CC BY
11УДК 616.34-056.5:633-072.1
Новые возможности эндоскопической диагностики целиакии в Украине
В.Г. Передерий, Е.Ю. Губская, Ю.Г. Кузенко Национальный медицинский университет им. О.О. Богомольца, Киев Ключевые слова: целиакия, диагностика, видеоэндоскопическая капсула
Целиакия (глютеновая энте-ропатия) - заболевание, поражающее тонкую кишку генетически предрасположенных лиц, и возникающее вследствие непереносимости глютена. Глю-тен - основной белок наиболее распространенных злаков - пшеницы, ржи, ячменя. Целиакия, ранее относившаяся к очень редкой патологии (1:6000-1:10000 населения), на сегодняшний день считается самым распространенным заболеванием тонкой кишки [7] и по оценкам Всемирной Ассоциации гастроэнтерологов (2005 год) поражает приблизительно 1% населения всего земного шара [4].
Диагностика целиакии всегда была и остается достаточно сложной задачей. Это связано с высокой распространенностью атипичной клинической симптоматики, разнообразием внекишеч-ных форм, маскирующих основное заболевание, не позволяющих выделять патогномоничные проявления и диагностировать заболевание клинически [6]; несовершенством лабораторной диагностики, сложностью диагностических алгоритмов и невозможностью визуализации просвета тон-
кой кишки инструментально. Так, если желудок и двенадцатиперстная кишка, визуализируются при верхней эндоскопии, толстая кишка - при колоноскопии, то большая часть тонкой кишки является для эндоскописта так называемой «немой зоной». Вышеперечисленные факторы долгое время были основными причинами ги-подиагностики, как заболеваний тонкой кишки в целом, так и глю-теновой энтеропатии, в частности. Единственным доступным методом визуализации, дающим информацию о состоянии тонкой кишки, было и остается рентген-контрастное исследование с барием. К сожалению, рентгенконтра-стная энтероскопия, выявляя органическую патологию, не позволяет оценить состояние слизистой оболочки тонкой кишки, без чего диагностика целиакии невозможна, поскольку морфологическим субстратом целиакии является именно слизистая оболочка (СО), изменения в которой (типичная «гиперрегенераторная атрофия») и определяют клиническую картину заболевания.
Основной алгоритм диагностики целиакии основан на выявле-
нии наиболее характерных кишечных и внекишечных клинических проявлений заболевания [1,2], проведении иммунофер-ментного анализа с определением специфических для целиакии биомаркеров - антител к глиади-ну (АГА), к тканевой трансглута-миназе (тТГА), ретикулину (АРА) и эндомизию (ЭМА); эндоскопическом исследовании (ВЭГДС) с биопсией СО двенадцатиперстной кишки и морфологическим (морфометрическим) анализом биоптатов. Такое комплексное, ступенчатое [1] обследование позволяет диагностировать целиа-кию и является «золотым» стандартом. Понятно, что визуализация просвета тонкой кишки могла бы значительно облегчить диагностику глютеновой энтеропа-тии, особенно, учитывая тот факт, что в Украине в 2003 году появилась новая эндоскопическая диагностическая система GIVEN М2А. Беззондовая, диагностическая система GIVEN М2А позволяет визуализировать просвет тонкой кишки. Исследование выполняется с помощью одноразовой, автономной видеоэндоскопической капсулы, по размерам (11х26
Крымский терапевтический журнал
мм) сопоставимой с обычной фармакологической капсулой для пе-рорального приема. Капсула снабжена гемисферическаой линзой, дающей обзор 140П. Усиление до 8 раз позволяет изучать состояние тонкой кишки, включая осмотр отдельных ворсин СО. За время прохождения по пищеварительному каналу капсула посылает в накопитель информации 5065 тысяч снимков, дающих полную и исчерпывающую информацию о состоянии тонкой кишки
Цель исследования
- оценка диагностических возможностей эндоскопической, без-зондовой системы GIVEN М2А у больных целиакией.
