CC BY
79
4. Ярошецкий А.И., Резепов Н.А., Васильев С.О., Лапшина И.Ю., Гельфанд Б.Р. Выбор автоматизированношго или «ручного» управления гликемией при проведении полного парентерального питания в хирургии: сравнительное исследование. Анналы хирургии. 2015; (2): 31-40.
REFERENCES
1. Kuznetsova L.A., Yavorovskiy A.G., Petunina N.A., Morozov Yu.A. Determination of the patient's sensitivity to insulin as the basis of efficacy and safety of insulin therapy during cardiac surgery. In: [Materialy yubileynogo XX Vserossiyskogo s"ezda serdechno-sosudistykh khirur-gov]. Moscow; 2014. (in Russian)
2. Lishova E.A., Nikoda V.V., Bondarenko A.V., Ragozin A.K., Skipenko O.G. Recent advances of monitoring and glycemia control during the early postoperative period in patiens after pancreas surgery. Anesteziol. i reanimatol 2013; (5): 30-4. (in Russian)
3. Nikoda V.V., Bondarenko A.V., Lishova E.A., Ragozin A.K. Modern technologies for monitoring and correction of blood glucose levels in the intensive care unit. Anesteziol. i reanimatol. 2015; (2): 62-7. (in Russian)
4. Yaroshetskiy A.I., Rezepov N.A., Vasil'ev S.O., Lapshina I.Yu., Gel'fand B.R. Selecting avtomatizirovannoshgo or "manual" glyce-mic control during total parenteral nutrition in surgery : a comparative study. Annaly khirurgii. 2015; (2): 31-40. (in Russian)
5. Abdelmalak B.B., Lansang M.C. Revisiting tight glycemic control in perioperative and critically ill patients: when one size may not fit all. J. Clin. Anesth. 2013; 25 (6): 499-507.
6. Abdelmalak B.B. Anesthesiologist's guide to perioperative glycemic management. ASA Refresher Courses Anesthesiol. 2014; 42 (1): 1-11.
7. Amrein K., Kachel N., Fries H., Hovorka R., Pieber T.R., Plank J. et al. Glucose control in intensive care: usability, efficacy and safety of space glucose control in two medical European intensive care units. BMC Endocr. Disord. 2014; 14: 62.
8. Blaha J., Barteczko-Grajek B., Berezowicz P., Charvat J., Chvojka J., Grau T. et al. Space glucose control system for blood glucose control in intensive care patients - a European multicentre observational study. BMC Anesthesiol. 2016; 16: 8.
9. Bouletreau P., Chassard D., Allaouchiche B. et al. Glucose-lipid ratio is a determinant of nitrogen balance during total parenteral nutrition in critically ill patients: a prospective, randomized, multicenter blind ptrial with an intention-to-treat analysis. Intensive Care Med. 2005; 31 (10): 1394-400.
10. Capes, Hunt D., Malmberg K., Gerstein H. Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet. 2000; 355 (9206): 773-8.
11. Cordingley J.J., Vlasselaers D., Dormand N.C., Wouters P.J., Squire S.D., Chassin L.J. et al. Intensive insulin therapy: enhanced model predictive control algorithm versus standard care. Intensive Care Med. 2009; 35 (1): 123-8.
12. Finfer S., Wernerman J., Preiser J.-Ch., Cass T., Desaive Th., Hovorka R. et al. Clinical review: Consensus recommendations on measurement
of blood glucose and reporting glycemic control in critically ill adults. Crit. Care. 2013; 17: 229.
13. Hovorka R., Kremen J., Blaha J., Matias M., Anderlova K., Bosanska L. et al. Blood glucose control by a model predictive control algorithm with variable sampling rate versus a routine glucose management protocol in cardiac surgery patients: a randomized controlled trial. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007; 92 (8): 2960-4.
14. Ichai C., Preiser J.-Ch. International recommendations for glucose control in adult non diabetic critically ill patients. Crit. Care. 2010; 14: R166.
15. Jacobi J., Krinsley J., Agus M., Braithwaite S.S., Deutschman C., Freire A.X. et al. Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients. Crit. Care Med. 2012; 40 (12): 3251-76.
