CC BY
33
УДК 616.314-089.28:616-05
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПОСТОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ГЕМИГЛОССЭКТОМИИ
Н.Е. Митин, Д.Н. Мишин
ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России,
Рязань, Россия, 390005
Аннотация. При реабилитации 86 пациентов в постоперационном периоде после гемиглоссэктомии проведено исследование эффективности восстановления функций языка с помощью использования зубочелюстных протезов дополненных съемным миогимнастическим элементом оригинальной конструкции, дополненного использованием средств малой психокоррекции. Установлено, что врачебная тактика ведения пациентов, пользующихся зубочелюстными протезами со съёмным миогимнастическим элементом существенно улучшает параметры речевой функции, восстанавливает в достаточном объеме весь комплекс движений языка, сокращает период постоперационной реабилитации сравнительно с пользователями, протезы которых не дополнены миогимнастическим элементом. Применение средств малой психокоррекции к пациентам после гемиглоссэктомии, на этом фоне позволяет уменьшить уровень реактивной тревожности и, тем самым, повысить эффективность реабилитации.
Ключевые слова: гемиглоссэктомия, постоперационная реабилитация, съёмный миогимнастический элемент, нарушения речевой функции, миогимнастика языка.
Заболеваемость злокачественными опухолями полости рта составляет 2—4% от общего числа злокачественных опухолей человека. Среди новообразований полости рта 65% приходится на злокачественные опухоли языка. Рак языка чаще развивается в средней трети боковой поверхности органа (62—70%) и в корне, наиболее распространенным до настоящего времени типом хирургических вмешательств при раке языка является гемиглоссэктомия (половинная резекция) [1].
Необходимость в подобном оперативном вмешательстве нередко возникает и при распространении злокачественных опухолей на язык [2; 3]. У пациентов в постоперационном периоде после гемиглоссэктомии сокращен объем и затрудненны движения языка, что ведет к существенным нарушениям функций жевания, глотания и речи, которые часто усугубляются попутными оперативными вмешательствами на зубочелюстной системе с последующим съемным протезирова-
~ 365 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles “Health and Education Millennium”, 2015. Vol. 17. No 4
—--------------------------—
нием. На фоне нарушенной функции жевания и глотания у подобных пациентов нередко формируются различные заболевания желудочно-кишечного тракта или утяжеляется течение имевшихся до операции [4; 5]. Выраженные структурно-функциональные нарушения могут приводить к серьезным неблагоприятным изменениям психоэмоционального и социального статуса пациентов [6], что обосновывает высокую актуальность скорейшей оптимизации функций языка в периоде реабилитации после гемиглоссэктомии.
Целью настоящего исследования являлась клинико-психологическая оценка эффективности предложенного нового способа оптимизации функций языка после гемоглосс-эктомии.
Материалы и методы. Среди 86 пациентов стоматологического профиля в возрасте от 58 до 83 лет, нуждающихся в постоперационной реабилитации после гемиглоссэктомии выделелялись три группы: контрольная (I) —
28 случаев, где в послеоперационном периоде оказывался традиционный комплекс реабилитационных пособий (М : Ж = 1,8 : 1); II группа — 29 пациентов, которым традиционные методы протезирования дополнялись использованием зубочелюстных протезов со съемным миогимнастическим элементом (СМЭ) (М : Ж = 1,8 : 1) и III группа —
29 пациентов, которым использование зубочелюстных протезов с СМЭ дополнялось методами малой психокоррекции (М : Ж = = 1,8 : 1).
СМЭ представлял собой ортодонтическую, индивидуально изогнутую проволоку сечением 0,3 мм со скользящей по ней многогранной бусинкой вариабельного диаметра (от 3 до 7 мм), которая фиксировалась в слепых отверстиях базиса зубочелюстного протеза, соответственных участкам требуемой наибольшей амплитуды движений языка. Пациентам предлагалось касаться бусинки языком и двигать ее вдоль проволоки. Подобными упражнениями рекомендовалось зани-
маться ежедневно на протяжении 20—30 минут несколько раз в день. С улучшением и увеличением объема движения языка, СМЭ заменялся на новый с более сложной конфигурацией изгиба проволоки и бусинкой меньшего диаметра. Описанная миогимна-стика проводилась вплоть до оптимального восстановления движений языка и речевой функции [7—9].
