Новые возможности лекарственного лечения больных диссеминированной меланомой кожи

Телькиева Г.Н.

УДК: 616-006.81+575.224.2+615.03

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДИССЕМИНИРОВАННОЙ МЕЛАНОМОЙ КОЖИ

Телькиева Г. Н.

Кафедра онкологии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия;

Для корреспонденции: Телькиева Галина Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии, Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», E-mail: Galina65t@yandex.ru

For correspondence: Galina N. Telkieva, PhD, Associate Professor, Department of Oncology of Medical Academy named after S.I.

Georgievskyof VernadskyCFU, E-mail: Galina65t@yandex.ru

Information about authors :

Telkieva G. N., http://orcid.org/0000-0002-6427-1497

РЕЗЮМЕ

Диссеминированная меланома кожи - злокачественное новообразование, имеющее высокие показатели смертности во всем мире. Эффективность химиотерапии остается низкой. Открытие BRAF мутации и последующее использование BRAF ингибиторов позволило существенно улучшить результаты лечения пациентов с диссеминированной меланомой кожи. Комбинированная терапия BRAF специфичными ингибиторами и лекарственными средствами, направленными на другие онкогенные пути или включая иммунотерапию, является перспективным инструментом для успешной реализации терапии метастатической меланомы.

Ключевые слова: меланома; онкогенез; митоген-активируемая протеинкиназа; BRAF ингибитор; комбинированная терапия.

NEW OPPORTUNITIES OF THE DRUG TREATMENT FOR PATIENTS WITH DISSEMINATED

MELANOMA (REVIEW)

Telkieva G.N.

Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia

SUMMARY

Disseminated melanoma of the skin - malignant neoplasm, with high mortality rates all over the world. The effectiveness of chemotherapy is still low. The BRAF mutation discovery and subsequent use of BRAF inhibitors significantly improved the outcome of patients with disseminated melanoma. Combination therapy with BRAF specific inhibitors and drugs directed to other oncogenic ways, including immunotherapy, is a promising tool for the successful implementation of the treatment of metastatic melanoma.

Key words: melanoma; oncogenesis; mitogen-activated protein kinase; BRAF inhibitor; combination therapy.

Меланома кожи, являясь ведущей злокачественной опухолью кожи по эпидемиологическим данным в Республике Крым [1]. Статистические показатели заболеваемости по южным регионам Российской Федерации отмечают тенденцию к росту заболеваемости, преобладании распространенных форм меланомы на этапе выявления [2]. Факторы риска возникновения злокачественной меланомы кожи включают чрезмерное влияние ультрафиолетовых лучей (пребывание на солнце, солярий), некоторые фенотипические особенности организма (бледность кожных покровов, светлый цвет волос, склонность к солнечным ожогам, увеличение числа веснушек и родинок, а также наличие диспластиче-ских невусов, их травматизация) [3, 4].

Своевременная диагностика и удаление опухоли на ранней стадии, как правило, гарантирует полное излечение. Однако, особенностью нашей страны заключается в том, что в России мелано-ма кожи диагностируется на поздних стадиях в 2

раза чаще, чем в странах ЕС, США, Австралии. Так при уровне заболеваемости 5,4 случая на 100 тыс. населения доля поздних (Ш-1У) в России составляет 24,5%,тогда как в среднем по Европе и США заболеваемость в 2-3 раза выше, а доля поздних стадий порядка 10-12%[2, 5-7]. В США у больных с метастатическими стадиями заболевания показатели 1-летней выживаемости составляли 84,1% (3 стадия) и 46,1% (IV стадия), а 5-летняя - 46% и 10,5% соответственно^].

Несмотря на довольно скромные результаты лечения, химиотерапия с использованием дакар-базина до последнего времени оставалась, по сути дела, единственным общепринятым стандартом терапии диссеминированной меланомы, с которым сравнивались практически все остальные химио-препараты и новые лечебные подходы [8]. За последние 40 лет проведено большое количество исследований по комбинации дакарбазина с другими химио- и иммунопрепаратами (преимущественно

интерфероном а и интерлейкином 2). К сожалению, несмотря на увеличение частоты объективных ответов (с 7-10% до 40-50%), эти попытки не привели к увеличению общей выживаемости больных меланомой по данным рандомизированных исследований [9, 10].

Высокая склонность к рецидивированию и ме-тастазированию в дополнение к быстро растущей заболеваемости меланомой подчеркивает срочность и необходимость более глубокого изучения патогенеза и биологических характеристик опухоли.

Благодаря фундаментальным исследованиям, появились препараты, которые оказывают значительное влияние на метастатическую болезнь. В настоящее время можно выделить два принципиально разных подхода к лечению к лечению метастатической меланомы: это таргетная терапия ингибиторами BRAF (вемурафениб, дабрафениб, энкорафениб), ингибиторами MEK (траметиниб, кобимеиниб, селуметиниб, биниметиниб) и их комбиниция; и иммунотерапия ингибиторами бло-каторов иммунного ответа (анти-СТЬА-4 - ипили-мумаб, тремелимумаб; анти-РБ1 - ниволумаб, пем-бролизумаб, пидилизумаб, AMP-224; анти-РБ-Ы и комбинация анти-СТЬА-4 и анти-РБ1).

Термин «меланома» включает многообразие опухолей, развивающихся из клеток-предшественников меланоцитов - меланома кожи, акральная и увеальная меланома, меланома слизистых, первичная меланома центральной нервной системы. Клиническая гетерогенность новообразования подтверждается и на клеточном уровне - для различных подтипов меланомы характерна разная частота мутаций в генах BRAF, NRAS, cKIT, GNAQ, BAP1 и другие. Все эти гены участвуют в одном сигнальном пути - Ras/RAF/MEK [МАРК (мито-ген-активируемая протеинкиназа)/ ERK киназа (внеклеточная сигнал-регулируемая киназа^/ERK МАРК, играющим важную роль в биологии различных типов клеток, в том числе развитии мела-номы. Стимуляция различных мембранных рецепторов, в основном, тирозинкиназы и рецепторов, сопряженных с G-белком, способствует активации Ras, а это в свою очередь способствует запуску RAF киназ (ARAF, BRAF и CRAF). Активированная RAF затем последовательно активирует MEK и фосфо-рилирует ERK, что в свою очередь посылает сигналы в различные цитоплазматические и ядерные молекулы-мишени, участвующие в пролиферации, дифференцировки, жизнедеятельности клеток [1113].

