CC BY
53
The technique of constructing the prosthetic plane is realized in the following way. After preparing teeth for sintered and metal-free constructions we obtained impressions. While making prostheses on implants we obtained impressions with techniques of open and close spoon, using the method of making individual spoon for obtaining impressions for patients with partial absence of teeth [1]. Thereafter, defined central occlusion using wax bases with occlusal rollers or occlusion registration. Then determined pupillary line and kamper horizontal on the patient’s face. Thereafter, fixed the patient’s jaws in the position of central occlusion with the help of silicone mass (technical silicone, A-silicone, C-silicone). Then, technical landmarks (stick, metal rod, stylus, brashka) were set in the silicone mass so that they were parallel to pupillary line and kamper horizontal. Obtained impressions, wax bases with occlusal rollers, silicone mass with technical landmarks were transferred to dental laboratory. Using impressions, dental technician made of super plaster collapsible combined working models and fixed them in the articulator in the position of central occlusion by using wax bases with occlusal rollers and occlusion registration. The silicone block, made of silicone mass with technical landmarks, the technician set on the jaw models, transferred pupillary line and kamper horizontal to the articulator parallel to technical landmarks. Then removed the silicone block from the models. Further modeling sintered, metal-free orthopedic constructions and prosthetics on implants in front group carried out taking into account pupillary line, and in the lateral group taking into account kamper horizontal, using technical landmarks.
We analyzed the orthopedic treatment of control and basic groups of patients. While analyzing the results of control group we examined two-dimensional pictures and revealed mismatch of pupillary line with the line passing through the cutting edges of the front group teeth and the angle of divergence was 5-7 degrees. Further corrections of obtained constructions could not lead to proper results. Works were carried out on qualified and functional levels but 9 patients (90%) had esthetic defects: mismatch of cutting edge with pupillary line (88.9%) 8 patients; different height of interproximal surfaces (44.4%) 4 patients; different crown angles (22.2%) 2 patients. 51 patient of basic group received high-qualitied and highly esthetic constructions. After clinical observation of patients in 3, 6, 12 months there was made a series of pictures of orthopedic constructions in the mouth and was made an X-Ray examination. Corrections did not lead to proper results of control group of patients but they were satisfied with the results, premature replacement of constructions was not required. The quality of orthopedic constructions of basic group patients remained highly esthetic.
Conclusion
This method of constructing the prosthetic plane should be used in the manufacture of sintered and metal-free constructions, when prosthetics on implants in important esthetic areas, when extensive defects and irregular atrophy of alveolar process leads to difficulties in restoring the prosthetic plane. While constructing the prosthetic plane in the lateral group kamper horizontal should be taken into account. Using this technique allows to adjust in most efficient way the height of crown, crown angle, the degree of angulation and amount of interproximal surfaces. Proposed method of constructing the prosthetic plane allows to improve the quality and achieve the best esthetic result while making orthopedic constructions. Developed method of constructing the prosthetic plane showed considerable results.
References
1. Komlev S.S. et al. «The technique of making individual spoon for obtaining impressions in case of partial absence of teeth» US Pat. 2420247 Rus. Federation. № 2009144384/14; appl. 30.11.09; publ. 10.06.11, Bul. №16.
2. Lebedenco I.Y. ed. «Orthopedic dentistry»: A Textbook. M .: GEOTAR-Media; 2014.
3. Ronald E. Goldstein - Esthetics in Dentistry, Volume 1: Principles, Communications, Treatment Methods (2nd edition). B.C.Decker Inc. of Hamilton, Ontario, Canada, Copyright. 1998. P. 30
4. Stephen F. Rosenstiel, BDS, MSD, Martin F. Land, DDS, MSD and Junhei Fujimoto, DDS, MSD, DDSc. Contemporary Fixed Prosthodontics, 4th Edition. Mosby Inc. Copyright. 2006. 1152 p.
Красовский В.О.
Доктор медицинских наук, Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека НОВЫЕ ПОДХОДЫ В АНАЛИЗЕ, ОЦЕНКЕ И ПРОГНОЗЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РИСКА ЗДОРОВЬЮ
РАБОТНИКОВ
Аннотация
Предложена количественная гигиеническая модель оценки, анализа, прогноза и управления профессиональными рисками здоровья работников, занятых во вредных условиях, наиболее полным образом формирующая результат удовлетворяющий новым требованиям санитарного и трудового законодательства, государственной системы охраны труда.
