Научная статья на тему 'Новые способы устранения постреплантационной нейрогенной деформации кисти'

Новые способы устранения постреплантационной нейрогенной деформации кисти Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
176
12
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
НЕЙРОГЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ / ПОСТРЕПЛАНТАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ / PLATE / OSTEOSYNTHESIS / PERIPROTHETIC FEMORAL FRACTURES

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Валетова С. В., Родоманова Л. А.

Подробно описаны разработанные способы устранения гиперэкстензии пястно-фаланговых суставов и восстановления активного противопоставления 1 пальца у пациентов после реплантации (раваскуляризации) крупных сегментов верхней конечности. По предложенной методике в РНИИТО им. Р.Р. Вредена пролечено 14 пациентов, достигнуты преимущественно отличные и хорошие функциональные результаты. Трудоспособность восстановлена у всех пациентов.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

A new internal fixator for osteosynthesis of periprithetic femoral fractures after hip replacement is described. This new plate is simple, reliable and AO-ASIF compatible metal implant designed for fractures around or below the stable endoprothetic stem i.e. for В1 and C types according the Vancouver classification by C.P. Duncan and B.A. Marsi. The periprothetic plate allows to fix these types of fracture more rigidly than other internal fixators and thus improve final functional results.

Текст научной работы на тему «Новые способы устранения постреплантационной нейрогенной деформации кисти»

НОВЫЕ СПОСОБЫ УСТРАНЕНИЯ ПОСТРЕПЛАНТАЦИОННОЙ НЕЙРОГЕННОЙ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ

C.B. Валетова, Л.Л. Родоманова

ФГУ «•Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехпологий >>, директор - дм.н. профессор P.M. Тихилов Санкгп -Пегпебург

Подробно описаны разработанные способы устранения пшерэкстешшн пястно-фаланговых суставов и восстановления активного противопоставления 1 пальца у пациентов после реплантации (раваскуляризации) крупных сегментов верхней конечности. По предложенной методике в РПИИТО им. P.P. Вредена пролечено 14 пациентов, достигнуты преимущественно отличные и хорошие функциональные результаты. Трудоспособность восстановлена у всех пациентов.

Ключевые слова: нейрогенные деформации, нострен-лантационная реабилитация.

The authors describe in detail developed surgical techniques for removal of metacarpophalangeal articulations hyperextension and active opposition I finger after replantation (revasculization) of large segments of upper ext remity. 14 patients were treated by these methods. Excellent and good results were achieved in 72% cases, satisfactory - in 22%. Working ability was restored in all patients.

Key words: neurogenetic deformities, post-replantation rehabilitation.

Введение

Внедрение в клиническую практику микрохирургических вмешательств значительно расширило возможности сохранения сегментов с полным или частичным нарушением кровоснабжения. Однако с накоплением опыта выяснилось, что функциональные результаты после реплантации (реваскулярнзацнн) оставляют желать лучшего. По данным Л.Е. Белоусова, хорошие и отличные результаты после реплантации (реваскулярнзацнн) составляют 44,2?о [1].

Полные и неполные отчленения крупных сегментов верхних конечностей всегда сопровождаются повреждением нервных стволов (срединного, локтевого, лучевого нервов), что в постреплан-тационном периоде приводит к возникновению нейрогенных контрактур реплантированного сегмента. В основном ограничение нормального функционирования реплантированной кисти вызвано отсутствием активного противопоставления 1 пальца и гиперэкстензией пястно-фа-ланговых суставов трехфаланговых пальцев.

По данным A.M. Волковой, только сочетание различных способов устранения гиперэкстензии пястно-фаланговых суставов и отсутствия активного противопоставления 1 пальца после тяжелой травмы нервов может позволить пациенту вернуться не только к обычной жизни, но и к профессиональной деятельности [2].

Нами предложены способы восстановления активного противопоставления 1 пальца (Патент РФ № 2306888) и лечения нейрогенной контрактуры пальцев кисти (Патент РФ № 2288662).

Показаниями к оперативным вмешательствам являлись нейрогенные контрактуры кисти после реплантации или реваскулярнзацнн.

К противопоказаниям мы относили анкилоз седловидного и пястно-фаланговых суставов.

Первым этапом устраняли переразгнбання пястно-фаланговых суставов трехфаланговых пальцев кисти посредством создания тенодеза пястно-фаланговых суставов 2-5 пальцев.

