CC BY
12г
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
© Васильева Э.Н., Денисова Т.Г., Леженина С.В., Денисов М.С., Акимова В.П., 2023
УДК 618.3-07+616.15-008.83:577.161.2 DOI: 10.56685/18120555_2023_78_3_5
== НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН ГРУПП ВЫСОКОГО РИСКА ОСЛОЖНЕНИЙ ЕЕ ТЕЧЕНИЯ
Эльвира Николаевна Васильева, канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», зам. гл. врача по акушерско-гинекологической помощи БУ «Городская клиническая больница № 1» МЗ ЧР [428015 г. Чебоксары, Московский проспект, 15; тел.: 8 835 248-86-65; e-mail: elnikvas@mail.ru]
Тамара Геннадьевна Денисова, д-р мед. наук, профессор, проректор по научной работе ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» МЗ ЧР; профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Марийский государственный университет», Йошкар-Ола; профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» [тел.: 8 905 197-37-07; e-mail: tomadenisova@rambler.ru]
Светлана Валерьевна Леженина, канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой управления и экономики здравоохранения ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» [тел.:+7 987 126-81-84; e-mail: svl-888@bk.ru]
Мелсик Спартакович Денисов, канд. мед. наук, доцент кафедры общественного здоровья ФГБОУ ВО «Марийский государственный университет» [424000 г. Йошкар-Ола, пл. им. В.И. Ленина, 1; тел.: 8 961 346-47-96; е-mail: melsmels117@gmail.com]
Венера Петровна Акимова, канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней ФБГОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» [428015 г. Чебоксары, Московский проспект, 15; тел.: 8 905 199-89-38; e-mail: Akimova.venera@gmail.com]
Реферат. Важнейшие индикаторы уровня социально-экономического развития страны и организации работы службы охраны материнства и детства - показатели состояния здоровья женщин и детей. Цель работы - анализ эффективности ведения беременности у пациенток групп высокого риска осложнений ее течения по материалам БУ «Городская клиническая больница № 1» МЗ ЧР (БУ «ГКБ № 1» МЗ ЧР). Материал и методы. Представлены данные о течении беременности, родов и послеродового периода у 240 пациенток, наблюдавшихся в Городском перинатальном центре, входящем в состав многопрофильной больницы БУ «ГКБ № 1» МЗ ЧР Исследовалась венозная кровь женщин, для определения уровня витамина D проводился иммуноферментный анализ с использованием наборов фирмы BIOMEDICAGRUPPE (Германия). При выделении ДНК из лейкоцитов использовался метод ПЦР генов, участвующих в метаболизме витамина D, - GC rs2282679, CYP2R1 rs2060793, VDR rs2228570. В результате дополнительного назначения препаратов витамина D пациенткам группы высокого риска достоверно снизилось количество случаев ранней и тяжелой преэклампсии, рождения детей с синдромом задержки роста плода (СЗРП) и оперативных родоразрешений (операций кесарева сечения). Первичная профилактика генетически детерминированного дефицита витамина D остается актуальной задачей для организаторов здравоохранения, врачей - акушеров-гинекологов, эндокринологов, она требует особого контроля.
Ключевые слова: беременные группы высокого риска, медицинская помощь, дефицит витамина D, преэкламп-сия, симптом задержки роста плода.