Ключевые слова: гигиена труда, охрана труда, профессиональные риски здоровья работающих.
Krasovskij V.O.
MD, Ufa scientific research institute of medicine of work and ecology of the person NEW APPROACHES IN THE ANALYSIS, AN ESTIMATION AND THE FORECAST PROFESSIONAL RISK TO HEALTH
OF WORKERS
Abstract
The quantitative hygienic model of an estimation, the analysis, the forecast and management of professional risks of health of the workers borrowed in harmful conditions, by the fullest image forming result meeting is offered to new requirements of the sanitary and Labour legislation, the state system of a Labour safety.
Keywords: hygiene of work, a Labour safety, professional risks of health working.
Достигнутый уровень техники и технологий до сих пор не может обеспечить абсолютную безопасность работающего человека. Любая трудовая деятельность даже при соблюдении всех требований охраны труда и промышленной санитарии не может обеспечить полную уверенность в отсутствии вреда для здоровья работника. Проблема "рисков здоровья работников" была задана по умолчанию ещё в период появления первых научных гигиенических знаний. По большому счёту, с самого своего начала, гигиеническая наука только тем и занималась, что предупреждала риски - реализацию вероятности расстройства здоровья человека. Для этого использовался "принцип пороговости" - факты несоответствий гигиеническому нормативу по изолированному, отдельному фактору.
Одномерные представления о гигиеническом неблагополучии были актуальны в период, когда производственное и иное воздействие на человека содержало "ведущую вредность" [7,9] - по определению, это болезнетворный агент вызывающий наиболее яркие клинические последствия при действии остальных вредных причин и обстоятельств. В наше время производственное воздействие, в общем виде, содержит множество таких вредностей, которые поочерёдно сменяют друг друга в течение работы [6]. Данное обстоятельство обусловлено научно-техническим прогрессом, облегчающим труд человека и изменяющим содержание "болезней от работы". Профессиональная патология постепенно замещается "производственно-обусловленными болезнями" (Work related diseases [1]) в этиологии которых производственные причины являются только сопутствующими в развитии обычных соматических болезней трудоспособного возраста. Специфические меры профилактики таких болезней, в которых работа является только способствующей причиной, не разработаны.
89
Поэтому давно назрела необходимость оценивать многообразие производственного воздействия (условий труда) в однозначных (одночисловых, альтернативных) оценках. И, в отличие от отечественной традиционной системы гигиенического анализа условий труда, когда констатируется только факт превышения норматива, без учёта совокупного влияния производственных факторов на работника в концепции профессиональных рисков больше внимания уделяется корректной мере вероятности ущерба здоровья с целью выбора наиболее эффективных способов и методов профилактики (Risk - assessment and management).
Профессиональный риск - вероятностные медико-математические модели частоты и/или тяжести последствий от работы в неблагоприятных условиях труда [10].
Конвенция Международной организации труда № 187 "Об основах, содействующих безопасности и гигиене труда" внесла дополнения в статью 209 трудового кодекса России. Важно подчеркнуть, что дополненная норма трудового законодательства трактует профессиональный риск, как вероятность повреждения здоровья человека работающего по контракту (трудовому договору) и требуют разработки ряда управленческих решений самого разнообразного характера - от гигиенических до инженерно-технических, юридических и иных мер. Однако на практике эти дополнения к трудовому праву до сих пор не реализованы полностью из-за двух причин: сложившейся мультдисциплинарности и необходимости разработки новых гигиенических подходов к оценке риска здоровья работающих людей.
