CC BY
110
УДК 616.36-005.3
М.Г. ТУХБАТУЛЛИН1, А.Е. ЯНГУРАЗОВА1- 2, З.М. ГАЛЕЕВА1
1Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
2Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань, ул. Чехова, д. 1а
Ультразвуковая эластография сдвиговой волной и лабораторные показатели в диагностике и оценке эффективности лечения неалкогольной жировой болезни печени
Контактная информация:
Тухбатуллин Мунир Габдулфатович — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой ультразвуковой диагностики, тел. (843) 233-30-17, e-mail: munir.tuhbatullin@tatar.ru
Янгуразова Александра Евгеньевна — аспирант кафедры ультразвуковой диагностики, врач отделения УЗД, тел. +7-987-413-67-23, e-mail: aleksandra7891@bk.ru
Галеева Зарина Мунировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной и поликлинической терапии,
тел. (843)236-87-86, e-mail: zarina26@bk.ru
Статья поступила: 19.02.2018, принята в печать: 28.03.2018.
Диагностика диффузных заболеваний печени, в частности неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), во многом определяется методами, которые информативны, безопасны, неинвазивны и могут быть применены у всех пациентов без исключения, одним из таких методов является эластография сдвиговой волной. Освещение данных вопросов и было целью данной статьи. В связи с этим был осуществлен обзор литературы, приведены данные о факторах риска, патогенезе, клинике НАЖБП, описаны возможные варианты инвазивной и неинвазивной диагностики НАЖБП. По результатам собственных исследований в группах по возрасту и полу у пациентов с НАЖБП проведена оценка биохимических показателей и данных эластографии сдвиговой волной. Установлена прямая корреляционная связь показателей жесткости печени с возрастом, наличием сахарного диабета 2-го типа, биохимическими показателями, индексами NAFLD, АСТ/АЛТ. Использование эластографии сдвиговой волной в комплексе с лабораторными показателями и оценкой риска по индексам позволяет улучшить диагностику и оценку эффективности лечения НАЖБП.
Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, стеатоз, стеатогепатит, фиброскан, эластография сдвиговой волной.
Для цитирования: Тухбатуллин М.Г., Янгуразова А.Е., Галеева З.М. Ультразвуковая эластография сдвиговой волной и лабораторные показатели в диагностике и оценке эффективности лечения неалкогольной жировой болезни печени. Практическая медицина. 2018, 1 (112), С. 105-111.
M.G. TUKHBATULLIN1, A.E. YANGURAZOVA1- 2, Z.M. GALEEVA1
1Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Medical Sanitary Unit of Kazan State University, 1A Chekhov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Ultrasonic shear wave elastography and laboratory indicators in diagnosing and evaluating the effectiveness of nonalcoholic fatty liver disease treatment
Contact:
Tukhbatullin M.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7-843-231-20-09, e-mail: munir.tuhbatullin@tatar.ru
Yangurazova A.E. — post-graduate student of the Department of Ultrasound Diagnostics, doctor, tel. +7-987-413-67-23, e-mail: aleksandra7891@bk.ru
Galeeva Z.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department Hospital and Policlinic Therapy, tel. (843) 236-87-86, e-mail: zarina26@bk.ru
The diagnosis of diffuse liver diseases, in particular the nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD), is largely determined by methods that are informative, safe, non-invasive and can be used for all patients. One of these methods is shear wave elastography. To study these issues, a literature review was carried out; data on NAFLD risk factors, pathogenesis, and clinic are presented; the possible options for invasive and non-invasive diagnosing of NAFLD are described. Based on the results of own research in age-gender groups in patients with NAFLD, biochemical parameters and shear wave elastography data were evaluated. A direct correlation was found between the indicators of liver stiffness and age, presence of diabetes mellitus type 2, biochemical parameters, NAFLD and AST/ALT indices. The use of shear wave elastography, in combination with laboratory parameters and risk assessment by indices, enables to improve the diagnosing and efficiency evaluation of NAFLD treatment.