Оценка степени утраты и восстановления объема движения языка осуществлялась до начала реабилитации, а также на 15-й и 30-й день после наложения зубочелюстного протеза. Для оценки использовалась оригинальная методика определения двигательной дисфункции языка (Патент РФ № 2533977). На базис съемного протеза верхней челюсти, или небную пластинку наносится слой корригирующей оттискной массы С-силикона 1 мм, а затем пациент совершает экскурсии языком по границам пластинки или протеза в течение времени застывания оттискной массы. Затем пластинка удаляется из полости рта пациента и проводится оценка результатов. Участки сохранения слоя пластиковой массы соответствовали «немой зоне» движения языка. Вся площадь пластинки бралась равной 100%, усредненный показатель для всех пациентов непосредственно после операции гемиглоссэктомии установлен в пределах 42,6 ± 1,5%.
Оценка степени восстановления речевой функции производилась до начала реабилитации, а также на 15-й и 30-й день после наложения зубочелюстного протеза. Четкость и скорость произношения оценивалась путем аудиотеста: пациентам предлагалось произнести с возможно большей скоростью стандартную скороговорку с обилием шипящих звуков («Шла Саша по шоссе...»). Четкость произношения (C — clarity) оценивалась по 5-бальной шкале: 1 — абсолютно нечеткая речь, 2 — неудовлетворительная четкость речи, 3 — удовлетворительная, 4 — хорошая, 5 — отличная. Скорость определялась в секундах (T — time) и сравнивалась с усредненным
—----------------------—
■ 366 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
Митин Н.Е., Мишин Д.Н. Новые возможности постоперационной реабилитации стоматологических...
—-------------------------—
показателем, выведенным для данной скороговорки у 100 студентов и сотрудников кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии РязГМУ (1,68 ± 0,04 секунд). Аналогичный усредненный показатель четкости для того же контингента составил 4,47 ± 0,06 баллов.
В III группе ход реабилитации пациентов дополнялся методом малой психокоррекции, которая заключалась в поступательном и поэтапном моделировании положительных установок субъекта, осуществляемом в процессе речевого контакта с учетом данных о поле, возрасте, семейном положении, социальном статусе и эмоциональных особенностей личности.
Тематика бесед с пациентом в строгой последовательности определялась следующим образом.
1. Обсуждение сущности заболевания (в доступных терминах) и резервных возможностей организма больного.
2. Выработка положительных психологических позиций с переключением внимания на малосущественные («отвлекающие») обстоятельства.
3. Определение оптимума лечебной перспективы с подчеркиванием кратковремен-
ности и обратимости неизбежных переживаний негативного характера.
4. Психологическая настройка на необходимость активного участия в лечении и реабилитации с целью скорейшего и наиболее полного выздоровления.
Подобные беседы проводились с каждым пациентом, предваряя ими необходимые лечебные и диагностические процедуры.
Психологическая оценка состояния больных проводилось по методике Ч.Д. Спилбер-гера, Ю.Л. Ханина. Пациентам предлагался тест, состоящий из 2-х частей, раздельно оценивающих уровень реактивной тревожности (РТ) и личностной (ЛТ). По результатам исследования возможны были три заключения: низкая тревожность; умеренная тревожность; высокая тревожность. Наибольший интерес представляло определение РТ, так как ее показатели являются ситуативными и отражают реакцию пациента на конкретное событие, т. е. данные психические свойства личности являются изменяемыми.
Получение результаты анализировались и сопоставлялись с использованием компьютерной программы Statistica 10.0.
Результаты речевой реабилитации представлены в таблице.
Таблица
Сравнительная динамика улучшения речевой функции по данным аудиотеста у пациентов в периоде постоперационной реабилитации после гемиглоссэктомии при использовании зубочелюстных протезов в сочетании со съемными миогимнастическими элементами (M ± т)
Группы До операции Установка протеза 15 дней 30 дней
C (баллы) T (сек) C (баллы) T (сек) C (баллы) T (сек) C (баллы) T (сек)
I 2,8 ± 0,1 (0,6) 3,1 ± 0,1 (1,9) 2,3 ± 0,2* (0,5) 3,6 ± 0,1* (2,2) 3,4 ± 0,1* (0,8) 3,3 ± 0,2 (2,0) 3,2 ± 0,1* (0,7) 3,2 ± 0,1 (1,9)
II 2,7 ± 0,1 (0,6) 3,2 ± 0,1 (1,9) 2,3 ± 0,1* (0,5) 3,7 ± 0,1* (2,2) 3,3 ± 0,1* (0,7) 3,1 ± 0,2 (1,9) 3,9 ± 0,2* (0,9) 2,4 ± 0,1* (1,5)
III 2,7 ± 0,1 (0,6) 3,2 ± 0,1 (1,9) 2,4 ± 0,1* (0,5) 3,6 ± 0,1* (2,1) 3,6 ± 0,2* (0,8) 3,0 ± 0,2 (1,8) 3,9 ± 0,1* (0,9) 2,1 ± 0,2* (1,3)
Примечание. Значками * отмечена степень достоверности разности показателей с их соответствующими исходными значениями до операции при р < 0,05. В скобках показано отношение соответствующего среднего показателя к норме.