Мультидисциплинарность проявляется в том, что в обсуждаемой проблеме задействовано множество наук - от экономики до педагогики. Каждая отрасль научного знания изучает проблему с позиций своих парадигм, в которые естественно, не входят медицинские вопросы профилактики нарушения здоровья трудоспособных контингентов. Поэтому в настоящее время, накоплено множество определений обсуждаемого предмета, которые в той или иной ситуации оказываются достаточно справедливыми. Например, экономическая наука предложила "Классификатор видов экономической деятельности по классам профессионального риска "[4]. Отличительная особенность документа в том, что в одну группу включаются предприятия, в которых техногенные опасности, условия труда имеют существенные отличия. В педагогике профессиональные риски учителей рассматриваются как вероятность появления негативных последствий результатов учебного процесса, которые могут сказываться на личности каждого из участников, а также на достижении прогнозируемого результата этой деятельности в образовательном учреждении [14].
Мультидисциплинарность в изучении общего предмета - вероятности различного ущерба работника приводит к тому, что специфические вопросы сохранения здоровья, которые может решать только промышленная гигиена, уходят на последний план.
С другой стороны, сама гигиеническая наука до сих пор не может предложить корректную и актуальную для настоящего времени, методику оценки, анализа и прогноза риска здоровью работника в зависимости от гигиенических характеристик условий труда. "Руководство по оценке профессионального риска... (P. 2.2.1766-03 [12])" не может удовлетворить новые потребности санитарного контроля промышленных предприятий, социальные и экономические запросы органов власти по определению размеров взносов в страховые и иные фонды, экономического управления рисками здоровья работников. Основное препятствие для применения документа на практике - не учитывается "дозо-эффективная зависимость". В нём профессиональные риски рассчитываются по превышению гигиенических нормативов на "данный момент", что уже недостаточно. Для получения актуального результата необходимо знать, сколько времени это превышение действует на работника, какую дозу вредности он получит в течение работы во вредных условиях. В литературе имеются и другие предложения по профессиональным рискам для здоровья [8], однако их отличает использование бальных оценок с разным содержанием каждого балла, что опять-таки приводит к полуколичественным оценкам.
Цель наших работ заключалась в разработке такой модели (методики) оценки профессионального риска здоровью, которая бы отвечала следующим требованиям:
- доступность для практического применения в санитарно - гигиеническом производственном контроле, для использования другими науками в решении задач по оценке и управлении рисками;
- возможность практического применения методики и её результата для совершенствования трудового, санитарного законодательства, государственной системы охраны труда, решения проблем возмещения ущерба здоровью работника (в форме доплат, льгот и компенсаций), для экономического планирования, планирования в службах охраны труда, Роспотребнадзора, организации профессиональных медицинских осмотров и в расследовании случаев профессиональных заболеваний;
- получаемые результаты оценки риска должны быть однозначны, надёжны, валидны и достоверны, а вычислительные процедуры должны быть достаточно просты и их алгоритмы могли бы служить основой для разработки компьютерных программ (калькуляторов) по оценке и прогнозу рисков здоровью работающих;
- методика должна определять частные (по отдельным факторам) и общие, суммарные однозначные оценки риска позволяющие разрабатывать прогнозы потенциального вреда здоровью работников, обеспечивать разработку управленческих решений по борьбе с профессиональными рисками здоровью, по гигиенической и иной оптимизации условий труда и оценивать эффективность проводимых оздоровительных мероприятий;
- методика должна развивать научные основы международной концепции профессиональных рисков.
Постановка медико-математической задачи нашей модели (методики) исходит из предположений стохастичности (случайности) воздействия производственных вредностей и стохастичности (случайности) ответа организма работника.
Профессиональная вредность действует из года в год, её параметры могут меняться самым случайным образом в течение рабочего дня, месяца, года. Оценкой такого воздействия является усреднённый параметр (а). Ответ организма человека на действие профессиональной вредности во многом индивидуален и зависит от функционального состояния работающего, то есть вредные эффекты (Р) от работы в неблагоприятных условиях труда по определению случайны (стохастичны). Исходя из теории нормального распределения случайных величин, для практических вычислений уровней риска можно применить так называемую "пробит-функцию" отражающую связь между вероятностью поражения (заболевания) и поглощённой дозы вредности:
Prob = а + ft * ln(Dz ) (1),
где: а - усреднённая вариабельность параметров профессиональной вредности (константа), Р - стохастичность ответа организма на производственное воздействие (константа), Dz - доза получаемой профессиональной вредности, Prob - пробит функция (верхний предел интеграла, выражающего риск неблагоприятных эффектов во взаимосвязи между дозой негативного воздействия и риском).