Davies et al. [14] сообщили о высокой частоте BRAF соматических точечных мутациях в домене киназы в опухолевых клетках меланомы. В 80% случаев происходит замещение только одной аминокислоты, V600E [14-16], что приводит синтезу

белка с Ras-независимой повышенной киназной активностью, благодаря мимикрии BRAF фосфори-лирования в сегменте активации [17]. Эта мутация также наделяет BRAF способностью к трансформации клеток, которые являются онкогенными in vivo [14]. Реже в ходе замещения других аминокислот (глутамат-валин) возможны точечные мутации, такие как V600K ,V600D и др. [16,18,19]. Мутации в BRAF также довольно часто возникают при раке щитовидной железы (40-70%) и колоректальном раке (5-20%) [14, 20, 21].

Клетки меланомы, несущие BRAF мутации зависят от активированного BRAF для их роста и клеточного цикла. Доказано, что ингибирование активности BRAF с помощью РНК-интерференции блокирует активность ERK и тормозит синтез ДНК, что приводит к снижению роста и увеличение апоптоза клеток меланомы in vitro [22-25]. Кроме того, этот миРНК (малые интерферирующие РНК) опосредованный блок BRAF V600E тормозит развитие опухоли в ксенотрансплантантных моделях [25]. Кроме того, ингибирование мутантного BRAF ингибирует экстравазацию клеток меланомы in vitro [24].

Высокая частота BRAF мутаций меланомы, а также как и решающая роль BRAF в пролиферации, агрессивных свойствах и выживаемости опухолей, позиционирует BRAF в качестве потенциально ценной молекулярной мишени и ведет к появлению ингибиторов BRAF-киназы в качестве таргетной терапии, особенно при лечении метастатической меланомы.

ДОКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ BRAF-СПЕЦИФИЧНЫХ ИНГИБИТОРОВ МЕЛАНОМЫ

Одна из первых попыток, направленная на се-рин/треонин протеинкиназный BRAF путь в качестве терапевтического вмешательства при мелано-ме, была создание мелкомолекулярного мультики-назного ингибитора сорафениб, который, в свою очередь, ингибировал активацию ERK, пролиферацию клеток, индуцируя апоптоз в изучаемой клеточной культуре [23, 26]. Этот препарат первоначально был разработан как ингибитор CRAF киназы; тем не менее, было продемонстрировано, что он также ингибирует BRAF-киназу, VEGFR-2 (фактор роста эндотелия сосудов-2), PDGFR в (рецептор в тромбоцитарного фактора роста) и с-Kit RTK (рецептор фактора роста с тирозинкиназной активностью) [26, 27]. Однако в ходе исследований in vitro на обширной панели клеточных линий ме-ланомы, не было выявлено корреляционных связей между чувствительностью к сорафенибу и BRAF мутационным статусом [28]. К тому же, в другом исследовании было недвусмысленно продемонстрировано, что противоопухолевые эффекты не

связаны со специфическим ингибированием ВКАБ [29], вероятнее всего, влияя на down-регуляцию пути К.АБ/МЕК/ЕК.К, а противоопухолевые эффекты, вероятно, связаны с ингибированием различных мишеней К.ТК или СЯАБ [26, 27, 29].

На основании описанной выше высокой частоты активации V600E мутации в гене ВКАБ-киназы и так называемой ВКАБ зависимости меланомы, были созданы различные мелкомолекулярные ВЯАБ-специфические ингибиторы [30]. Среди этих ингибиторов ВЯАБ-киназы, РЬХ4720 и его гомолог РБХ4032 (также известный как Я07204 или вемурафениб), а также 00С-0879, 08К2118436 (дабрафениб), А7628, БОХ818 (энкорафениб) являются специфическими ингибиторами ВК.АБ V600 киназной активности при значительно более низких концентрациях, чем их подавляющего эффект при диком типе ВК.АБ (ДТ ВК.АБ) [31-35]. Лечение расширенной панели клеточных линий меланомы этими ингибиторами ВКАБ показало последовательное торможение жизнеспособности и роста клеток с селективностью в случаях с ВК.АБ V600E мутацией более 100 раз по сравнению с ДТ ВК.АБ, предполагая, что эти препараты обладают анти-меланомной активностью только в пуле клеток с мутацией ВК.АБ V600E [31, 33-38]. При лечении препаратами РБХ4720, РБХ4032, 0БС-0879 и др., в BRAБV600E мутантных клетках происходит снижение процессов фосфорилирования ERK [34, 36, 39-41] и МЕК[38, 41, 42], что, в целом, указывает на инактивацию МАРК пути [31, 33, 37]. Эффект 00С-0879 на общую экспрессию генов в А375 клетках, особенно на тех, что участвуют в клеточной пролиферации, очень похож на наблюдаемый при блокаде ВКАБ миРНК [34]. В ВКАБ мутантных клетках меланомы, под воздействием РБХ4720/ РБХ4032 происходит торможением клеточного цикла в 01 фазе с уменьшением экспрессии ци-клина Б1 и увеличение проявления р27. Подобные изменения не происходят в ДТ ВКАБ или ЫКАЗ позитивных клетках меланомы [37, 40, 41], независимо от зиготности [42]. Кроме того, после лечения, клетки более чувствительные к ингибирую-щим эффектам РБХ4032 в дальнейшем склонным к цитотоксическим изменениям, путем увеличения апоптоза и расщепление РАКР [поли (АДФ-рибоза) полимеразы [39-41]. Интересно отметить, что лечение РБХ4032 было направлено на инициацию экспрессии меланоцитоспецифичных генов [ТУК (кодирующий тирозиназу), ТУКР1 (кодирующий опосредованный с тирозиназой белок 1) и М1ТБ (кодирующий микрофтальмия-ассоциированный транскрипционный фактор)], а также гены, ассоциированных с меланосомной функцией в ВКАБ-мутантных клеточных линий, такие как КАВ27А (кодирующий КАВ27А), МУ05 (кодирующий миозин VA) и К!ЪР (кодирующий КаЬ ассоциирирован-