16. Krinsley J.S. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin. Proc. 2003; 78 (12): 1471-8.
17. Krinsley J.S. Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo Clin. Proc. 2004; 79 (8): 992-1000.
18. Langley J., Adams G. Insulin-based regimens decrease mortality rates in critically ill patients: a systematic review. Diabet. Metab. Res. Rev. 2006; 23 (3): 184-92.
19. Llompart-Pou J.A., Fernández-de-Castillo A.G., Burguera B., Pérez-Bárcena J., Marsé P., Rodríguez-Yago M. et al. Stress hyperglycaemia in critically ill patients: potential role of incretin hormones a preliminary study. Nutr. Hosp. 2012; 27 (1): 130-7.
20. McMahon M.M. Management of parenteral nutrition in acutely ill patients with hyperglycemia. Nutr. Clin. Pract. 2004; 19 (2): 120-8.
21. Nadziakiewicz P., Knapik P., Urbanska E. et al. Postoperative hyperglycaemia - a marker of increased risk of complication or death in non-diabetic patients following coronary artery surgery. Eur. J. Anaesthesiol. 2007; 24 (Suppl. 39): 47.
22. Pachler C., Plank J., Weinhandl H., Chassin L.J., Wilinska M.E., Kulnik R. et al. Tight glycaemic control by an automated algorithm with time-variant sampling in medical ICU patients. Intensive Care Med. 2008; 34 (7): 1224-30. doi: 10.1007/s00134-008-1033-8. Epub 2008 Feb 23.
23. Punke M.A., Goepfert M.S., Kluge S., Reichenspurner H., Goetz A.E., Reuter D.A. Perioperative glycemic control with a computerized algorithm versus conventional glycemic control in cardiac surgical patients undergoing cardiopulmonary bypass with blood cardioplegia. J. Car-diothorac. Vasc. Anesth. 2014; 28 (5): 1273-7.
24. Sebranek J.J., Kopp Lugli A., Coursin D.B. Glycaemic control in the perioperative period. Br. J. Anaesth. 2013; 111 (S1): i18—4. doi: 10.1093/bya/aet381.
25. Umpierrez G.E., Isaacs S.D., Bazargan N. et al. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002; 87 (3): 978-82.
26. Van den Berghe G., Wouters P.J. Weekers F. et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N. Engl. J. Med. 2001; 345 (19): 1359-67.
27. Wilson M., Weinreb M. et al. Intensive insulin therapy in critical care. Diabet. Care. 2007; 30 (4): 1005-11.
Поступила 18.11.2016 Принята в печать 10.12.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616.36-008.64-036.11-02:617-089]-037
Синьков С.В.2, Жилин И.В.1, Заболотских И.Б.1
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
'ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, 350063, Краснодар, Россия; 2ГБУЗ краевая клиническая больница № 2, 350012, Краснодар, Россия
С целью изучения прогностической значимости известных шкал оценки органной дисфункции в отношении послеоперационной печеночной недостаточности проведено обследование 165 пациентов в возрасте старше 18 лет в период с января 2014 по март 2015 г. Развитие острой печеночной недостаточности оценивалось на основании клинических и лабораторных данных, тяжесть состояния характеризовалась по шкалам MELD, Child-Turcotte-Pugh, Maddrey, Schindl, BILE score, SOFA. В работе определена частота встречаемости форм острой печеночной недостаточности (печеночная энцефалопатия, печеночная коагулопатия, гепаторенальный синдром, расстройства системной гемодинамики, смешанная форма) у пациентов после хирургических вмешательств на печени и зависимость вероятности их возникновения от тяжести состояния, рассчитанной с помощью балльных шкал в дооперационном периоде. Рассчитана чувствительность и специфичность исследуемых шкал в прогнозировании форм острой печеночной недостаточности на основании ROC-анализа. Показано, что специализированные оценочные шкалы имеют хорошую прогностическую точность в отношении определенных форм печеночной недостаточности (Child-Turcotte-Pugh - для гемодинамического варианта и печеночной коагулопатии, шкалы MELD и SOFA - для печеночной энцефалопатии, Schindl - для гепаторе-нального синдрома и смешанной формы печеночной недостаточности). Ни одна из анализируемых шкал не обладала прогностической значимостью по отношению ко всем формам печеночной недостаточности.
