CC BY
35УДК: 618.177-07
состояние плода и новорожденного в условиях
ДЕФИЦИТА ВИТАМИнА Д
Э. Н. Васильева34, Л. И. Мальцева2, Т. Г. Денисова'3, Л. И. Герасимова1, Т. Н. Сидорова3, О. В. Федорова4
1Кафедра акушерства и гинекологии, Государственное автономное учреждение Чувашской Республики дополнительного профессионального образования «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Чувашской Республики
2Кафедра акушерства и гинекологии №1, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
3Кафедра акушерства и гинекологии Медицинского факультета, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»
4Бюджетное учреждение Чувашской Республики «Городская клиническая больница №1» Министерства
здравоохранения Чувашской Республики
Адрес переписки: 428000, г. Чебоксары, Красная площадь, 3.
E-mail: tomadenisova@rambler.ru
Дефицит витамина Д у беременных женщин и их детей - одна из основных проблем здравоохранения с потенциальными неблагоприятными последствиями для здоровья в целом. Витамин Д имеет отношение к «истокам развития», влияя на программирование развития плода и новорожденного и последующий риск заболеваний в детстве и взрослой жизни. Проведена оценка внутриутробного состояния плода и периода новорожденности детей, рожденных пациентками группы риска акушерских осложнений, с дефицитом витамина Д, получавшими и не получавшими витамин Д на протяжении всей беременности. Достоверно установлено, что чем выше уровень витамина Д у беременных, тем ниже уровень осложнений течения беременности, и наблюдаются более благоприятные исходы родов и выше качество здоровья новорожденных.
Ключевые слова: дефицит витамина Д, внутриутробное состояние плода, качество здоровья новорожденных, осложнения течения беременности, перинатальные осложнения, группа риска развития преэклампсии.
fetus and the newborn in the condition of vitamin d deficiency
E. N. Vasilieva3,4, L. I. Maltseva2, T. G. Denisova1,3, L. I. Gerasimova1, T. N. sidorova3, o. V. Fedorova4
Department of Obstetrics and Gynecology, Postgraduate Doctors' Training Institute, Ministry of Health of Chuvash Republic
2Department of Obstetrics and Gynecology №1, Kazan State Medical Academy, Ministry of Health of Russian Federation
3Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Chuvash State University named after I.N. Ulyanov 4Municipal Clinical Hospital №1, Ministry of Health of Chuvash Republic
Vitamin D deficiency in pregnant women and their children - is one of the essential healthcare issues, with adverse consequences for health in general. Vitamin D refers to «the roots of development», influences the programming of the fetus and the newborn and the subsequent risk of disease in childhood and adulthood. The estimation of fetal and neonatal period of the children born by patients with obstetric complications risk and vitamin D deficiency both receiving and not receiving vitamin D during pregnancy. It has been proved, that in the higher vitamin D levels in pregnancy the less complications in pregnancy were and more favorable outcomes and better health quality of newborns was.
Key words: vitamin D deficiency, fetal condition, neonatal health quality, complications of pregnancy, perinatal complications, risk of developing pre-eclampsia.
В настоящее время основная задача перинатологии заключается в определении как самих факторов высокого риска, так и в организации и проведении интенсивного наблюдения за здоровьем этих женщин и состоянием плода, а также в проведении необходимых лечебных и профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальных осложнений [1-3].
Витамин Д имеет отношение к «истокам развития», влияя на программирование развития плода
и новорожденного и последующий риск заболеваний в детстве и взрослой жизни. Дети матерей с низким уровнем витамина Д в сыворотке крови во время беременности чаще болеют хроническими заболеваниями, такими как астма, рассеянный склероз, сахарный диабет 1-го типа, резистентность к инсулину, шизофрения и другие. Эта зависимость называется эпигенетическим программированием развития плода и новорожденного, и последую-
щий риск формирования заболеваний в детстве и взрослой жизни может иметь огромное влияние на стратегию общественного здравоохранения [4, 5].