== NEW APPROACHES TO PREGNANCY FOLLOW-UP IN WOMEN AT HIGH RISK OF COMPLICATIONS OF ITS COURSE
Elvira N. Vasilyeva, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the FSBEI HE I.N. Ulyanov Chuvash State University, Deputy Chief Physician for Obstetric and Gynecological Care of the BI City Clinical Hospital № 1 of the Ministry of Health of Chuvashia [428015 Cheboksary, Moskovsky Prospekt, 15; tel.: 8 835 248-86-65; e-mail: elnikvas@mail.ru]
Tamara G. Denisova, Doctor of Medical Sciences, Professor, Pro-Rector for Scientific Affairs of the SAI APE Institute
for Advanced Medical Education of the Ministry of Health of Chuvashia; Professor of the Department of Obstetrics
and Gynecology of the FSBEI HE Mari State University, Yoshkar-Ola; Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology
of the FSBEI HE I.N. Ulyanov Chuvash State University [tel.: 8 905 197-37-07; e-mail: tomadenisova@rambler.ru]
Svetlana V. Lezhenina, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of Management
and Economics of Healthcare of the FSBEI HE I.N. Ulyanov Chuvash State University [tel.:+7 987 126-81-84;
e-mail: svl-888@bk.ru]
Melsik S. Denisov, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Public Health of the FSBEI HE Mari State University [424000 Yoshkar-Ola, Lenin Square, 1; tel.: 8 961 3 46-47-96; e-mail: melsmels117@gmail.com] Venera P. Akimova, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Children's Diseases of the FSBEI HE I.N. Ulyanov Chuvash State University [428015 Cheboksary, Moskovsky Prospekt, 15; tel.: 8 905 199-89-38;e-mail: Akimova.venera@gmail.com]
Abstract. The most important indicators of the level of social and economic development of the country and the organization of the work of the maternity and childhood protection service are indicators of the health status of women and children. The purpose of the work is to analyze the effectiveness of pregnancy follow-up in patients of high-risk groups of complications of its course based on the materials of the BI City Clinical Hospital № 1 of the Ministry of Health of Chuvashia (BI CCH № 1 of the MH CHR). Material and methods. The data on the course of pregnancy, childbirth and the postpartum period in 240 patients observed in the City Perinatal Center, which is a part of the Multifunctional Hospital BI CCH № 1 of the Ministry of Health of the MH CHR, have been presented. The venous blood of women has been examined; an enzyme immunoassay has been performed using BIOMEDICAGRUPPE kits (Germany) to determine the level of vitamin D. In DNA extraction, the PCR method of genes involved in vitamin D metabolism has been used - GC rs2282679, CYP2R1 rs2060793, VDR rs2228570. As a result of the additional prescription of vitamin D to high-risk patients, the number of cases of early and severe pre-eclampsia, the birth of children with intrauterine growth restriction syndrome (IUGR) and operative deliveries (cesarean section) significantly decreased. Primary prevention of genetically determined vitamin D deficiency remains an urgent task for health professionals, obstetrician-gynecologists, endocrinologists, it requires special control.
Key words: high-risk pregnant women, medical care, vitamin D deficiency, pre-eclampsia, intrauterine growth restriction syndrome.
Показатели здоровья женщин и детей являются важнейшим индикатором уровня социально-экономического положения страны и организации оказания медицинской помощи. В настоящее время до 70% беременных относятся к группе высокого риска акушерских осложнений, повышенной опасности неблагоприятного исхода для женщины и плода. Большинство факторов, неблагоприятно влияющих на исход гестации, имеют причинно-следственную связь. Профилактика материнской и перинатальной смертности остается важнейшей задачей здравоохранения. При беременности высокого риска осложнений чаще страдает будущий ребенок [9-13].
Пренатальный скрининг, диагностика и лечение являются относительно новыми направлениями в акушерстве. Началу эпохи пренатального скрининга способствовало развитие ультразвуковой диагностики в акушерстве. С открытием новых генов и их фенотипов становится возможным пренатальный генетический диагноз. Пренатальный скрининг позволяет выявить индивидов с высоким риском осложнений в популяции индивидов с низким риском осложнений [1, 3, 15].