Ключевые слова: послеоперационная острая печеночная недостаточность; шкалы прогнозирования; шкалы оценки
тяжести; печеночная энцефалопатия. Для цитирования: Синьков С.В., Жилин И.В., Заболотских И.Б. Прогнозирование различных форм послеоперационной острой печеночной недостаточности. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(1): 73-76. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-l-73-76
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-73-76 Original article
73
Sin'kov S.V.2, Zhilin I.V.1, Zabolotskikh I.B.1
PREDICTION OF VARIOUS FORMS OF POSTOPERATIVE ACUTE LIVER FAILURE
'GBOU HPE "Kuban State Medical University" of the Russian Federation Ministry of Health,
350063, Krasnodar, Russia; 2GBUZ "Regional Clinical Hospital № 2", 350012, Krasnodar, Russia
165 patients over 18 years in the periodfrom January 2014 to March 2015 were studied. The aim was to investigate the prognostic significance of known scale assessment of organ dysfunction in respect ofpostoperative hepatic failure. The development of acute liver failure was assessed on the basis of clinical and laboratory data, severity of the condition by scales MELD, Child-Turcotte-Pugh, Maddrey, Schindl, BILE score, SOFA. The paper identified the incidence of forms of acute liver failure (hepatic encephalopathy, hepatic coagulopathy, hepatorenal syndrome, systemic hemodynamic disorder, mixed form) in patients after surgery on hepatobiliary system, and the dependence of the probability of their occurrence on the severity of the condition, calculated using a scales in the preoperative period. Calculated sensitivity and specificity in predicting scales investigatedforms of acute liver failure based on ROC-analysis. It was shown that the specialized rating scales have good predictive accuracy in respect of certain forms of hepatic insufficiency (Child-Tur-cotte-Pugh-for hemodynamic options and hepatic coagulopathy, MELD and SOFA scales -for hepatic encephalopathy, SCHINDL - for hepatorenal syndrome and mixed forms of hepatic failure). None of the analyzed scales do not possess predictive value with respect to all forms of hepatic failure.
Keywords: postoperative acute liver failure; scale assessment of severity; hepatic encephalopathy.
For citation: Sin'kov S.V., Zhilin I.V., Zabolotskikh I.B. Prediction of various forms of postoperative acute liver failure. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2017; 62(1): 73-76. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-73-76
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship. Received 02.09.2016 Accepted 18.10.2016
Введение. Развитие периоперационной острой печеночной недостаточности у пациентов с патологией гепатобилиарной системы является одной из актуальных проблем современной анестезиологии и интенсивной терапии [1].
Посиндромная классификация послеоперационной печеночной недостаточности выглядит следующим образом: печеночная энцефалопатия, печеночная коагулопатия, гепаторенальный синдром, расстройства системной гемодинамики (вазодилатация и гипердинамический тип кровообращения), смешанная форма [2].
Существуют различные шкалы, позволяющие оценить тяжесть состояния пациентов с заболеваниями органов гепатобилиарной зоны для оценки выживаемости (MELD, Child-Turcotte-Pugh, Maddrey, Schindl, BILE score, их модификации и др.) [3-5].
Первая интегральная шкала оценки тяжести цирроза печени была предложена в 1964 г. - это шкала Чайлд-Трукотт, модифицированная Пью в 1973 г. и получившая название шкалы Чайлд-Трукотт-Пью (Child-Trucotte-Pugh - CTP). В окончательном варианте шкала включает оценку синтетической (уровень альбумина и МНО) и детоксикационной (уровень билирубина, выраженность энцефалопатии) функций печени, а также оценку синдрома портальной гипертензии.
Шкала MELD первоначально предназначалась для прогнозирования выживаемости после наложения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта и прогнозирования возможности кровотечения из варикозно-расширенных вен. В дальнейшем она стала применяться для отбора кандидатов на трансплантацию печени. В последние годы появились работы, посвященные применению шкалы для прогнозирования послеоперационной печеночной недостаточности после резекции печени [6].
Шкала Maddrey применяется с той же целью, что и вышеописанные, но преимущественно у пациентов, имеющих алкогольный генез заболеваний печени. В ней используются данные МНО и билирубина. Шкалы Schindl и BILE score используются редко, в первую входят билирубин, МНО, лактат, стадия энцефалопатии, а в шкалу BILE score - билирубин и лактат крови [2, 4, 7].
