CC BY
60
'5 (97) сентябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 49
УДК 616.36-008.64-07
к .а. тупикин, ю.а. коваленко, а.а. олифир, м.д. байдарова, в.а. вишневский
Институт хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ, 117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27
Новые возможности диагностики и прогнозирования пострезекционной печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде
Тупикин кирилл Алексеевич - аспирант отделения абдоминальной хирургии №2, тел. (499) 236-53-42, e-mail: tpkir-nv@yandex.ru коваленко Юрий Алексеевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии №2, тел. (499) 236-53-42, e-mail: Kovalenko@ixv.ru
Олифир Анна Александровна - клинический ординатор, тел. (499) 236-53-42, e-mail: vatlat@yandex.ru Байдарова Марина Дахировна - клинический ординатор, тел. (499) 236-53-42, e-mail: marinabaidarova@gmail.com Вишневский Владимир Александрович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения абдоминальной хирургии №2, тел. (499) 237-80-54, e-mail: VishnevskyVA@ixv.ru
На основании анализа резекций печени у 247 больных определен диагностически значимый набор показателей, создана линейная прогностическая многофакторная балльная шкала, получена формула прогностического критерия для расчета вероятности печеночной недостаточности в первые 4-6 часов после операции. В зависимости от значений вычисленного критерия определена вероятность развития различных классов печеночной недостаточности. Создание систем прогноза позволяет рациональным образом распределять имеющиеся средства лечения и профилактики пострезекционной печеночной недостаточности.
Ключевые слова: пострезекционная печеночная недостаточность, прогнозирование, прогностическая шкала.
K.A. TuPIKIN, Yu.A. KOVALENKO, A.A. OLIPHIR, M.D. BAYDAROVA, V.A. VISHNEVSKY
Institute for Surgery named after A.V. Vishnevskiy, 27 Bolshaya Serpukhovskaya Str., Moscow, Russian Federation, 117997
New opportunities for diagnosis and prediction of post-resection liver failure in the early postoperative period
Tupikin KA - postgraduate student of the Department of Abdominal Surgery №2, tel. (499) 236-53-42, e-mail: tpkir-nv@yandex.ru Kovalenko Yu.A. - Cand. Med. Sc., senior researcher of the Department of Abdominal Surgery №2, tel. (499) 236-53-42, e-mail: Kovalenko@ixv.ru Oliphir A.A. - resident physician, tel. (499) 236-53-42, e-mail: vatlat@yandex.ru Baydarova M.D. - resident physician, tel. (499) 236-53-42, e-mail: marinabaidarova@gmail.com
Vishnevsky V.A. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Abdominal Surgery №2, tel. (499) 237-80-54, e-mail: VishnevskyVA@ixv.ru
Based on the analysis of liver resections in 247 patients a diagnostically meaningful set of indicators is determined, a linear predictive multivariable point scale is created, a formula of prognostic index for calculating the probability of liver failure in the first 4-6 hours after surgery is derived. Depending on the calculated values of the criterion, the probability of different classes of liver failure is determined. Creating prediction systems can rationally distribute the available means of treatment and prophylaxis of post-resection liver failure. Key words: postresection liver failure, prediction, prognostic score.
х
В настоящее время в гепатобилиарной хирургии, несмотря на стремление к выполнению органосбе-регающих резекций печени, значимость больших операций, сопровождающихся удалением 3 и более сегментов печени, остается высокой. С учетом распространения опухолевого поражения, локализации опухоли, с целью повышения радикальности операции зачастую большие и расширенные резекции печени являются единственным приемлемым способом хирургического лечения. Однако выполнение радикальной резекции возможно только у 10-30% пациентов. При этом по данным различных исследований основной причиной отказа от выполнения операции является предполагаемая послеоперационная печеночная недостаточность [1, 2].
Пострезекционная печеночная недостаточность (ППН) является наиболее серьезным осложнением в хирургии печени, поскольку до настоящего времени действенного способа ее лечения не существует. По данным разных центров, частота ППН колеблется в весьма широких пределах — от 0 до 32%. В среднем, при исключении крайних вариантов, частота развития ППН колеблется между 0,7 и 9,1% [1]. Нужно отметить, что разные авторы по-разному подходят к определению у пациента ППН, что может вести к расхождениям в данных.
