CC BY
19
НОВЫЕ СПОСОБЫ УСТРАНЕНИЯ ПОСТРЕПЛАНТАЦИОННОЙ НЕЙРОГЕННОЙ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ
C.B. Валетова, Л.Л. Родоманова
ФГУ «•Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехпологий >>, директор - дм.н. профессор P.M. Тихилов Санкгп -Пегпебург
Подробно описаны разработанные способы устранения пшерэкстешшн пястно-фаланговых суставов и восстановления активного противопоставления 1 пальца у пациентов после реплантации (раваскуляризации) крупных сегментов верхней конечности. По предложенной методике в РПИИТО им. P.P. Вредена пролечено 14 пациентов, достигнуты преимущественно отличные и хорошие функциональные результаты. Трудоспособность восстановлена у всех пациентов.
Ключевые слова: нейрогенные деформации, нострен-лантационная реабилитация.
The authors describe in detail developed surgical techniques for removal of metacarpophalangeal articulations hyperextension and active opposition I finger after replantation (revasculization) of large segments of upper ext remity. 14 patients were treated by these methods. Excellent and good results were achieved in 72% cases, satisfactory - in 22%. Working ability was restored in all patients.
Key words: neurogenetic deformities, post-replantation rehabilitation.
Введение
Внедрение в клиническую практику микрохирургических вмешательств значительно расширило возможности сохранения сегментов с полным или частичным нарушением кровоснабжения. Однако с накоплением опыта выяснилось, что функциональные результаты после реплантации (реваскулярнзацнн) оставляют желать лучшего. По данным Л.Е. Белоусова, хорошие и отличные результаты после реплантации (реваскулярнзацнн) составляют 44,2?о [1].
Полные и неполные отчленения крупных сегментов верхних конечностей всегда сопровождаются повреждением нервных стволов (срединного, локтевого, лучевого нервов), что в постреплан-тационном периоде приводит к возникновению нейрогенных контрактур реплантированного сегмента. В основном ограничение нормального функционирования реплантированной кисти вызвано отсутствием активного противопоставления 1 пальца и гиперэкстензией пястно-фа-ланговых суставов трехфаланговых пальцев.
По данным A.M. Волковой, только сочетание различных способов устранения гиперэкстензии пястно-фаланговых суставов и отсутствия активного противопоставления 1 пальца после тяжелой травмы нервов может позволить пациенту вернуться не только к обычной жизни, но и к профессиональной деятельности [2].
Нами предложены способы восстановления активного противопоставления 1 пальца (Патент РФ № 2306888) и лечения нейрогенной контрактуры пальцев кисти (Патент РФ № 2288662).
Показаниями к оперативным вмешательствам являлись нейрогенные контрактуры кисти после реплантации или реваскулярнзацнн.
К противопоказаниям мы относили анкилоз седловидного и пястно-фаланговых суставов.
Первым этапом устраняли переразгнбання пястно-фаланговых суставов трехфаланговых пальцев кисти посредством создания тенодеза пястно-фаланговых суставов 2-5 пальцев.
Для создания тенодеза использовали днсталь-ный участок сухожилия поверхностного сгибателя пальцев и проводили трансоссальпую фиксацию его к пястной кости. Дополнительная фиксация ножек сухожилия поверхностного спгоателя к боковым пучкам разгибателыюго аппарата пальца улучшает активное разгибание в межфаланго-вых суставах пальцев. Для этого выполняли фигурный (S-образный) разрез по ладонной поверхности кисти в проекции пястно-фаланговых суставов. Пястно-фаланговые суставы фиксировали спицами Киршнера под углом 150°. Выделяли сухожилие поверхностного сгибателя пальцев. На границе средней и дисталыюй третей пястных костей их поперечно пересекали. Производили продольное рассечение дисталыюго участка сухожилия поверхностного сгибателя на протяжении
2-3 см. С помощью дрели и тонкого сверла в дис-тальной трети пястной кости формировали в поперечном направлении капал, в который с помощью иглы Дешана проводили один из концов расщеплённого участка сухожилия поверхностного сгибателя пальцев и сшивали внахлёст с другим концом узловыми швами на противоположной стороне. Разрез продлевали по ладонной поверхности пальца до головки основной фаланги. На этом уровне пересекал]! ножки сухожилия поверхностного сгибателя пальцев. Затем их проксимальные участки фиксировали узловыми швами к боковым пучкам разгибательного аппарата. Таким образом, формировали тенодез пястно-фалан-гового сустава (рис. 1). Поочередно осуществляли аналогичные вмешательства на всех трехфалан-говых пальцах кисти. В послеоперационном периоде производили дополнительную иммобилизацию гипсовой лонгетой в течение 3 недель. После ее снятия и удаления спиц из пястно-фа-ланговых суставов больной проходил курс консервативного реабилитационного лечения.
Результат достигается за счёт того, что фиксацию сухожилия разгибателя 2 пальца производят не непосредственно к основной фаланге 1 пальца, а к дистальному участку сухожилия короткого разгибателя 1 пальца с фиксацией 1 и 2 пястных костей поперечной спицей Кирш-нера без дополнительного разреза на локтевой поверхности кисти, что позволяет минимизировать травматичность оперативного вмешательства и снизить сроки восстановительного лечения. Начало операции соответствует технике операции ВигкЬакег [2,3,4]. Из разреза на тыле кисти в области головки 2 пястной кости выделяется сухожилие собственного разгибателя 2 пальца. На этом уровне оно поперечно пересекается. Выполняется дополнительный поперечный разрез на тыльной поверхности луче-запястного сустава, куда выводится сухожилие собственного разгибателя 2 пальца (рис. 2).