Было изучено прогностическое значение универсальных моделей оценки тяжести состояния критических больных в популяции пациентов с заболеваниями печени. Так, в проспективном исследовании Y.C. Chen и соавт. [8], включавшем пациентов с циррозом печени, в отделении интенсивной терапии шкалы APACHE III и SOFA с большей точностью по-
Для корреспонденции:
Синьков Сергей Васильевич, д-р мед. наук, доц. каф. анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППК Кубанского государственного медицинского университета; зав. отд-нием анестезиологии-реанимации № 3 краевой клинической больницы № 2. E-mail: ssinkov@yandex.ru. For correspondence:
Sergey V. Sin'kov, MD, Associate Professor of the Department of Anesthesiology, Intensive Care and Transfusion FPC and AUC of the Kuban State Medical University; Head of the Department of Anesthesiology and Resuscitation № 3 Regional Hospital № 2. E-mail: ssinkov@yandex.ru.
зволяли прогнозировать внутригоспитальную смертность по сравнению со специализированными шкалами MELD и СТР. В исследовании M. Zhang и соавт. [9], посвященном разработке новой нелинейной прогностической модели посттрансплантационной выживаемости, прогностическая ценность шкалы SOFA, выбранной в качестве модели сравнения, оказалась выше, чем у MELD; более того, оценка по шкале SOFA давала представление не только о ближайшей смертности до трансплантации, но и о ранней выживаемости после нее.
Однако к настоящему времени в источниках литературы очень мало данных о проведении исследований по прогнозированию как самой пе-риоперационной острой печеночной недостаточности, так и различных ее форм с помощью указанных шкал. Данные шкалы в основном используются с целью определения выживаемости пациентов после трансплантации печени, а также смертности больных, не подвергшихся оперативному лечению [10-14].
Целью работы являлось изучение прогностической значимости специализированных шкал оценки тяжести состояния в отношении развития форм острой печеночной недостаточности у пациентов после хирургических вмешательств на печени.
Материал. В ретроспективное исследование, проведенное с января 2014 по март 2015 г. на базе анестезиолого-реанимационных и хирургических отделений ГБУЗ ККБ № 2 г. Краснодара, было включено 165 пациентов. Критерии включения: пациенты с доброкачественными и злокачественными поражениями печени, которым для разрешения механической желтухи как первого этапа лечения проводились следующие виды оперативных вмешательств: холангиостомия, наружное и внутреннее дренирование долевых желчевыводящих протоков, наложение билиодигестивных анастомозов. Критерии исключения: возраст моложе 18 лет, психические заболевания, болезни системы крови.
Развитие острой печеночной недостаточности оценивалось клиническими и лабораторными данными, тяжесть состояния характеризовалась по шкалам MELD, СТР (табл. 1), Maddrey, Schindl, BILE score, SOFA. Для оценки по шкалам анализировались следующие лабораторные показатели
Т а б л и ц а 1
Система оценки шкалы СТР
Переменные Балл
1 2 3
Стадия энцефалопатии Нет 1 и 2 3 и 4
Асцит Нет Легкий Выражен-
ный
Билирубин, мкмоль/л (мг/дл) < 34 (< 2,0) 34-51 > 51 (> 3,0)
(2,0-3,0)
Альбумин, г/л > 35 28-35 < 28
Увеличение протромбино- 1-4 (< 1,3) 4-6 (1,3-1,5) > 6 (> 1,5)
вого времени (с) или МНО
74
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-73-76 Оригинальная статья
- уровень альбумина, билирубина, MHO, тромбоцитов, креатинина и лак-тата сыворотки крови (использовался модульный анализатор Cobas 8000 компании «^m Диагностика», США), а также параметры гемодинамики, которые определялись с помощью прикроватного монитора Nihon Kohden BSM-2351K компании «Nihon Kohden», Япония.
MELD = 0,378 • ln (билирубин в мг/дл) + 1,12 • ln (MHO) + 0,957 • ln (креатинин в мг/дл) + 0,643.