Практический расчёт по формуле 1 в приложении Excel предполагает использование функции нормального распределения НОРМСТРАСП(РгоЬ xx). Термин пробит-функция ("probability unit") впервые использовал Честер Блисс [1899-1979] в статье, посвящённой количественному анализу смертельного действия ядов (на примере действия никотина на щавелевую тлю). Сейчас метод пробит-анализа особенно популярен в токсикологии. Само использование этой функции нормального распределения для описания зависимости "доза-эффект" восходит к английскому математику J.W. Trevan, показавшему, что интенсивность клеточного ответа на данную дозу лекарственного вещества подчиняется нормальному распределению Гаусса.
Моделирование профессионального риска на этой основе предусматривает несколько последовательных этапов, первым из которых является идентификация опасности (вредности). Задача этапа заключена в гигиеническом изучении условий труда с
90
выделением перечня реальных угроз здоровью работников для составления списка приоритетных вредностей - ведущих факторов производственной среды.
Методика может и должна оценивать влияние разных вредностей (химических, физических, биологических и других). Рассмотрим только один пример: оценки химического ингаляционного риска.
На рабочих местах производится отбор проб воздуха для санитарно-химического анализа с целью определения значений действующих концентраций или же используются результаты документарных проверок, а также иные источники информации.
Необходимо учитывать погрешности санитарно-химического анализа, нормативы, физико-химические и токсические свойства, а также перечень органов-мишеней с тем, чтобы обосновать возможность применения полученной информации в моделировании риска. Основное требование к величинам концентраций используемых в расчётах - валидность, надёжность и достоверность на задаваемый период контакта (от года работы до двадцати пяти лет и более). Неопределённость (случайность!) результатов моделирования зависит от используемых для вычислений концентраций. Ориентировочно, на период до 25 лет и более, максимально-разовые концентрации обеспечивают до 60 - 80 % и более неопределённости результата моделирования, средневзвешенные - до 25 - 60 %, среднесуточные - до 5 - 25 %, среднегодовые - до 3 - 5 %.
Поскольку различают вредный, медленно действующий фактор, приводящий к заболеваниям и опасный, быстро действующий фактор, обуславливающий травму, смерть или острое отравление, то необходимо внести соответствующие различия в результаты моделирования ингаляционного риска. Поэтому граница между рисками опасного и вредного действия находится в концентрациях превышающих ПДК в пять-десять раз, поскольку такие превышения для веществ первого и второго класса опасности приводят к острым отравлениям, а для веществ третьего и четвёртого класса опасности создать устойчивые концентрации такого порядка практически невозможно.
Для расчёта риска в нашей модели применяем следующий алгоритм:
Risk = f{Prob [ln(Ur) + ln(Ind) + ln(Dz)) ]} (2),
где: Risk - вероятность ожидаемого события (исхода, случая, заболевания, например), Ur - уровень приемлемого риска, Ind -индекс вредности (отношение реального значения фактора к нормативу), Dz - доза получаемой вредности (для химического фактора: мг/кг*год), Prob - пробит функция
Отличительной особенностью нашей модели от известных работ современной Питерской школы гигиенистов [15] является отказ от действующей классификации условий труда [13], поскольку её практическое применение даёт до 90 % погрешности результата за счёт несоизмеримости и неоднородности, используемых надпороговых градаций вредности, что и приводит к полуколичественным оценкам [5]. Кроме того, в моделировании, в качестве уравнивающего единого знаменателя (базы, фундамента) используется "шкалы приемлемого риска". Она обоснована следующими соображениями. Допустимый уровень риска здоровью принятый в Руководстве по оценке химического риска населения практике для рабочей среды: от 10 -4 до 10-3 случаев на 70 лет жизни индивидуума [11]. За один год работы верхняя граница риска (10 "4 / 70 лет) составит 1,4 * 10 "6 = 1,4 события (исхода, случая, заболевания) на миллион работающих в год.
Логично предположить, что эта величина может увеличиваться с каждым годом в двух формах: в арифметической прогрессии (с нарастающим итогом) и в геометрической прогрессии. Их выбор для вычислений должен быть определён частными задачами исследования.
