CC BY
51Аналiзуючи отримаш показники периферич-ного опору, бачимо достовiрне зростання його у Bcix iнтракранiальних судинах, порiвняно i3 даними групи контролю. Найбшьш iстотним зростання ш-дексу резистентносп було у ПМА, СМА, ОА та ХА.
Висновки:
1. Таким чином, у хворих у виновному та ре-зидуальному перiодах аСАК виявлено iнтегральне зниження церебрально! гемодинамiки в судинах ка-ротидного та вертебро-базилярного басейшв.
2. Встановленi кореляцшш залежностi мiж ш-ковою систолiчною i концевою дiастолiчною швид-костями кровотоку та вшовим фактором (Vps у пра-вiй СМА/вiк - (r=-0,406; p=0,001), Vps у лiвiй СМА/вiк - (r=-0,398; p=0,001), Vps у лiвiй ЗМА/вiк
- (r=-0,313; p=0,002; Ved у правiй СМАМк - (r=-0,419; p=0,001), Ved у лiвiй СМА/вiк - (r=-0,371; p=0,001), Ved у правiй ЗМА/вж - (r=-0,304; p=0,002), Ved у лiвiй ЗМА/вiк - (r=-0,307; p=0,002).
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ:
1. Robba C. et al. Transcranial Doppler: a stethoscope for the brain-neurocritical care use //Journal of neuroscience research. - 2018. - Т. 96. - №. 4. - С. 720-730.
2. Andersen C. R. et al. A Systematic Review of Outcome Measures Employed in Aneurysmal Sub-arachnoid Hemorrhage (aSAH) Clinical Research //Neurocritical care. - 2018. - С. 1-8.
3. Puglisi V. et al. Impaired cerebral haemody-namics in Vascular Depression: insights from Transcranial Doppler ultrasonography //Frontiers in Psychiatry.
- 2018. - Т. 9. - С. 316.
4. Rigamonti A., Ackery A., Baker A. J. Transcranial Doppler monitoring in subarachnoid hemorrhage: a critical tool in critical care //Canadian Journal of Anesthesia. - 2008. - Т. 55. - №. 2. - С. 112-123.
5. Ratsep T., Asser T. Cerebral hemodynamic impairment after aneurysmal subarachnoid hemorrhage as evaluated using transcranial Doppler ultrasonography: relationship to delayed cerebral ischemia and clinical outcome //Journal of neurosurgery. - 2001. - T. 95.
- №. 3. - C. 393-401.
6. Kumar G., Alexandrov A. V. Vasospasm surveillance with transcranial doppler sonography in subarachnoid hemorrhage //Journal of Ultrasound in Medicine. - 2015. - T. 34. - №. 8. - C. 1345-1350.
7. McGirt M. J., Blessing R. P., Goldstein L. B. Transcranial Doppler monitoring and clinical decisionmaking after subarachnoid hemorrhage //Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. - 2003. - T. 12.
- №. 2. - C. 88-92.
8. Brooks F. A. et al. The Link Between Cerebrovascular Hemodynamics and Rehabilitation Outcomes After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage //American journal of physical medicine & rehabilitation. -2018. - T. 97. - №. 5. - C. 309-315.
9. Kumar G., Shahripour R. B., Harrigan M. R. Vasospasm on transcranial Doppler is predictive of delayed cerebral ischemia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis //Journal of neurosurgery. - 2016. - T. 124. - №. 5. -C. 1257-1264.
10. Behrouz R. The Rise and Fall of Transcranial Doppler Ultrasonography for the Diagnosis of Vasospasm in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage //Journal of neurosurgical anesthesiology. - 2019. - T. 31. - №. 1. - C. 79-80.
11. Minhas P. S. et al. Positron emission tomographic cerebral perfusion disturbances and transcranial Doppler findings among patients with neurological deterioration after subarachnoid hemorrhage //Neurosurgery. - 2003. - T. 52. - №. 5. - C. 1017-1024.