Key words: nonalcoholic fatty liver disease, steatosis, steatohepatitis, fibroscan, shear wave elastography
Актуальность
Наибольшую актуальность на сегодняшний день представляют хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) в связи со сложностью диагностики, поздним выявлением, прогрессирующим течением, исходом в цирроз и гепатоцеллюлярный рак [1, 2]. Среди всех ХДЗП только 37,3 % составляет неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), частота которой возросла за 7 лет на 10 % [2, 3]. Составляющие структуры НАЖБП являются стадиями заболевания и представлены клинико-морфологическими изменениями: 70,4 % представлено стеатозом печени, 24,6 % неалкогольным стеа-тогепатитом (НАСГ), 5 % составляет цирроз [3, 4, 5]. Заболевание встречается и в педиатрической практике. По данным литературы 40-70 % детей с ожирением страдают стеатозом, в 3-10 % случаев стеа-тоз диагностируется среди детей с нормальным весом тела [6].
НАЖБП относят к компонентам метаболического синдрома и расценивают как печеночную манифестацию [7]. К тому же НАЖБП является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, повышает риск их возникновения в 4,12 раза, определяет их исход, а также повышает риск смерти от них в 2 раза [5, 8].
Факторы риска и патогенез
Факторы риска развития НАЖБП подразделяются на первичные (мужской пол, возраст старше 45 лет, абдоминальное ожирение, уровень триглицеридов > 1,7 ммоль/л, низкий уровень липопротеидов высокой плотности, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа) и вторичные (прием лекарственных препаратов, болезни обмена, гипотериоз, беременность, нарушение микробиоценоза кишечника) [3, 4, 5]. В основе патогенеза НАЖБП лежит инсулинорези-стентность, нарушенный биологический ответ тканей организма на действие инсулина. Патогенез условно разделяют на 2 этапа. Первый этап — это формирование стеатоза за счет поступления в печень свободных жирных кислот. Второй этап — липотоксический стресс — это разобщение окисления и фосфорилирования под действием свободных жирных кислот с формированием некроза клеток печени и воспалительной инфильтрации с развитием неалкогольного стеатогепатита, фиброза и цирроза печени [1, 2, 4, 5, 8].
В ряде исследований подтверждена роль генов в развитии НАЖБП: наличие гена РЫР1А3 коррелирует с тяжестью заболевания, аллель ге738409 гена РЫР1А3 повышает восприимчивость к НАЖБП [1, 4, 5].
Клиника
Течение НАЖБП в большинстве случаев бессимптомное, но иногда пациентов могут беспокоить слабость, метеоризм, тяжесть в правом подреберье, нарушения стула, которые встречаются при многих заболевания и являются неспецифичными симптомами [1, 4, 5, 6, 8]. Чаще пациенты обращаются к врачу по поводу других заболеваний, а НАЖБП является лишь находкой после проведения инструментальных исследований и/или оценки лабораторных показателей. Обострение хронической патологии (хронический панкреатит, хронический холецистит и др.) протекает у пациентов с НАЖБП тяжелее. Так же НАЖБП создает предпосылки для прогрессирования атеросклероза, отмечена более высокая встречаемость АС-бляшек в сонной артерии, чем у здоровых [1, 8].
При НАЖБП повышен пул провоспалитель-ных цитокинов, наблюдается проатероген-ная дислипидемия, гиперкоагуляция и фибрино-лиз, что повышает риск тромбообразования [8]. Частота НАЖБП составляет 1,5-55 % у больных язвенным колитом и 1,5-39,5 % у больных болезнью Крона [9]. Риск летального исхода у пациентов с НАЖБП на 35-85 % выше. В 10 % случаев показанием для трансплантации печени является НАЖБП [1]. Учитывая большое количество факторов риска заболевания, бессимптомность течения и более тяжелое течение сопутствующей патологии существует необходимость раннего выявления заболевания.
Диагностика
НАЖБ — это диагноз исключения, поэтому на этапе диагностики предполагается утвердить или опровергнуть злоупотребление алкоголем в анамнезе, хронический вирусный гепатит, метаболические заболевания печени (болезнь Вильсона, гемохроматоз), аутоиммунные болезни печени, лекарственный гепатит [4, 5, 7]. При исключении вышеперечисленных заболеваний устанавливается диагноз НАЖБП. Но нередко на практике встречаются гепатиты смешанной этиологии — НАСГ и вирусный гепатит, НАСГ и алкогольный гепатит, НАСГ и вирусно-алкогольный гепатит и прочие [4]. Диа-
гностика НАЖБ представлена инвазивными и неин-вазивными методами. Неинвазивная диагностика в свою очередь подразделяется на лабораторные и инструментальные методы.