В соответствии с приказом Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» всем женщинам, вставшим на диспансерный учет по беременности, поводился скрининг, осуществлялся комплексный расчет индивидуального риска рождения детей с хромосомными аномалиями (ХА), синдромом задержки роста плода (СЗРП), а также риска преждевременных родов и развития преэклампсии. В срок гестации 11-14 нед пациентку направляли в кабинет антенатальной охраны плода в женской консультации при многопрофильной больнице БУ «ГКБ № 1» МЗ ЧР, в состав которой входит акушерский ста-
ционар третьего уровня. Ультразвуковое исследование беременным проводили врачи-специалисты, прошедшие курс повышения квалификации по проведению скринингового УЗИ беременных в первом триместре (для диагностики отклонений развития у плода). Далее осуществлялся забор образцов крови для определения материнских сывороточных маркеров [связанных с беременностью - плазменный протеин А (РАРР-А) и свободная бета-субъединица хориони-ческого гонадотропина (св. р-ед. ХГЧ)]. Для определения риска СЗРП, преждевременных родов (ПР) и преэклампсии при сроке беременности 11-14 нед пациентке выполнялось измерение роста, массы тела, артериального давления, ультразвуковое допплеров-ское исследование маточных артерий с определением пульсационного индекса, трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия. На основании результатов анализов материнских сывороточных маркеров и информации, содержащейся в талоне-направлении, с помощью программного обеспечения проводился комплексный расчет индивидуальных рисков рождения детей с ХА и СЗРП, а также риска ПР и развития преэклампсии [7, 8].
Недостаточность и дефицит витамина D в настоящее время расцениваются как всемирная проблема здравоохранения. Витамин D играет очень важную роль в регуляции и функционировании репродуктивной системы женщин. Беременность обусловливает кардинальные изменения метаболизма витамина D. При наступлении беременности формируется новый орган, способный синтезировать витамин D, - плацента. С наступлением беременности потребность в витамине D возрастает в разы. Помимо увеличения всасывания кальция в кишечнике витамин D принимает участие в регуляции многих процессов - трансформация эндометриальных клеток в децидуальные,
локальный иммунный ответ, выработка плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина, эстра-диола, прогестерона [2, 5, 6, 14, 16, 17].
Цель работы - анализ эффективности ведения пациенток групп высокого риска осложнений течения беременности по материалам БУ «ГКБ №1» МЗ ЧР.
Материал и методы. Представлены данные о течении беременности, родов и послеродового периода по результатам работы Городского перинатального центра в составе многопрофильной больницы БУ «ГКБ № 1» МЗ ЧР (240 пациенток, 110 из них принимали витамин D с учетом результатов генотипиро-вания). В соответствии с приказом Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» всем беременным поводится скрининг, осуществляется комплексный расчет индивидуального риска рождения ребенка с хромосомными аномалиями (ХА) и СЗРП, а также риска преждевременных родов и развития преэклампсии. Исследовалась венозная кровь женщин. Для определения уровня витамина D проводился иммуноферментный анализ с использованием наборов фирмы BIOMEDICAGRUPPE (Германия). Обеспеченность витамином D определялась согласно методическим рекомендациям, разработанным Российской ассоциацией эндокринологов в 2015 г.: норма - 30-35 нг/мл, недостаточный уровень - 10-20 нг/мл и дефицит 25(OH)D - 10 нг/ мл и ниже [4].
Проводилось определение генов, участвующих в метаболизме витамина D, - GC rs2282679, CYP2R1 rs2060793 и VDR rs2228570. Выделение ДНК проводили из лейкоцитов методом ПЦР.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ Statistica for Windows (версия 6.1), рассчитывались средняя арифметическая и стандартная ошибка (M±m). Различие количественных параметров между группами определяли при помощи критерия ^ьюдента (t; р). В случае неправильного распределения показателей или числа наблюдений менее 30 использовали критерий Манна - Уитни (рт-u), для оценки различий относительных параметров между группами использовали критерий хи-квадрат (px2), а также точный метод Фишера ^F). Статистически достоверными различия считались при ошибке (р) менее 0,05.
Результаты и их обсуждение. Пациенткам группы высокого риска осложнений течения беременности с выявленными после первого скрининга (в 1014 нед беременности) плацентарной недостаточностью, СЗРП и преэклампсией требуется особый подход в ведении беременности.
В случае установления высокого риска (1/100 и выше) СЗРП, ПР и развития преэклампсии дальнейшая тактика ведения беременности определяется врачом - акушером-гинекологом женской консультации согласно клиническим рекомендациям. Пациентка должна быть проконсультирована в акушер-
ском дистанционном консультационном центре для дальнейшего мониторинга течения беременности с целью профилактики вышеназванных осложнений.