ALGORITHMS OF QUANTITATIVE ASSESSMENT OF PROFESSIONAL RISKS IN
OCCUPATIONAL HEALTH
Krasovsky V.
doctor of medical sciences, head of department of hygiene and physiology of work Federal budgetary establishment of a science "The Ufa scientific research Institute of medicine of work and ecology of the person "
АЛГОРИТМЫ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ РИСКОВ В ГИГИЕНЕ
ТРУДА
Красовский В.О.
доктор медицинских наук, заведующий отделом гигиены и физиологии труда ФБУН
"Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека"
Abstract
Article reports about the new scientific direction in domestic occupational health of Russia - the concept of quantitative assessment of professional risks to health (it is registered in the Russian Academy of Natural sciences - reg. No. 0030, of 28.03.18). The publication also contains short data on the developed formalizing model of quantitative assessment and the analysis of a priori and a posteriori probability (complexes of the reasons) of production violation of health. Аннотация
Статья сообщает о новом научном направлении в отечественной гигиене труда России - концепции количественной оценки профессиональных рисков здоровью (зарегистрирована в Российской Академии
Естествознания - рег. № 0030, от 28.03.18 г.). Публикация также содержит краткие сведения по разработанной формализующей модели количественной оценки и анализа априорных и апостериорных вероятностей (комплексов причин) производственного нарушения здоровья.
Keywords: working conditions, health, professional risks
Ключевые слова: условия труда, здоровье, профессиональные риски
Сейчас термин "РИСК" в гигиене (как и в других "неточных" - прикладных, ведомственных науках) всё больше становится предметом бесконечных спекулятивных измышлений и неосознанных заблуждений. Так, наш анализ 235 Российских публикаций (2001-2016 гг.) о рисках в гигиене привёл к следующему:
- название публикации не полностью соответствует её содержанию (10 %);
- оценки формируются по качественным и полуколичественным характеристикам (чаще всего в бальных системах с разной семантикой базовых признаков) почти не имеющих практического выхода (70 %);
- оценки риска обоснованы его полуколичественными моделями на базе Руководства Р. 2.2.2006-05 [1] без учёта дозоэффективных закономерностей (18 %);
- оценка риска определена корректными попытками формализации (разработки) количественных моделей [2], использующих математический аппарат (2 %).
В документах Международной организации труда [3] отмечается, что для предупреждения производственного травматизма, профессиональных заболеваний и других связанных с работой болезней, применяют несколько различных по своей сути показателей, которые не создают единой, целостной картины о состоянии условий труда на производстве. В этом отношении показателен пример России [4], где применяемое в настоящее время понятие профессионального риска, в зависимости от области исследований, имеет различное толкование и содержание, а используемые (зачастую -надуманные, без какого-либо реального доказательства) показатели не поддаются сопоставлению и сравнительной количественной оценке. Ситуация обусловлена мультидисциплинарностью, сформировавшейся в прикладных (ведомственных) разделах Российской науки, изучающих условия труда, экономику труда, охрану здоровья рабочих, трудовое право, социальные трудовые отношения и т.д. [5 - 7].
Актуальность концепции профессиональных рисков для отечественной гигиены труда с каждым годом возрастает, что определено теми изменениями в парадигме отечественного здравоохранения которые передают ответственность за сохранение собственного здоровья непосредственно гражданам. Такие обстоятельства изменяют теорию и практику всей лечебной и профилактической медицины России, контролирующих государственных органов, особенно - Госсанэпиднадзора.
Основная научно-практическая задача любой гигиены с самого её начала: поиск способов альтер-
нативной (однозначной, одночисловой) и сравнительной оценки множества отклонений от установленных гигиенических нормативов. Уточним, что оценка - (assessment) аналитический инструмент или процедура, предназначенная для измерения окружающей действительности, изучаемых явлений, процессов и пр.