ный с лизосомальным белком) [42]. Таким образом, PLX4032 не только подавляет пролиферацию и жизнеспособность клеток, но и это может вести к возобновлению производства меланина, путем противодействия торможению меланоцитной диф-ференцировки, индуцированной BRAF мутацией. Таким образом, ингибирование фосфо-ERK может приостановить ингибирование меланогенеза и объяснить причину роста титра маркеров диф-ференцировки, специфических для производства и транспорта меланина, увеличивающихся после лечения PLX4032 [42].

Несмотря на тот факт, что мелкомолекулярные специфические ингибиторы BRAF-киназы перспективны в качестве терапевтической альтернативы для метастатической меланомы в BRAF V600E несущих линиях меланомы, было обнаружено, что PLX4720, PLX4032 и GDC-0879 являются причиной роста опухолевых клеток в ДТ BRAF или NRAS му-тантной клеточной линии, которая связана со значительно более длительным временем активация пути МАРК [33, 36, 37, 39, 43, 44], молекулярные механизмы участвующие в повышенной активации пути MAPK в ДТ BRAF или NRAS линии клеток мутантной меланомы остаются полностью не выяснены. Тем не менее, было высказано предположение, что селективное ингибирование BRAF индуцирует Ras-зависимую димеризацию CRAF в случаях ДТ BRAF, также как и формирование CRAF гомодимеров, что приводит к последующей активации CRAF и инициации MEK/ERK сигнализации [33, 43-45].

Характеризуя биологические реакции, связанные с этими совершенно противоположными биохимическими и пролиферативными ответами для PLX соединений между фертильной клеточной линией с мутацией BRAFV600E и с ДТ BRAF, Halaban и др. [36] было показано, что лечение PLX4032 индуцирует пролиферацию клеток меланомы с ДТ BRAF.

В различных животных моделях меланомы, в большинстве случаев основанных на росте линий клеток злокачественной меланомы человека у мышей со сниженным иммунитетом (ксенотран-сплантаты), PLX4720, PLX4032 или GDC-0879 лечение привело к значительному сокращению роста опухоли, и во всех случаях коррелируя с высоким процентом ингибирования ERK фосфорилиро-вания [31, 33, 34, 38]. При более высоких дозах, PLX4720 вызывает регрессию клеток меланомы животных моделях опухоли. С другой стороны, лечения ДТ BRAF несущих опухолей неэффективно и даже демонстрировать ускоренный опухолевый рост [31, 33].

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ С BRAF-СПЕЦИФИЧНЫМИ ИНГИБИТОРАМИ МЕТАСТАТИЧЕСКОЙ МЕЛАНОМОЙ

На основе успешных результатов, полученных из доклинических исследований с использованием специфических ингибиторов ВКАБ-киназы, несколькими клиническими испытаниями были получены положительные результаты при лечении метастатической меланомы. Среди них, РБХ4032 и

^статистически значимые различия

Несмотря на очень похожие результаты доклинических между РБХ4032 и ее аналогом РБХ4720, первый был выбран из-за более благоприятные фармакокинетические свойства [49].

Следующей рациональной стратегией, нацеленной на следующее звено онкогенного пути КАБ/МЕК/ЕК.К (помимо ВКАБ), при получении резистентности на лечение РБХ4032, была терапия ингибитором МЕК И0126 (траметиниб) вместе с РБХ4032 [50, 51]. Так, модель исследования СОМВ1^ включала группу пациентов, принимающих дабрафениб+траметиниб против группы дабрафениб+плацебо (Табл. 2). Результаты этого исследования значимо увеличили показатели выживаемости, запротоколировав новую тактику комбинации ингибиторов ВКАБ и МЕК [52]. Кроме этого исследования были еще 2 интересных исследования (СОМВ1-У, соВШМ) комбинации ингибиторов пути КАБ/МЕК/ЕК.К против монорежима, которые в целом отразили ранее выявленную тенденцию [53, 54].

08К2118436 показали успешные, многообещающие результаты: а) в исследовании I линии терапии метастатической меланомы ВК.1М3 (вемурофениб против дакарбазина); б) в исследовании I линии терапии метастатической меланомы ВК.ЕАК-3 (да-брафениб против дакарбазина). Ключевыми оцениваемые показателями выступили: частота общего ответа (ОО), общая выживаемость (ОВ), выживаемость без прогрессирования (ВБП) [46-48].

Таблица 1.

Таблица 2.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ПРИ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ BRAF

Как уже обсуждалось, высокий процент пациентов с меланомой ВКАБ У600Е мутацией хорошо поддаются лечению препаратами РБХ4032 и 08К2118436, настоящее время являющимися наиболее перспективным ингибиторами ВКАБ-киназы, отвечающими на лечение, по меньшей мере, частично на всех сайтах метастазирования [49, 55].

Несмотря на обнадеживающие результаты лечения ингибиторами ВКАБ для У600Е несущих опухолей, следует помнить о высокой специфичности последних. Помимо ДТ ВКАБ-несущих опухолей, существует фракция (около 20%) больных с ВКАБ-мутацией меланомы, которые не отвечают на терапию таргетными препаратами ввиду внутренней резистентными, а также популяция, в которой опухоли приобретают устойчивость в процессе лечения [40, 41, 55]. Механизмы внутренней и приобретенной устойчивости к терапии ингибиторами ВКАБ в настоящее время интенсивно исследуются.