Инвазивные методы. В диагностике практически любого заболевания есть метод, называющийся «золотым стандартом». В диагностике НАЖБП таким методом является биопсия печени. Биопсия позволяет оценить морфо - функциональное состояние печени [1, 2, 4, 6, 7]. Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени существуют показания к пункционной биопсии печени [7], которые предусматривают:
- критерии выраженного фиброза, полученные неинвазивными методами (показатели жесткости печени > 9,3 кПа, полученных методом эластографии или результаты расчетных индексов (FIB-4, APRI, Hepascore и др.);
- стойкий цитолиз при адекватном снижении веса и физических нагрузках у пациентов с ожирением;
- болезненность печени при пальпации;
- немотивированная слабость у пациентов с признаками стеатоза печени.
Биопсия как инвазивный метод имеет ряд противопоказаний и вероятность возникновения осложнений, в связи с этим не всем пациентам возможно проведение данной процедуры. В связи с этим в последнее время очень стремительно развиваются неинвазивные методы диагностики, которые в результате усовершенствования становятся не менее точными, чем биопсия, что позволяет им занять определенную нишу в диагностике, в том числе и НАЖБП [2].
Индексы расчета риска НАЖБП. Некоторые исследователи предлагают индексы для расчета риска НАЖБП/НАСГ, а также риска развития фиброза у пациентов с НАЖБП с доказанной высокой чувствительностью и специфичностью: индекс HAIR (>2, чувствительность — 80 %, специфичность — 89 %, Dixon 2001), индекс ВААТ (<1, негативное преди-ктивное значение — 100 %, Ratziu 2000), NAFDL-индекс (> 36, специфичность — 91,2 %, J.-H. Lee), АсАТ/АлАТ (< 1 — свидетельствует о наличии гепатита, > 1, прогностическая ценность отрицательного теста 93 %; N. Alkhouri и соавт. и др.) [1, 4, 5, 10, 11, 12, 13, 14].
Лабораторные методы. Разработаны серологические маркеры, которые диагностируют НАЖБП с высокой степенью точности. При выявлении данных маркеров можно смело устанавливать данный диагноз. К таким маркерам относят M30 антиген (неполная форма СК 18, чувствительность — 70 %, специфичность — 83,7 %, AUROC — 0,711; p < 0,0001), интактный СК 18 (антитело M65, чувствительность — 63,6 %, специфичность — 89,4 %, AUROC — 0,814; p <0,0001) и цитокератин 18 (маркер наличия стеатогепатита) [8].
Также выявлены маркеры, которые вносят свой вклад в дифференцировку стеатоза и стеатогепатита. К ним относятся расщепленные фрагменты CK18 и растворимые рецепторы Fas (Soluble Fas — sFas) в сыворотке крови (чувствительность — 64 %, специфичность — 89 %, AUROC — 0,814), окисленные липопротеины низкой плотности и тиобарби-туровая кислота (N. Chalasani и соавт.), продукты свободнорадикального опосредованного окисления линолевой кислоты (9- и 13-гидрокси-9 12-окта-декадиеновой кислоты и 9- и 13-оксо-9 12-окта-декадиеновой кислоты), фактор некроза опухолей
альфа и интерлейкин (IL), ниферритин (Kowdley и соавт.) и 1^СРБ. Уровни данных маркеров достоверно выше у пациентов со стеатогепатитом, нежели при стеатозе [15, 16]. Лишь более низкий уровень супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионперок-сидазы и антиоксидантпараоксоназы 1 характерен для пациентов с НАСГ (M. Ba§kol и соавт.) [17].
Французскими исследователями были разработаны тесты: ФиброМакс, ФиброТест, Неш-Тест, Аш-тест, результаты которых коррелируют с шкалами гистологических индексов и рекомендованы в отношении пациентов, которым невозможно провести биопсию печени [2, 5].
Неинвазивные методы. Ультразвуковая диагностика зарекомендовала себя как быстрый, информативный, точный, недорогой метод диагностики. Данный метод для получения наиболее точной информации требует хорошей подготовки пациента, отличных знаний врача и высокой разрешающей способности ультразвукового аппарата [4, 18, 19]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) применяется во всех возможных областях медицины и вносит неоспоримый вклад в диагностику патологических состояний [18].