~ 367 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles “Health and Education Millennium”, 2015. Vol. 17. No 4
—--------------------------—
Полученные результаты свидетельствуют о существенных исходных, дооперационных нарушениях речевой функции в контрольной и опытных группах, которые после операции, сразу после установки зубочелюстного протеза, достоверно усугубляются по данным аудиотеста, как во временном, так и в качественном отношениях.
Подобные показатели до операции объясняются наличием основного патологического процесса, а непосредственно после нее — изначально высокой степенью не-адаптированности к установленному зубочелюстному протезу, а также присутствием отека и болевого синдрома, выраженных в той или иной степени.
На 15-й день после установки зубочелюстного протеза констатировано достоверное улучшение качественных показателей речи (С) до 0,8 от нормы в контроле, 0,7 — во II группе и 0,8 — в III (при исходном уровне 0,6), межгрупповая разница при этом статистически несущественна. Временные показатели аудиотеста в тот же период хотя и снижаются относительно соответствующих постоперационных значений, но в каждой из двух групп достигают при этом лишь исходного, дооперационного уровня.
К 30 дню во всех группах зафиксировано достоверное улучшение качественных показателей речи (С) с их повышением, по данным аудиотеста, до 0,7 относительно нормы в контроле, до 0,9 во II и III группах. Межгрупповая разница показателей достоверна при р < 0,05. На этом фоне имело место достоверно значимое благоприятное и достоверное (р < 0,05) снижение временных показателей речевой функции (Т) во II группе до 1,5, а в III — до 1,3, в то время как в контроле аналогичная тенденция к снижению значений Т вела лишь к достижению исходного уровня.
Определения исходных уровней личностной тревожности (ЛТ) свидетельствовали
об отсутствии существенных, статистически подтверждаемых различий распределений этих показателей между группами. При последующих определениях показатели уровней ЛТ так же изменялись в пределах статистической погрешности.
Средний уровень РТ найден наиболее сниженным к 30 дню наблюдения в III группе. Средний показатель в ней был более близок к умеренному (40,4 ± 2,9% обследованных), в то время как в I и II группах соответственные значения равнялись 32,5 ± 2,8% и 38,2 ± 2,5%. В контрольной группе лишь 27,8 ± 3,1% обнаруживали умеренную степень РТ.
Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует о высокой степени эффективности применения СМЭ с целью восстановления двигательной функции языка в периоде послеоперационной реабилитации после гемиглоссэктомии. Применение СМЭ дает значительно лучшие результаты при попутном использовании методов психологической коррекции.
Выводы
1. Использование зубочелюстных протезов со съемным миогимнастическим элементом в постоперационном периоде реабилитации у стоматологических пациентов после гемиглоссэктомии существенно улучшает параметры речевой функции сравнительно с обычными протезами, а также восстанавливает достаточный объем движений языка.
2. Применение средств малой психокоррекции в комплексной реабилитации совместно с использованием зубочелюстных протезов со съемным миогимнастическим элементом позволяет уменьшить уровень реактивной тревожности, способствуя, тем самым, психосоциальный более быстрому и успешному восстановлению функций языка в реабилитационном периоде после гемиглоссэк-томии.
—----------------------—
■ 368 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
Митин Н.Е., Мишин Д.Н. Новые возможности постоперационной реабилитации стоматологических...
—-------------------------—
ЛИТЕРАТУРА
1. Федяев И.М., Байриков И.М., Белова Л.П., Шувалова Т.В. Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области. М.: Медицинская книга, 2000.
2. Филимонова Л.Б., Кулаева Е.С. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи (клинический случай) // Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2015. № 3. С. 69—72.
3. Родина Т.С. Особенности стоматологической патологии у лиц старших возрастных групп // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. 2015. № 3. С. 140—146.
4. Абдуллаев Ш.Ю. Костная пластика при дефектах нижней челюсти // Стоматология. 1996. Т. 75. № 6. С. 71—72.
5. Сербулов В.В. Современные проблемы стоматологии: сб. тр. М., 1999. С. 119.
6. Адамчик А. А. Влияние современных конструкционных материалов на ткани и органы полости рта при лечении детей с дефектами зубов
и зубных рядов: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Волгоград, 2008.