Нами предложено определение уровня витамина D и генов, принимающих участие в метаболизме витамина D, и в зависимости от результатов назначить беременным дополнительный прием препаратов витамина D.
При определении обеспеченности витамином D у всех обследованных пациенток группы высокого риска выявлены дефицит и недостаточность витамина D (таблица).
Уровень витамина й у пациенток группы высокого риска осложнений беременности
Показатель Пациентки группы высокого риска (240) р
Уровень витамина D, нг/мл 16,7±1,4 р=0,002
Генотипирование позволило выявить, что среди беременных группы высокого риска осложнений 82,4% женщин были предрасположены (по генетическому маркеру) к низкому уровню содержания витамина D. У них обнаружен полиморфизм в генах ядерного рецептора витамина D (УОЯ), микросомальной гидроксилазы, превращающей витамин D3 в активную форму для рецепторного захвата и последующего переноса (CYP2R1 ^2060793), и гена, который кодирует витамин^-связывающий белок (GC ^2282679).
Пациенткам, у которых дефицит витамина D генетически детерминирован, была рекомендована доза препарата витамина D 4000 ЕД, а женщинам с генотипом, который обеспечивает метаболизм витамина D, назначена доза 2000 ЕД ежедневно.
У пациенток, которые принимали препараты витамина D согласно нашим рекомендациям, обнаружено относительно благоприятное течение беременности по сравнению с беременными, не принимавшими витамин D: ранняя преэклампсия наблюдалась у 2 пациенток (1,8%), преэклампсия тяжелой степени - у 2 (1,8%). Среди пациенток, отказавшихся от приема витамина D, у 11 (8,5%) была диагностирована ранняя преэклампсия, у 28 (21,5%) - тяжелая.
Кроме того, случаев рождения детей с СЗРП у пациенток, принимавших препараты витамина D, наблюдалось гораздо меньше - 5 (4,5%), у не принимавших - 24 (18,5%).
Количество операций кесарева сечения у пациенток группы высокого риска осложнений, профилактически принимавших препараты витамина D, также намного меньше - 4 (3,6%), у не принимавших - 34 (26,1%).
При статистической обработке полученных нами результатов выявлены статистически значимые корреляции между недостаточностью витамина D у пациенток группы высокого риска и развитием ранней
преэклампсии (r=0,67; р<0,01), развитием тяжелой формы преэклампсии (r=0,38; р<0,05), рождением детей с СЗРП (r=0,57; р<0,01) и количеством операций кесарева сечения (r=0,71; р<0,01).
Реализация предложенного подхода к ведению беременных группы высокого риска осложнений позволила в 4,7 раза снизить число случаев ранней преэклампсии, в 11 раз - тяжелой, в 4 раза - рождение детей с СЗРП; в 7 раз - число операций кесарева сечения по таким показаниям, как преэкламп-сия, СЗРП. Данные результаты дают возможность утверждать, что в случае отказа от профилактического приема витамина D осложнения развиваются чаще, а у беременных, принимавших препараты витамина D, наблюдалось достоверно благоприятное течение беременности.
Ассоциация между недостаточностью витамина D и развитием осложнений гестации привлекает внимание врачей, является основанием для дальнейшего детального изучения. Высокая распространенность дефицита и недостаточности витамина D у женщин репродуктивного возраста обусловливают необходимость эффективной профилактики и лечения, так как дефицит витамина D влияет на процессы имплантации и развитие осложнений течения беременности.
Выводы. Выявлено, что пациентки группы высокого риска осложнений течения беременности имеют выраженный дефицит витамина D, который генетически детерминирован в подавляющем большинстве случаев (82,4%). Препараты витамина D пациенткам данной категории необходимо назначать начиная с периода прегравидарной подготовки с учетом результатов генотипирования для оптимизации уровня витамина D, до зачатия, так как физиологический уровень витамина D играет важную роль в профилактике осложнений течения беременности и родов.
Разработка мер первичной профилактики генетически детерминированного дефицита витамина D в настоящее время является актуальной задачей для организаторов здравоохранения, врачей - акушеров-гинекологов, педиатров. Эта проблема требует особого внимания.