УЗИ активно применяется и в гепатологии, позволяет оценить размеры и контуры печени, ее структуру, наличие очаговой патологии, оценить состояние внутри- и внепеченочных сосудистых и желчных структур. Увеличение размеров, повышение эхо-генности, затухание эхосигнала в дистальных отделах печени являются эхографическими признаками стеатоза/стеатогепатита [5, 7, 20]. Стеатоз легкой степени, который морфологически характеризуется накоплением 5-10 % триглицеридов в гепатоцитах, не выявляется с помощью УЗИ [21]. Средняя и тяжелая степень стеатоза диагностируются, но четких различий между ними в эхографической картине не наблюдается. Затухание эхо-сигнала в дистальных отделах трактуется как наличие фиброзных изменений, однако данный признак субъективен и не может дать оценку выраженности фиброзных изменений и их стадирование [20].
С 2006 года в практическую медицину был внедрен ультразвуковой аппарат Fibroscan, в основе работы которого лежит методика — транзиентная эластография, дающая информацию о наличии или отсутствии фиброза печени [5, 7, 22]. Технология имеет ограничения — у пациентов с ожирением и асцитом исследование не проводится в связи с завышением показателей жесткости, к тому же это «слепой» метод, который не позволяет в реальном времени оценить структуру печени. Транзиентная эластография считается надежным методом для диагностики фиброза (AUC = 0,84), выраженного фиброза (AUC = 0,89) и цирроза печени (AUC = 0,94). Данный аппарат был разработан для исследования печени и применяется только лишь в гепатологии, где активно используется для оценки эффективности противовирусной терапии у пациентов с вирусными гепатитами [23].
В связи с необходимостью диагностики в других областях медицины метод эластография получил усовершенствование и появилась новая технология — эластография сдвиговой волной. В основе методики — формирование фронта сдвиговых волн, которые вызывают смещение и деформацию окружающих тканей (мягкие ткани подвергаются деформации легче, чем более твердые). Полученная информация кодируется в виде качественных и количественных показателей [18, 22]. Методика
применяется не только в гепатологии, ей нашли применение в эндокринологии, гинекологии, урологии, онкологии и т.д. Т.Г. Морозова и соавт. рекомендуют использовать методику в комплексной диагностике заболеваний печени (АиЯ0С=0,981, [0,891-0,982]) [19, 24]. По данным В.Н. Диомидо-вой, эластография сдвиговой волной имеет большие перспективы в диагностическом алгоритме исследования печени [25].
Целью исследования является оценка состояния печени у пациентов с НАЖБП с применением ультразвуковой эластографии сдвиговой волной и по лабораторным данным.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе МСЧ КФУ (г. Казань). Осмотрено 130 пациентов со стеа-тозом и стеатогепатитом в возрасте от 24 до 76 лет (средний возраст 54,3 +/-11 лет), среди них 66,9 % женщин (п — 87) и 33,1 % мужчин (п — 43), со средним ИМТ 29,9+/-4,7, в т.ч. женщин в возрасте 55,9+/-10,6 лет с ИМТ 30,4+/-5,1 и мужчин в возрасте 51+/-11,3 года с ИМТ 29,3+/-3,5.
Критериями исключения были: 1) употребление алкоголя более 30-40 г в сутки, что является гепа-тотоксической дозой; 2) прием лекарственных пре-
паратов, которые могут стать причиной вторичного стеатоза; 3) вирусные гепатиты С или В; 4) аутоиммунные заболевания печени; 5) цирроз печени; 6) печеночная недостаточность; 7) наследственные заболевания, приводящие к микро- или макрове-зикулярному стеатозу печени; 8) беременность и период лактации; 9) хроническая сердечная недостаточность.
