖБП. В исследовании проведен поиск связи между отношением SSM/LSM и лабораторными показателями, применяемыми в повседневной клинической практике. Помимо этого изучено влияние сопутствующих заболеваний на показатель SSM/LSM у пациентов с НАЖБП.
НАЖБП представляет собой значительную проблему в сфере клинической медицины и общественного здравоохранения, приобретая черты пандемии как в развитых, так и в развивающихся странах. Бессимптомное начало, поздняя манифестация клинических проявлений — уже на стадии цирроза и печеночно-клеточной недостаточности, высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы обусловливают поиск надежных диагностических инструментов этой патологии [2].
Современные технологии визуальной диагностики фиброза и цирроза печени становятся все более популярными и надежными [17]. Диагностическая ценность измерения плотности печеночной ткани методом ARFI может существенно повышаться при одновременном измерении плотности селезеночной ткани [18]. В настоящем исследовании мы попытались определить показатели комбинированного параметра SSM/LSM в зависимости от степени фиброза печени у пациентов с НАЖБП, корреляцию этого показателя с некоторыми инструментальными и лабораторными параметрами, а также влияние коморбидных состояний на вычисляемое отношение. Для этой цели мы исследовали показатели плотности печеночной и селезеночной ткани у больных НАЖБП с фиброзом и без фиброза.
Степень SSM/LSM
фиброза средняя медиана Q1 Q3
F0 (n = 127) 5,02 5,15 3,08 6,58
F1 (n = 80) 3,43 3,37 2,55 3,98
F2 (n = 49) 2,80 2,93 2,37 3,28
F3 (n = 18) 1,34 1,08 0,96 1,58
F4 (n = 26) 1,11 0,81 0,69 1,33
Пациенты c НАЖБП
Показатель без фиброза (n = 127) с фиброзом (n = 173) p
ИМТ, кг/м2 28,0 (21—46) 30,8±4,64 < 0,001*
Окружность талии, см 99±15,3 103,2±12,6 0,025**
АЛТ, Ед/л 30,0 (12—105) 45,0 (14—192) < 0,001*
АСТ, Ед/л 21 (9—99) 35 (9—175) < 0,001*
АСТ/АЛТ 0,74 (0,31—1,81) 0,79±0,17 0,129*
Щелочная фосфатаза, Ед/л 89 (47—209) 99 (38—248) 0,004*
Тромбоциты, 109/л 262,7±62,5 239 (76—368) 0,005*
APRI 0,21 (0,06—1,71) 0,34 (0,08—2,47) < 0,001*
SSM/LSM
Показатель F1—F4 F0
коэффициент корреляции p коэффициент корреляции p
ИМТ -0,038* 0,624 0,166* 0,062
Окружность талии 0,126** 0,098 0,031** 0,727
АЛТ -0,324* < 0,001 0,009* 0,922
АСТ -0,373* < 0,001 -0,095* 0,286
Щелочная фосфатаза -0,106* 0,166 -0,006* 0,945
Тромбоциты 0,274* < 0,001 0,01* 0,914
APRI -0,431* < 0,001 -0,101* 0,259
Клиническая медицина. 2016; 94(12) 939
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-12-935-940_
Дискуссии
SSM/LSM у больных НАЖБП с фиброзом при наличии и отсутствии комор-бидности
Сопутствующая патология SSM/LSM Q3 p (U-критерий Манна—Уитни)
средняя медиана
Ожирение Есть 3,43 3,41 2,41 4,76 0,025
Нет 2,61 2,62 1,66 3,42
Сахарный Есть 2,69 2,96 1,44 3,45 0,976
диабет 2-го типа Нет 2,69 2,62 1,92 3,44
Гиперлипидемия Есть 2,71 2,91 1,92 3,45 0,846
Нет 2,67 2,66 1,60 3,41
Артериальная Есть 2,80 3,03 2,32 3,45 0,594
гипертензия Нет 2,66 2,62 1,68 3,44
Холелитиаз Есть 2,97 2,28 0,93 5,32 0,544
Нет 2,68 2,81 1,82 3,44
Для понимания комбинированного параметра SSM/ LSM необходимо углубиться в особенности анатомо-ги-стологической структуры селезенки и печени. Селезенка состоит из опорно-сократительного аппарата (капсула и трабекулы) и межтрабекулярного вещества (белая и красная пульпа). Именно соединительнотканная капсула и разветвленная трабекулярная сеть обусловливают достаточно высокую плотность селезенки при эластогра-фии — около 15 кПа. В свою очередь печень также имеет капсулу и ретикулиновые волокна в виде густой сети, оплетающей печеночные балки, однако сами печеночные дольки лишены соединительной ткани, представляя собой высоковаскуляризованные структуры. Поэтому печеночная ткань менее плотная, чем ткань селезенки, ее эластографический показатель плотности составляет около 4 кПа. Таким образом, несложно подсчитать, что отношение плотности ткани печени к плотности ткани селезенки при отсутствии патологии составит 4/1.