Литература
1. Акушерство / под редакцией В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 1040 с.
2. Герасимова, Л.И. Генетические аспекты физиологического метаболизма витамина D в функциональной репродуктивной системе / Л.И. Герасимова, М.С. Денисов, Т.Г. Денисова // Здоровье и образование в XXI веке. - 2016. - Т. 18, № 9. - С. 1-5.
3. Значение полиморфизма гена рецептора витамина D в патологии человека / М.А. Бухалко, Н.В. Скрипченко, Е.Ю. Скрипченко, Е.Н. Имянитов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2017. - Т. 62, № 6. -С. 23-28.
4. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилак-
тике дефицита витамина D у взрослых / Е.А. Пигарова, Л.Я. Рожинская, Ж.Е. Белая [и др.] // Проблемы эндокринологии. - 2016. - Т. 62, № 4. - URL: https://www.probl-en-dojournals.ru/jour/article/view/7987/ru_RU?locale=ru_RU
5. Майлян, Э.А. Влияние генетических полиморфизмов генов системы витамина D на сывороточный уровень 25(OH)D / Э.А. Майлян // Вестник Смоленской государственной академии. - 2017. - Т. 16, № 1. - С. 19-25.
6. Мальцева, Л.И. Витамин D и преэклампсия / Л.И. Мальцева, Э.Н. Васильева, Т.Г. Денисова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2016. - № 1. - С. 79-83.
7. О клинических рекомендациях «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия»: письмо Министерства здравоохранения РФ от 07.06.2016 № 15-4/10/2-3483. - URL: https://base.garant.ru/71543654/
8. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»: приказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н, зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 № 60869. - URL: http://perinatcentr.ru/files/N_1130.pdf
9. Послание Президента РФ Владимира Путина Федеральному Собранию // Российская газета. - 2021. -17 апреля (№ 9032).
10. Преэклампсия и эклампсия как причина материнской смертности / М.П. Шувалова, О.Г. Фролова, С.С. Ра-тушняк [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. -№ 8. - С. 81-87.
11. Совещание координаторов по вопросам охраны здоровья женщин и детей: отчет о совещании ВОЗ. - Женева: ЕРБ ВОЗ, 2015. - 22 с.
12. Стародубов, В.И. Репродуктивные проблемы демографического развития России / В.И. Стародубов, Л.П. Суханова. - Москва: Менеджер здравоохранения, 2012. - 320 с.
13. Хабриев, Р.У. Стратегия охраны здоровья населения как основа социальной политики государства / Р.У. Хабриев, А.Л. Линденбратен, Ю.М. Комаров // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2014. - № 3. - С. 3-5.
14. Bodnar, L.M. Early-pregnancy vitamin D deficiency and risk of preterm birth subtypes / L.M. Bodnar, R.W. Platt, H.N. Simhan // Obstet gynecol. - 2015. - Vol. 125 (2). -P. 439-447.
15. Guideline: vitamin D supplementation in pregnant women. -Geneva: World Health Organization, 2012.
16. Holick, M.F. Vitamin D and healht: evolution, biologic, functions, and recommended dietary intakes for vitamin D / M.F. Holick // Clinic. Rev. Bone. Miner. Metab. - 2009. -№ 7. - Р. 2-19.
17. In Maternal vitamin D supplementation and cord blood genome-wide DNA methylation analysis (abstract) / H. Zhu, C. Wagner, Y. Pan [et al.] // Vitamin D workshop, March 29-31, 2016. - Boston, MA, 2016. - URL: http:www.vita-mindworkshop.org
References
1. Akusherstvo / pod redakciei V.E. Radzinskogo, A.M. Fuk-sa. - Moskva: GEOTAR-Media, 2016. - 1040 s.
2. Gerasimova, L.I. Geneticheskie aspekty fiziologicheskogo metabolizma vitamin D v funkcional'noi reproduktivnoi sisteme / L.I. Gerasimova, M.S. Denisov, T.G. Denisova
// Zdorov'e i obrazovanie v XXI veke. - 2016. - T. 18, № 9. - S. 1-5.
