CC BY
16
БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН
I 3-2007
измерением ретроградного давления в ВСА. В настоящее время данная методика нами не применяется ввиду ее инвазивности и недостаточной информативности.
Несмотря на высокие диагностические возможности электроэнцефалографии в
прогнозировании ишемических нарушений при операциях на сонных артериях (по данным НЦССХ им А. Н. Бакулева и РНЦХ), применение ее в широкой клинической практике считаем нецелесообразным из-за громоздкости и значительного влияния на показатели измерения помех, создаваемых аппаратурой в операционной.
Интраоперационный мониторинг церебральной гемодинамики осуществляем допплерографом "Ангиодин-2" и "Ангиодин-ПК". Методика позволяет оценить динамику мозгового кровотока во время операции, частоту микроэмболизации и синдром гиперперфузии после запуска кровотока. Методика высокоинформативна при наличии хорошего акустического окна и шлема с надежной фиксацией датчика. Недостатки ее - не всегда хорошо выраженное акустическое окно (что затрудняет локацию кровотока), необходимость использования шлема с двумя датчиками (достаточно частое смещение датчиков) при высокой степени стеноза, а тем более окклюзии контрлатеральной ВСА.
С 2006 года для интраоперационного мониторинга мозгового кровотока мы используем церебральную оксиметрию аппаратом INVOS 5100 фирмы Somanetics Corp., США. Прибор позволяет контролировать уровень оксигенации крови коры головного мозга как на стороне операции, так и на интактной стороне. Это позволяет своевременно диагностировать декомпенсацию мозгового кровотока. Методика достаточно проста в исполнении и очень информативна.
При оперативном лечении патологии сонных артерий мы наблюдали два ишемических повреждения головного мозга с контрлатеральной стороны. В одном случае ишемия носила транзиторный характер, и через двое суток явления церебральной ишемии полностью купировались. Второй пациент скончался на четвертые сутки от полушарного инсульта. В обоих случаях мы использовали ТКДГ с одним датчиком, что не позволило своевременно заметить нарушение церебральной гемодинамики с противоположной стороны. Использование церебральной оксиметрии позволило нам адекватно следить за состоянием кровообращения головного мозга как на стороне операции, так и на противоположной стороне и избежать ишемических нарушений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Проведенное исследование показывает, что в настоящее время наиболее оптимальными методами мониторинга мозгового кровотока при операциях на сонных артериях с целью выявления ишемических нарушений и своевременного принятия мер по их коррекции
Ф
являются транскраниальная допплерография и церебральная оксиметрия. При наличии аппарата предпочтение следует отдавать церебральной оксиметрии.
НОВЫЙ АСПЕКТ В МЕТОДИКЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЧКЕ (первая серия экспериментов)
В. В. Маховская
Ставропольская государственная медицинская академия
Одной из главных проблем современной хирургии является разработка новых методов органосохраняющих операций на почке как при повреждении ее, так и ряде плановых хирургических заболеваний: туберкулезе, почечно-каменной болезни, врожденных аномалиях почки, некоторых видах опухолей почки и ряде других заболеваний. В этой нестареющей проблеме, помимо технически правильно выполненной операции, одним из важных моментов является остановка кровотечения во время и после резекции почки. По данным разных авторов, лишь на остановку кровотечения во время операции уходит 75-80 % времени.
Изучение литературы по данному вопросу показало, что в настоящее время для остановки кровотечения при выполнении перечисленных оперативных вмешательств, а также в целях пластики почки используются следующие способы и материалы: адаптация краев раны, прошивание паренхимы органа, различные клеевые композиции, коллагеновая пластинка с фибриновым клеем (тахокомб и др.), изолированная и битая мышца, лоскут из серозной оболочки желудка, электро и аргоновое излучение и др.
Многие из предложенных способов и пластических материалов имеют как преимущества, так и недостатки. Исследований по использованию лоскута наружной косой мышцы живота на сосудистой ножке как гемостатического и пластического материала при пластике почки как в отечественной, так и зарубежной литературе нет.
Целью настоящего исследования являлось экспериментально обосновать возможность пластического закрытия поврежденной и резецированной поверхности почки лоскута наружной косой мышцы живота на сосудистой ножке, создание надежного гемостаза и фиксации почки в физиологическом положении, а также создание условий сохранения функции резецированной почки в новых условиях кровообращения.
Исходя из цели исследования, были сформулированы следующие задачи: 1. Изучить возможность использования наружной косой мышцы живота как гемостатического и пластического материала при повреждении и резекции полюса
Ф
18
БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН
3-2007
почки.