Материал и методы исследования
В исследовании, проведенном на кафедре факультетской терапии №1 НМУ имени А.А.Бо-гомольца приняли участие 18 пациентов (7 женщин, 11 мужчин) с подозрением на целиакию. У всех больных отмечались жалобы и клинические проявления, позволявшие отнести их у группе высокого риска глютеновой энтеропа-тии: диспепсия, боли в животе, хронический диарейный синдром; полифекалия, стеаторея, синдром мальабсорбции; у троих - хронический анемический синдром с не установленным источником кровопотери. Перед началом исследования у всех пациентов было получено информированной согласие на проведение комплексного обследования, помимо традиционных методов включавшего видеоэндоскопическую энтероскопию беззондовой системой GIVEN М2А.
Традиционное обследование включенных в исследование проводилось по «классическому», ступенчатому алгоритму [1] диагностики, согласно которому все больные с риском наличия целиа-кии, подвергаются иммунофер-
ментному анализу крови (ELISA) c определением АГА IgA, тТГА (IgA). Далее лицам с позитивными результатами серологического анализа (титр АГА IgA выше 15 ЕД/мл, тТГА выше 12 Ед/мл) выполнялась ВЭГДС с биопсией СО нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (ДПК) и мофро-логическим анализом биоптатов. Выявление характерных морфологических изменений СО - выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрации, деформации и укорочения ворсин вплоть до их полной атрофии, углубления крипт - позволяло подтвердить диагноз целиакии.
Беззондовая энтероскопия выполнялась после соответствующей подготовки больного: прекращения приема пищи, жидкости и медикаментов перорально за 6 часов до начала исследования. Электроды радиодатчиков прикреплялись на переднюю брюшную стенку для дальнейшей передачи информации в накопитель, закрепленный на поясе больного. Инициация капсулы и видеоизображения происходят в момент ее извлечения из специального контейнера. Испытуемый проглатывает капсулу, запивая небольшим количеством воды. Через 2 часа после начала исследования больному разрешается прием жидкости, пищи и медикаментов - через 4 часа. Длительность диагностической процедуры составляет 7,5 - 8 часов, в течение которых исследуемый может находиться вне лечебного учреждения (дома, на работе). По окончании исследования накопитель информации возвращается пациентом в клинику для считывания результатов исследования компьютером с помощью специальной системы RAPID. Капсула является одноразовой и выводится из организма естественным путем.
Результаты
У 6 из 18 обследованных пациентов иммуноферментный анализ
выявил наличие специфических для целиакии серологических маркеров - АГА IgA и тТГА IgA -в концентрациях превышавших 15 Ед/мл для АГА и 12 Ед/мл для тТГА. Морфологический анализ биоптатов позволил выявить различные стадии атрофии СО ДПК (в соответствии с классификацией Marsh (1992) и подтвердить целиа-кию.
Рис. 1: Эндоскопическая картина у больного целиакией (собственное наблюдение по результатам видеоэндоскопичесвого исследования): выраженная атрофия СО проксимального отдела тощей кишки - СО истонченная, бледная, с обедненным сосудистым рисунком, ворсины не визуализируются
Видеоэндоскопическая энтеро-скопия, проведенная с помощью видеокапсулы М2А (Given Diagnostic System, Израиль), позволила полностью визуализировать СО тонкой кишки у всех обследованных. Наличие кишечного содержимого в просвете органа у 10% пациентов не повлияло на качество диагностики.
У 10 из 18 пациентов по данным беззондовой энтероскопии патологии тонкой кишки выявлено не было. У одного больного с анемией неясного генеза, включенного в исследование после проведенной гастро- и колоноскопии, не выявивших патологии обследованных органов, по результатам кап-сульной эндоскопии диагностирована ангиодисплазия, у другого - дивертикулез тонкой кишки. У 6 больных с позитивными титрами АГА IgA, тТГА IgA и морфологически подтвержденной целиакией видеоэнтероскопия показала характерные для глютеновой энте-
ропатии изменения СО тонкой кишки. У троих обследованных выявлены фрагментарные атро-фические изменения СО, у двух -выраженная атрофия проксимального отдела тонкой кишки, у одного - тотальная атрофия. (рис.1).
Все пациенты отмечали хорошую переносимость исследования, побочных действий и осложнений метода не отмечалось.
Обсуждение результатов.