I линия терапии метастатической меланомы ингибиторами BRAF

Исследуемые группы Частота общего ответа Медиана ОВ, месяцы Медиана ВПБ, месяцы

ВШМ3 (Вемурофениб против Дакарбазина) 48% против 5% 13,6 против 9,7* 6,9 против 1,6*

ВЯЕАК-3 (Дабрафениб против Дакарбазина) 50% против 6% 20,0 против 15,6* 5,1 против 2,7

Эффективность комбинации ингибиторов BRAF/MEK при метастатической меланоме

Дабрафениб+ Тра-метиниб против Вемурафениб Дабрафениб+ Траметиниб против Дабра-фениб Вемурафениб + Ко-биметиниб против Вемурафениб

Частота ОО (%) 64 / 51 70 / 51 70 / 50

ВПБ (мес.) 11,4 / 7,3 11 / 8,8 12,3 / 7,2

ОВ (мес.) 25,6 / 18 25,1 / 18,7 22,3 / 17,4

12 -мес. выживаемость(%) 72 / 65 74 / 68 75 / 67

Рис.1. Точки воздействия таргетной терапии сигнального пути BRAF при меланоме.

Для того, чтобы понять механизмы внутреннее резистентности BRAF-специфическим ингибиторам в мутантных BRAF клетках, необходимо учитывать, что опухолевые клетки являются гетерогенными единицами и особое внимание следует обратить на тот факт, что различные генетические изменения могут возникнуть на пути пролиферации клеток, которые могут обойти ин-гибирование BRAF. Геномные изменения в PI3K (фосфоинозитид-3-киназа)Мк (также известный как протеинкиназа В) пути, в том числе делеция PTEN (phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome 10), а также увеличение Akt3 активности, лежат в основе устойчивости к специализированному лечению клеточных линиях меланомы [40, 56, 57]. Кроме того, было высказано предположение, что сверхэкспрессия циклина D1, вероятно, из-за CCND1 (кодирующий циклин D1) амплификации, в сочетании с активирующие мутацией в CDK4 (кодирующий циклин-зависимой киназы 4), может внести свой вклад в проявление внутренней резистентности к BRAF-ингибиторам с BRAFV600E фертильного меланомой клетки [58].

Приобретенная устойчивость к ингибиторам BRAF является одним из наибольшие сложной для таргетной терапии. Современные данные указывают точки реактивации пути RAF/MEK/ERK, т.н. «обходной онкогенный путь» в качестве основного механизма, без каких-либо вторичных мутаций BRAF [37, 59-61]. Однако, вполне вероятно, что существует целый ряд механизмов, участвующих в реактивации пути ERK/MEK в процессе развития устойчивости к BRAF ингибиторам (Рис. 1). Среди этих механизмов, было показано, что в некоторых PLX4032 устойчивых меланомоклеточных линиях данная резистентность зависит от активации NRAS мутации [60].

С другой стороны, в некоторых случаях резистентность к BRAF ингибиторам может быть связана с повышенным уровнем белка ARAF и CRAF и активностью фосфо-ERK. В этих случаях, BRAF-зависимость теряется, и опухолевые клетки переключают онкогенную зависимость к другим RAF киназам [13, 62, 63]. Это, в целом, соответствует гипотезе, что клеткам требуется только одна активная RAF изоформ, для активации пути МАРК [63].

Отрицательные регуляторы пути RAF/MEK/ ERK могут также участвовать в развитии приобретенной устойчивости к ингибиторам BRAF. Например, генетические данные в нескольких исследуемых клеточных линиях, имеющих приобретенную резистентность, указали на ингибирование экспрессии из MAPK фосфатазы DUSP4 (протеин фосфатаза двойной специфичности 4), DUSP5 и DUSP6 и SPRY2 (Sprouty протеин 2) и SPRY4 [42]. Эти белки играют важное значение как отрицательные регуляторы сигнального пути Ras/RAF. Таким образом, МАРК активность в линиях клеток мела-номы, устойчивых к действию ингибиторов BRAF может быть не восприимчива к физиологической отрицательной ответной реакции торможения обеспеченной с помощью DUSP и SPRY [42, 51].

Недавно еще один потенциальный механизм для повторной активации пути RAF/MEK/ERK при приобретенной устойчивости к BRAF ингибиторам в линиях клеток меланомы, был описан. Этот механизм включает СОТ протеинкиназу (также известную как MAP3K8 или Tpl2) [64], которая представляет собой агониста МАРК, активирующая ERK в MEK-зависимым, но RAF-независимым способом [65] (Рис.1). Поэтому вполне возможно, что ингибирование BRAF потенцирует рост СОТ-экспрессирующих клеток в течение курса лечения [64]. На самом деле, существует корреляция между СОТ экспрессией и приобретенной устойчивость к ингибиторам BRAF у пациентов с рецидивом опухоли после лечения [64].