Наиболее значимым недостатком существующих моделей рисков в отечественной гигиене является недоучёт или отказ от анализа дозо-эффективных зависимостей между действующим на человека набором профессиональных вредностей и ответом организма, отсутствием корректной базы для построения и доказательства таких аспектов, забвением методов вероятностной теории, не смотря на то, что риск - это прежде всего число, характеризующее случайность (встречаемость) ожидаемого события. Так, действующий документ с 2003 г. по оценке профессиональных рисков Руководство Р. 2.2.1766-03 [8] уже не отвечает требованиям теории и практики Роспотребнадзора, системы охраны здоровья трудоспособного населения в новых условиях: требуются корректные однозначные оценки и формализующий анализ всего многообразия влияния производственных вредностей на работников.
Кроме того, многочисленные классификации условий труда [1,9,10] используемые в разработках проблему не решают, поскольку их основа зачастую не соответствует реальности производственного воздействия [11]. В итоге, все более или менее известные классификаторы условий труда разных направлений (от охраны труда до экономических моделей) являются полуколичественными и/или качественными, практически только констатирующие факты. Так, в помещениях агломерационной фабрики приняты технологии, нагревающие воздух настолько что конвенционные потоки тепла создают условия для появления устойчивых и сильных сквозняков. Следовательно труд работников объекта характеризует высокий риск простудных и профессиональных заболеваний лёгких. Однако, этот факт в новых условиях и отношениях "государство - работник-здоровье трудоспособного населения" должен иметь количественную, альтернативную оценку взаимосвязи двух явлений, определяющих экономику необходимости предупреждения и профилактики последствий, организации лечебно-реабилитационных мероприятий вплоть до финансового возмещения ущерб здоровья.
Методы исследований. Анализ научной литературы, практический опыт многолетних исследований и другие причины и обстоятельства убедили в необходимости разработки сугубо гигиенического метода количественной оценки профессио-
нальных рисков. Для этого применили методы: теории вероятностей [12], математических классификаций и снижения размерностей массивов [13], а также методики пробит-анализа и приложений нормального распределении Гаусса [7].
Цель работы: на основе анализа и обобщения многолетних гигиенических исследований (за 30 лет) на производстве разработать новый методический приём - модель количественной оценки профессиональных рисков в гигиене труда.
Наша формализованная модель "гигиенических рисков" в корне меняет представления о них в гигиене, поскольку обоснована приложениями теории вероятностей и закона нормального распределения. Теоретическая актуальность и полезность метода определено обоснованием нового научного направления в теории гигиены - "количественной оценки рисков" (рег. № 0030, от 28.03.18 г.), которое внесено в реестр Российской Академии Естествознания [14].
Основным научно-практически выходом нашего количественного моделирования профессионального риска является уточнение понятий "априорных и апостериорных рисков". Данное обстоятельство позволяет определить корректные зависимости показателей здоровья работников данного производственного объекта от условий труда, в целом и по отдельным факторам производственной среды и трудовой деятельности.
Гигиеническую и общественную ценность таких оценок трудно переоценить, поскольку они формируют управленческие решения по оптимизации условий труда, профилактики заболеваний, систем охраны труда, позволяют обосновать системы возмещения производственного ущерба здоровью на качественно высшем уровне (Risk assessment and management).
Априорные ("до опыта") оценки риска заболеваемости - это вероятностные прогнозы с указанием доли влияния профессиональных вредностей. Апостериорные ("после опыта") оценки риска болезней у работников - это в первую очередь объяснение вероятностной роли действующих производственных причин и обстоятельств, негативно повлиявших на состоянии здоровья работников.
Новизна. Предложен первый вариант количественной оценки профессионального риска (рисков в гигиене), позволяющей моделировать роль производственных причин в заболеваемости, а также формировать её прогнозы.
Вычислительная схема метода [5 - 7,11 - 13] состоит из:
- корректных оценок выявляемых в исследованиях несоответствий требованиям санитарных документов;
- корректных оценок факторов экспозиции для установления доза-эффективных зависимостей (недостаточно оценить превышение, надо знать, как оно действует и сколько времени действует);
- объединение этих оценок в пробит-анализе с расчётом коэффициентов вероятностей дополнительных случаев болезней в нормальном распределении (равенство 1);
- вычислительные операции с экспериментальным заданием шкалы приемлемости риска (новый подход), разности фоновых и ожидаемых значений вероятностей дополнительных событий, обусловленных условиями труда.