В результате проведенного нами исследования выявлено 6 больных, глютеновая энтеропатия у которых диагностирована на основании «классического» диагностического алгоритма, включавшего иммуноферментный анализ с определением специфических серологических биомаркеров целиакии - АГА ^А и тТГА %А, ВЭГДС с биопсией СО ДПК и морфологическим анализом
биоптатов. Видеоэндоскопическая энтероскопия, выполненная этим пациентам при помощи одноразовой видеокапсулы М2А, позволила визуализировать характерные для целиакии изменения СО тонкой кишки - от незначительных фрагментарных изменений до выраженной, тяжелой атрофии СО и подтвердить диагноз, вы-
ставленный на основании "классического" метода. Полученный нами результат свидетельствует о точности изученного, нового для Украины метода беззондовой эндоскопической диагностики. Публикации зарубежных авторов также свидетельствуют о высокой точности видеокапсульной эндоскопии [3,9], благодаря чему метод нашел широкое применение за рубежом в диагностике заболеваний тонкой кишки [5,8].
К сожалению, высокая стоимость исследования, не позволяет информировать о большем количестве собственных наблюдений.
Выводы
Исследование, проведенной на кафедре факультетской терапии №1 НМУ, позволило диагностировать целиакию у 6 больных. Диагностика глютеновой энтеро-патии осуществлялась как традиционным методом «ступенчатой» диагностики целиакии, так и с помощью новейшего метода энтеро-скопии - видеоэндоскопической капсулы М2А. Полученые результаты свидетельствуют о высокой корреляции примененных в нашем исследовании методов диагностики целиакии и позволяют рассматривать видеоэндоскопическое исследование, как диа-
гностически точный и перспективный метод, рекомендуемый для широкого применения с целью оптимизации диагностики глютеновой энтеропатии в Украине.
Литерятуря
1. Пат. 8894 Украина, GOIN33/53, А61В5/00. Споаб ступшчастог Ыагностики це-лиака; Заявл. 23.03.2005; Опубл. 15.08.2005-7с.
2. Передерий В.Г., Губська О.Ю., Перекрестова ОА. Суучаст тдходи до дшгностики, л1кування та харчування хворих на цел1ак1ю: Метод. реко-менд.- К, 2005. - 32с.
3. Appleyard M, Fireman Z, Glukhovsky A et al. A randomised trial comparing wireless capsule endoscopy for the detection of small- bowel lesion. Gastroenterology 2000; 119; 1431-1438;
4. Celiac disease. WHO- OMGE: Practice guidelines// World Gastroenterology News, Vol.10, Issue 2, 2005, Suppl.1-8- P.1-8
5. Ell C, Remke S, May A, Helou L et al. The First Prospective Controlled Trial coamparing Wireless capsule Endoscopy with Push Enteroscopy in Chronic Gastrointestinal Bleeding. Endoscopy 2002; 34(9): 685-689
6. Joseph A Murray. The widening spectrum of celiac disease /American Journal of Clinical Nutrition, 1999;69:3,354-365
7. Kolho K.-L, Farkkila MA, Savilahti E. Undiagnosed Coeliac Disease is Common in Finnish Adults. Am. J. Gastroenterol. 1998; 93: 12: 1280 - 1283
8. Lewis BS, Waye JD Chronic gastrointestinal bleeding . Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001; 15:15; 135-153
9. Rossini FP, Rennazio M. Small- bowel endoscopy Endoscopy 2000; 32: 138- 145
Новi можливост ендоскотчно'Т дiагностики целiакiT в УкраТш.
В.Г.Передерш, ОЮ.Губська, Ю.Г.Кузенко
У стати наведет власт дат оцшки ддагностично'' цшноста нового для Укрш'ни методу - беззондово' ендоскотчно' системи GIVEN М2А. В уах хворих на целiакiю/ попередньо ддагностовану на пiдставi «класичного» ддагностичного алгоритму, вщеокапсульне дослщження виявило типовi для целiакii змши слизово' оболонки тонко' кишки. Отримат результата свщчать про високу точтсть методу та дозволяють рекомендувати його для широкого використання з метою оп-тимiзацii' диагностики целiакii.
New opportunities of endoscopic diagnostic of celiac disease in Ukraine.
V.G.Perederiy, O.Yu.Gubska, Yu.G.Kuzenko
The article presents own data concerning diagnostic value of capsule videoendoscopy (system GIVEN M2A). Celiac disease, firstly diagnosed on the base of "classical" diagnostic algorithm, was successfully confirmed by the videoendoscopy. Obtained results suggest that videoendoscopy is accurate method for celiac disease diagnostics and it should be prevalent in the nearest future Ukraine.