В дополнение к реактивации сигнального пути RAF/MEK/ERK, вполне вероятно, что формирование резистентности зависит от других сигнальных путей, которые участвуют в регуляции пролиферации раковых клеток и их выживания. Было высказано предположение, что в приобретенной устойчивости к ингибиторам BRAF могут быть частично связано с активацией PI3K/PTEN/Akt пути (Рис.1) []. В связи с этим, было показано, что мутации в PTEN могут повлиять на ответ опухоли на лечение ингибиторами BRAF. Повышенные уровни Akt-фосфорилирования в связи с потерей PTEN наблюдаются в клетках меланомы, устойчивые к PLX4720, в то время как ингибирование класса I PI3K усиливает ответы на ингибиторы BRAF [42, 56, 63, 66]. Более того, RTK-опосредованная активация альтернативных путей была описана

как еще один важный механизм приобретенной устойчивости к BRAF ингибиторам [60, 63]. В связи с этим, было показано, что устойчивость к ингибитору BRAF PLX4032, в клеточных линиях, которые не демонстрируют реактивацию пути RAF/ MEK/ERK, может быть получена через усиление регуляции PDGFRe [60]. На самом деле, индукция PDGFRe РНК, а также протеина и фосфорилиро-вание тирозина, без повторной активации пути МАРК, является доминирующей чертой этих резистентных клеток [60]. В другом исследовании, при изучении уровней различных RTK в клетках меланомы устойчивых к BRAF-ингибиторам, она было описано, что этих клеткам усиливается регуляция ИПФ-Ш (инсулиноподобный фактор роста-Ш) поверхностной экспрессии и фосфо-рилирование на пост-транскрипционном уровне. Интересно, что фармакологическое ингибирова-ние ИПФ-Ш сводить к нулю жизнеспособность в этих клетках меланомы, которые были устойчивы к действию ингибиторов BRAF. Кроме того, постоянные ИПФ-Ш сигналы индуцирует PI3K/Akt активацию этих устойчивых клеток, в то время как лечение с ингибитором ИПФ-Ш блокирует Akt-фосфорилирование без каких-либо ингибирова-ния ERK [63]. Следует отметить, что повышенная экспрессия на ИПФ-Ш и фосфо-Akt коррелирует с устойчивостью к ингибиторам BRAF в одном из пяти образцов тканей, изученных у пациентов с рецидивами [56,63]. Как уже упоминалось выше, активация мутаций в Ras может быть, по крайней мере, частично ответственной на устойчивость к ингибиторам BRAF в клетках меланомы [60]. Однако, Rаs-зависимая реактивация МАРК пути [60] не может быть единственным механизмом устойчивости. На самом деле, Ras также отправляет сигналы через активацию PI3K [67-68], сигнальный путь, который может быть ответственным за приобретенную устойчивость к специфическим ингибиторам BRAF- [56, 63, 66, 67].

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ

ТЕРАПИИ МЕТАСТАТИЧЕСКОЙ МЕЛАНОМЫ

Таргетная терапия является эффективным оружием при лечении различных форм злокачественных неоплазий. Доклинических и клинических исследования, направленные на BRAF мутантные формы меланомы показали обнадеживающие результаты лечения меланомы, особенно метастатических форм, для которых в настоящее время не существует эффективных методов лечения. Тем не менее, развитие различных вариантов резистентности к лечении требуют дополнительного осмысления и преодоления проблемы. Повышенные пролиферативные ответы в ДТ BRAF меланомы, а также устойчивость к тормозным эффектам ингибиторов BRAF, имеют вероятнее всего, многофак-

торным генез, в который вовлечены различные биохимические пути.

Современные рациональные стратегии для преодоления ограничений полученных в ходе монотерапии ингибиторами ВКАБ направлены на комбинацию препаратов, нацеленных на онкогенные пути, с ВКАБ ингибиторами. К примеру, приобретенная устойчивость к терапии РЬХ4032, в некоторой степени зависит от восстановления передачи сигнала по пути МАРК, поэтому комбинированное лечение с ингибитором МЕК Ш126 привело предотвращению развития резистентности [34, 37, 51]. Кроме того, из-за потенциального участия пути Р13К/РТЕ№Ак! в развитии приобретенной устойчивости к лечению, было высказано предположение, что вышеописанный путь может быть одним из дополнительных целей, которые должны быть включены в комбинированную терапию [34,36,66]. В последних сообщениях указывается, что одновременное ингибирование МЕК и Р13К приводит к цитотоксичности в некоторых клетках меланомы, которые устойчивы к ВКАБ ингибиторам [63]. Также недавно была обнаружена молекулярную связь между ВКАБ и ЬКВ1/АМРК (АМР-активированная протеинкиназа) сигнальным путем [69]. ВКАБ У600Е мутация подавляет ЬКВ1 и АМРК через ВКАБ/МЕК/ЕКК сигнальный каскад, это регулирование имеет решающее значение для пролиферации клеток меланомы и неконтролируемого роста. Опухолевый супрессор ЬКВ1 представляет собой серин/ треонин протеинкиназу, подверженную мутации при синдроме Ре^г-^Ьеге и несколько спорадических видах рака, включая меланому [70]. В ряде исследований установлено, что сигнальный путь ЬКВ1/АМРК играет важную роль в подавлении роста клеток, пролиферации и выживаемость при стрессе [71]. Результаты этих исследования повышают интерес новым возможностях фармакологической интервенции для подавления рост опухоли путем активации этого онкогенного каскада. Препаратом, активирующим путь ЬКВ1/АМРК, является метформин и его аналог фенформин, используются в эндокринологии для лечения сахарного диабета 2 типа, и может быть быстро адаптирован для лечения рака. Недавние доклинические исследования продемонстрировали противоопухолевую активность метформина и фенформином, метфор-мин в настоящее время оценивают при лечения рака молочной железы и рака простаты, в качестве монотерапии в нескольких клинических исследованиях [72-74].

Регулирование иммунологических реакций и ответов, как часть лечения против антимеланом-ной терапии является крайне привлекательным возможность [75]. Очевидно, что активация ВКАБ У600Е мутации повышает воспалительный ответ, что в конечном итоге способствует увеличению

метастатического потенциала [24]. Кроме того, было показано, что BRAF ингибиторы не имеет негативного влияния на жизнеспособность или функции Т-клеток и что мононуклеары периферической крови клетки, активированные с помощью анти-СО3/1Ь-2 (интерлейкин-2), обладают высокой устойчивостью к этому ингибитору [76]. Таким образом, комбинированная терапия BRAF специфичными ингибиторами и лекарственными средствами, направленными на другие онкогенные пути или включая иммунотерапию является перспективным инструментом для успешной реализации терапии метастатической меланомы.