Материнский (децидуальный) и плацентарный (трофобластический) компоненты плаценты имеют рецепторы к витамину Д. Развитие и формирование плаценты играет важную роль в благополучном течении беременности, и материнский дефицит витамина D может обусловить неблагоприятные исходы. Период внутриутробного развития ребенка формирует характер иммунного ответа в зрелом возрасте. Курение матери, питание, дефицит витамина Д влияют на развитие легких и последующее развитие астмы и хронической обструктивной болезни легких [6, 7].
Поскольку большая часть перепрограммирования происходит в детстве, более глубокое понимание взаимодействия между генетикой и эпигенетикой можно наблюдать в период беременности и дальнейшего развития новорожденного. Эпигенетические изменения потенциально обратимы, они мало изучены, и прием витамина Д у беременных с дефицитом витамина Д остается дискутабельным - какие дозы принимать, какая продолжительность воздействия витамина Д необходима [8, 9].
Дефицит витамина Д у беременных женщин и их детей - одна из основных проблем здравоохранения, с потенциальными неблагоприятными последствиями для здоровья в целом. Превентивные стратегические меры должны обеспечить необходимый уровень витамина Д у женщин во время беременности и в период лактации [6, 9, 10].
Несмотря на большое количество информации, питанию матери и необходимости назначения витамина Д уделяется мало внимания в реализации эффективных профилактических мер по улучшению здоровья матери и плода и предотвращению развития хронических заболеваний в будущем.
Цель исследования - оценить внутриутробное состояние и период новорожденности детей, рожденных пациентками группы риска акушерских осложнений с дефицитом витамина Д, получавшими и не получавшими витамин Д на протяжении всей беременности.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Материалом исследования явились беременные группы риска акушерских осложнений с дефицитом витамина Д: 1 - группа пациенток с высоким риском развития преэклампсии, с дефицитом витамина Д, получавшие только препарат кальция - 1,5 г, но не получавшие витамин Д, и их дети - 30 наблюдений; 2 - группа пациенток с высоким риском развития преэклампсии, с дефицитом витамина Д, получавшие препарат кальция - 1,5 г и витамин Д - 1500 Ед всю беременность, и их дети - 35 наблюдений.
Материалом исследования явилась периферическая кровь беременных и пуповинная кровь новорожденных. Было решено изучить содержание
витамина Д. Исследование уровня витамина Д проводилось методом иммуноферментного анализа наборами фирмы BIOMEDICA GRUPPE (Германия).
В ходе исследования информацию собирали выборочным методом путем выкопировки данных из статистической медицинской документации лечебно-профилактических учреждений. В этих целях использовались результаты анализа следующих медицинских документов:
- индивидуальной карты беременной и родильницы - форма №111/у;
- истории родов - форма №096/у;
- истории развития новорожденного - форма №097/у.
У беременных проводилось ультразвуковое мониторирование внутриутробного развития плода на сроках 10-14, 20-24, 30-34 недели, определялись предполагаемая масса, бипариетальный размер головки плода. Используемый цифровой ультразвуковой сканер экспертного класса TOSHIBA XARIO SSA-660A обеспечивает превосходное качество получаемых изображений. Технологии, воплощенные в этой полностью цифровой ультразвуковой системе, обеспечивают получение точных клинических данных. Основой ультразвукового сканера Xario является усовершенствованная системная платформа с цифровым устройством формирования эхосигнала. Использование современных технологий формирования изображения обеспечивает исключительно высокое качество визуализации как в В-режиме, так и в цветовых допплеровских режимах. Модуль улучшенного динамического потока (Advanced Dynamic Flow) позволяет показать в цвете кровоток с высоким временным и пространственным разрешением, быстро и просто выполнить реконструкцию полученных 3D-данных. Возможна комбинация 3-мерных данных в серой шкале и цветовом допплеровском картировании с визуализацией взаимоотношения сосудистых структур и окружающих тканей. Особенностью 3-мерной реконструкции ультразвуковой системы Xario является исключительно быстрое формирование 3D-изображений. Трехмерная реконструкция в реальном времени (4D) выполняется с использованием специализированных датчиков, имеющих интегрированный 4D-модуль.
