CC BY
141
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научноисследовательский институт
ревматологии» РАМН, Российский онкологический научный центр РАМН им. Н.Н.Блохина,
3ГУ Гематологический научный центр РАМН, 4ГБОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет, Москва
Контакты: Владимир Иванович Васильев [email protected]
Contact: Vladimir Ivanovich Vasilyev [email protected]
Поступила 19.04.2011
Новые подходы к определению органных поражений при AL-амилоидозе
В.И. Васильев1, В.Р. Городецкий1, С.Г. Раденска-Лоповок1, Н.А. Пробатова2,
А.И. Павловская2, Е.Ю. Варламова3, С.Х. Седышев1, О.А. Логвиненко1,
Е.Б. Родионова1, Ю.О. Корсакова1, И.В. Гайдук4, Е.Л. Насонов1
Амилоид является фибриллярным белковым материалом, который может откладываться в различных тканях и обнаруживаться с помощью селективной окраски конго красным. При двойном лучепреломлении в поляризованном свете выявляется яблочно-зеленое окрашивание белковых масс [1]. Различные белки могут образовывать амилоидные фибриллы, и тип амилоидоза классифицируется на основании специфичности белка и системной или локализованной распространенности амилоидных отложений [2]. Первичный, или AL-амилоидоз, является наиболее частой формой системного амилоидоза и относится к плазматическим дискразиям (ПД). При АЬ-амилоидозе амилоидогенными белками являются легкие цепи иммуноглобулинов или — крайне редко — фрагмент тяжелых цепей, которые продуцируются клональной популяцией плазматических клеток в костном мозге [3]. В отличие от множественной миеломы (ММ), эта популяция клеток в костном мозге у 60% больных не превышает 5—10%, однако у 40% больных может определяться более 10% плазматических клеток, и в таких случаях возникают большие трудности при постановке диагноза, поскольку морфологический субстрат костного мозга (содержание плазматических клеток) взят за основу при проведении дифференциальной диагностики между этими двумя ПД [4]. Хотя АЬ-амилоидоз обычно относят к редким заболеваниям, в США ежегодно выявляется 2500 новых случаев заболевания, сходное с частотой выявления лимфомы Ходжкина или хронического миелолейкоза [5], и это число возрастает при анализе аутопсийного материала [6]. Спектр клинических проявлений чрезвычайно разнообразен, так как это системное заболевание и амилоидные белки могут откладываться в любом органе, за исключением головного мозга. Наиболее часто АЬ-амилои-доз поражает почки, сердце, мягкие ткани, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и периферическую нервную систему. Классический специфический симптомокомплекс с увеличением поднижнечелюстных слюнных желез (ПНЧСЖ), макроглоссией и изменением тембра голоса встречается только у 15% больных и отсутствует у остальных 85% [7]. Другие клинические проявления не являются специфичными. Периферические отеки (вследствие нефротического синдрома, сердечной не-
достаточности или обструктивного поражения печени), слабость, одышка, значительная потеря массы тела, гепатомегалия, ортостатическая гипотензия, парестезии наблюдаются у 20—40% больных. Симптомы поражения ЖКТ появляются редко, однако биопсия желудка и прямой кишки дает положительный результат при окраске на амилоид у большинства больных [8—10]. Поражение легких, лимфатических узлов, суставов и мышц встречается значительно реже. Электрофорез с иммунофиксацией сыворотки (чувствительность 71%) и мочи (чувствительность 84%), а также количественное определение свободных легких цепей в сыворотке, позволяющее обнаружить изменение коэффициента к/Х (чувствительность 92%), необходимо проводить всем больным для доказательства присутствия моноклональных легких цепей. Использование всех трех методов демонстрирует 99% чувствительность в обнаружении моноклональных легких цепей [9]. Исследование биоптатов пораженных органов или тканей из альтернативных мест с обязательным окрашиванием конго красным и исследованием в поляризованном свете является непременным условием для гистологической верификации диагноза АЬ-амилоидоза [7—10]. До 1960 г. АЬ-ами-лоидоз считался фатальным заболеванием и средняя продолжительность жизни больных после постановки диагноза не превышала 4,9 мес [11]. Применение мелфалана в комбинации с преднизолоном и дексаметазоном, используемыми в лечении ММ, повысило среднюю выживаемость больных до 13,2 мес, тогда как выживаемость больных АЬ-амилои-дозом с «продвинутым» поражением сердца осталась на уровне 4 мес [10]. Разработка дек-саметазон-базируемых режимов, появление новых препаратов (талидомид, леналидомид, бортезамиб) и особенно использование высо-кодозной терапии мелфаланом в сочетании с трансплантацией аутологичных стволовых клеток периферической крови повысили выживаемость больных до 2—5 лет в случаях более ранней диагностики заболевания [7—9, 12]. Поэтому своевременная диагностика и правильная оценка органных изменений могут значительно улучшить прогноз у этой крайне тяжелой группы больных. Универсальные критерии, которые должны быть использованы для постановки диагноза, оценки органной патологии и ответа на проводимую
терапию у больных AL-амилоидозом, были предложены на 10-м Международном симпозиуме по амилоиду и амилои-дозу [7]. Учитывая отсутствие публикаций по клинической, лабораторной, морфологической, иммуноморфоло-гической и органной диагностике заболевания в отечественной печати, можно предположить, что больные погибают в стационарах различного профиля без четкой постановки диагноза, либо верификация заболевания осуществляется в терминальной стадии [12] и больным не успевают начать терапию или она оказывается неэффективной, как и в наших случаях. Это первая статья в отечественной литературе, посвященная клинико-лабораторным проявлениям, диагностике и дифференциальной диагностике AL-амилоидоза с использованием современных международных дифференциально-диагностических подходов к оценке органных нарушений при этом заболевании.