Для создания тенодеза использовали днсталь-ный участок сухожилия поверхностного сгибателя пальцев и проводили трансоссальпую фиксацию его к пястной кости. Дополнительная фиксация ножек сухожилия поверхностного спгоателя к боковым пучкам разгибателыюго аппарата пальца улучшает активное разгибание в межфаланго-вых суставах пальцев. Для этого выполняли фигурный (S-образный) разрез по ладонной поверхности кисти в проекции пястно-фаланговых суставов. Пястно-фаланговые суставы фиксировали спицами Киршнера под углом 150°. Выделяли сухожилие поверхностного сгибателя пальцев. На границе средней и дисталыюй третей пястных костей их поперечно пересекали. Производили продольное рассечение дисталыюго участка сухожилия поверхностного сгибателя на протяжении

2-3 см. С помощью дрели и тонкого сверла в дис-тальной трети пястной кости формировали в поперечном направлении капал, в который с помощью иглы Дешана проводили один из концов расщеплённого участка сухожилия поверхностного сгибателя пальцев и сшивали внахлёст с другим концом узловыми швами на противоположной стороне. Разрез продлевали по ладонной поверхности пальца до головки основной фаланги. На этом уровне пересекал]! ножки сухожилия поверхностного сгибателя пальцев. Затем их проксимальные участки фиксировали узловыми швами к боковым пучкам разгибательного аппарата. Таким образом, формировали тенодез пястно-фалан-гового сустава (рис. 1). Поочередно осуществляли аналогичные вмешательства на всех трехфалан-говых пальцах кисти. В послеоперационном периоде производили дополнительную иммобилизацию гипсовой лонгетой в течение 3 недель. После ее снятия и удаления спиц из пястно-фа-ланговых суставов больной проходил курс консервативного реабилитационного лечения.

Результат достигается за счёт того, что фиксацию сухожилия разгибателя 2 пальца производят не непосредственно к основной фаланге 1 пальца, а к дистальному участку сухожилия короткого разгибателя 1 пальца с фиксацией 1 и 2 пястных костей поперечной спицей Кирш-нера без дополнительного разреза на локтевой поверхности кисти, что позволяет минимизировать травматичность оперативного вмешательства и снизить сроки восстановительного лечения. Начало операции соответствует технике операции ВигкЬакег [2,3,4]. Из разреза на тыле кисти в области головки 2 пястной кости выделяется сухожилие собственного разгибателя 2 пальца. На этом уровне оно поперечно пересекается. Выполняется дополнительный поперечный разрез на тыльной поверхности луче-запястного сустава, куда выводится сухожилие собственного разгибателя 2 пальца (рис. 2).

Рис. 2. Отсечение сухожилия собственного разгибателя Рис. 1. Устранение гиперэкстензии 2 пальца кисти и использование

пястно-фаланговых суставов его в качестве мышцы-мотора

Предлагаемый нами способ отличается высокой эффективностью и малотравматичнос-тью. Повышение эффективности операции объясняется тем, что, возможно более раннее начало движений (через 3 недели). Прочность шва сухожилий при этом способе значительно выше, чем при капсулорафии сустава. Подшивание ножек поверхностного сгибателя пальцев к боковым пучкам разгибательного аппарата пальца является дополнительным фактором, препятствующим рецидиву разгибательной контрактуры в пястно-фаланговом суставе. Сохраняется сгибание в пястно-фаланговом суставе в диапазоне от 150 до 90°.

Вторым этапом выполняли восстановление активного противопоставления 1 пальца кисти.

Далее производится полу лунный разрез по лучевой поверхности кисти в проекции 1 проксимальной и средней третях 1 пястной кости, где выделяется сухожилие короткого разгибателя

1 пальца. Сухожилие пересекается поперечно на уровне основания 1 пястной кости. Подкожно на тыле кисти и её ладонной поверхности с помощью бужей формируется канал, огибающий гороховидную кость. С помощью гибкого проводника сухожилие собственного разгибателя

2 пальца проводится подкожно по сформированному каналу в разрез на лучевой поверхности кисти. В отличие от операции ВигкЬакег, дополнительный разрез на локтевой поверхности в области лучезапястного сустава не производится.