Проводилось ультразвуковое определение предполагаемой массы плода по формуле Ше-парда (m=10expx(ACx0,046-BPRxACx0,0246 +BPRx0,166+1,2508)) и по формуле Хэдлока 2 (m=10expx(1,335-0,0034xACxFL+0,0316xBPR+0,045 7xAC+0,1623xFL), где BPR - бипариетальный размер головки, АС - окружность живота, FL - длина бедра.
Предполагаемая масса плода определялась по общепринятым формулам Жордания, Якубовой, Ланковица, Джонсона.
При несоответствии плода сроку гестации женщинам предлагалась медикаментозная терапия
по коррекции функционального состояния маточно-плацентарного комплекса.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакетов программы Statistica for Windows (версия 6.1) методами параметрической и непараметрической статистики (критерии Стьюдента, Манна-Уитни).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Изучение внутриутробного состояния плода проводилось с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). При ультразвуковом исследовании на сроке 12-14 недель в основной группе риска развития преэклампсии (принимавшие витамин Д) были обнаружены ретрохориальные гематомы в 1 (2,9%) случае, а в контрольной группе (группе риска развития преэклампсии, не принимавшие витамин Д) - в 8 (26,4%) случаях.
Далее в основной группе (группе риска развития преэклампсии, принимавшие витамин Д) ультразвуковое исследование на сроке 22-24 недели не выявило отклонений в состоянии маточно-плацентарного комплекса в 32 (92,8%) случаях. В 2 (5,8%) случаях были обнаружены признаки плацентита, в 1 (2,9%) случае - гипоплазия плаценты.
В контрольной группе (группе риска развития преэклампсии, не принимавшие витамин Д) беременность, по результатам ультразвукового исследования в 22-24 недели, протекала на фоне хронической плацентарной недостаточности - у 11 (36,3%), признаков плацентита - у 7 (23,1%), гипоплазии плаценты - в 7 (23,1%) случаях. Все пациентки были госпитализированы в акушерское отделение, где было проведено лечение по существующим стандартам.
В обеих группах оценивался биофизический профиль плода, УЗИ и допплерометрия.
При ультразвуковом исследовании на сроке 32-34 недели беременности степень зрелости плаценты у женщин основной группы исследования (группе риска развития преэклампсии, принимавшие витамин Д) была выявлена в 23 (66,7%) случаях 1 степень зрелости плаценты, предполагаемая масса плода составила - 2510±110 г. Был выявлен синдром задержки развития плода (СЗРП) I степени, ассиме-тричная форма - у 1 (2,9%) беременной. Нарушений кровотока и изменений кардиотокографии не было выявлено.
У беременных контрольной группы (группа риска развития преэклампсии, не принимавшие витамин Д) на сроке 32-34 недели беременности степень зрелости плаценты в 19 (62,7%) случаях соответствовала 2-3 степени зрелости, предполагаемая масса плода составила - 2240±124 г. Диагноз СЗРП I степени, ассиметричная форма, был выставлен 10 (33%) беременным, СЗРП II степени, ассиметричная форма - 2 (6,6%) беременным группы сравнения. Нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке (1А
степень) было обнаружено у 7 беременных с СЗРП
1 степени и 1 беременной с симметричной формой СЗРП в группе сравнения, нарушения плодово-пла-центарного кровотока при сохраненном маточно-пла-центарном кровотоке (1Б степень) - у 2 беременных с СЗРП II степени.
В группе риска развития преэклампсии, (принимавшие витамин Д) наблюдалась положительная динамика, подтвержденная темпом роста по данным ультразвуковой фетометрии, показателей кардиотокографии и кровотока в магистральных сосудах плода и пуповины, в связи с чем беременность пролонгировали до доношенного срока и допустили к родам через естественные родовые пути.
При оценке состояния новорожденных в исследуемой группе у беременных, принимавших витамин Д, в удовлетворительном состоянии родилось (оценка по Апгар 8-10 баллов) - 29 (84,1%) детей, обнаружена церебральная ишемия 1 степени у 4 детей (11,6%), церебральная ишемия 2 степени - у
2 детей (5,8%), церебральной ишемии 3 степени не отмечено.
В контрольной группе число детей, родившихся в гипоксии, было значительно больше: церебральная ишемия 1 степени - у 6 (19,8%) детей, церебральная ишемия 2 степени - у 3 (9,9%) детей, церебральная ишемия 3 степени - у 1 (3,3%).