Наше исследование показало, что вычисляемый показатель SSM/LSM ранжирует от 1/1 до 5/1 у пациентов с НАЖБП, причем чем выше степень фиброза, тем ниже отношение SSM/LSM.
Поскольку именно фиброз является основным феноменом, влияющим на искомый показатель, вся выборка участников исследования была подразделена на две основные группы: больные НАЖБП без фиброза и больные НАЖБП с фиброзом. Оказалось, что подразделение на две группы не случайно: есть статистически значимое различие практически по всем параметрам, кроме АСТ/АЛТ. Недавнее исследование, проведенное A. Eminler и соавт. [19], показало, что отношение АСТ/ АЛТ не может применяться для диагностики и оценки степени фиброза у пациентов с вирусными гепатитами В и С. Отобрав те параметры, по которым пациенты c НАЖБП с фиброзом и без фиброза различаются между собой, мы решили определить, есть ли корреляция между SSM/LSM и инструментально-лабораторными параметрами. ИМТ и окружность талии, являющиеся
Таблица 4 составными характеристиками метаболического синдрома и ожирения, которые в свою очередь являются нередкими коморбидными состояниями у пациентов с НАЖБП, не коррелируют с SSM/LSM в обеих группах. Отсутствие корреляции между ИМТ и показателем плотности печеночной ткани подтверждается другими исследованиями. В частности, M. Palmeri и соавт. [20, 21] показали, что ARFI может применяться для не-инвазивной диагностики фиброза у пациентов с НАЖБП и у тех пациентов, у которых ИМТ выше 30 кг/м2. В группе больных НАЖБП с фиброзом вычисляемый параметр имеет отрицательную корреляцию средней силы с трансаминазами и показателем APRI (р < 0,001). Некоторые исследования показывают, что повышенные показатели АЛТ и АСТ могут приводить к искажению показателя плотности печеночной ткани и переоценке степени фиброза [22, 23]. Например, даже двукратное повышение уровня АЛТ ведет к завышенному показателю плотности печеночной ткани в сравнении с теми пациентами, у которых АЛТ в пределах нормы [24]. В то же время неинвазивный тест APRI (АСТ/тромбо-циты) может использоваться в качестве простого диагностического маркера значительного фиброза и цирро -за печени различной этиологии, в том числе и в исходе НАЖБП [25, 26]. У больных НАЖБП с фиброзом печени уровень тромбоцитов имеет слабую положительную корреляционную связь с SSM/LSM. Возможность развития тромбоцитопении при значительном фиброзе и циррозе печени дает основание включить уровень тромбоцитов в различные шкалы и калькуляторы фи-брозообразования: упомянутый выше тест APRI, дис-криминантную счетную шкалу Боначини, Fibrosis-4, Göteborg University Cirrhosis Index, Fibrometer и др.
Влияние сопутствующей патологии, наиболее часто ассоциируемой с НАЖБП, на SSM/LSM также отличалось при наличии и отсутствии коморбидности. У больных НАЖБП с фиброзом наличие ожирения приводит к повышению вычисляемого показателя. Мы можем предположить, что откладывающийся в печени при НАЖБП жир делает печень «мягче», уменьшая тем самым ее плотность даже при наличии фиброза. Возможно, этот феномен может привести к некоторой «размыто -сти» результатов при простом стеатозе и неалкогольном стеатогепатите с незначительным фиброзом.