7. Коротких Н.Г., Митин Н.Е., Мишин Д.Н. Психологическая реабилитация пациентов после хирургического стоматологического лечения // Материалы пятой межрегиональной научнопрактической конф. «Психолого-педагогические аспекты высшего профессионального образования: проблемы, решения, перспективы». Хабаровск: ДВГМУ, 2012. С. 76—77.
8. Коротких Н. Г., Митин Н. Е., Мишин Д. Н., Гуськов А.В., Стрелков Н.Н. Аппарат для мио-гимнастики языка после гемиглоссэктомии. Патент РФ № 134044 от 10.11.2013.
9. Севбитов А.В., Скатова Е.А., Кузнецова М.Ю., Дорофеев А.Е., Ершов К.А. Различные методы коррекции восприятия боли на амбулаторном стоматологическом приеме // Material of the X International scientific and practical conf. «Trend of modern science». Medicine. Sheffield. Science and education LTD; 2014. P. 39—42.
NEW FEATURES OF POST-OPERATIVE REHABILITATION OF DENTAL PATIENTS AFTER GEMIGLOSSEKTOMY
N.E. Mitin, D.N. Mishin
State Educational Institution of Higher Professional Education of the Academic I.P. Pavlov Ryazan State Medical Universit
of the Federal Agency of Health and Social Development of the Russian Federation»,
Ryazan, Russia, 390005
Annotation. For rehabilitation 86 patients in the postoperative period after hemiglossectomy. was investigated the efficiency of recovery of language functions through the use of dental prosthesis supplemented with a removable biogeneticists element of the original design, complemented by the use of low-psychocorrection. Found that medical management of patients, use of dental prostheses with removable biogeneticists element significantly improves the speech provides sufficient the whole set of movements of the tongue, shorten the period of postoperative rehabilitation compared with users, prostheses which are not accompanied by biogenetically element. The application of a small correction to patients after hemiglossectomy., on this background allows to reduce the level of reactive anxiety and, thereby, increase the efficiency of rehabilitation.
Key words: hemiglossectomy, postoperative rehabilitation, removable biogenetically element, violations of speech function, miogymnastics language.
~ 369 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999
p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles “Health and Education Millennium”, 2015. Vol. 17. No 4
—-------------------------—
REFERENCES
1. Fedjaev I.M., Bajrikov I.M., Belova L.P., Shuvalova T.V. Zlokachestvennye opuholi cheljust-nolicevoj oblasti. Moscow, Medicinskaja kniga, 2000.
2. L.B. Filimonova, Kulaeva E.S. Perforacija dna verhnecheljustnoj pazuhi (klinicheskij sluchaj). Nauka molodyh (Eruditio Juvenium), 2015, no. 3, pp. 69—72.
3. Rodina T.S. Osobennosti stomatologiche-skoj patologii u lic starshih vozrastnyh grupp. Ros. mediko-biol. vestn. im. akad. I.P. Pavlova, 2015, no. 3, pp. 140—146.
4. Abdullaev Sh.Ju. Kostnaja plastika pri de-fektah nizhnej cheljusti. Stomatologija, 1996, vol. 75, no. 6, pp. 71—72.
5. Serbulov V.V. Sovremennye problemy sto-matologii: sb. tr. Moscow, 1999, p.119.
6. Adamchik A.A. Vlijanie sovremennyh kon-strukcionnyh materialov na tkani i organy polosti rta pri lechenii detej s defektami zubov i zubnyh rjadov: avtoref. dis. kand. med. nauk Volgograd, 2008.
1.
7. Korotkih N.G., Mitin N.E., Mishin D.N. Psihologicheskaja reabilitacija pacientov posle hi-rurgicheskogo stomatologicheskogo lechenija. Ma-
terialy pjatoj mezhregional'noj nauchno-prakticheskoj konf «Psihologo-pedagogicheskie aspekty vysshe-go professional'nogo obrazovanija: problemy, re-shenija, perspektivy». Habarovsk, DVGMU, 2012, pp. 76—77.
8. Korotkih N.G., Mitin N.E., Mishin D.N., Gus'kov A.V., Strelkov N.N. Apparat dlja miogim-nastiki jazyka posle gemiglossjektomii. Patent RF no. 134044 ot 10.11.2013.
9. Sevbitov A.V., Skatova E.A., Kuznecova M.Ju., Dorofeev A.E., Ershov K.A. Razlichnye metody korrekcii vosprijatija boli na ambulatornom stomatologicheskom prieme. Material of the X International scientific and practical conf. «Trend of modern science». Medicine. Sheffield. Science and education LTD; 2014, pp. 39—42.