124

2(52) - 2009

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ

Проксимальный конец сухожилия собственного разгибателя 2 пальца сшивается внахлёст с дистальным концом сухожилия короткого разгибателя 1 пальца 3-4 узловыми швами. При этом 1 палец находится в положении противопоставления на 3 и 4 пальцы. Для этого 1 и 2 пястные кости дополнительно фиксируются поперечно между собой спицей Кнршнера на 3 недели. При резкой выраженности атрофии коротких мышц кисти для профилактики гиперэкстензии 1 пальца в пястно-фаланговом суставе выполняется его артродез с фиксацией сустава 2 спицами Кнршнера Проводится дополнительная фиксация гипсовой повязкой. Активные движения начинаются через 3 недели с момента операции (рис. 3).

Рис. 3. Способ фиксации мышцы-мотора: а — фиксация спицей Киршнсра; б — сухожилие короткого разгибателя 1 пяльца; в — с г жилис собственного р а атсля 2 пал "

Повышение эффективности операции объясняется те' что возг г ю более раннее начало движени, в ¿рез 3 1к, ,_ли). Прочность шва сухожилий при этом способе значительно выше, чем при фиксации сухожилия к капсуле сустава. Разгибание 1 пальца кисти практически не страдает при пересечении сухожилия короткого разгибателя 1 пальца.

Эффективность лечения предлагаемыми способами возрастает, так как в более короткие сроки восстанавливается функция кисти и пациент возвращается к трудовой деятельности.

К возможным осложнениям при восстановлении активного противопоставления 1 пальца кисти можно отнести несостоятельность транспозиции, которая возникает при слабой сократительной способности мышечной части сухожилия собственного разгибателя 2 пальца или при ее отсутствии. Профилактикой в данном случае является тщательное планирование оперативного вмешательства. Осложнение устраняется выполнением иного способа восстановления активного противопоставления, подходящего конкретному пациенту

При устранении гиперэкстензии пястно-фа-ланговых суставов возможно появление несостоятельности шва сухожилия поверхностного сгибателя на уровне пястных костей или на уровне подшивания к боковым пучкам разгибатель-ного аппарата. Методом профилактики является четкое соблюдение сроков иммобилизации. Устраняется данное осложнение выполнением повторного оперативного вмешательства с использованием сухожильного аутотрансплантата.

По предложенной методике в РНИИТО им. P.P. Вредена пролечено 14 пациентов, у которых были устранены нейрогенные контрактуры после реплантации (реваскулярнзацнн) крупных сегментов верхних конечностей. Отличные и хорошие функциональные результаты достигнуты в 12% случаев, удовлетворительные - в 22%. Трудоспособность восстановлена у всех пациентов (рис. 4, 5). Неудовлетворительный результат отмечен у одного пациента, что связано с отсутствием физиофункционалыюго лечения в послеоперационном периоде (пациент - сельский житель).

Таким образом, предложенный метод хирургического реабилитационного лечения постреп-лантационных нейрогенных контрактур кисти может быть рекомендован к применению в клинической практике.

Рис. 4. Больной М., 27 лет: а

— до восстаноштсния активного противопосташтсния 1 пальца; б — после восстаноштсния

Рис. 5. Больная С., 35 лет: а — до гипсрэкстснзии пястно-фаланговых суставов и восстановления активного противопосташкния 1 пальца; б — после устранения

Литература

1. Белоусов, А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия / А.Е. Белоусов. — СПб. : Гиппократ, 1998. — 744 с.

2. Волкова, A.M. Хирургия кисти / A.M. Волкова. — Екатеринбург : Средне-Уральское книжное издательство, 1991. - Т. 1. - 304 с.

3. Матев, И. Реабилитация при повреждениях руки / И. Матеев, С. Банков. — София : Медицина и физкультура, 1981. — 256 с.

Хирургия кисти и пальцев / Б. Бойчев [и др.]. — София : Медицина и физкультура, 1971. — 280 с.

Контактная информация:

Валетова Светлана Васильевна, старший научный сотрудник отделения хирургии кисти с микрохирургической техникой е-тсн1: svetlanavaletova@yandex.ru

NEW METHODS FOR ELIMINATION OF HAND POST-REPLANTATION NEUROGENETIC DEFORMITY

S.V. Valetova, L.A. Rodomanova

126

2(52)-2009

ТРАВМАТОЛОГИЯ И О P T О П E Д И Я Р О С С И И

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.