Материал и методы
У 5 больных (3 мужчины и 2 женщины) в возрасте 35—59 лет (средний возраст 47,2 года), поступивших в клинику НИИР РАМН в 2010 г. с различными ревматическими заболеваниями, диагностирован AL-амилоидоз. Для верификации диагноза и характеристики связанных с AL-ами-лоидозом органных изменений использованы критерии, разработанные экспертами на 10-м Международном симпозиуме по амилоидозу [7] (табл. 1). Всем больным, помимо общепринятого клинического, инструментального и лабораторного обследования в НИИР РАМН, проведены ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов, эхокардиография (ЭхоКГ), рентгенография и компьютерная томография (КТ) костей черепа, грудной клетки и костей таза, высокочувствительное иммунонефелометриче-ское исследование уровня С-реактивного белка (вчСРБ), ревматоидного фактора (РФ), антиядерных антител к Ro/La, Sm, Scl-70, RNP-70, Centr-B, Jo-1, dsDNA, pANCA и cANCA антигенам, С3- и С4-фракций комплемента и антинуклеарных антител (ANA) для подтверждения или исключения ревматических заболеваний, иммунохи-мическое исследование сыворотки крови и мочи с иммунофиксацией. Для подтверждения наличия минимального количества моноклональной секреции использован метод количественного определения свободных легких цепей в сыворотке Freelite. Для гистологической верификации AL-амилоидоза биоптаты исследуемых тканей окрашивались конго красным с предварительной обработкой пер-
манганатом калия. В качестве альтернативных мест для гистологического подтверждения диагноза использованы различные ткани. Подсчет миелограмм, морфологическое и иммуноморфологическое исследование трепанобиопта-тов выполнены всем больным для подтверждения или исключения миеломы (табл. 2). Больным с параорбитальной пурпурой, увеличением околоушных слюнных желез — ОУСЖ (больной №3) и ПНЧСЖ (больные №2, 3 и 5) и жалобами на сухость рта/глаз проведено полное стоматологическое (сиалометрия, сиалография, биопсия малых слюнных желез нижней губы) и офтальмологическое обследование (тест Ширмера, определение времени образования «сухих пятен» на роговице, окрашивание роговицы флюорес-цеином с последующей биомикроскопией) для подтверждения или исключения болезни и синдрома Шёгрена.
Результаты
Больные при поступлении имели клинические признаки, предполагавшие наличие системного заболевания (табл. 3). Состояние определялось как крайне тяжелое у 3 пациентов за счет хронической сердечной недостаточности (ХСН) IV стадии по NYHA (больной №3), поражения ЖКТ с развитием кахексии + ХСН 4-го класса (больная №5) и нефротического синдрома (больной №4) вследствие генерализованного АЬ-амилоидоза, диагностированного после обследования. Состояние средней тяжести наблюдалось у больных ММ в сочетании с АЬ-амилоидо-зом с поражением почек и сердца (больные №1 и 2). Увеличение ПНЧСЖ (больной №3), геморрагические высыпания на слизистой оболочке щек, губ, конъюнктиве, туловище и конечностях (больная №1), мышечная слабость, транзиторные отеки голеней (больная №5) и протеинурия до 1,0 г/л (больной №2) присутствовали у 4 пациентов за 5—115 мес до развития генерализованных проявлений. Интересно отметить, что у больного №3 увеличение ПНЧСЖ и ОУСЖ, а также развитие тяжелого сухого синдрома за 115 мес предшествовали развитию поражения сердца и почек, что никогда не описывалось в литературе. У больных №2,
4, 5 увеличение ПНЧСЖ, макроглоссия и изменение тембра голоса развились одновременно с поражением желудка, сердца и почек. Несмотря на то что 4 пациента имели па-тогномоничное для АЬ-амилоидоза поражение мягких тканей (увеличение ПНЧСЖ, макроглоссию с изменением тембра голоса), ни в одном случае диагноз не был верифицирован.