Исходный уровень приемлемого риска и его нарастание в заданном периоде работы предназначен для обеспечения фундамента корректного сравнения членов фонового и ожидаемого ряда в расчётах. Вместо шкалы приемлемого риска также можно использовать изменение соотношения номера года к сумме годов в заданном интервале.
Вычислительная процедура по формуле 2 оперирует сопоставлением двух временных рядов: фонового и ожидаемого.
Формирование ряда фонового уровня риска обосновано произведением значения приемлемого риска здоровью (на заданный год стажа) на получаемую дозу вредности, рассчитанную из условия "на границе норматива".
Ряд ожидаемого уровня риска вычисляется по указанной схеме, но уже на дозу, получаемую из реальных усреднённых превышений гигиенических нормативов. Разница между этими двумя рядами (по заданным годам стажа) показывает вероятность дополнительных случаев (заболеваний), обусловленных действием отдельных (изолированных) вредностей и/или всей совокупностью профессиональных факторов.
Окончательный этап характеристики риска обоснованный корректными и однозначными значениями действия изучаемой производственной вредности заканчивается таблицей 1.
Представленные в ней значения риска за пять лет работы вычисляли из условий: ПДК вещества А. не более 1.0 мг/м3 при реальной среднегодовой концентрации 1.8 мг/м3 (класс опасности II, индекс опасности Ind = 1.8 ПДК), категория физической нагрузки II (а, б) определяет скорость ингаляции вещества - 0,875 м3/час. [2,3]. Получаемая работником доза составит 0,398 мг/кг*год (из расчёта на 8 часовую смену и 250 смен в году).
В оценке и анализе профессионального риска для целей его предупреждения, управления, решения социальных и экономических вопросов защиты работника и иных аспектов существует две первоочередные задачи, которые и решаются предлагаемым нами методом.
Таблица 1 - Дополнительные случаи реализации профессионального риска от влияния вещества А
Го- ды Шкала приемлемого риска (UR) Фоновые уровни риска Ожидаемые уровни риска Дополни-тельные случаи риска (относительные единицы на мг/кг*год) Доля дополнительных случаев в процентах к их сумме
1 2 3 4 5 в
1 1,4 * 10-6 3,5 * 10-9 2,5 * 10-8 2,2 * 10- 8 1
2 2,8 * 10-6 2,0 * 10- 8 1,3 * 10-7 1,3 * 10-7 7
3 4,2 * 10-6 5,4 * 10- 8 3,3 * 10-7 2,8 * 10-7 16
4 5,6 * 10-6 1,1 * 10-7 6,3 * 10-7 5,2 * 10-7 29
5 7,0 * 10-7 1,8 * 10-7 1,0 * 10-6 8,2 * 10-7 46
Сумма: = 1,8 * 10-6 = 100%
Постановка задачи 1. Оценка априорного ("до опыта") профессионального риска. Сколько дополнительных случаев заболеваний будет в популяции из 100 работников на четвёртом году работы, которые контактировали с веществом А в течение трёх лет?
Решение. Из таблицы 1 берём коэффициент 16 % для уровня риска на третий год работы (доля дополнительных случаев: графа 6, строка 3). Следовательно, на четвёртом году стажа (работы) 16 работников из указанной популяции в 100 человек, возможно,
91
заболеют от влияния химического вещества А. Ожидаемый ущерб предприятию, будет определён всеми выплатами по нетрудоспособности для 16 человек.
Постановка задачи 2. Оценка апостериорного ("после опыта") профессионального риска. В популяции из 100 человек, контактирующих с веществом А. в течение трёхлетней работы, заболело 50 человек. Сколько случаев из этого числа обусловлено эффектами от указанного химического агента?
Решение. Из таблицы 1 (по строке 3 и графе 6) берём тот же коэффициент 16 % для риска после третьего года работы. Из 50 заболевших - 8 человек, вероятно, заболело от контакта с химическим веществом. Эти больные принесли ущерб предприятию за счёт выплат по случаям заболеваний.
Заключение.