Рис. 2. Отсечение сухожилия собственного разгибателя Рис. 1. Устранение гиперэкстензии 2 пальца кисти и использование
пястно-фаланговых суставов его в качестве мышцы-мотора
Предлагаемый нами способ отличается высокой эффективностью и малотравматичнос-тью. Повышение эффективности операции объясняется тем, что, возможно более раннее начало движений (через 3 недели). Прочность шва сухожилий при этом способе значительно выше, чем при капсулорафии сустава. Подшивание ножек поверхностного сгибателя пальцев к боковым пучкам разгибательного аппарата пальца является дополнительным фактором, препятствующим рецидиву разгибательной контрактуры в пястно-фаланговом суставе. Сохраняется сгибание в пястно-фаланговом суставе в диапазоне от 150 до 90°.
Вторым этапом выполняли восстановление активного противопоставления 1 пальца кисти.
Далее производится полу лунный разрез по лучевой поверхности кисти в проекции 1 проксимальной и средней третях 1 пястной кости, где выделяется сухожилие короткого разгибателя
1 пальца. Сухожилие пересекается поперечно на уровне основания 1 пястной кости. Подкожно на тыле кисти и её ладонной поверхности с помощью бужей формируется канал, огибающий гороховидную кость. С помощью гибкого проводника сухожилие собственного разгибателя
2 пальца проводится подкожно по сформированному каналу в разрез на лучевой поверхности кисти. В отличие от операции ВигкЬакег, дополнительный разрез на локтевой поверхности в области лучезапястного сустава не производится.
124
2(52) - 2009
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ
Проксимальный конец сухожилия собственного разгибателя 2 пальца сшивается внахлёст с дистальным концом сухожилия короткого разгибателя 1 пальца 3-4 узловыми швами. При этом 1 палец находится в положении противопоставления на 3 и 4 пальцы. Для этого 1 и 2 пястные кости дополнительно фиксируются поперечно между собой спицей Кнршнера на 3 недели. При резкой выраженности атрофии коротких мышц кисти для профилактики гиперэкстензии 1 пальца в пястно-фаланговом суставе выполняется его артродез с фиксацией сустава 2 спицами Кнршнера Проводится дополнительная фиксация гипсовой повязкой. Активные движения начинаются через 3 недели с момента операции (рис. 3).
Рис. 3. Способ фиксации мышцы-мотора: а — фиксация спицей Киршнсра; б — сухожилие короткого разгибателя 1 пяльца; в — с г жилис собственного р а атсля 2 пал "
Повышение эффективности операции объясняется те' что возг г ю более раннее начало движени, в ¿рез 3 1к, ,_ли). Прочность шва сухожилий при этом способе значительно выше, чем при фиксации сухожилия к капсуле сустава. Разгибание 1 пальца кисти практически не страдает при пересечении сухожилия короткого разгибателя 1 пальца.
Эффективность лечения предлагаемыми способами возрастает, так как в более короткие сроки восстанавливается функция кисти и пациент возвращается к трудовой деятельности.
К возможным осложнениям при восстановлении активного противопоставления 1 пальца кисти можно отнести несостоятельность транспозиции, которая возникает при слабой сократительной способности мышечной части сухожилия собственного разгибателя 2 пальца или при ее отсутствии. Профилактикой в данном случае является тщательное планирование оперативного вмешательства. Осложнение устраняется выполнением иного способа восстановления активного противопоставления, подходящего конкретному пациенту
При устранении гиперэкстензии пястно-фа-ланговых суставов возможно появление несостоятельности шва сухожилия поверхностного сгибателя на уровне пястных костей или на уровне подшивания к боковым пучкам разгибатель-ного аппарата. Методом профилактики является четкое соблюдение сроков иммобилизации. Устраняется данное осложнение выполнением повторного оперативного вмешательства с использованием сухожильного аутотрансплантата.
По предложенной методике в РНИИТО им. P.P. Вредена пролечено 14 пациентов, у которых были устранены нейрогенные контрактуры после реплантации (реваскулярнзацнн) крупных сегментов верхних конечностей. Отличные и хорошие функциональные результаты достигнуты в 12% случаев, удовлетворительные - в 22%. Трудоспособность восстановлена у всех пациентов (рис. 4, 5). Неудовлетворительный результат отмечен у одного пациента, что связано с отсутствием физиофункционалыюго лечения в послеоперационном периоде (пациент - сельский житель).
Таким образом, предложенный метод хирургического реабилитационного лечения постреп-лантационных нейрогенных контрактур кисти может быть рекомендован к применению в клинической практике.
Рис. 4. Больной М., 27 лет: а
— до восстаноштсния активного противопосташтсния 1 пальца; б — после восстаноштсния
Рис. 5. Больная С., 35 лет: а — до гипсрэкстснзии пястно-фаланговых суставов и восстановления активного противопосташкния 1 пальца; б — после устранения
Литература
1. Белоусов, А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия / А.Е. Белоусов. — СПб. : Гиппократ, 1998. — 744 с.
2. Волкова, A.M. Хирургия кисти / A.M. Волкова. — Екатеринбург : Средне-Уральское книжное издательство, 1991. - Т. 1. - 304 с.
3. Матев, И. Реабилитация при повреждениях руки / И. Матеев, С. Банков. — София : Медицина и физкультура, 1981. — 256 с.
Хирургия кисти и пальцев / Б. Бойчев [и др.]. — София : Медицина и физкультура, 1971. — 280 с.
Контактная информация:
Валетова Светлана Васильевна, старший научный сотрудник отделения хирургии кисти с микрохирургической техникой е-тсн1: svetlanavaletova@yandex.ru
NEW METHODS FOR ELIMINATION OF HAND POST-REPLANTATION NEUROGENETIC DEFORMITY
S.V. Valetova, L.A. Rodomanova
126
2(52)-2009
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О P T О П E Д И Я Р О С С И И