Всем пациентам было проведено УЗИ печени на аппарате Aixplorer (Supersonic Imagine, Франция) в серошкальном режиме и режиме ультразвуковой эластографии сдвиговой волной с использованием конвексного датчика с частотой 1-6 МГц, так же проводилась оценка показателей клинического и биохимического анализов крови (аланинами-нотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфера-за (АСТ), общий, прямой и непрямой билирубин, гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП), щелочная фосфотаза (ЩФ), липидограмма, глюкоза), ИФА на гепатиты. Проведен расчет индексов NAFLD (> 36 — вероятность НАЖБП более 90 %, специфичность 91,2 %), АСТ/АЛТ (значение индекса >1 позволяет предположить наличие фиброза, < 1 — свидетельствует о воспалительных процессах в печени). По результатам лабораторных и инструментальных исследований пациенты были консультированы терапевтом и гастроэнтерологом с целью назначения
Таблица 1
Основные показатели у пациентов с НАЖБП в различных возрастных группах (М±о)
Показатели Норма 18-29 лет 30-44 лет 45-59 лет >60 лет
N - 4 23 59 44
Средний возраст, лет - 27,5+/-2,38 39,43+/-3,36 53,57+/-3,92 66,8+/-4,65
ИМТ 18,5 — 25 25,65+/-6,92 28,92+/-3,47 30,43+/-5,05 29,7+/-4,5
Размеры печени, см правая доля левая доля 110 +/- 15 55 +/- 10 129+/-24,85 59,25+/-23,83 140,39+/-15,91 70,17+/-15,7 144,27+/-14,14 68,95+/-13,64 136,8+/-15,6 61,3+/-11,4
Жесткость, кПа правая доля левая доля < 5,5 6,32+/-1,87 6,27+/-0,92 7,1+/-1,39 7,22+/-1,42 7,58+/-2,87 7,51+/-2,87 7,12+/-1,5 7,4+/-1,4
Холестерин, ммоль/л 3,5 — 5 4,67+/-1,87 5,26+/-1,27 5,29+/-1,48 6,3+/-0,89
Глюкоза, ммоль/л 3,3 — 5,2 4,96+/-0,23 5,29+/-0,86 5,59+/-0,58 5,57+/-0,58
АСТ, ЕД/л АЛТ, ЕД/л м/ж: < 41/< 31 м/ж: < 45/< 34 36,1+/-25,31 6+/-2,05 28,66+/- 12,07 21,6+/-4,2 36,02+/-33,06 38,32+/-17,39 28,7+/-12,3 17,22+/-5,3
Общий билирубин, мкмоль/л 8 — 20,5 13+/-3,4 11,57+/-3,16 12,2+/-8,1 15,46+/-7,6
Щелочная фос-фатаза, Е,д/л м/ж: < 270/< 240 80+/-9,9 122,18+/-79,36 88,28+/-49,23 106+/-73,57
ГГТП, Ед/л м/ж: < 49/< 32 39,5+/-20,5 28,08+/-14,07 54,96+/-45,65 61,33+/-72,1
*Примечание: м — мужчины, ж — женщины
Таблица 2
Показатели жесткости печени в зависимости от уровня биохимических показателей (М±о)
Показатель Показатели жесткости печени, кПа
правая доля левая доля женщины мужчины
правая доля левая доля правая доля левая доля
Холестерин - норма - выше нормы 8,08+/- 4,61 7,69+/-1,49 8,28+/- 4,46 7,29+/-1,32 6,68+/- 0,89 7,72+/-1,66 7,02+/- 1,09 7,35+/-1,47 9,1+/-5,93 7,12+/-0,85 9,2+/-5,74 7,58+/-0,99
Глюкоза - норма - выше нормы 7,44+/- 1,53 8,16+/-4,99 7,11+/- 1,05 8,36+/-4,84 7,59+/-1,72 7,2+/-1,24 7,24+/- 1,25 6,88+/-0,64 7,2+/-1,24 9,48+/-6,5 6,88+/-0,64 9,74+/-6,2
АСТ - норма - выше нормы - - 6,97+/- 1,39 7,61+/-1,33 6,98+/-1,22 7,52+/-1,23 8,02+/- 2,56 8,51+/-5,47 7,94+/-3,18 8,61+/-5,15
АЛТ - норма - выше нормы - - 7,84+/- 1,38 8,13+/-0,56 7,9+/-1,59 7,9+/-0,66 6,86+/-0,89 8,6+/-0,56 7,03+/-1,24 8,6+/-0,84
Общий билирубин - норма - выше нормы 7,37+/- 1,33 10,31+/-8,54 7,31+/- 1,55 10,3+/-7,81 7,2+/-0,86 8,17+/-3,16 7,15+/-1,2 7,53+/-1,92 7,6+/-1,63 12,47+/-12,58 7,56+/-1,97 13,06+/-11,22
ГГТП - норма - выше нормы - - 6,44+/- 0,48 7,12+/-1,47 6,73+/-0,94 7,2+/-1,39 14,8+/- 10,5 7,35+/-1,42 13,96+/-10,5 7,54+/-1,57
ЩФ - норма - выше нормы - - 7,35+/-1,5 7,24+/-1,25 8,84+/-5,3 9,05+/-5,06
Таблица 3
Оценка эффективности лечения пациентов с НАЖБП по параметрам
Показатели До лечения После лечения
Правая доля Левая доля Правая доля Левая доля
Размеры 140,34+/-15,74 66,14+/-14,41 137,79+/-13,23 64,93+/-12,31
Жесткость 7,31+/-2,23 7,4+/-2,17 6,19+/-1,15 6,4+/-1,07
ИМТ 29,99+/-4,68 29,11+/-4,15
АСТ 31,77+/-23,53 23,9+/-6,5
АЛТ 28,38+/-17,48 14,25+/-6,29
Рисунок 1
Конвексный датчик с частотой 1-6 МГц. Режим ультразвуковой эластографии сдвиговой волной. Показатели жесткости паренхимы печени повышены
Рисунок 2
Конвексный датчик с частотой 1-6 МГц. Режим ультразвуковой эластографии сдвиговой волной. Отмечено снижение показателей жесткости паренхимы печени на фоне лечения
терапии. Через 6 месяцев после проводимого лечения проводилось повторно комплексное УЗИ печени и оценка лабораторных показателей с последующей консультацией гастроэнтеролога. Статистический анализ проводили с помощью программного обеспечения SPSS версия 12.0.2 (SSPS Inc, Chicago, IL).