Предложена медико-математическая модель количественной гигиенической оценки, анализа, прогноза и управления профессиональными рисками здоровья работников, занятых во вредных условиях, наиболее полным образом формирующая результат удовлетворяющий новым требованиям санитарного и трудового законодательства, государственной системы охраны труда.
Литература
1. Выявление и профилактика болезней, обусловленных характером работы: Доклады комитетов экспертов ВОЗ: [Пер. с англ.]. - Женева: ВОЗ, 1987. - 72[1]. - (Серия технических докладов / ВОЗ; 714).
2. Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений. Санитарные правила и нормы. - М.: Информационно-издательский центр Госкомсанэпиднадзора России, 1996. - 21с. (СанПиН 2.2.4.548-96).
3. ГОСТ 12.1.005-88. ССБТ. Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны. - М.: Издательство стандартов, 1988. 75 с.
4. Классификатор видов экономической деятельности по классам профессионального риска / Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 25 декабря 2012 г. № 625-н, г. Москва "Об утверждении Классификации видов экономической деятельности по классам профессионального риска".
5. Красовский В.О. Краткий математический анализ существующих критериев оценки условий труда // Валеологические вопросы взаимодействия соматосенсорных и вегетативных функций в процессе трудовой деятельности: Сборник научных Трудов. -Тверь, Тверской госуниверситет. - 1999. - С. 34 - 41.
6. Красовский В.О. О свойствах многофакторного производственного воздействия // Гигиенические и профпатологические проблемы регионов Сибири: Под ред. В.Д. Суржикова. - Новокузнецк, 1998. - С. 116 - 124.
7. Красовский В.О. Эволюция "болезней от работы" и производственно-обусловленные заболевания / Медицина труда: клинико - гигиенические и экспериментальные проблемы: Материалы XVIII Научно - практической конференции с международным участием "Гигиена, организация здравоохранения и профпатология" / Под ред. В.В. Захаренкова. - Кемерово, 2008. - 176 с. С. 43 - 45.
8. Методика расчёта индивидуального профессионального риска в зависимости от условий труда и состояния здоровья работника. Методические рекомендации. - Утв. Председателем Научного совета 45 Минздравсоцразвития России и РАМН "Медико-экологические проблемы здоровья работающих". 23.06.2011. -М., - 20 с.
9. Погожев А.В. Итальянский врач Бернандино Раммацини и его значение в истории изучения профессионального труда. -Воронеж, 1899 г.
10. Профессиональная гигиена: контроль за состоянием производственной среды и здоровье человека: доклад комитета экспертов ВОЗ: Всемирная организация здравоохранения: Женева, 1975 г. - (серия технических докладов, № 535).
11. Р. 2.1.10.1920-04. Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ на окружающую среду / Утверждено Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации, Первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г. Онищенко (Дата введения 5 марта 2004 года).
12. Р. 2.2.1766-03.Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки. М.: Минздрав России, 2003 г.
13. Р. 2.2.2006-05 Гигиена труда. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда: Руководство: Утв. 15.07.2003 Главным государственным санитарным врачом РФ Г.Г. Онищенко: официальное издание. Бюллетень нормативных и методических документов Госсанэпиднадзора, Вып.3 (21), сентябрь 2005 год, М.: Информационно - издательский центр Госкомсанэпиднадзора России. - 152 с.
14. Сабинина Н.Н. Профилактика профессиональных рисков педагога в условиях инновационной деятельности образовательного учреждения: Автореф. дис. канд. пед. наук: 13.00.01 / Н.Н. Сабинина. - Санкт-Петербург, 2012. - 24 с.
15. Щербо А.П. Оценка риска воздействия производственных факторов на здоровье работающих / Щербо А.П., Мельцер А.В., Киселев А.В. - СПб.: Издательство "Терция" 2005.— 116 с.
References
1. GOST 12.1.005-88. OSSS. The general sanitary-and-hygienic requirements to air of a working zone. - М.: Standards Publishing House, 1988.75 s.
2. Hygienic requirements to a microclimate of industrial premises. Sanitary rules and norms. - М.: Information Centre-publishing of Goskomsanepidnadzor of Russia, 1996. - 21с. (СанПиН 2.2.4.548-96).