Для стандартизации понятий с 2006 г. Международной исследовательской группой по хирургии печени (ISGLS) введено определение ППН как недостаточности одной или более функций печени (синтетической, секреторной, детоксикационной и т.д.). Определение включает в себя гипербилиру-бинемию, гипоальбуминемию, удлинение протром-бинового времени, повышение лактата сыворотки крови и/или признаки печеночной энцефалопатии. В это определение также входит так называемый критерий 50-50, впервые введенный Balzan и Belghiti в 2005 г. [3, 4].
В соответствии с рекомендациями ISGLS ППН также подразделяют на 3 класса: к А-классу относят пациентов с незначительными отклонениями от стандартного послеоперационного течения, к В-классу — пациентов, которым требуется медикаментозная коррекция состояния без проведения экстракорпоральных методов детоксикации, к С-классу — пациентов, которым необходимо проведение экстракорпоральных методов детоксикации [3].
Следует отметить, что, несмотря на то, что зачастую пациентам отказывают в операции по причине высокого риска ППН, на настоящее время не существует единого подхода к проблеме ее раннего прогнозирования. Так, например, известен уже упомянутый способ прогнозирования летальных исходов у пациентов после резекции печени, называемый критерием 50-50. Факторами прогноза являются содержание билирубина в сыворотке крови и значение протромбинового индекса, выраженного в МНО. При снижении протромбинового индекса <50% (МНО >1.7) и повышении билирубина сыворотки крови >50 мкмоль/л на 5-й день после операции риск летального исхода составляет 59%. При отрицательном критерии риск летального исхода снижается до 1,2% [4].
Существенным недостатком известного способа является то, что он предусматривает риск летального исхода только в послеоперационном периоде, при этом исключительно на 5-й послеоперационный день, в связи с чем теряется его ценность в проведении отбора пациентов для проведения опе-
I хирургия_
рации и определении концепции их дальнейшего лечения. Также при прогнозировании не используются клинические, объемные и функциональные данные. Известен способ прогнозирования ППН, заболеваемости и летальных исходов у пациентов после обширных резекций печени по поводу метастатического поражения печени. Значимым критерием является повышение уровня билирубина выше 2,05 мг/дл на первый день после операции (чувствительность — 69,2%, специфичность — 71,2%) и повышение уровня АСТ выше 798 (чувствительность — 69,2%, специфичность — 90,4%) на первый день после операции [5]. Существенным недостатком данного способа является то, что при нем принимаются во внимание лишь риск ППН и летального исхода только у пациентов с метастатическим поражением печени. Также при прогнозировании не используются клинические, объемные и функциональные данные.
Один из самых ранних показателей, предсказывающих ППН после обширных резекций печени, включает в себя параметры до операции (ICGR15
— 15-минутное удержание индоцианина зеленого, ОсОП — остаточный объем печени) и сразу после оперативного вмешательства (OBV-объем крово-потери): PLFEI (индекс печеночной функции) = 0.181xICGR15+0.001xOBV-0.008xОсОП. Предиктором ППН было значение PLFEI >-1,97 [6]. Недостатками данного способа являются отсутствие в его формуле таких важных функциональных и лабораторных параметров, как уровень лактата и билирубина крови. Кроме того, в ряде российских центров недоступен способ оценки функции печени с индоцианином зеленым. В связи с этим актуальной представляется проблема поиска достаточно простой и точной прогностической системы, позволяющей диагностировать ППН в ранние сроки после операции.
Цель исследования — изучение возможностей раннего выявления ППН у пациентов после больших резекций печени.
Материал и методы
Проведен анализ результатов оперативных вмешательств у 247 пациентов, находившихся на лечении в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, которым были выполнены большие резекции печени. Средний возраст пациентов составил 56,6 лет, максимальный — 80 лет, минимальный
— 16 лет. Все пациенты обследованы на доопера-ционном этапе, в послеоперационном периоде проводилось контрольное лабораторное обследование. В ходе анализа получен диагностически-значимый набор показателей. Для статистического анализа основных лабораторных параметров использовались t-критерий Стьюдента, х2-тест, составлялось уравнение логистической регрессии.
В последующем приводим разработанную шкалу прогноза пострезекционной печеночной недостаточности (подана заявка на получение патента). Прогностическая система представлена линейной формулой, включающей в себя оценку пяти факторов риска. В зависимости от значения каждого из факторов ему присваивается балл, равный либо 0, либо 1. Риск развития ППН возрастает при повышении полученной суммы баллов.