В то же время настоящее исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, пациенты не подвергались биопсии печени для диагностики стеатоза и фиброза печени. Вместе с тем не стоит забывать, что биопсия печени является инвазивным высокозатратным методом диагностики фиброза и цирроза печени, ассоции-
руясь с довольно высоким риском осложнений [27, 28]. Не исключены ошибки в постановке диагноза НАЖБП даже при применении золотого стандарта [7]. В нашем же исследовании пациенты подвергались диагностическому минимуму исследований, позволяющих говорить о наличии НАЖБП и отсутствии других причин.
Другим ограничением нашего исследования является относительно малое число участников, особенно со степенью фиброза F3 и F4. Хотелось бы отметить, что такое распределение пациентов объясняется естественным течением заболевания, когда в случае обычного стеатоза фиброз в течение 10—20 лет развивается у 0—4% пациентов, а при развившемся НАСГ — у 3—15% в генеральной популяции [3]. Тем не менее мы надеемся, что наше исследование с изучением оригинального показателя SSM/LSM является интересной отправной точкой для других исследований с целью валидации SSM/LSM в других выборках.
В заключение отметим, что, по нашим представлениям, эта работа является первым исследованием диагностической ценности показателя SSM/LSM у больных НАЖБП с фиброзом. Следующие исследования могут быть посвящены валидации этого показателя у пациентов с хронической патологией печени другой этиологии, а также сравнительной оценке с другими неинвазивными и даже инвазивными тестами для оценки фиброза и цирроза печени.
Долевое участие авторов. Все авторы статьи внесли существенный вклад в разработку концепции и дизайна исследования, сбор, оценку и обработку данных, написание статьи, ее доработку и окончательное утверждение для публикации.
Конфликт интересов: отсутствует. Финансовая поддержка работы: отсутствует. Благодарность: Авторы выражают признательность Армену Ю. Гаспаряну за ценные замечания и исправления во время оформления рукописи. Также авторы выражают благодарность персоналу ADSC Center, Шарджа; MNC Center, Шарджа; AMC Center, Дубаи за помощь, оказанную в ходе сбора материала для исследования.
Л И Т Е РА Т У РА / REFERENCES
1. Chalasani N., Younossi Z., Lavine J.E., Diehl A.M., Brunt E.M., Cusi K. et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology. Gastroenterology. 2012; 142 (7): 1592—609.
2. Liou I., Kowdley K.V. Natural history of nonalcoholic steatohepati-tis. J. Clin. Gastroenterol. 2006; 40 (Suppl. 1): S11—6.
3. LaBrecque D.R., Abbas Z., Anania F., Ferenci P., Khan A.G., Goh K.L. et al. World Gastroenterology Organisation global guidelines: Nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis. J. Clin. Gastroenterol. 2012; 48 (6): 467—73.
4. Piccinino F., Sagnelli E., Pasquale G., Giusti G. Complications following percutaneous liver biopsy. A multicentre retrospective study on 68,276 biopsies. J. Hepatol. 1986; 2 (2): 165—73.
5. Castéra L., Nègre I., Samii K., Buffet C. Pain experienced during percutaneous liver biopsy. Hepatology. 1999; 30 (6): 1529—30.
6. Bedossa P., Bioulac-Sage P., Callard P. et al. Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C. Hepatology. 1994; 20: 15—20.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(12) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-12-935-940
Discussions
7. Ratziu V., Charlotte F., Heurtier A., Gombert S., Giral P., Bruckert E. et al. Sampling variability of liver biopsy in nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology. 2005; 128 (7): 1898—906.
8. Vernon G., Baranova A., Younossi Z.M. Systematic review: the epidemiology and natural history of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis in adults. Aliment. Pharmacol. Ther 2011; 34 (3): 274—85.
9. Younossi Z.M., Koenig A.B., Abdelatif D., Fazel Y., Henry L., Wymer M. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver dis-ease—Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology. 2016. doi: 10.1002/hep.28431
10. Vergniol J., Foucher J., Terrebonne E., Bernard P.H., le Bail B., Mer-rouche W. et al. Noninvasive tests for fibrosis and liver stiffness predict 5-year outcomes of patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2011; 140 (7): 1970—9, 9.e1—3.
11. Scott D.R., Levy M.T. Liver transient elastography (Fibroscan): a place in the management algorithms of chronic viral hepatitis. Anti-vir. Ther 2010; 15 (1): 1—11.