Результаты
Большая часть пациентов с НАЖБП имели избыточный вес (45,5 %, n-59) и ожирение 1-й степени (28,5 %, n-37), небольшое количество пациентов было с нормальным весом тела (12,3 %, n-16), ожирением 2-й (10,7 %, n-14) и 3-й степени (3,1 %, n-4). Увеличение возраста характеризовалось более высоким индексом массы тела (ИМТ). По данным УЗИ у пациентов с НАЖБП было отмечено увеличение преимущественно правой доли печени (140,34+/-15,7 см), левая доля была увеличена незначительно (66,1+/-14,4 см).
У женщин наличие конкрементов в желчном пузыре (11,6 %) и количество холецистэктомий (27,9 %) наблюдалось больше, чем у мужчин (7 % и 4,6 % соответственно), количество наблюдений по поводу полипов и «сладжа» у женщин и мужчин было практически одинаковым (3,5 % и 44,8 % vs 4,7 % и 48,8 % соответственно). Отмечено, что пациенты без патологии желчного пузыря и с удаленным желчным пузырем имели в среднем более высокий ИМТ, чем с конкрементами в желчном пузыре (иэмп = 100, зона значимости).
Показатели жесткости, полученные с помощью технологии эластографии сдвиговой волной, были повышены (правая доля — 7,3+/-2,2 кПа, левая доля — 7,4+/-2,1 кПа). Эхогенность печени была умеренно повышена в 83 % (n — 108) и в 17 % была выраженно гиперэхогенной (n — 22), затухание эхо-сигнала отмечалось в 37 % случаев (n — 48). Несмотря на субъективность показателей, степень эхоген-ности и затухание, с вероятностью безошибочного прогноза р > 95 % установлено, что чем выше показатели жесткости печени, тем выше эхогенность печени и выраженное затухание (р = 0,427, р < 0,05 и р = 0,454, р < 0,05 соответственно).
Отмечались различия по гендерному признаку: у мужчин наблюдались более высокие показатели
жесткости печени, чем у женщин, но они были недостоверны (правая доля//левая доля: 7,8+/-3,3 кПа//7,9+/-3,2 кПа vs 7,04+/-1,4 кПа//7,13+/-1,34 кПа соответственно, р = 0,327, р > 0,05).
В зависимости от возраста (Классификация возраста ВОЗ, 1963) пациенты были разделены на четыре группы: 1-я группа — молодые люди 18-29 лет — 4 человека (3,1 %), 2-я группа — пациенты зрелого возраста 30-44 лет — 23 человека (17,7 %), 3-я и 4-я группы — пациенты среднего (45-59 лет) и пожилого (60-74 лет) возраста, соответственно, 59 (45,4 %) и 44 (33,8 %) человек. Наиболее высокие показатели ИМТ, размеров печени и показателей жесткости были отмечены среди пациентов среднего возраста, повышение уровень холестерина и глюкозы, ГГТП наблюдалось среди пациентов старше 30 лет (р < 0,05) (табл. 1).