3. Znachenie polimorfizma gena receptora vitamin D v patologii cheloveka / M.A. Buhalko, N.V. Skripchenko, E.Yu. Skripchenko, E.N. Imyanitov // Rossiiskii vestnik perinatologii i pediatrii. - 2017. - T. 62, № 6. - S. 23-28.
4. Klinicheskie rekomendacii Rossiiskoi associacii endokri-nologov po diagnostike, lecheniyu i profilaktike deficita vitamina D u vzroslyh / E.A. Pigarova, L.Ya. Rozhinskaya, Zh.E. Belaya [i dr.] // Problemy endokrinologii. - 2016. -T. 62, № 4. - URL: https://www.probl-endojournals.ru/jour/ article/view/7987/ru_RU?locale=ru_RU
5. Mailyan, E.A. Vliyanie geneticheskih polimorfizmov genov sistemy vitamin D na syvorotochnyi uroven' 25(ON)D / E.A. Mailyan // Vestnik Smolenskoi gosudarstvennoi akademii. - 2017. - T. 16, № 1. - S. 19-25.
6. Mal'ceva, L.I. Vitamin D i preeklampsiya / L.I. Mal'ceva, E.N. Vasil'eva, T.G. Denisova // Rossiiskii vestnik akushera-ginekologa. - 2016. - № 1. - S. 79-83.
7. O klinicheskih rekomendaciyah «Gipertenzivnye rasst-roistva vo vremya beremennosti, v rodah i poslerodovom periode. Preeklampsiya. Eklampsiya»: pis'mo Ministerstva zdravoohraneniya RF ot 07.06.2016 № 15-4/10/2-3483. -URL: https://base.garant.ru/71543654/
8. Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya medicinskoi pomoschi po profilyu «akusherstvo i ginekologiya»: prikaz Minzdrava Rossii ot 20.10.2020 № 1130n, zaregistrirovano v Minyuste Rossii 12.11.2020 № 60869. - URL: http://perinatcentr.ru/ files/N_1130.pdf
9. Poslanie Prezidenta RF Vladimira Putina Federal'nomu Sobraniyu // Rossiiskaya gazeta. - 2021. - 17 aprelya (№ 9032).
10. Preeklampsiya i eklampsiya kak prichina materinskoi smertnosti / M.P. Shuvalova, O.G. Frolova, S.S. Ratushnyak [i dr.] // Akusherstvo i ginekologiya. - 2014. - № 8. -S. 81-87.
11. Soveschanie koordinatorov po voprosam ohrany zdorov'ya zhenschin i detei: otchet o soveschanii VOZ. - Zheneva: ERB VOZ, 2015. - 22 s.
12. Starodubov, V.I. Reproduktivnye problemy demogra-ficheskogo razvitiya Rossii / V.I. Starodubov, L.P. Su-hanova. - Moskva: Menedzher zdravoohraneniya, 2012. -320 s.
13. Habriev, R.U. Strategiya ohrany zdorov'ya naseleniya kak osnova social'noi politiki gosudarstva / R.U. Habriev, A.L. Lindenbraten, Yu.M. Komarov // Problemy social'noi gigieny, zdravoohraneniya i istorii mediciny. - 2014. -№ 3. - S. 3-5.
14. Bodnar, L.M. Early-pregnancy vitamin D deficiency and risk of preterm birth subtypes / L.M. Bodnar, R.W. Platt, H.N. Simhan // Obstet gynecol. - 2015. - Vol. 125 (2). -P. 439-447.
15. Guideline: vitamin D supplementation in pregnant women. -Geneva: World Health Organization, 2012.
16. Holick, M.F. Vitamin D and healht: evolution, biologic, functions, and recommended dietary intakes for vitamin D / M.F. Holick // Clinic. Rev. Bone. Miner. Metab. - 2009. -№ 7. - P. 2-19.
17. In Maternal vitamin D supplementation and cord blood genome-wide DNA methylation analysis (abstract) / H. Zhu, C. Wagner, Y. Pan [et al.] // Vitamin D workshop, March 29-31, 2016. - Boston, MA, 2016. - URL: http:www.vita-mindworkshop.org