3. Krasovskij V.O. Brief the mathematical analysis of existing criteria of an estimation of working conditions // Valueologycal questions of interaction соматосенсорных and vegetative functions during Labour activity: the Collection of proceedings. - Tver, the Tver state university. - 1999. - S. 34 - 41.
4. Krasovskij V.O. Evolution " illnesses from work " also it is industrial - the caused diseases / Medicine of work: клинико-hygienic and experimental problems: Materials XVIII Scientifically - practical conference with the international participation " Hygiene, the organization of public health services and Professional pathology" / Under edition V.V. Zakharenkova. - Kemerovo, 2008. - S. 43 - 45.
5. Krasovskij В.О. About properties of multifactorial industrial influence // Hygienic and occupational of regions of Siberia: Under edition V.D. Surzhikova. - Novokuznetsk, 1998. - S. 116 - 124.
6. Pogozhev A.V. Italian doctor Bernardino Rammatsini and its value in history of studying of professional work. - Voronezh, 1899.
7. Professional hygiene: the control over a status of the industrial environment and health of the person: the report of committee of experts the CART: the World organization of public health services: Geneva, 1975 - (a series of technical reports, № 535).
8. Revealing and preventive maintenance of the illnesses caused by a fuctioning: Reports of committees of experts the CART: [Translation of English]. - Geneva: the CART, 1987. - 72 [1]. - (a Series of technical reports / the CART; 714).
9. Sabinina N.N. Preventive maintenance of professional risks of the teacher in conditions of innovative activity of educational establishment: The author's abstract of the candidate of pedagogical sciences: 13.00.01 / N.N. Sabinina. - St.-Petersburg, 2012. - 24 s.
10. Shherbo A.P. Estimation of risk of influence of production factors on health working / Shherbo A.P., Meltzer A.V., Kiseljov A.V. -СПб.: Publishing house "Third" 2005, 116 s.
92
11. The Qualifier of kinds of economic activities on classes of a professional risk / The Order of the Ministry of Labour and Social Protection of the Russian Federation from December, 25th, 2012 № 625-н, Moscow "About the statement of Classification of kinds of economic activities on classes of a professional risk".
12. The Technique of calculation of an individual professional risk depending on working conditions and states of health of the worker. Methodical recommendations. - Chairman of Scientific advice 45 of Ministry of Health and social development Russia and Russian Academy of Medical Science "Environmental problems of health working ". 6/23/2011. - 20 s.
13. Р. 2.1.10.1920-04. The management according to risk for health of the population at influence of chemical substances on an environment / Is approved by the Main state health officer of the Russian Federation, the First deputy minister of public health services of the Russian Federation G.G. Onishchenko (a Date of Introduction on March, 5th, 2004).
14. Р. 2.2.1766-03. A management according to a professional risk for health of workers. Organizational-methodical bases, principles and criteria of an estimation. М.: Ministry of Health of Russia, 2003.
15. Р. 2.2.2006-05. Hygiene of work. A management by a hygienic estimation of factors of a working environment and labour process. Criteria and classification of working conditions: the Management: 7/15/2003 the Main state health officer of the Russian Federation G.G. Onishchenko: the official publication. The bulletin of normative and methodical documents of Gossanepidnadzor, 3 (21), September, 2005, М.: It is information - the publishing center of Goskomsanepidnadzor of Russia. - 152 s.
Черкасов МФ.1, Афонин Д.Н.2, Кротов Ю.П.3, Саенко С.С.4
'Профессор, доктор медицинских наук, Ростовский государственный медицинский университет, 2Профессор, доктор медицинский наук, Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии, г.Санкт-Петербург, 3аспирант, торакальный хирург, ГБУ «Специализированная туберкулезная больница» Ростовской области, 4студент, Ростовский государственный
медицинский университет.
КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВЫРАЖЕННОСТИ ПЛЕВРАЛЬНОГО СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
Аннотация
С целью более эффективного и безопасного выполнения миниинвазивных и эндоскопических операций при туберкулезе легких выполнен анализ 350 карт стационарных больных. Разработан алгоритм и метод дооперационной диагностики выраженности плеврального спаечного процесса, основываясь на рентгенологических, ультразвуковых, спирографических методах исследования. Ключевые слова: плевральные спайки, туберкулез легких, прогнозирование.