12. Castera L., Vilgrain V., Angulo P. Noninvasive evaluation ofNAFLD. Nature Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2013; 10 (11): 666—75.
13. Friedrich-Rust M., Romen D., Vermehren J., Kriener S., Sadet D., Herrmann E. et al. Acoustic radiation force impulse-imaging and transient elastography for non-invasive assessment of liver fibrosis and steatosis in NAFLD. Eur. J. Radiol. 2012; 81 (3): e325—31.
14. Liu H., Fu J., Hong R., Liu L., Li F. Acoustic radiation force impulse elastography for the non-invasive evaluation of hepatic fibrosis in non-alcoholic fatty liver disease patients: a systematic review & meta-analysis. PLoS One. 2015; 10 (7): e0127782.
15. Colecchia A., Montrone L., Scaioli E., Bacchi-Reggiani M.L., Colli A., Casazza G. et al. Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis. Gastroenterology. 2012; 143 (3): 646—54.
16. Rifai K., Cornberg J., Bahr M., Mederacke I., Potthoff A., Wedemeyer H. et al. ARFI elastography of the spleen is inferior to liver elastography for the detection of portal hypertension. Ultraschall Med. 2011; 32 (Suppl. 2): E24—30.
17. Castera L., Chan H.L., Arrese M., Afdhal N., Bedossa P., Friedrich-Rust M. et al. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Noninvasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J. Hepatol. 2015; 63 (1): 237—64.
18. §irli R., Sporea I., Popescu A., Danila M. Ultrasound-based elastography for the diagnosis of portal hypertension in cirrhotics. World J. Gastroenterol. 2015; 21 (41): 11 542—51.
19. Eminler A.T., Ayyildiz T., Irak K., Kiyici M., Gurel S., Dolar E. et al. AST/ALT ratio is not useful in predicting the degree of fibrosis in chronic viral hepatitis patients. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2015; 27 (12): 1361—6.
20. Palmeri M.L., Wang M.H., Dahl J.J., Frinkley K.D., Nightingale K.R. Quantifying hepatic shear modulus in vivo using acoustic radiation force. Ultrasound Med. Biol. 2008; 34 (4): 546—58.
21. Palmeri M.L., Wang M.H., Rouze N.C., Abdelmalek M.F., Guy C.D., Moser B. et al. Noninvasive evaluation of hepatic fibrosis using acoustic radiation force-based shear stiffness in patients with nonalcoholic fatty liver disease. J. Hepatol. 2011; 55 (3): 666—72.
22. Bota S., Sporea I., Peck-Radosavljevic M., Sirli R., Tanaka H., Iijima H. et al. The influence of aminotransferase levels on liver stiffness assessed by Acoustic Radiation Force Impulse Elastography: a retrospective multicentre study. Dig. LiverDis. 2013; 45 (9): 762—8.
23. Arena U., Vizzutti F., Corti G., Ambu S., Stasi C., Bresci S. et al. Acute viral hepatitis increases liver stiffness values measured by transient elastography. Hepatology. 2008; 47 (2): 380—4.
24. Fung J., Lai C.L., Chan S.C., But D., Seto W.K., Cheng C. et al. Correlation of liver stiffness and histological features in healthy persons and in patients with occult hepatitis B, chronic active hepatitis B, or hepatitis B cirrhosis. Am. J. Gastroenterol. 2010; 105 (5): 1116—22.
25. Tapper E.B., Krajewski K., Lai M., Challies T., Kane R., Afdhal N. et al. Simple non-invasive biomarkers of advanced fibrosis in the evaluation of non-alcoholic fatty liver disease. Gastroenterol. Rep. (Oxf.). 2014; 2 (4): 276—80.
26. Li S.M., Li G.X., Fu D.M., Wang Y., Dang L.Q. Liver fibrosis evaluation by ARFI and APRI in chronic hepatitis C. World J. Gastroenterol. 2014; 20 (28): 9528—33.
27. Cadranel J.F. Good clinical practice guidelines for fine needle aspiration biopsy of the liver: past, present and future. Gastroenterol. Clin. Biol. 2002; 26 (10): 823—4.
28. Poynard T., Ratziu V., Bedossa P. Appropriateness of liver biopsy. Can. J. Gastroenterol. 2000; 14 (6): 543—8.
Поступила 05.03.16 Принята в печать 22.04.16