Таблица 1 Органная патология при AL-амилоидозе. Биопсия пораженных органов или биопсия в альтернативных местах*
Орган Патология
Почки Суточная протеинурия >0,5 г, преимущественно альбуминурия
Сердце ЭхоКГ: среднее утолщение стенок >12 мм, отсутствие других причин поражения сердца
Печень Увеличение печени >15 см в отсутствие сердечной недостаточности или повышение уровня щелочной фосфатазы в 1,5 раза и более от нормы
Нервная система Периферическая - симметричная сенсорно-моторная нейропатия нижних конечностей Автономная - желудочно-диспепсические нарушения, псевдообструкция, рвота, не связанная с прямой инфильтрацией органа
ЖКТ Прямая биопсийная верификация с симптомами
Легкие Прямая биопсийная верификация с симптомами. Интерстициальные поражения, выявляемые рентгенологически
Мягкие ткани Увеличение языка и ПНЧСЖ. Артропатия. Перемежающаяся хромота, предполагающая амилоидоз сосудов. Кожные изменения. Миопатия, подтвержденная биопсией или наличием псевдогипертрофии. Лимфатические узлы (может быть локализованный А1_-амилоидоз). Синдром карпального канала
Примечание. 'Альтернативные места оценки, чтобы подтвердить гистологический диагноз амилоидоза: тонкоигольный аспират жира живота и/или биопсия малых слюнных желез, прямой кишки или десны.
До поступления в НИИР больных неоднократно обследовали в стационарах кардиологического, гастроэнтерологического, нефрологическо-го, пульмонологического и ревматологического профиля, преимущественно с онкологической направленностью. Проводимые биопсии кожи, бронхов, желудка, кишечника, ПНЧСЖ и исследования плевральных выпотов не подтверждали наличие опухолевого поражения или вас-кулита, а окраску тканей на наличие амилоида не проводили, что не позволило диагностировать это заболевание на более ранней стадии. Несмотря на наличие увеличенных слюнных желез и признаков сухого синдрома у 3 больных, результаты стоматологического (отсутствие паренхиматозного паротита при сиалографии и лим-фоплазмоцитарной инфильтрации слюнных желез) и офтальмологического обследования (отсутствие кера-токонъюнктивита) позволили исключить наличие синдрома и болезни Шегрена. Тяжелая ксеростомия и ксе-рофтальмия у больного №3 была следствием длительного массивного поражения амилоидозом слюнных/слезных желез и конъюнктивы. Поражение сердца и почек диагностировано у всех больных. Электрокардиография (ЭКГ) демонстрировала снижение вольтажа и рубцовые изменения в переднеперегородочной области левого желудочка (больные №1—3). За исключением больного №2, анамнестически признаков повышения АД и болей в области сердца не отмечалось. ЭхоКГ у всех больных выявляла утолщение межжелудочко-вой перегородки (МЖП) от 13 до 21 мм и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) от 13 до 24 мм с нарушением диастолической функции левого и/или правого желудочков до гипокинезии миокарда с нарушением сократительной функции левого желудочка. Отмечалась также гипертрофия миокарда левого и правого желудочков различной степени выраженности. Тяжелое поражение сердца было ведущим клиническим проявлением у больных №1—3, поражение почек с тяжелым нефротическим синдромом без гипертензии и признаков почечной недостаточности — у больного №4. Поражение ЖКТ с массивной гипертрофией желудка вследствие инфильтрации стенок желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдались у больной №5. Нарушение эхогенно-
Таблица 2 Морфологическая верификация AL-амилоидоза
и иммуноморфологическое исследование трепанобиоптатов костного мозга
Больные (п=5)
БИиМСИрусМЫС ІКапИ 1 2 3 4 5
Кожно-мышечный лоскут + +
Десна + - - -
Малые слюнные железы + +
ПНЧСЖ + + +
Подкожная жировая ткань живота -
Почки +
Прямая кишка +
Миелограмма, плазматические клетки, % 12 22 2 2,6 3
Трепанобиоптат, плазматические клетки, % 25 40 10 3 7
Аутопсийные исследования тканей:
ПНЧСЖ/ОУСЖ +/+ +/+
Легкие/сердце +/+ +/+
Желудок/кишечник +/+ +/+
Печень/селезенка +/+ +/+
Поджелудочная железа/надпочечники ++ +/+
Щитовидная железа + +
Таблица 3 Симптомокомплекс проявлений AL-амилоидоза
на основании анамнеза и после проведенного обследования
ПпКЯТЯТРПк Больные (п=5)
1 шпа о а 1 ело 1 2 3 4 5
Возраст/пол 47/ж 59/м 49/м 35/м 46/ж
Первые клинико-лабораторные признаки, мес 28 36 120 8 19
Время от начала генерализации процесса, мес 9 3 5 3 14
Значительная общая слабость + + + + +
Потеря массы тела >10 кг за год 30 - - - 40
Геморрагические высыпания +* - + - +
Параорбитальная пурпура +* - + - -
Синдром Рейно - - - - +
Увеличение мягких тканей кистей - - - - +
Артралгии +* - - - +
Мышечная слабость + - - - +
Псевдогипертрофия мышц + - - - +
Подкожные узелки - - - - +
Отеки нижних конечностей + + + +* +*
Увеличение ПНЧСЖ - + +* - +
Макроглоссия - + + + +
Нарушение речи - + + + +
Одышка при минимальной физической нагрузке - + + - +
Рестриктивная кардиомиопатия + + + + +
Гастралгии, нарушение глотания, рвота - - + - +
Гепатомегалия, см 4 6 2 3 -
Выпотной плеврит + + + + +
Выпотной перикардит + + + - -
Сухой синдром - + + - +
Ортостатическая гипотензия + - + - +
Периферическая полинейропатия + - - - -
Протеинурия +* +* + +* +
Примечание. *- клинико-лабораторные проявления в дебюте заболевания.