Наблюдались более низкие средние значения лабораторных показателей (холестерин — 3,8 ммоль/л) и результатов эластографии печени (правая доля — 5,9 кПа, левая доля — 6 кПа) у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (п — 1), в отличие от пациентов с нарушением толерантности к глюкозе (п — 9, холестерин — 4,6+/-2,17 ммоль/л; правая доля 9,71+/-6,82 кПа; левая доля — 10,15+/-6,43 кПа), что вполне можно объяснить начатой терапией по основному заболеванию и снижением веса у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, в отличие от пациентов с нарушением толерантности к глюкозе, с которыми лечебные и профилактические мероприятия не проводились. В биохимических показателях гендерных различий установлено не было.
Средние показатели жесткости печени у женщин находились в прямой зависимости от уровня холестерина, АСТ, АЛТ, билирубина, ГГТП (р = 0,47; 0,53; 0,51; 0,52; 0,5; р < 0,05); у мужчин — в прямой зависимости от уровня глюкозы, АЛТ, АСТ, билирубина (р = 0,48; 0,51; 0,56; 0,55; р < 0,05). Для пациентов с НаСг были характерны более высокие значения показателей жесткости печени, чем у пациентов со стеатозом (табл. 2).
Получена высокая положительная корреляционная связь между показателями жесткости печени и значениями индекса NAFLD (р = 0,76) и отрица-
тельная связь средней силы с индексом АСТ/АЛТ (р = — 0,463), по каждому показателю р < 0,05.
При индексе АСТ/АЛТ < 1, характеризующем наличие воспалительных процессов в печени, пациенты с НАЖБП имели более высокие ИМТ (32,1+/-4,89) и показатели жесткости печени (правая доля: 8,39+/-1,88 кПа, левая доля: 8,16+/-2,04 кПа) в сравнении с пациентами, у которых индекс АСТ/ АЛТ был больше 1 (27,57+/-11,67; 6,48+/-1,18 кПа; 6,73+/-1,23 кПа соответственно), различия по размерам печени были незначимы (р < 0,05).
На фоне проводимого лечения у пациентов отмечалась положительная динамика в виде снижения ИМТ (р = 1), уменьшения биохимических показателей (АСТ: р = 0,91; АЛТ: р = 0,82; ), уменьшения размеров печени (правая доля: р = 0,405; левая доля: р = 0,9) и снижения показателей жесткости печени (правая доля: р = 0,562; левая доля: р = 0,808), что было статистически достоверным (табл. 3, рис. 1,2).
Заключение
Показатели жесткости печени у пациентов с НАЖБП были сопряжены с возрастом, наличием сахарного диабета 2-го типа, биохимическими показателями (холестерин, глюкоза, АСТ, АЛТ, билирубин, ГГТП), индексами NAFLD АСТ/АЛТ, которые являлись факторами риска возникновения НАЖБП. У пациентов с клинически диагностированным сте-атогепатитом показатели жесткости были достоверно выше, чем у пациентов со стеатозом печени. Согласно полученным нами данным возможно прогнозирование состояния печени у пациентов с НАЖБП с учетом возрастной группы. Использование эластографии сдвиговой волной в комплексе с лабораторными показателями и оценкой риска по индексам позволяет улучшить диагностику и оценку эффективности лечения НАЖБП. В связи с ко-морбидностью НАЖБП необходимо своевременно выявлять и оценивать факторы риска, проводить раннюю диагностику, прогнозировать течение заболевания и своевременно проводить лечебные и профилактические мероприятия.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ермолова Т.В., Ермолов С.Ю., Беляева Е.Л. Неалкогольная жировая болезнь печени: современный взгляд на проблему // Эффективная фармакотерапия. — 2016. — №5. — 26-35.
2. Фади К., Глушенков Д.В., Усанова А.А., Павлов Ч.С. Современная диагностика неалкогольной жировой болезни печени в клинике внутренних болезней // Вестник ДГМА. — 2016. — №4 (21). — С. 77-82.
3. Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Эпидемиологические особенности неалкогольной жировой болезни печени в России (результаты открытого многоцентрового проспективного исследования-наблюдения DIREG L 01903) // РЖГГК. — 2014. — №4. — С. 32-38.
4. Ермолова Т.В., Ермолов С.Ю. Неалкогольный стеатогепатит: лечение с позиций доказательной медицины // Эффективная фармакотерапия. — 2011. — №2. — С. 32-34.
5. Лазебник Л.Б., Радченко В.Г., Голованова Е.В. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагностика, лечение (рекомендации для терапевтов, 2-я версия) // Терапия. — 2017. — 3(13). — С. 6-23.