Cherkasov M. F. '; Afonin D. N. 2, Krotov Y. P. 3, Saenko S.S. 4
1 Professor, MD, Rostov Medical State University, 2 Professor, MD, Scientific Research Institute of Phthisiopulmonology, St. Petersburg, 3 Postgraduate student, thoracic surgeon, State-Financed Institution "Specialized TB hospital" of the Rostov region, 4 Student,
Rostov Medical State University.
COMPLEX PROGNOSTIC ASSESSMENT OF THE SEVERITY OF PLEURAL ADHESIONS IN PATIENTS WITH
PULMONARY TUBERCULOSIS
Abstract
The purpose of the study is to improve the efficiency of treatment of patients with pulmonary tuberculosis by developing safe pneumolysis methods followed by collapsotherapeutical impact or resection operations. The main objectives of the study are to develop complex methods of preoperative prognosis of the severity of pleural adhesions based on the information obtained during the ongoing research and development of diagnostic algorithms of the preoperative prognosis of the severity ofpleural adhesions using the most common and applicable diagnostic devices.
Keywords: pleural adhesions, pulmonary tuberculosis, prognosis.
В условиях неуклонного роста множественно-лекарственно-устойчивых (МЛУ) штаммов туберкулезных микобактерий отмечается устойчивая тенденция к возвращению к коллапсотерапевтическим и коллапсохирургическим методам лечения туберкулеза легких. [1] В целях создания эффективного искусственного пневмоторакса использование современной эндоскопической торакокаустики становится более безопасной и общепринятой. Также наблюдается устойчивая тенденция к переходу от традиционных открытых операций к видеоассистированным через минидоступы. [2,4] Однако и до настоящего времени выраженный спаечный процесс и облитерация плевральной полости, особенно при туберкулезе легких, остаются противопоказаниями к выполнению эндоскопических вмешательств. Успешное выполнение пневмолиза во многом зависит от качества оборудования, умения и опыта хирургической бригады. Оптимальный выбор операционного доступа, точек введения торакопортов, способа пересечения сращений позволяют ускорить и облегчить течение, как самого вмешательства, так и послеоперационного восстановления пациента, а также снизить количество послеоперационных осложнений. Вышеперечисленные факторы являются определяющими для эффективности коллапсотерапевтического воздействия и резекционных эндоскопических вмешательств на пораженном туберкулезом легком. [3]
Актуальность дооперационного прогнозирования выраженности плеврального спаечного процесса сохраняется во многих клиниках, что связано с выбором вида операции и операционного доступа, формированием хирургической бригады, своевременным обеспечением гемостатическими средствами и аппаратурой.
Ранее авторами была разработана адаптированная к цели данной работы хирургическая классификация выраженности плеврального спаечного процесса, основанная на распространенности и характеристике сращений, а также на состоянии корня легкого. [5] Также проведен анализ возможности современных методов инструментальной и функциональной диагностики в обнаружении и определении характера плевральных спаек, однако достоверного критерия выраженности плеврального спаечного процесса (ВПСП), который бы удовлетворял всем требованиям, в каждом из видов исследований не выявлено. [5,6,8]
Целью исследования является повышение эффективности лечения больных туберкулезом легких путем разработки методов безопасного пневмолиза с последующим коллапсотерапевтическим воздействием или резекционной операции.
Задачи:
• На основании полученных в ходе проводимого исследования достоверных данных разработать комплексную методику дооперационного прогнозирования ВПСП.
• Разработать диагностический алгоритм дооперационного прогнозирования ВПСП с использованием наиболее распространенных и применимых диагностических аппаратов, определения точек операционного доступа.
Материалы и методы
Выполнен ретроспективный анализ стационарных карт 350 больных, пролеченных в туберкулезном легочно-хирургическом отделении ГБУ «Специализированной туберкулезной больницы» Ростовской области. В выборку взяты случаи с проведенным дооперационным обследованием в объеме, включающем сбор анамнестических данных о перенесенных плевральных осложнениях и операциях, рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки, спиральную компьютерную томографию, ультразвуковое исследование плевральных полостей, спирометрию и последующим хирургическим лечением.
93