сти паренхимы внутренних органов наблюдалось у большинства больных при УЗИ, на КТ легких признаки интерстициального поражения определялись у 3 больных, что позволяло предположить инфильтрацию амилоидными массами, которая, однако, не была подтверждена биопсийными исследованиями при жизни, но выявлялась при аутопсии у больных №3 и 5. Рутинные лабораторные исследования выявляли умеренное повышение СОЭ до 40 мм/ч у 2 пациентов, незначительное повышение уровней билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатамино-трансферазы (АСТ), у-глутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы у больных №4 и 5, креатинина (до 138 мкмоль/л) и мочевины (до 11,5 мкмоль/л) у больных №1 и 4. Иммунологическое обследование не выявило наличия каких-либо аутоантител и снижения уровней С3/С4-фрак-ций комплемента. В общих анализах мочи у всех пациентов
Таблица 4 Результаты иммунохимического исследования белков сыворотки и мочи при AL-амилоидозе
Пяп^мртп Больные (п=5)
1 Іа|ІаІУІС 111 1 2 3 4 5
Электрофоретическое исследование белков в сыворотке крови
Общий белок, г/л ДО 65-85) 50,0] 51] 51] 34]]] 60
Альбумины, % ДО 62-72) 60,0] 65 44] 22]]] 66
а1-Глобулины, % ДО 1,5-2,7) 2,7 4,41 6,5? 4,8??? 4,3?
а2-Глобулины, % ДО 6,7-10,5) 12,9Т 11,6| 17,4? 36,2??? 11,8?
Р-Глобулины, % ДО 7,6-12,6) 15,11 12,3 17,3? 25??? 11,8
у-Глобулины, % ДО 8,5-15,1) 9,2] 6,6] 15,0 11,9 5,3]]]
М-градиент ДО отр.) - - - - -
Иммунофиксация ДО отр.) вих - ВиХ(а2) - АХ(сл.)
Количественное исследование белков в сыворотке крови
ідв, МЕ/мл ДО 95-235) 45]] 29]]] 122 39]] 34]]
1дА, МЕ/мл ДО 55-250) 30]] 18]]] 270? 55 134
ідМ, МЕ/мл ДО 60-405) 200 11]]] 122 213 45]
к-Цепи, г/л ДО 5,7-12,8) - 4,2]
х-Цепи, г/л ДО 2,5-6,4) 2,46
Криоглобулины ( N отр.) - - - -
Р2-Микроглобулины, мг/л (N<2,4) 3,5Т 8,1? 2,74 8,2?
СРБ, мг/л (N<6,0) 1,03 7,0 42,3? 4,3 4,0
к/х (Ы1,1-2,9) 2,1 2,2 1,4 1,7 0,3
к-СЛЦ, мг/л (N 3,3-19,4) <6 14,5 17
Х-СЛЦ, мг/л ДО 5,7-26,3) 144 475 518
к/Х-СЛЦ (0,26-1,65) 0,04 0,03 0,03
Электрофоретическое исследование белков концентрированной мочи
Альбумин 4+ 1+ 4+ 4+ 1+
а1-Глобулины 3+ - 1+ 4+ -
а2-Глобулины - - вих - -
р1-Глобулины вих - 2+ 4+ Ах+вих
р2-Глобулины - вик - вих -
у-Глобулины 1+ - 1+ 3+ -
М-градиент ДО отр.) М (вих) М (вик) М (вих) - М (Ах+вих)
Иммунофиксация + + + + +
Количественное исследование белков мочи
Суточное, г/л ](<0,120) 5,9 2,2 2,4 16 2,1
ВJ-белок, % 15 74,1 10,5 - 92
Суточное, г/с | ВJ 0,8 1,3 0,23 След. 1,94
Примечание. N - значения в норме, СЛЦ- легкие цепи в сыворотке крови.
наблюдалась протеинурия до 0,8—16,0 г/л. Интересно отметить, что умеренное нарушение клубочковой фильтрации при проведении пробы Реберга определялось только у одного больного (№4). Основные нарушения наблюдались при иммунохимическом исследовании белков сыворотки крови и мочи (табл. 4). Гипопротеинемия с гипоальбумине-мией и повышением уровней а1-, а2-, и |3-глобулинов определялась у всех больных, тогда как значительная гипо-гаммаглобулинемия с развитием иммунодефицита поликлональных иммуноглобулинов чаще выявлялась у больных ММ в сочетании с АЬ-амилоидозом (больные №1 и 2). Иммуноэлектрофорез не выявлял наличия М-градиента в сыворотке крови, и только в иммунофиксации определялись следы белка Бенс-Джонса — ВJХ — у больной №3 и моноклонального ]^АА. у больной №5. Во всех случаях наблюдалось значительное повышение Х-цепей с соотношением к/Х, равным 0,03, в сыворотке крови. М-градиент в моче выявлялся у 4 больных в иммуноэлектрофорезе и у всех больных определялся в иммунофиксации Только в одном случае ММ + АЬ-амилоидоза (больной №2) М-гра-диент мочи был представлен белком ВJк, тогда как в остальных случаях обнаруживался ВJХ и в одном случае определялся моноклональный IgAХ+ВJХ (больной №5). Уровень протеинурии за счет этого белка был незначительный у 3 больных с секрецией ВJХ, и только у больного с секрецией ВJк (больной №2) и больной с секрецией IgAХ + ВJХ (больная №5) он колебался от 1,3 до 1,94 г/с.