Среди осложнений у новорожденных в группе риска развития преэклампсии (принимавшие витамин Д) отмечены: синдром гипервозбудимости - у 1 (2,9%), кефалогематома - у 1 (2,9%), гипербилируби-немия - у 3 (8,7%), внутриутробное инфицирование - у 2 (5,8%).
В контрольной группе (группе риска развития преэклампсии, не принимавшие витамин Д) у новорожденных было выявлено: синдром гипервозбудимости (в 5 раз чаще) - у 5 (16,5%), кефалогематома (в 4 раза чаще) - у 4 (13,2%), у 3 (9,9%) новорожденных отмечено внутрижелудочковое кровоизлияние, гипербилирубинемия - у 7 (23,1%).
Таким образом, определение истинной роли питания в эпигенетике, в программировании плода, особенно при дефиците витамина Д у беременных, позволит эффективно использовать эти знания в целях профилактики осложнений антенатального и постнатального периода.
выводы
Выявлено, что у новорожденных детей пациенток группы риска развития преэклампсии, принимавших витамин Д, гипоксия плода тяжелой степени не наблюдалась, тогда как в контрольной группе составила 3,3%.
Достоверно установлено, что чем выше уровень витамина Д у беременных, тем лучше состояние маточно-плацентарного кровотока и внутриутробное состояние плода.
У новорожденных детей пациенток группы риска развития преэклампсии, принимавших витамин Д, отмечены более благоприятные исходы родов - у новорожденных детей было отмечено СЗРП I степени в 11 раз меньше, а СЗРП II степени - не отмечено, церебральная ишемия плода 1 степени - в 1,7 раза меньше, церебральная ишемия плода 2 степени -также меньше в 1,7 раза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство: национальное руководство. Под ред. Айламазяна Э.К., Кулакова В.И., Радзинского В.Е., Савельевой Г.М. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
2. Галина Т.В. Преэклампсия: резервы улучшения исходов для матери и плода: Дис. ... канд. мед. наук. Москва; 2011.
3. Hossein-Nezhad A, Holick MF. Vitamin D for health: a global perspective. Mayo Clin Proc. 2013;88:720-755.
4. Васильева Э.Н., Денисова Т.Г., Шамитова Е.Н., Ассанский В.Г. Обеспеченность витамином Д пациенток с преэклампсией. Современные проблемы науки и образования. 2015;3. Доступно по: http:// www.science-education.ru/ru/article/view?id=17323.
5. Мальцева Л.И., Васильева Э.Н. Новые подходы к оценке роли витамина D в репродуктивном здоровье женщины. Практическая медицина. 2013;7(76):45-51.
6. Радзинский В.Е., Галина Т.В., Кузенкова Т.В., Сащенко А.И., Карпова Е.В., Подтетенев К.С. Современный взгляд на патогенез и прогнозирование гестоза и плацентарной недостаточности. Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». 2009;5:162-168.
7. Andrew Thorne-Lyman, Wafaie W. Fawzi. Vitamin D during pregnancy and maternal, neonatal and infant health outcomes: a systematic review and metaanalysis. Paediatr PerinatEpidemiol. 2012 Jul;26(suppl 1):75-90.
8. Hambidge KM, Krebs NF, Westcott JE, Garces A, Goudar SS, Kodkany BS, Pasha O, Tshefu ., Bose CL, Figueroa L, Goldenberg RL, Derman RJ, Friedman JE, Frank DN, Elizabeth M McClure, Stolka K, Das A, Koso-Thomas M, Sundberg S. Preconception maternal nutrition: a multi-site randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:111. Доступно по: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2393-14-111.pdf.
9. Holick MF. Vitamin D and Healht: Evolution, Biologic, Functions, and Recommended Dietary Intakes for Vitamin. Clinical Reviews in Bone and Mineral Metabolism. 2009 March;7(1):2-19.
10. Hossein-Nezhad A, Holick MF. Optimize dietary intake of Vitamin D: an epigenetic perspective. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012 Nov;15(6):567-579.