Благодарность. Автор выражает благодарность ассистенту кафедры онкологии Крымского Федерального университета имени В.И. Вернадского К.А. Алиеву за предоставленную помощь в работе с наукометрической базой http://orcid.org/.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Телькиева Г.Н. Особенности течения и результаты лечения меланомы кожи туловища. Фар-матека. 2016;8(321):67-71.

2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2013 г. (заболеваемость и смертность), М.. 2015:14— 19,84,133,186.

3. Bandarchi B., Ma L., Navab R. et al. From melanocyte to metastatic malignant melanoma. Dermatol. Res. Pract. 2010: 1-9.

4. Siskind V., Hughes M.C.B., Palmer J. M. et al. Nevi, family history, and fair skin increase the risk of second primary melanoma. J. Invest. Dermatol. 2010:131,461-467.

5. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2015.Atlanta: American Cancer Society; 2015.

6. GLOBOCAN 2012 v.1.2. Cancer incidence and mortality worldwide: IARC Cancer Base №10.

7. EUCAN. Incidence and mortality from malignant melanoma of skin in both sexes. 2012// http://eu-cancer.iarc.fr/EUCAN/Cancer.aspx.

8. Eggermont A.M.M., Kirkwood J.M. Reevaluating the role of dacarbazine in metastatic melanoma: what have we learned in 30 years? European Journal of Cancer. 2004;40:1825-1836.

9. Eigentler T.K., Caroli U.M., Radny P. et al. Palliative therapy of disseminated malignant melanoma: a systematic review of 41 randomized clinical trials. Lancet Oncology. 2003;4:748-59.

10. Nashan D., Muller M.L., Grabbe S. et al. Systemic therapy of disseminated malignant melanoma: an evidence-based overview of the state of the art in daily routine. Journal of Eur Acad Dermatol Venerol. 2007; 21: 1305-1318.

11. Wellbrock C. and Hurlstone A. BRAF as therapeutic target in melanoma. Biochem. Pharmacol. 2010; 80: 561-567.

12. Wellbrock C., Karasarides M. and Marais R. The RAF proteins take centre stage. Nat. Rev. Mol. Cell. Biol. 2004; 5: 875-885.

13. Garnett M. J., Rana S., Paterson H., et al. Wildtype and mutant B-RAF activate C-RAF through distinct mechanisms involving heterodimerization. Mol. Cell. 2005; 20: 963-969.

14. Davies H., Bignell G. R., Cox C. et al. Mutations of the BRAF gene in human cancer. Nature 2002; 417: 949-954.

15. Uribe P., Wistuba I.I., Gonzalez S. BRAF mutation: a frequent event in benign, atypical, and malignant melanocytic lesions of the skin. Am. J. Dermato-pathol. 2003; 25: 365-370.

16. Willmorepayne C., Holden J., Tripp S. and Layfield L. Human malignant melanoma: detection of BRAF- and c-kit-activating mutations by high-resolution amplicon melting analysis. Hum. Pathol. 2005; 36: 486-493.

17. Wan P. T., Garnett M. J., Roe S. M. et al. Mechanism of activation of the RAF-ERK signaling pathway by oncogenic mutations of B-RAF. Cell. 2004;116:855-867.

18. Poynter J. N., Elder J. T., Fullen D. R. et al. BRAF and NRAS mutations in melanoma and mela-nocytic nevi. Melanoma Res. 2006;16:267-273.

19. Rubinstein J. C., Sznol M., Pavlick A. C. et al. Incidence of the V600K mutation among melanoma patients with BRAF mutations, and potential therapeutic response to the specific BRAF inhibitor PLX4032. J. Transl. Med. 2010; 8: 67.

20. Robert C., Arnault J.-P. and Mateus C. RAF inhibition and induction of cutaneous squamous cell carcinoma. Curr. Opin.Oncol. 2011; 23:177-182.

21. Spittle C., Ward M. R., Nathanson K. L. et al. Application of a BRAF pyrosequencing assay for mutation detection and copy number analysis in malignant melanoma. J. Mol. Diagn. 2007; 9: 464-471.

22. Garnett M. J. and Marais R. Guilty as charged B-RAF is a human oncogene. Cancer Cell. 2004; 6: 313-319.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

23. Karasarides M., Chiloeches A., Hayward R. et al. B-RAF is a therapeutic target in melanoma. Onco-gene. 2004;23:6292-6298.

24. Liang S., Sharma A., Peng H. H. et al. Targeting mutant (V600E) B-Raf in melanoma interrupts immunoediting of leukocyte functions and melanoma extravasation. Cancer Res. 2007;67:5814-5820.

25. Sharma A. Mutant V599EB-Raf regulates growth and vascular development of malignant melanoma tumors. Cancer Res. 2005; 65: 2412-2421.

26. Panka D. J. The Raf inhibitor BAY 43-9006 (Sorafenib) induces caspase-independent apoptosis in melanoma cells. Cancer Res. 2006; 66: 1611-1619.

27. Wilhelm S. M. BAY 43-9006 exhibits broad spectrum oral antitumor activity and targets the RAF/ MEK/ERK pathway and receptor tyrosine kinases involved in tumor progression and angiogenesis. Cancer Res. 2004; 64: 7099-7109.

28. Augustine C. K., Toshimitsu H., Jung et al. Sorafenib, a multikinase inhibitor, enhances the response of melanoma to regional chemotherapy. Mol. Cancer Ther. 2010; 9: 2090-2101.

29. Whittaker S., Kirk R., Hayward R. et al. Gatekeeper mutations mediateresistance to BRAF-targeted therapies. Sci. Transl. Med. 2010; 2: 35-41.

30. Zhang C. and Bollag G. Scaffold-based design of kinase inhibitors for cancer therapy. Curr. Opin. Genet. Dev. 2010;20:79-86.