Использование альтернативных мест биопсии для верификации АЬ-амилоидоза у больных с наличием моноклональных иммуноглобулинов или их легких цепей позволило диагностировать заболевание в 4 случаях. Только у больного №4 с тяжелым нефротическим синдромом потребовалась пункционная биопсия почки для подтверждения диагноза, так как исследование альтернативных тканей дало отрицательный результат (см. табл. 2). На основании клинического обследования, иммуноэлектрофоре-тического исследования сыворотки крови/мочи и морфологическо-го/иммуноморфологического изучения трепанобиоптатов у больных №1 и 2 диагностировано сочетание ММ с АЬ-амилоидозом. В первом случае помимо поражения костного мозга имелись классические очаги деструкции костей таза, тогда как во втором поражение костей отсутствовало. Клинические диагнозы при поступлении и после проведенного обследования, сформулированные согласно критериям органного поражения при АЬ-амилоидозе [7], представлены ниже.
Больная №1. При поступлении: микроскопический поли-ангиит. При переводе в гематологическое учреждение: множественная миелома с секрецией белка В1Х и поражением костей таза. АЬ-амилоидоз с поражением сердца, почек, мягких тканей (сосудов кожи) и периферической нервной системы (сенсорно-моторная полинейропатия нижних конечностей).
Больной №2. При поступлении: болезнь Шёгрена?Гло-мерулонефрит?Мультиорганное лимфопролиферативное заболевание? При переводе в гематологическое учреждение: множественная миелома с секрецией В1к. АЬ-амилоидоз с поражением сердца, почек и мягких тканей (увеличение ПНЧСЖ, макроглоссия). Больной погиб через 62 дня при проведении курсов химиотерапии. Причина смерти: фибрилляция желудочков. Вскрытие не производилось.
Больной №3. Болезнь Шёгрена. Гипертрофическая кар-диомиопатия. Больной погиб в стационаре на 37-й день после диагностики АЬ-амилоидоза и после двух курсов терапии вел-кейдом. Клинический диагноз до проведения аутопсии: первичный генерализованный АЬ-амилоидоз с секрецией В1Х с поражением сердца, почек и мягких тканей (увеличение ПНЧСЖ, макроглоссия) и сосудов кожи с развитием перемежающейся хромоты. ХСН IV стадии по МУНА. Причина смерти: фибрилляция желудочков. Результаты аутопсийного исследования тканей представлены в табл. 2.
Больной №4. При поступлении: системная красная волчанка (СКВ). Гломерулонефрит с нефротическим синдромом. При переводе в гематологическое учреждение: АЬ-амилоидоз с секрецией В1Х с поражением почек, сердца и мягких тканей (макроглоссия).
Больная №5. При поступлении: системная склеродермия (ССД) с полимиозитом. При переводе в гематологическое учреждение: первичный генерализованный АЬ-амилоидоз с секрецией моноклонального IgAХ + В1Х с поражением ЖКТ (массивное увеличение размеров желудка с сужением его выходного отдела за счет инфильтрации амилоидными массами, кахексия), сердца, почек и мягких тканей (увеличение ПНЧСЖ, макроглоссия, артропатия и миопатия с псевдогипертрофией). Больная погибла через 3 дня после установления диагноза АЬ-амилоидоза. Причина смерти: нарушения ритма сердечных сокращений на фоне общей тяжелой кахексии. Результаты аутопсийного исследования тканей представлены в табл. 2.
Учитывая, что классическое поражение ЖКТ, в отличие от часто выявляемых симптомов желудочно-кишечных расстройств, связанных с изменениями автономной нервной системы, при АЬ-амилоидозе встречаются редко, приводим наше наблюдение (больная №5).