6. Мехтиев С. Н., Зиновьева Е. Н., Мехтиева О. А., Соколовский С. В. Современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение неалкогольной жировой болезни печени // Профилактическая и клиническая медицина. — 2010. — № 3-4. — С. 113-116.
7. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2016. — 2 (26). — С. 24-42.
8. Звенигородская Л.А. Неалкогольная жировая болезнь печени: эволюция представлений // Эффективная фармакотерапия. — 2015. — № 1 (2). — С. 16-22.
9. Кляритская И.Л., Стилиди Е.И., Максимова Е.В., Шахбазиди Г. Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника // Крымский терапевтический журнал. — 2017. — №1. — С. 47-51.
10. Ratziu V., Giral P., Charlotte F. et al. Liver fibrosis in overweight patients // Gastroenterology. — 2000. — № 6. — P. 1117-1123.
11. Lee J.-H., Kim D., Kim H.J. et al. NAFLD index: a simple screening tool reflecting nonalcoholic fatty liver disease in the Korean population // J. Hepatol. — 2009. — Vol. 50. — P. S25-S26.
12. Alkhouri N., McCullough A.J. Noninvasive diagnosis of NASH and liver fibrosis within the spectrum of NAFLD // Gastroenterol. Hepatol. — 2012. — V. 8(10). — P. 661-668.
13. Alkhouri N., McCullough A. J. Noninvasive diagnosis of NASH and liver fibrosis within the spectrum of NAFLD // Gastroenterol. Hepatol. — 2012. — V. 8(10). — P. 661-668.
14. McPherson S., Stewart S. F., Henderson E. [et al.] Simple noninvasive fibrosis scoring systems can reliably exclude advanced fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease // Gut. 2010. — V. 59, N 9. — P. 1265-1269.
15. Chalasani N., Deeg M.A., Crabb D.W. Systemic levels of lipid peroxidation and its metabolic and dietary correlates in patients with nonalcoholic steatohepatitis // Am. J. Gastroenterol. — 2004. — V. 99. — P. 1497-1502.
16. Kowdley K.V., Belt P., Wilson LA.., et al. NASH Clinical Research Network. Serum ferritin is an independent predictor of histologic severity and advanced fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease // Hepatology. — 2012. — V. 55. — P. 77-85.
17. Ba§kol M., Ba§kol G., Deniz K., Ozbakir O., Yucesoy M. A new marker for lipid peroxidation: serum paraoxonase activity in nonalcoholic steatohepatitis // Turk. J. Gastroenterol. — 2005. — 16. — P. 119-123.
18. Тухбатуллин М.Г., Галеева З.М., Бастракова А.Е. Ультразвуковая эластография // Эхография в диагностике заболеваний внутренних и поверхностно расположенных органов. — Казань: Медицинская книга, 2016. — С. 119-130.
19. Янгуразова А.Е., Тухбатуллин М.Г., Галеева З.М. Комплексная ультразвуковая диагностика в оценке состояния печени у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени на фоне лечения // Практическая медицина. — 2016. — № 9 (101). — С. 74-77.
20. Ермолицкий Н.М. Сонография при малосимптомных диффузных заболеваниях печени: современное состояние (обзор литературы) // Проблемы здоровья и экологии. — 2011. — № 3 (53). — С. 24-28.
21. Бастракова А.Е., Галеева З.М., Тухбатуллин М.Г. Возможности комплексной эхографии в ранней диагностике стеатоза печени // Практическая медицина. — 2016. — № 2 — 2 (94). — С. 48-50.
22. Зыкин Б.И., Постнова Н.А., Медведев М.Е. Эластография: анатомия метода // Променева дiагностика, променева тератя. — 2012. — № 2-3. — С. 107-113.
23. Зыкин Б.И., Постнова Н.А. Значение цветового картирования жесткости печеночной ткани при проведении исследований с помощью эластографии сдвиговой волной у больных гепатитом С // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2013. — № 5. — С. 24-29.
24. Морозова Т.Г., Борсуков А.В., Плешков В.Г. Мультипараме-трические ультразвуковые исследования при заболеваниях печени и поджелудочной железы в современных условиях // Клиническая практика. — 2016. — № 2 (26). — С. 40-44.
25. Диомидова В.Н., Петрова О.В. Сравнительный анализ результатов эластографии сдвиговой волной и транзиентной эластографии в диагностике диффузных заболеваний печени // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2013. — № 5. — С. 17.