Индекс Maddrey = 4,6 • (ПTB пациента - ПТБ контроль) + сывороточный билирубин (мг%).
Шкала BiLE = билирубин (в мкмоль/л)/100 + лактат (в ммоль/л).
Шкала Schindl по аналогии со шкалой CTP представляет собой балльную оценку уровня билирубина, MHO, лактата и градации энцефалопатии [15].
Гепаторенальный синдром диагностировался согласно рекомендациям Европейской ассоциации по исследованию печени (EASL, 2010) (табл. 2). Стадии печеночной энцефалопатии определялись согласно Bест-Хейвенской классификации (West-Haven criteria) (табл. 3). Печеночная коагулопатия характеризовалась как удлинение в 1,5 раза и более значений протромбинового времени (ПТБ) или MHO на фоне нормальных или повышенных значений активированного частичного тромбопластинового времени (A^TB) в сочетании с тромбоцитопенией (менее 150 тыс/мкл) у пациентов с патологией печени. Для гемодинамической формы острой печеночной недостаточности было характерно снижение диастолического АД на фоне высокого сердечного индекса [2].
Статистическая обработка материала проведена с использованием программного обеспечения Primer of Biostatistics Version 4.03, MEDCALC и Microsoft Exœl. Pассчитана чувствительность и специфичность исследуемых шкал оценки в отношении прогнозирования форм острой печеночной недостаточности на основании ROC-анализа. Площадь под кривой используется для вычисления коэффициента конкордантности. Если данный показатель равен 0,5, это соответствует случайному развитию событий. При значении 1 отмечается полная предопределенность развития событий, < 0,7 - низкая прогностическая значимость, 0,7-0,8 - хорошая прогностическая точность, 0,8-0,9 - очень хорошая прогностическая точность, > 0,9 - отличная прогностическая точность. Точка оптимальной чувствительности и специфичности на ROC-кривой (точка отсечения) принималась за критерий значимости.
Результаты. Pазвитие признаков различной выраженности послеоперационной острой печеночной недостаточности наблюдалось у 115 (70%) пациентов. Из них печеночная энцефалопатия выявлена у 77 (47%) пациентов; печеночная коагулопатия - в 9 (5%) случаях; гепаторе-нальный синдром - у 3 (2%) больных; расстройства системной гемодинамики - у 5 (3%) пациентов; смешанная форма - у 21 (13%).
Смешанная форма во всех случаях включала печеночную энцефалопатию, которая у 12 пациентов сочеталась с коагулопатией, у 2 - с гемодинамическими нарушениями, у 2 - с гепаторенальным синдромом, у 1 - совместно с гепаторенальным синдромом и коагулопатией, у 2 - с гемодинамическими нарушениями и коагулопатией, у 2 пациентов развились одновременно все 4 формы острой печеночной недостаточности.
Анализ прогностической значимости исследуемых шкал для различных форм послеоперационной острой печеночной недостаточности представлен в табл. 4.
Обсуждение. B литературе очень мало сведений о применении шкал для прогнозирования развития печеночной недостаточности после оперативных вмешательств на гепатобилиарной зоне. Поскольку изначально эти шкалы были разработаны для других целей, их применение в прогнозировании послеоперационной печеночной недостаточности было определено только недавно и полученные результаты неоднозначны [18]. B 2006 г. R.A. Schroeder и соавт. [19] сообщили о превосходстве шкалы CTP над MELD в прогнозировании выживаемости и летальности после резекции печени в раннем послеоперационном периоде. B нашем исследовании шкала CTP имела очень хорошую прогностическую точность в отношении гемодинамического типа послеоперационной острой печеночной недостаточности (AUC 0,874 (0,813-0,920); р < 0,05), ее использование позволяет прогнозировать развитие данного осложнения при количестве баллов более 7 (точка отсечения) до операции. Также шкала CTP имела хорошую прогностическую точность в отношении развития печеночной коагуло-патии (AUC 0,742 (0,668-0,807); р < 0,05), ее использование позволяет прогнозировать развитие данного осложнения при 4 баллах и более до операции. Это связано с тем, что одним из критериев шкалы является оценка коагуляции - значения MHO, которое одно из первых среди гемостази-ологических тестов изменяется при развитии печеночной коагулопатии.