Результаты (краткое описание процедур предлагаемой схемы моделирования). Базовый алгоритм нашей количественной оценки профессионального риска предполагает снижение размерностей исходных массивов разнородной гигиенической информации с последующей их математической классификацией [13,15].
Основой практических расчётов является общеизвестная пробит-функция - функция обратная к интегральной функции стандартного нормального распределения или верхняя граница интеграла этого распределения [7,15]. Применяется в бинарных математических моделях для оценки вероятности того, что анализируемая переменная принимает значение 1,0 при заданных значениях факторов (или оценка доли единиц при данном значении). Вычислительная процедура реализуется в алгоритме из трёх блоков:
Risk = Prob [UR * Lg (Ind) * Lg (Dz)] = "эффекты *доза" (1),
где, на задаваемый период времени работы (стажа):
Risk - Риск неблагоприятных эффектов;
UR - Формируемая в вычислениях шкала приемлемого риска (блок1);
Ind - Индекс вредности действующего фактора вредности по отношению к нормативу (блок 2);
Dz - Поступившая доза вредности (химической, физической, тяжести и напряжённости труда и т.д. - блок 3);
Prob. - рассчитываемые вероятностные значения условий реализации риска.
При применении пакета Microsoft Excel определение величины риска после расчёта коэффициентов Prob. осуществляется с использованием функции нормального распределения Risk = "НОРМСТРАСП (Prob)".
Логика равенства 1 определена: чем больше превышение нормативных уровней вредности и длительнее негативное воздействие, тем больше объём поступления вещества в организм (усвоенной дозы) и, следовательно, выше вероятность неблагоприятных последствий здоровью работающего человека. Оценка математического ожидания определяется коэффициентами вероятностного нормального распределения.
В обсуждаемой вычислительной процедуре 1 особое место занимает "шкала приемлемого риска" (UR), исходящая из известного уровня - не более 1 случая на миллион человек за 70 лет жизни. Вычисляются коэффициенты на каждый год стажа (по верхней границе). Так, если будем исходить из допустимого уровня риска для рабочей среды (от 10 -4 до 10-3 случаев на 70 лет жизни индивидуума), то после деления величины 10 -4 : 70 лет для первого года работы приемлемый (допустимый) риск будет
равен 1,4 * 10 -6 случаев неблагоприятного эффекта, а допустимый уровень неблагоприятных эффектов в конце 25 -летнего стажа равен 3,5* 10 -5.
Схема такого приёма может быть изменена в частностях, зависимых от задач исследования. Например, вместо средней продолжительности жизни можно использовать 40 - летний стаж и пр. Конечно, при этом потребуется соответствующее обоснование (литературное, экспериментальное и пр.) рациональности решения. С другой стороны, изменение размеров временных интервалов в шкале может изменять, как убедились в расчётах, только уровни чувствительности модели.
С каждым годом работы неблагоприятные воздействия накапливаются в организме работника. Поэтому для формирования шкалы приемлемого риска используется арифметическая прогрессия. В особых ситуациях - при наличии соответствующей информации о высокой ядовитости вещества, специфики его воздействия на организм, а также иных задач в формировании шкалы можно использовать гипергеометрическую прогрессию и другие распределения.
Индекс вредности (1М) действующего фактора представляет собой отношение его (измеренного) реального уровня по отношению к гигиеническому нормативу.
Доза поступающей вредности в модели определяется соответствующими факторами экспозиции [16]. При этом под "экспозицией" понимаем не только длительность (время) воздействия, но и другие условия и обстоятельства (например: причины, способствующие развитию неблагоприятного эффекта от какого-либо воздействия).
В общем случае, определяем (оцениваем) воздействие "факторами экспозиции" — это стандартные или установленные в исследовании причины и обстоятельства, обуславливающие условия реализации неприемлемого риска здоровью работающих людей.