31. Tsai J., Lee J. T., Wang W. et al. Discovery of a selective inhibitor of oncogenic B-Raf kinase with potent antimelanoma activity. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 2008; 105: 3041-3046.

32. Hansen J. D., Grina J., Newhouse B. et al. Potent and selective pyrazole-based inhibitors of B-Raf kinase. Bioorg. Med. Chem. Lett. 2008; 18: 4692-4695

33. Hatzivassiliou G., Song K., Yen I. et al. RAF inhibitors prime wild-type RAF to activate the MAPK pathway and enhance growth. Nature 2010; 464: 431-435.

34. Hoeflich K. P., Herter S., Tien J et al. Antitumor efficacy of the novel RAF inhibitor GDC-0879 is predicted by BRAFV600E mutational status and sustained extracellular signal-regulated kinase/mitogen-activated protein kinase pathway suppression. Cancer Res. 2009; 69: 3042-3051.

35. Kefford R., Long G., Arkenau H.-T. et al. Selective inhibition of oncogenic BRAF V600E/K/D by GSK2118436: evidence of clinical activity in subjects with metastatic melanoma. Proceedings of the 7th international melanoma research congress. Pigment Cell Melanoma Res. 2010; 23: A100.

36. Halaban R., Zhang W., Bacchiocchi A. et al. PLX4032, a selective BRAFV600E kinase inhibitor, activates the ERK pathway and enhances cell migration and proliferation of BRAF WT melanoma cells. Pigment Cell Melanoma Res. 2010;23:190-200.

37. Paraiso K. H. T., Fedorenko I. V., Cantini L. P. et al. Recovery of phospho-ERK activity allows melanoma cells to escape from BRAF inhibitor therapy. Br. J. Cancer 2010; 102: 1724-1730.

38. Wong H., Belvin M., Herter S. et al. Pharmacodynamics of 2-ethan-1-ol (GDC-0879), a potent and selective B-Raf kinase inhibitor:understanding relationships between systemic concentrations,phosphorylated mitogen-activated protein kinase kinase 1 inhibition, and efficacy. J. Pharmacol. Exp. Ther. 2009; 329: 360367.

39. Joseph E. W., Pratilas C. A., Poulikakos P. I. et al. The RAF inhibitor PLX4032 inhibits ERK signaling and tumor cell proliferation in a V600E BRAF-selec-tive manner. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 2010; 107:

14903-14908.

40. Sondergaard J. N., Nazarian R., Wang Q. et al. Differential sensitivity of melanoma cell lines with BRAFV600E mutation to the specific Raf inhibitor PLX4032. J. Transl. Med. 2010:8-39.

41. Yang H., Higgins B., Kolinsky K. et al. RG7204 (PLX4032), a selective BRAFV600E inhibitor, displays potent antitumor activity in preclinical melanoma models. Cancer Res. 2010;70:5518-5527.

42. Tap W. D., Gong K. W., Dering J. et al. Pharmacodynamic characterization of the efficacy signals due to selective BRAF inhibition with PLX4032 in malignant melanoma. Neoplasia.2010;12:637-649.

43. Heidorn S. J., Milagre C., Whittaker S et al. Ki-nase-dead BRAF andoncogenic RAS cooperate to drive tumor progression through CRAF.Cell. 2010;140:209-221.

44. Poulikakos P. I., Zhang C., Bollag G. et al.. RAF inhibitors transactivate RAF dimers and ERK signalling in cells with wild-type BRAF. Nature. 2010;464:427-430.

45. Garnett M. J., Rana S., Paterson H. et al..Wild-type and mutant B-RAF activate C-RAF through dis-tinctmechanisms involving heterodimerization. Mol. Cell. 2005;20:963-969.

46. Hauschild A., et al. Lancet 2012;380:358-65;

47. McArthur G.A., Chapman P.B., Robert C., et al. Safety and efficacy of vemurafenib in BRAFV600E and BRAFV600K mutation-positive melanoma (BRIM-3): extended follow-up of a phase 3, randomised, open-label study. Lancet Oncol. 2014; 5(3):323-32.

48. Chapman P.B., Robert C., Larkin J. Vemurafenib (VEM) in Patients (Pts) With BRAFV600 MutationPositive Metastatic Melanoma (MM): Final Overall Survival (OS) Results of the BRIM-3 Stud. SMR. 2015.

49. Bollag G., Hirth P., Tsai, J. et al. Clinical efficacy of a RAF inhibitor needs broad target blockade in BRAF-mutant melanoma. Nature.2010;467:596-599.

50. Long G.V., Stroyakovskiy D., Gogas H., et al. Combined BRAF and MEK Inhibition versus BRAF Inhibition Alone in Melanoma. N. Engl. J. Med. 2014; 371:1877-88.

51. Pratilas, C. A. and Solit, D. B. Targeting the mitogen-activated protein kinase pathway: physiological feedback and drug response. Clin. Cancer Res. 2010;16:3329-3334.

52. Long G.V., Stroyakovskiy D., Gogas H., et al. Combined BRAF and MEK Inhibition versus BRAF Inhibition Alone in Melanoma. N. Engl. J. Med. 2014; 371:1877-88.

53. Robert C., Karaszewska B., Schachter J. et al. Improved Overall Survival in Melanoma with Combined Dabrafenib and Trametinib. N. Engl. J. Med. 2015;372(1):30-9.

54. Larkin J., Ascierto P.A., Dreno B., et al. Combined vemurafenib and cobimetinib in BRAF-mutated melanoma. N. Engl. J. Med. 2014;371(20):1867-76.

55. Flaherty K. T., Puzanov I., Kim K. B., et al. Inhibition of mutated, activated BRAF inmetastatic melanoma. N. Engl. J. Med. 2010;363:809-819,41-45.

56. Shao Y. and Aplin A. E. Akt3-mediated resistance to apoptosis in B-RAF-targeted melanoma cells. Cancer Res. 2010;70:6670-6681.