Больная Д., 46лет, поступила с жалобами на гастрал-гии, чувство распирания в эпигастрии и рвоту после приема пищи, нарушение глотания и речи, которые связывала с объемными образованиями в подчелюстной области и увеличением языка, значительное похудание и невозможность самостоятельного передвижения в связи с выраженной мышечной слабостью и отеками нижних конечностей. Из анамнеза: в феврале 2008 г. слабость в мышцах бедер, затруднение при подъеме с кровати и транзиторные отеки голеней. Диагностирована грыжа диска Ь^ с протрузией в спинномозговой канал. С октября 2009 г. после стресса — гастралгии, чувство распирания в эпигастрии, отрыжка воздухом, значительная потеря массы тела, явления синдрома Рейно и подкожные кровоизлияния в параорбитальной области. Обратила внимание на уплотнение и увеличение в объеме мышц бедер. С апреля 2010 г. — прогрессирование мышечной слабости, появление плотных образований в поднижнечелюстной области, макро-
глоссия, нарушение речи, затруднение прохождения пищи и нарастание отеков нижних конечностей. В крови повышение СОЭ до 40 мм/ч, СРБ++++. Стационарное лечение с диагнозами ССД, миофасциальный синдром, рефлюкс-эзофагит, обострение пиелонефрита. Неоднократное обследование у онкологов в связи с нарастающими проявлениями поражения ЖКТ. Пять раз больной проводили гастроскопию в связи с предполагаемым раком желудка без верификации опухоли, однако наблюдалось прогрессирующие сужение выходного отдела желудка. Стоматолог диагностировал сиалоаденит ПНЧСЖ, опухоль корня языка?Лечение преднизолоном с незначительным улучшением, при снижении дозы — нарастание мышечной слабости. Диагностирован полимиозит, хотя уровень креатинфосфокиназы был в пределах нормы, а биоптат кожно-мышечного лоскута был не информативен. Направлена в НИИР РАМН для уточнения диагноза.
При поступлении: состояние тяжелое из-за выраженной кахексии (масса тела 40 кг при росте 167см, потеря массы тела за год составила 40 кг), обездвижена из-за выраженной слабости; массивные отеки голеней и стоп, мелкоточечные геморрагические высыпания на передней брюшной стенке, синдром Рейно пальцев кистей и стоп, плотный отек дистальных фаланг кистей с увеличением объема подушечек пальцев, узелки на апоневрозах в области плечевого пояса, псевдогипертрофия и уплотнение дельтовидных мышц (больше правой) и четырех главых мышц бедер. Двустороннее массивное увеличение ПНЧСЖ, они каменистой плотности, безболезненные при пальпации; рот сухой, свободной слюны мало, дизартрия, макроглоссия, следы прикусов языка на боковых поверхностях. Перкуторно сердце увеличено влево. Слева ниже угла лопатки дыхание не проводится, справа ослаблено в нижних отделах. Живот вздут, чувствителен при пальпации, перкуторно тимпанит. Печень не пальпируется.
Основные клинические проявления больной представлены в табл. 3. Наблюдалось повышение уровня билирубина до 24 мкмоль/л (норма до 20,5), прямого — до 6,0мкмоль/л (норма до 5,1), АЛТ170 Ед/л (норма до 40), щелочной фосфатазы до 161 ммоль/л (норма до 130). Иммунологические параметры были в пределах нормы. Иммуноэлектрофоретическое исследование белков сыворотки и мочи представлено в табл. 4. При иммунофиксации выявлено следовое количество парапротеина AX. В моче двойной М-градиент за счет моноклонального IgAX + BIX (см. табл. 4). Рентгенография желудка: значительное увеличение желудка в размерах, большой газовый пузырь, в желудке большое количество пищи, гастроптоз, сужение выходного отдела желудка до 5 мм, замедление эвакуации пищи из желудка. ЭКГ — синусовая тахикардия до 111 в 1 мин. Выраженные изменения миокарда левого желудочка. ЭхоКГ: сократительная способность миокарда левого желудочка значительно снижена, фракция выброса 13%, МЖП, ЗСЛЖутолще-ны соответственно до 14 и 13 мм, зернистой структуры. Заключение: выраженное диффузное снижение сократительной способности миокарда за счет кардиопатии смешанного гене-за (дилатационной? инфильтративной?). Рентгенограмма черепа и обзорный снимок таза без патологии. УЗИ: диффузное изменение структуры печени, поджелудочной железы, селезенки и почек. В плевральных полостях умеренное количество жидкости. Рентгенография грудной клетки: в синусах жидкость, в заднебазальных отделах инфильтративные изменения. Капилляроскопия выявила изменения, не характерные для диффузных болезней соединительной ткани. При сиалометрии обнаружена ксеростомия II степени (сиалометрия — 1,2 мл), при сиалографии — неспецифические изменения.
Набл ю д ения из практики
Рис. 1. Биоптаты больной Д. Отложение масс амилоида (стрелки) в стенке сосудов и в строме подкожной клетчатки (а), мышцы (б), малых слюнных желез (в, г). Окраска конго красным. Обработка перманганатом калия (а, г). Ув. 250
В биоптатах, полученных в альтернативных местах, наблюдалось отложение масс амилоида (см. табл. 2 — больная №5). Морфологическое исследование кожно-мышечного лоскута: кожа — выраженная атрофия эпидермиса и сосочкового слоя. Множественные васкулиты сосудов микроцир-куляторного русла. Мышца — артерии с резко утолщенными стенками, воспалительных инфильтратов нет, мышечные волокна без патологических изменений. При окраске препарата на амилоид конго красным выявляются отложения масс амилоида в стенках сосудов, в подкожной клетчатке и в дерме. Амилоидные массы определяются и в стенках сосудов мышц. При обработке перманганатом калия выявляются массы амилоида (рис. 1). Заключение: амилоидоз. Таким образом, проведенное обследование позволило исключить ревматические заболевания и диагностировать первичный системный АЬ-амилоидоз. Формулировка диагноза представлена ранее (см. Больная №5).