2. Изучить в эксперименте динамику морфологических изменений в мышечном лоскуте, зоны лоскута с раневой поверхностью почки в различные сроки после операции с использованием электронной микроскопии.
3. Изучить в эксперименте функцию почки после пластики под контролем биохимических исследований, УЗИ, аортонефрографии, экскреторной урографии.
Настоящая работа состоит из двух разделов:
1. Исследования на трупах людей.
2. Экспериментальные исследования на животных (собаках).
При трупных топографо-анотомических исследованиях установлено, что наружная косая мышца живота является большой по площади среди широких мышц, она начинается от восьми нижних ребер, имеет косое направление, что легко позволяет использовать ее для пластических целей. Наружная косая мышца живота имеет обильное кровоснабжение за счет У-У нижних задних межреберных артерий, которые расположены между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Кроме того, межреберные артерии широко анастомозируют между собой, с верхней поясничной артерией и глубокой артерией, окружающей подвздошную кость.
При исследовании 15 трупов людей был обнаружен сосудисто-нервный пучок, что подтверждает хорошее кровоснабжение и иннервацию мышцы при ее использовании для пластики раневой и резецированной поверхности почки.
Экспериментальные исследования проведены на 54 животных (собаках), эти исследования состояли из двух серий опытов.
В первой серии (18 животных) была обработана методика современной модели острого повреждения (ранения) паренхимы почки. В асептических условиях выполнялась операция - пластика раневой поверхности почки лоскутом наружной косой мышцы живота на сосудистой ножке. Животных выводили из эксперимента внутриплевральным введением эфира на 1-3-и сутки, 4-5-е сутки, 6-8-е сутки, 9-15-е сутки, 16-30-е сутки, в 2-3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев после операции.
Вторая серия экспериментов (36 животных) была посвящена разработке методики плоскостной резекции верхнего (18 животных) и нижнего (18 животных) полюса почки и последующей пластики ее лоскутом наружной косой мышцы живота на сосудистой ножке. Сосудистая ножка почки во время пластики пережималась в течение 15 минут. Операцию заканчивали фиксацией почки в паранефральной клетчатке. Послеоперационную рану послойно ушивали. В послеоперационном периоде в течение 3-5 суток внутримышечно вводили антибиотики (как в 1-й, так и во 2-й сериях опытов). Животных выводили из эксперимента в
сроки: 1-3-и сутки, 4-5-е сутки, 6-8-е сутки, 9-15-е сутки, 16-30-е сутки, в 2-3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев после операции.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЧКЕ
(вторая серия экспериментов, продолжение) В.В. Маховская
Ставропольская государственная медицинская академия
Результаты проведенных исследований показали, что все животные в послеоперационном периоде, как в 1-й, так и во 2-й сериях опытов, перенесли операцию хорошо. В первые трое суток после операции в обеих сериях опытов отмечалась гематурия, повышение показателей остаточного азота (во 2-й серии), которые на 5-е сутки снижались до нормальных цифр. Показатели активности ферментов при повреждении и резекции полюсов почки (АЛД, Ал, Ат, АсАт, АДГ, КФ, ЩФ) меняются в течение всего послеоперационного периода, отражая процессы репорации, происходящие в поврежденной почке. Снижение их активности носит транзиторный характер и с восстановлением кровоснабжения почки уровень их
восстанавливается к исходному.
Ультразвуковое прижизненное сканирование почек проводилось в динамике: 5-6-е сутки, 8-10-е сутки, 11-13-е сутки, 15-20-е сутки, 21-30-35-е сутки, 2-3-6, 12-й месяцы после операции. Размеры почек соответствуют размерам их анатомической резекции, структура, паренхима и чашечно-лоханочная система не изменена. Соотношение паренхимы и чашечно-лоханочной системы оперированной и здоровой почек сохранены. Полостные элементы не расширены. Подвижность при дыхании сохранена. Инфильтратов, затеков в проекции почки не выявлено. На прижизненной ангиографии почек четко контрастируется артерия интеркосталис, питающая лоскут, сеть сосудов оперированной и здоровой почек, участков ишемии нет.
На экскреторных урограммах, выполненных сразу после ангиографии, выделительная функция почек (оперированной и здоровой) не нарушена, хорошо контрастируется чашечно-лоханочная система с зоной резекции, мочеточники, мочевой пузырь. Морфологические исследования показали, что на 3 сутки после операции имеется стаз и полнокровие лоскута и почки, единичные участки некроза по периферии лоскута и почки в местах прошивания - прохождение фиксирующего шва между лоскутом и почкой.
На 8-е сутки отмечается умеренная отечность