Определяем следующий комплекс клинических и лабораторных показателей: объем кровопотери во время операции, время операции, концентра-
'5 (97) сентябрь 2016 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА (I 51
Таблица 1. Таблица 2.
Значения факторов риска Прогностический критерий ППН, к примеру 1
Фактор Балльная значимость
0 1
Кровопотеря во время операции, мл <1000 >1000
Время операции, мин. <350 >350
Уровень общего билирубина*, мкмоль/л <40 >40
Уровень ПТИ*, % >55 <55
Концентрация лактата**, мкмоль/л <3,5 >3,5
Примечание: * — оцениваются в 1-й послеоперационный день; **— оценивается в первые 4-6 часов после операции
Фактор Значение Баллы
Кровопотеря во время операции, мл 700 мл 0
Время операции, мин. 390 мин. 1
Уровень общего билирубина 14,97 мкмоль/л 0
Уровень ПТИ 48% 1
Концентрация лактата 2,8 мкмоль/л 0
ция лактата в первые 4-6 часов после операции, уровень общего билирубина и протромбиновый индекс на первый день после операции. Полученным значениям присваивают балльные оценки (табл. 1). Затем вычисляется прогностический критерий ППН в соответствии с формулой:
Р=КР+ВО+ОБ+ПТИ+Л, где
Р — критерий прогноза клинически значимых (класс В и С) форм ППН;
КР — кровопотеря во время операции;
ВО — время операции;
ОБ — фактор уровня общего билирубина крови в 1-й послеоперационный день;
ПТИ — фактор уровня ПТИ в 1-й послеоперационный день;
Л — фактор концентрации лактата крови сразу после операции (первые 4-6 часов).
Области прогноза для ожидаемого риска клинически значимых форм ППН и летального исхода распределены следующим образом:
1. Р=0 — вероятность ППН 0%,
2. Р=1 — вероятность ППН 7,7%, класса А — 7,7%, класса В и С — 0%,
3. Р=2 — вероятность ППН 18,1%, класса А — 18,1%, В и С — 0%,
4. Р=3 — вероятность возникновения ППН 53,8%, класса А — 41,0%, В и С — 12,8% (А — 76%, В и С=24%)
5. Р=4-5 — вероятность возникновения ППН классов А, В и С 100%, типа В и С — 100%
Чувствительность предложенного критерия составила 89,6%, специфичность — 88,1%.
Результаты
Примеры расчета рисков развития ППН в раннем послеоперационном периоде.
Пример 1. Больная М., 45 лет, диагноз: Гепа-тоцеллюлярный рак правой доли печени. Т4Ы0М1.
Проведена операция: расширенная правосторонняя гемигепатэктомия.
Прогностический критерий Р=0+1+0+1+0=2, что соответствует варианту 3 для пострезекционной печеночной недостаточности, что соответствует вероятности развития пострезекционной недостаточности класса А 18,1%, класса В и С — 0%.
В послеоперационном периоде у пациентки отмечены признаки печеночной дисфункции, снижение уровня ПТИ до 43%. Указанные проявления купировались на фоне стандартной терапии, признаки
пострезекционной печеночной недостаточности соответствовали классу А по ISGLS.
Пример 2. Больной А., 57 лет, диагноз: Рак проксимальных желчных протоков, T3N0M0, тип 3а по Bismuth-Corlette.
Проведена операция: правосторонняя гемигепатэктомия с резекцией внепеченочных желчных протоков.
Прогностический критерий равен 1+1+1+1+1=5, что соответствует варианту 5 для пострезекционной печеночной недостаточности. Вероятность развития пострезекционной недостаточности класса В и С 100%.
В послеоперационном периоде у пациента отмечены признаки печеночной дисфункции с гипо-альбуминемией до 22,6 г/л., гипопротромбинемией
— до 37%, нарастанием уровня билирубина крови
— до 87,87 мкмоль/л Указанные проявления купировались на фоне дезинтоксикационной терапии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, признаки пострезекционной печеночной недостаточности соответствовали классу В по ISGLS.
Пример 3. Больная Г., 47 лет, диагноз: анги-осаркома 4, 5, 6, 8 сегментов печени. Проведена операция: расширенная правосторонняя гемигепатэктомия.
Прогностический критерий равен 1+1+1+1+1=4, что соответствует варианту 5 для пострезекционной печеночной недостаточности. То есть вероятность развития пострезекционной недостаточности класса В и С 100%.