На дифференциальной диагностике болезни Шёгре-на и сухого синдрома, развивающегося у больных АЬ-ами-лоидозом с поражением слюнных желез и орбит, мы ранее подробно останавливались при описании больных №2 и 3 [13]. Отсутствие амилоидных отложений в альтернативных местах не всегда позволяет исключить наличие АЬ-амилоидоза. В таких случаях требуется проведение биопсии пораженного органа, что иллюстрирует наше наблюдение №4.
Больной Г., 35лет, поступил с жалобами: на массивные диффузные отеки верхних и нижних конечностей, лица, выраженную слабость, одышку, увеличение размеров языка и изменение тембра голоса (осиплость). Из анамнеза: в течение 8 мес — постепенное нарастание отеков нижних конечностей, появились одышка, изменение голоса, затем обратил внимание на прикусывание языка во время еды. В связи с массивной протеинурией и гипопротеинемией диагностирован хронический гломерулонефрит; лечение 30—50 мг преднизоло-на без положительной динамики. В сентябре 2010 г. направ-
лен в НИИР РАМН для исключения СКВ. При поступлении: состояние тяжелое, массивные отеки лица, верхних и нижних конечностей, макроглоссия и осиплость голоса. Дыхание ослаблено в нижних отделах с большим количеством мелкопузырчатых влажных хрипов. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги (см. табл. 3). Отмечались повышение СОЭ до 80 мм/ч по Вестергрену и повышение креатинина до 138 мкмоль/л. При иммунологическом исследовании получены нормальные результаты. При ЭхоКГ выявлялись нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка и его гипертрофия. Утолщение МЖП и ЗСЛЖ до 13 мм (норма 7—11 мм), умеренный выпот в плевральных полостях. Тяжелая гипопротеинемия с дефицитом поликлонального и наличием следового В1Х в моче выявлена при иммунохимическом исследовании белков сыворотки и мочи. Значительное повышение свободных легких цепей и низкий коэффициент к/Х (0,03) обнаружены при исследовании свободных цепей моноклональных иммуноглобулинов в сыворотке (см. табл. 4). Наличие тяжелого нефротического синдрома и умеренного поражения сердца без признаков гипертензии, а также присутствие макроглоссии предполагали наличие АЬ-амилоидоза у больного со значительным повышением уровня Х-цепей в сыворотке. Проведенные биопсии в альтернативных местах не выявили отложения амилоида (см. табл. 2). Выполнена биопсия почки. В биоптатах почки не выявлено отложений IgA, ^О, ^М, С^, С3с, С4с, фибриногена и альбумина. Большинство из 12 клубочков содержали отложение амилоида при окраске конго красным. Амилоид обнаружен также в сосудах мелкого и среднего калибра. Канальцевая атрофия и интерстициальные фиброзные изменения были минимальными (рис. 2). Рентгенография, КТ костей и иммуноморфологиче-ское исследование трепанобиоптата позволили диагностировать АЬ-амилоидоз и исключить ММ. Формулировка диагноза представлена ранее (см. Больной №4). Больному начата терапия велкейдом с последующим продолжением в стационаре гематологического профиля.
Обсуждение
Настоящая работа и другие исследования демонстрируют широкий спектр клинических проявлений, развивающихся у больных AL-амилоидозом, и позднюю его диагностику в отечественной врачебной практике [12—14]. Как и в ранее опубликованных зарубежных сообщениях [10, 11], поражения почек и сердца явились доминирующими клиническими проявлениями при обследовании у наших больных.
Особенностью наших наблюдений является наличие у всех больных поражений мягких тканей и дебют AL-амилоидоза с поражения ПНЧСЖ за 10 лет (больной №3) до развития системных поражений, что позволяет предположить возможность тлеющих форм AL-амилоидоза, как и при ММ [8]. Считается, что только 10—15% больных с этим заболеванием имеют поражения мягких тканей, однако при целенаправленном изучении бостонской группы больных эти клинические проявления были выявлены у 42,9%, причем у 9,4% больных они были доминирующими [15]. В этом исследовании, как и в наших случаях, больных с поражением мягких тканей до постановки диагноза AL-амилоидоза наиболее часто наблюдали с диагнозами серонегативный ревматоидный артрит (РА), ССД, болезнь Шёгрена и ревматическая полимиалгия. Хорошо известно, что ПД (макроглобулинемия Вальденстрема и различные варианты ММ) нередко развиваются при ревматических заболеваниях, либо первичные ПД могут дебютировать с клинических проявлений, характерных для РА, болезни Шёгрена, СКВ и васкулита [16, 17]. Наше наблюдение показывает, что AL-амилоидоз также должен быть включен в список нозологий, требующих проведения дифференциальной диагностики с различными ревматическими болезнями.