Hекоторые авторы указывают, что MELD - очень надежная шкала для пациентов, у которых может быть выполнена резекция печени с достаточной долей безопасности. При количестве баллов по шкале MELD выше 11 у пациентов с циррозом печени можно точно прогнозировать
Т а б л и ц а 2 Критерии диагностики гепаторенального синдрома (Рекомендации EASL, 2010) [16]
1. Цирроз печени с асцитом
2. Уровень сывороточного креатинина более 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл)
3. Отсутствие нормализации содержания сывороточного креатинина (до < 133 мкмоль/л) спустя 2 дня как минимум после отмены диуретиков и восполнения объема циркулирующей крови альбумином в дозе 1 г/кг, максимально 100 г/сут
4. Отсутствие шока
5. Отсутствие текущего или недавнего использования нефротоксических лекарств
6. Отсутствие паренхиматозных заболеваний почек, проявляющихся протеинурией более 500 мг/сут, микрогематурией до 50 эритроцитов в поле зрения и/или изменением почек при УЗИ
возникновение послеоперационной печеночной недостаточности [6]. Авторы отмечают достоверно более высокую частоту послеоперационных осложнений, связанных с печеночной недостаточностью (т.е. форм печеночной недостаточности) - коагулопатии, почечной дисфункции, асцита и желтухи, у пациентов с исходным количеством баллов по MELD выше 11. В нашем исследовании шкала MELD имела хорошую прогностическую точность в отношении развития печеночной энцефалопатии (AUC 0,727 (0,652-0,793); р < 0,05), ее использование позволяет прогнозировать развитие данного осложнения при количестве баллов более 5 до операции.
Шкала SOFA в нашем исследовании имела очень хорошую прогностическую точность в отношении печеночной энцефалопатии, как одной из форм послеоперационной острой печеночной недостаточности (AUC 0,813 (0,745-0,869); р < 0,05), ее использование позволяет прогнозировать развитие данного осложнения при количестве баллов более 4 до операции. Возможно, это связано с тем, что одним из критериев шкалы SOFA является оценка уровня сознания, изменяющегося при различных стадиях печеночной энцефалопатии.
Шкала Schindl имела очень хорошую прогностическую точность в отношении гепаторенального синдрома (AUC 0,864 (0,802-0,912); р < 0,05), она позволяет прогнозировать развитие данного осложнения при количестве баллов более 3 до операции. Также данная шкала имела хорошую прогностическую точность в отношении развития смешанной формы печеночной недостаточности (AUC 0,743 (0,669-0,808); р < 0,05), ее использование позволяет прогнозировать развитие данного осложнения при количестве баллов более 4 до операции. К сожалению, в литературе отсутствуют данные о применении этой шкалы для прогнозирования послеоперационной печеночной недостаточности, есть исследования, посвященные использованию шкалы Schindl для оценки функции печени у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации.
Таким образом, в нашем исследовании изучаемые шкалы показали хорошую (или очень хорошую) прогностическую точность в отношении определенных форм печеночной недостаточности: СТР в отношении ге-модинамического варианта и печеночной коагулопатии, шкалы MELD и SOFA - в отношении печеночной энцефалопатии, Schindl в отношении гепаторенального синдрома и смешанной формы печеночной недостаточности. Ни одна из шкал не обладала достаточной прогностической значимостью по отношению ко всем формам печеночной недостаточности.
На самом деле для такого состояния, как хроническая печеночная недостаточность, свойственны нелинейный характер развития симптомов и течения заболевания в целом, многофакторность заболевания, сложные нелинейные, так называемые размытые, взаимодействия большого числа факторов риска. Прогноз многофакторных процессов имеет шансы быть
Т а б л и ц а 3
Диагностика печеночной энцефалопатии (критерии West-Haven) (Рекомендации EASL, 2014) [17]
Стадия Состояние сознания Интеллектуальный статус, Шврологический статус
поведение
Mинимальная (латентная) Стадия 1 (легкая)
H изменено
Сонливость, нарушение ритма сна Летаргия
Стадия 2 (средняя)
или апатия Стадия 3 (тяжелая) Сомноленция.