В нашей методике определяем "дополнительные случаи заболеваний от профессиональных вредностей". При этом моделирование предполагает формирование трёх блоков:
- вероятностной оценки фоновой (всех случаев) заболеваемости, по логике обусловленной возрастными и иными болезнетворными факторами и возникающей при соблюдении всех нормативных гигиенических требований (с известными допусками, контрольная модель, нулевой уровень);
- вероятностной оценки ожидаемой заболеваемости, которая при задаваемых измеренных вредностей (реальных) зависит от условий трудовой деятельности и вышеуказанных причин (максимальный уровень);
- разность между фоновой и ожидаемой вероятностью событий определяет появление "дополнительных болезней", обусловленной производственными причинами.
В зависимости от вида заболеваемости в сравнительно простых пропорциях можно определить апостериорный риск, характеризующий причины
регистрируемой заболеваемости и априорный риск - прогноз заболеваемости работников.
Аналогами предлагаемого метода являются:
1. Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду [16].
2. Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно -методические основы, принципы и критерии оценки [8].
3. Монография Щербо А.П. (с соавт.) "Оценка риска воздействия производственных факторов на здоровье работающих" [2].
Недостаток перечисленных методических приёмов в том, что их применение в практике приводит к качественным и/или полуколичественным оценкам профессиональных рисков. В предлагаемом методе для формирования "шкалы отсчёта вероятностей производственного нарушения здоровья" используются общепринятые уровни приемлемого и неприемлемого риска [7,15,16], а также основы прикладной математики и статистики.
Предлагаемый алгоритм компьютерного моделирования профессионального риска приводит к двум, основным, полезным результатам:
- априорный риск, который прогнозирует нарушения здоровья работающих, размеры затрат на лечение и возмещение ущерба в задаваемые периоды будущей работы.
- апостериорный риск, объясняющий причины уже зарегистрированных производственных нарушений здоровья для гигиенического обоснования размеров затрат на лечение и возмещение ущерба работающим людям;
Заключение. Разработанная методология количественной оценки профессионального риска предполагает использование корректной математической процедуры, формализует исходную гигиеническую информацию и решает задачу установления роли производственных вредностей в регистрируемой заболеваемости работающих и прогноз числа будущих болезней на данном объекте.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Руководство Р.2.2.2006-05. Руководство, по гигиенической оценке, факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда / Утверждено Главным государственным санитарным врачом РФ 29 июля 2005 г. Введено: 01 ноября 2005 // Бюллетень нормативных и методических документов Госсанэпиднадзора, Вып. 3 (21), сентябрь 2005 год. М., 2005 г. - 245 с. [Электронный ресурс]. иКЬ: http://docs.cntd.ru/doc-ишеП/ 1200040973 (Дата обращения: 26.07.2018).
2. Щербо А.П. Оценка риска воздействия производственных факторов на здоровье, работающих / Щербо А.П., Мельцер А.В., Киселёв А.В. -СПб.: Издательство "Терция" 2005.— 116 с. [Электронный ресурс]. http://any-book.ru/book/show/id/2504790
3. Достойный труд - безопасный труд. Вступительный доклад (введение в дискуссию) Международной организации труда на XVII Всемирном конгрессе по охране труда (Орландо, Флорида,
США, 18-22 сентября 2005 г.) // Докладчик - д-р Юкка Такала, директор Целевой программы МОТ "За безопасный труд", Международное бюро труда, Женева [Электронный ресурс]. URL: http:// http://base.safework. ru/safework?print&nd
=444400059 &spack=110listid% 3D010000000 100% 26listpos%3D1%26lsz%3D3%26nd% 3D444400058%26nh % 3D0%26 (Дата обращения 17.07.2017).
4. Профессиональный риск. Теория и практика расчёта / Под ред. А.Г. Хрупачева, А.А. Хадар-цева.- Тула: Изд-во ТулГУ, 2011.- 330 с. [Электронный ресурс]. URL: http://medtsu.tula.ru/mng/pr.pdf (дата обращения: 19.07.2017).