В послеоперационном периоде у пациентки развилась печеночная недостаточность с энцефалопатией (удлинение времени прохождения теста связи чисел до 95 с), снижение ПТИ до 48% (МНО 2,5), нарастание уровня билирубина до 544 мкмоль/л (исходно 7,4 мкмоль/л) на 2-е сутки после операции. К 4-5 суткам отмечалось снижение ПТИ до 31% (МНО 5,3), сохранялась гипербилирубинемия (268 мкмоль/л). Проводились экстракорпоральные методы детоксикации. На 12-е сутки пациентка умерла. Признаки печеночной недостаточности, таким образом, соответствовали классу С по ISGLS.
Обсуждение
Полученные результаты показывают возможность успешного прогнозирования течения послеоперационного периода в плане развития пострезекционной печеночной недостаточности уже в
х
Таблица 3. Таблица 4.
Прогностический критерий ППН к примеру 2 Прогностический критерий ППН к примеру 3
Фактор Значение Баллы
Кровопотеря во время операции, мл 700 мл 1
Время операции, мин. 470 мин. 1
Уровень общего билирубина 109,11 мкмол/л 1
Уровень ПТИ 37% 1
Концентрация лактата 10,2 мкмоль/л 1
Фактор Значение Баллы
Кровопотеря во время операции, мл 2100 мл 1
Время операции, мин. 350 мин. 1
Уровень общего билирубина 544,4 мкмоль/л 1
Уровень ПТИ 48% 1
Концентрация лактата 6,0 мкмоль/л 1
первый день после операции. К достоинствам предложенной шкалы следует отнести доступный и простой набор диагностических тестов, которые можно провести в любом стационаре и в любые сроки после операции. Полученная шкала позволяет прогнозировать течение раннего послеоперационного периода, и уже в зависимости от прогноза, определять тактику ведения пациента. Так, у пациентов с низким риском ППН или с риском ППН класса А послеоперационное ведение может ограничиться стандартным консервативным лечением. В случае повышенного риска развития ППН классов В и С представляется целесообразным продолжение лечения пациента в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, а также решение вопроса о проведении экстракорпоральной детоксикации. При этом принципиальное решение по ведению каждого конкретного пациента в зависимости от данных шкалы может приниматься уже в первые 4-6 часов после операции.
Несомненно, еще большую ценность имела бы прогностическая система, позволяющая уже до операции планировать возможные риски осложнений. Однако в любом случае она должна обладать более широким набором тестов и, по нашему мнению, должна иметь нелинейный характер, поскольку предоперационное прогнозирование является значительно более сложной задачей, чем послеоперационное. Тем не менее, предложенная система может быть основой для разработки и создания новых методик комплексной оценки пациента и
планирования тактики и объемов хирургического лечения.
Таким образом, в настоящее время существует потребность в создании систем прогноза, нацеленных на определение вероятности развития пострезекционной печеночной недостаточности, как на дооперационном этапе, так и в послеоперационном периоде. Разработка многофакторных математических моделей прогноза является перспективным научным направлением, поскольку их применение позволит рациональным образом распределять имеющиеся средства лечения и профилактики ППН.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вишневский В.А., Коваленко Ю.А., Андрейцева О.И., и др. Пострезекционная печеночная недостаточность: современные проблемы определения, эпидемиологии, патогенеза, оценки факторов риска, профилактики и лечения // Украинский журнал хирургии. — 2013. — 22 (3). — С. 172-182.
2. Garcea G., Maddern G.J. Liver failure after major hepatic resection // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2009. — 16. — P. 145-155.
3. Rahbari N.N., Garden O.J., Padbury R., et al. Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS) // Surgery. — 2011 May. — 149 (5). — P. 713-724. DOI: 10.1016/j.surg.2010.10.001
4. Balzan S., Belghiti J., Farges O., et al. The «50-50 criteria» on postoperative day 5: an accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy // Ann. Surg. — 2005. — 242 (6). — P. 824-828.
5. Gr^t M., Hotowko W., Lewandowski Z., et al. Early post-operative prediction of morbidity and mortality after a major liver resection for colorectal metastases // HPB. — 2013. — 15 (5). — P. 352-358.
6. Li J.1., Lei B., Nie X., et al. A Comprehensive Method for Predicting Fatal Liver Failure of Patients With Liver Cancer Resection // Medicine. — 2015. — 94 (17). — P. e784.