Стадия 4 (кома)
дезориентация Oтсутствие сознания и реакции на боль
Не изменен
Снижение внимания, концентрации, забывчивость Дезориентация, неадекватное поведение Дезориентация, агрессия, глубокая амнезия Отсутствует
Изменения психометрических тестов Мелкоразмашистый тремор, изменение почерка Астериксис, атаксия
Астериксис, повышение рефлексов, спастичность Арефлексия, потеря тонуса
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-73-76 Original article
75
Т а б л и ц а 4
Прогностическая значимость исследуемых шкал для различных форм послеоперационной печеночной недостаточности
Шкала Площадь Достовер- 95% доверитель- Чувстви- Специ- Точка
под кривой ность ный интервал тельность фичность отсечения
Печеночная энцефалопатия
CTP 0,685 0,0407 0,608 to 0,755 60,4 65,9 6
Maddrey 0,550 0,0479 0,471 to 0,628 45,4 51,1 28
MELD 0,727 0,0396 0,652 to 0,793 54,7 62,8 5
SOFA 0,813 0,0357 0,745 to 0,869 67,5 89,8 4
Schindl 0,649 0,0437 0,571 to 0,721 55,2 63,3 3
BILE score 0,653 0,0424 0,575 to 0,726 47,9 52,3 6
Печеночная коагулопатия
CTP 0,742 0,0498 0,668 to 0,807 62,8 57,3 4
Maddrey 0,619 0,0950 0,540 to 0,693 52,2 57,4 30
MELD 0,509 0,103 0,430 to 0,587 52,4 47,6 5
SOFA 0,635 0,0875 0,557 to 0,708 57,7 64,3 4
Schindl 0,562 0,109 0,482 to 0,639 41,7 49,2 4
BILE score 0,587 0,106 0,507 to 0,663 51,1 58,2 5
Расстройства системной гемодинамики, вызванные печеночной недостаточностью
CTP 0,874 0,0355 0,813 to 0,920 100 77,5 7
Maddrey 0,550 0,112 0,471 to 0,627 51,2 44,7 31
MELD 0,559 0,116 0,480 to 0,636 59,3 52,8 6
SOFA 0,692 0,134 0,615 to 0,761 61,3 64,2 5
Schindl 0,548 0,190 0,469 to 0,626 48,4 52,3 4
BILE score 0,634 0,150 0,556 to 0,708 56,6 52,3 5
Гепаторенальный синдром как форма печеночной недостаточности
CTP 0,524 0,192 0,445 to 0,602 51,7 46,5 5
Maddrey 0,523 0,165 0,444 to 0,601 52,3 47,1 30
MELD 0,519 0,196 0,440 to 0,597 48,4 52,3 5
SOFA 0,582 0,110 0,503 to 0,658 54,3 56,1 4
Schindl 0,864 0,0429 0,802 to 0,912 77,3 81,2 3
BILE score 0,521 0,235 0,442 to 0,599 48,9 56,2 6
Смешанная форма послеоперационной острой печеночной недостаточности
CTP 0,674 0,0684 0,597 to 0,745 71,7 69,2 6
Maddrey 0,662 0,0652 0,584 to 0,733 70,4 66,6 27
MELD 0,671 0,0617 0,594 to 0,742 72,4 68,7 6
SOFA 0,576 0,0664 0,497 to 0,653 55,3 51,2 6
Schindl 0,743 0,0460 0,669 to 0,808 74,5 77,2 4
BILE score 0,523 0,0723 0,444 to 0,602 51,1 46,2 6
более точным при применении математических методов, способных анализировать хаотичное поведение, нелинейную динамику и фрактальную геометрию. Примером подобной прогностической математической модели является модель, разработанная M. Zhang и соавт. [9]. Ее принципиальное отличие заключается в том, что она основана на нелинейном статистическом анализе, выполненном с помощью искусственной нейронной сети. Авторам удалось добиться высокой точности прогноза однолетней выживаемости после трансплантации печени - 0,91 (р < 0,001) [9]. М. Zhang и соавт. [9] также считают, что разработанная модель позволяет оценить хирургический и периоперационный риск, а также смертность, ассоциированную с наиболее ранними осложнениями. Искусственные нейронные сети являются результатом объединения современных компьютерных технологий и теоретических основ математического анализа сложных систем. Искусственные нейронные сети - это адаптирующиеся модели анализа данных, разработанные по принципу функционирования ЦНС человека. Именно в этом направлении необходимо продолжать дальнейшие исследования по определению приемлемых прогностических моделей в отношении послеоперационной печеночной недостаточности.