5. Красовский В.О. Профриски с гигиенических позиций / В.О. Красовский, Г.И. Кашафутди-нова // Научный (практический) журнал: Охрана труда. Практикум. М., 2014. - № 5. - С. 35 - 43.
6. Красовский В.О., Кашафутдинова Г.И., Универсальный алгоритм профессионального риска здоровья работника // Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровья населения: Научные труды, посвя-щённые 85-летию ФБУН "ННИ1II " Роспотребна-дзора / Под редакцией д.м.н., проф. Р.С. Рахманова. - Нижний Новгород, 2014. - с. 72 - 75.
7. Красовский В.О., Кашафутдинова Г.И., Га-лиуллин А.Р. Пробит-моделирование в оценке, анализе и прогнозе профессиональных рисков здоровью, работающих во вредных условиях труда. // II Международная научно-практическая конференция Евразийского Научного Объединения. Россия, г. Москва, 27-28 февраля, 2015. [Электронный ресурс]. URL.: http://esa-conference.ru/wp-content/up-loads/files/pdf/Krasovskij-Vladimir-Olegovich.pdf (Дата обращения 19.07.2017).
8. Руководство Р. 2.2.1766-03. Руководство, по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки. Введено впервые: 2001-12-30: утверждено Главным государственным санитарным врачом РФ, Первым заместителем Министра здравоохранения РФ 24.06.2003 г. - М.: Минздрав России, 2003 г. [Электронный ресурс]. URL.: http://arm-nt.ru/upload/iblock/8e6/8e6056f7f2ddac776451 f84c1c013eb2.pdf (Дата обращения 19.07.2017).
9. Струмилин С.Г. Проблемы экономики труда / С.Г. Струмилин - М.: Наука - 1982 - 472 с. [Электронный ресурс]. URL.: http://uchebnik. online/truda-ekonomika /problemyi-ekonomik-truda-nauka.html (Дата обращения 19.07.2018)
10. Широков Ю.Г. Условия труда и их особенности на современном этапе // Проблемы предпато-логии и ранних стадий профессиональных заболеваний. М., 1980. - С. 7 - 15. [Электронный ресурс]. URL.: https://нэб.рф/catalog/ 000200_000018_rc_3321734/ (Дата обращения: 23.11.2018).
11. Красовский В.О. Краткий математический анализ существующих критериев оценки условий труда // Валеологические вопросы взаимодействия соматосенсорных и вегетативных функций в процессе трудовой деятельности: Сборник научных Трудов. - Тверь, Тверской госуниверситет. - 1999. -С. 34 - 41.
12. Колемаев В.А. и др. Теория вероятностей и математическая статистика: Учебное пособие для экономических специальностей вузов / В.А. Коле-маев, О.В. Староверов, В.Б. Турундаевский / под ред. В.А. Колемаева. - М.: Высшая школа. 1991. -400 с.: ил. [Электронный ресурс]. URL.: http://www.twirpx.com /file/1111898/ (Дата обращения 19.07.2017).
13. Прикладная статистика: Классификации и снижение размерности: Справ. изд. / С.А. Айвазян, В.М. Бухштабер, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин; под ред. С.А. Айвазяна. - М.: Финансы и статистика, 1989. - 607 с.
14. Концепция количественного гигиенического анализа профессиональных рисков здоровью работников // Реестр новых научных направлений / АНО "Академия Естествознания", Научно-издательский центр Академии Естествознания, Издательский дом Академии Естествознания; [под ред. М. Ю. Ледванова]. - Москва: Акад. Естествознания, 2018.
15. Бакиров А.Б., Красовский В.О., Кашафутдинова Г.И., Кузнецов И.Е., Яхина М.Р. Количественная оценка профессионального риска при ингаляционном воздействии: Методические рекомендации. - Уфа, ФБУН "Уфимский научно -исследовательский институт медицины труда и экологии человека" 2014 г. - 23 с.
16. Руководство P 2.1.10.1920-04. Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду: утверждено и введено в действие Первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 5 марта 2004 г. [Электронный ресурс]. URL: http://docs.cntd.ru/ document/1200037399 (Дата обращения 19.07.2017).