57. Paraiso K.H.T., Xiang Y., Rebecca V. W. et al. PTEN loss confers BRAF inhibitor resistance to melanoma cells through the suppression of BIM expression. Cancer Res. 2011;71:2750-2760.

58. Smalley K.S.M., Lioni M., Palma M. D. et al. Increased cyclin D1 expression can mediate BRAF inhibitor resistance in BRAF V600E-mutated melanomas. Mol. Cancer Ther. 2008;7:2876-2883.

59. Solit D. and Sawyers, C. L. Drug discovery: how melanomas bypass new therapy. Nature. 2010;468:902-903.

60. Nazarian R., Shi H., Wang Q. et al. Melanomas acquire resistance to B-RAF(V600E) inhibition by RTK or N-RAS upregulation. Nature. 2010; 468: 973-977.

61. Poulikakos P. I. and Rosen N. Mutant BRAF melanomas: dependence and resistance. Cancer Cell. 2011;19:11-15.

62. Montagut C., Sharma S. V., Shioda T. et al. Elevated CRAF as a potential mechanism of acquired resistance to BRAF inhibition in melanoma. Cancer Res. 2008;68:4853-4861.

63. Villanueva J., Vultur A., Lee J. T., et al.. Acquired resistance to BRAF inhibitors mediated by a RAF kinase switch in melanoma can be overcome by cotargeting MEK and IGF-1R/PI3K. Cancer Cell. 2010;18: 683-695.

64. Johannessen C. M., Boehm J. S., Kim S. Y. et al. COT drives resistance to RAF inhibition through MAP kinase pathway reactivation. Nature. 2010;468:968-972.

65. Hagemann D., Troppmair J. and Rapp U. R. Cot protooncoprotein activates the dual specificity kinases MEK-1 and SEK-1 and induces differentiation of PC12 cells. Oncogene. 1999; 18:1391-1400.

66. Mordant P., Loriot Y., Leteur C. et al. Dependence on phosphoinositide 3-Kinase and RAS-RAF pathways drive the activity of RAF265, a novel RAF/ VEGFR2 inhibitor, and RAD001 (everolimus) in combination. Mol. Cancer Ther. 2010; 9: 358-368.

67. Arkenau H. T., Kefford R. and Long G. V. Targeting BRAF for patients with melanoma. Br. J. Cancer 2011; 104:392-398.

68. Vakiani E. and Solit D. B. KRAS and BRAF: drug targets and predictive biomarkers. J. Pathol. 2011;223: 219-229.

69. Zheng B., Jeong J. H., Asara J. M. et al. Oncogenic B-RAF negatively regulates the tumor suppressor LKB1 to promote melanoma cell proliferation. Mol. Cell 2009;33: 237-24.

70. Alessi D. R., Sakamoto K. and Bayascas J. R. LKB1-dependent signaling pathways. Annu. Rev. Bio-chem. 2006;75:137-163.

71. Hardie D. G. AMP-activated/SNFl protein kinases: conserved guardians of cellular energy. Nat. Rev. Mol. Cell Biol. 2007;8:774-785.

72. Gonzalez-Angulo A. M. and Meric-Bernstam F. Metformin: a therapeutic opportunity in breast cancer. Clin. Cancer Res. 2010; 16: 1695-1700.

73. Ben Sahra I., Le Marchand-Brustel Y., Tanti J. F. et al. Metformin in cancer therapy: a new perspective for an old antidiabetic drug? Mol. Cancer Ther. 2010; 9: 1092-1099.

74. Jalving M., Gietema J. A., Lefrandt J. D. et al. Metformin: taking away the candy for cancer? Eur. J. Cancer 2010;46: 2369-2380.

75. Hodi, F. S., O'Day S. J., McDermott D. F. et al. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma. N. Engl. J. Med. 2010: 363.

76. Comin-Anduix B., Chodon T., Sazegar H. et al. The oncogenic BRAF kinase inhibitor PLX4032/ RG7204 does not affect the viability or function of human lymphocytes across a wide range of concentrations. Clin. Cancer Res. 2010;16: 6040-6048.

REFERENCES

1. Telkieva G.N. Features of the course and results of treatment of melanoma of the skin of the trunk. Farmateka. 2016; 8 (321): 67-71.

2. Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V. Malignancies in Russia in 2013 (morbidity and mortality), M. 2015: 14-19,84,133,186.

3. Bandarchi B., Ma L., Navab R. et al. From mela-nocyte to metastatic malignant melanoma. Dermatol. Res. Pract. 2010: 1-9.

4. Siskind V., Hughes M.C.B., Palmer J. M. et al. Nevi, family history, and fair skin increase the risk of second primary melanoma. J. Invest. Dermatol. 2010:131,461-467.

5. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2015.Atlanta: American Cancer Society; 2015.

6. GLOBOCAN 2012 v.1.2. Cancer incidence and mortality worldwide: IARC Cancer Base №10.

7. EUCAN. Incidence and mortality from malignant melanoma of skin in both sexes. 2012// http://eu-cancer.iarc.fr/EUCAN/Cancer.aspx.

8. Eggermont A.M.M., Kirkwood J.M. Reevaluat-ing the role of dacarbazine in metastatic melanoma: what have we learned in 30 years? European Journal of Cancer. 2004;40:1825-1836.

9. Eigentler T.K., Caroli U.M., Radny P. et al. Palliative therapy of disseminated malignant melanoma: a systematic review of 41 randomized clinical trials. Lancet Oncology. 2003;4:748-59.

10. Nashan D., Muller M.L., Grabbe S. et al. Systemic therapy of disseminated malignant melanoma: an evidence-based overview of the state of the art in daily routine. Journal of Eur Acad Dermatol Venerol. 2007; 21: 1305-1318.

11. Wellbrock C. and Hurlstone A. BRAF as thera-

peutic target in melanoma. Biochem. Pharmacol. 2010; 80: 561-567.