Заключение
Специализированные оценочные шкалы имеют хорошую прогностическую точность в отношении определенных форм печеночной недостаточности: Child-Turcotte-Pugh - в отношении гемодинамического
14.
15.
16.
17.
18.
19.
варианта и печеночной коагулопатии, шкалы MELD и SOFA - в отношении печеночной энцефалопатии, Schindl -в отношении гепаторенального синдрома и смешанной формы печеночной недостаточности. Ни одна из анализируемых шкал не обладает, однако, достаточной прогностической значимостью по отношению ко всем формам печеночной недостаточности.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-4, 6-19 см. REFERENCES)
5. Еремеева Л.Ф., Бердников А.П., Мусаева Т.С., Заболотских И.Б. Прогнозирование летальности при острой печеночной недостаточности. Анестезиол. и реаниматол. 2013; (6): 14-6.
REFERENCES
1. Achilles A.D., Frederick D. Support of the Acutely Failing Liver. Watanabe; 2000.
2. Yames S.D. et al. Sherlock's Diseases of the Liver and Biliary System. 12th Ed. Wiley-Blackwell; 2002.
3. Zobair M.Y. Practical Management of Liver Diseases. Cambridge University Press; 2008.
4. Dancygier Н. Clinical Hepatology. Principles and Practice of Hepatobiliary Diseases. Berlin; Heidelberg: SpringerVerlag; 2010.
5. Eremeeva L.F., Berdnikov A.P., Musaeva T.S., Zabo-lotskikh I.B. Anesteziol. i reanimatol. 2013; (6): 14-6. (in Russian)
6. Cucchetti A, Ercolani G, Vivarelli M et al. Impact of model for end-stage liver disease (MELD) score on prognosis after hepatectomy for hepatocellular carcinoma on cirrhosis. Liver Transplant. 2006; 12: 966-71.
7. Reddy K.R., Faust T. The Clinician's Guide to Liver Diseases. 2006.
8. Chen Y.C., Tian Y.C., Liu N.J. et al. Prospective cohort study comparing sequential organ failure assessment and acute physiology, age, chronic health evaluation III scoring systems for hospital mortality prediction in critically ill cir-rhotic patients. Int. J. Clin. Pract. 2006; 60: 160-6.
9. Zhang Ming, Yin Fei, Chen Bo et al. Pretransplant prediction of posttransplant survival for liver recipients with benign end-stage liver disease: a nonlinear model. PLoS One. 2012; 7 (3): e31256.
10. Hauser S.C. Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology. Board Review. 2006.
11. Wagener G. Liver Anesthesiology and Critical Care Medicine. 2012.
12. Dancygier H. Clinical Hepatology. Heidelberg etc.: Springer; 2010.
13. Miguel A., Cuesta H., Bonjer J. Treatment of Postoperative Complications after Digestive Surgery. London etc.: Springer; 2014.
Lawrence S., Keeffe F.E. Handbook of Liver Disease. Elsevier Saun-ders; 2012.
Schindl M.J., Redhead D.N., Fearon K.C.H., Garden O.J., Wigmore S.J., Edinburgh Liver Surgery and Transplantation Experimental Research Group (eLISTER). The value of residual liver volume as a predictor of hepatic dysfunction and infection after major liver resection. Gut. 2005; 54 (2): 289-96.
EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. European Association for the Study of the Liver. J. Hepatol. 2010; 53: 397-417.
Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. J. Hepatol. 2014; 61: 642-59.
Maartje А., Steven W.M., Cornelis H.C. et al. Liver failure after partial hepatic resection: definition, pathophysiology, risk factors and treatment. Liver Int. 2008; 26 (8): 767-80.
Schroeder R.A., Marroquin C.E., Bute B.P., Khuri S., Henderson W.G., Kuo P.C. Predictive indices of morbidity and mortality after liver resection. Ann. Surg. 2006; 243: 373-9.
Поступила 02.09.2016 Принята в печать 18.10.2016
76
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-73-76 Оригинальная статья