Пункционная биопсия увеличенных ПНЧСЖ толстой иглой с последующей окраской ткани конго красным может быть с успехом использована для гистологической верификации диагноза, наряду с другими альтернативными местами, предложенными экспертами для подтверждения диагноза AL-амилоидоза. У больного №3 с тяжелой ХСН диагноз AL-амилоидоза заподозрен кардиологами после определения NT-Pro BNP (натрийуретического пептида головного мозга) и далее подтвержден с помощью биоптатов из альтернативных мест и иммунохимического исследования сыворотки крови и мочи. Хотя этот тест, так же как и определение высоких уровней тропонина, дает позитивный результат при различных вариантах поражения сердца, нормальный уровень NT-Pro BNP исключает наличие ами-лоидоза сердца, что следует учитывать, оценивая органную патологию при системном AL-амилоидозе [7].
Электрофорез сыворотки в наших случаях не подтверждал наличие моноклональной секреции ни в одном случае, тогда как иммунофиксация и определение свободных легких цепей в сыворотке позволяли обнаружить моноклональную секрецию соответственно в 60 и 100% случаев. Электрофоретическое исследование белков мочи выявило моноклональную секрецию у 80%, а иммунофиксация мочи была положительна у 100% обследованных больных. Современные спектрофотометры позволяют проводить количественное определение свободных легких цепей в сыворотке крови, и внедрение этого метода в областных и краевых больницах может значительно улучшить выявление AL-амилоидоза и других моноклональных гаммапатий в практике отечественной медицины.
Анализ сообщений из тех стран, где существуют специализированные центры по изучению первичного и вторичного амилоидоза, и отечественных исследований, посвященных этому вопросу, показывает, что проблема АЬ-амилоидоза является «сиротой», по сравнению с изучением ММ в нашей стране. В отечественной гематологии бытует мнение, что амилоидоз осложняет течение ММ и относится к группе «вторичных» форм АЬ-амилоидоза [18], а при отсутствии четкого подтверждения ММ на момент обследования в дальнейшем появятся признаки этого заболевания. Эта точка зрения не способствует улучшению диагностики, дифференциальной диагностики и использованию современных подходов в терапии АЬ-амилоидоза. Только такой позицией можно объяснить отсутствие глав, посвященных АЬ-амилоидозу, в последних руководствах по онкогематологии [18—20], в отличие от Национального руководства по нефрологии, где корректно обсуждаются некоторые проблемы АЬ-амилоидоза [21]. Следует отметить, что из многих тысяч больных с АЬ-амилоидозом, наблюдаемых в специализированных зарубежных центрах, менее чем у 10 описано развитие ММ после установления диагноза АЬ-амилоидоза [22]. Напротив, у 15 из 191 больного АЬ-амилоидозом с поражением мягких тканей и костей в Бостонской серии выявлена ММ [15]. Сочетание этих двух заболеваний — не столь частое явление, как предполагали ранее [23]. Хотя патогенетические механизмы АЬ-амилоидоза изучены недостаточно, присутствие ^Н-транслокаций более чем у 70% больных с системным АЬ-амилоидозом стимулирует использование современных технологий в изучении этого заболевания [24].
Проводимые в последние годы молекулярные исследования показали отчетливые различия в экспрессии подкласса 12 генов при АЬ-амилоидозе, по сравнению с ММ, что позволяет с 85% точностью провести дифференциальную диагностику между этими ПД [4]. Определенные герминальные иммуноглобулины легких цепей V гена, 6aVХv1 и 31УХШ, кодирующие регионы моноклональных легких цепей, участвуют в развитии системного АЬ-амилоидоза. Больные с клонами — производными из 6aVХv1 гена герминальных легких цепей — имеют преобладание амилои-доза почек. Наоборот, больные с клонами — производными из 1с,2а2 и 31^Х генов — демонстрируют доминирующее
Рис. 2. Нефробиоптат больного Г. Массивные отложения масс амилоида в клубочках и стенках сосудов интерстиция. Окраска конго красным. Ув. 250
поражение сердца и системные варианты AL-амилоидоза [4, 24—26]. Мы считаем более правильным при формулировке диагноза AL-амилоидоза, сочетающегося с ММ, говорить о наличии двух ПД. В 2 случаях мы диагностировали ММ + AL-амилоидоз и в 3 случаях только AL-амилои-доз. У всех пациентов клинические проявления AL-амило-идоза были превалирующими, и они явились непосредственной причиной смерти у 4 больных спустя 3—60 дней после установления диагноза. Интересно отметить, что в редких случаях, когда у больных с первоначально диагностированным AL-амилоидозом наблюдалось присоединение ММ, больные быстро погибали от последней, несмотря на проводимую терапию ММ [22].
Средний возраст больных в наших случаях в момент установления диагноза был 47 лет, по сравнению с 64 годами у 474 больных R.A. Kyle и A. Gertz [11]. Учитывая, что все наши больные имели поражение мягких тканей, возможно, вовлечение мягких тканей является предиктором развития AL-амилоидоза у более молодых пациентов. Настоящее исследование с применением международных классификационных критериев определения органной патологии при AL-амилоидозе затрагивает некоторые проблемы дифференциальной диагностики заболевания в отечественной медицине и нацеливает врачей — онкогематологов, ревматологов, кардиологов, стоматологов и гастроэнтерологов — на более раннюю диагностику этой прогностически неблагоприятной ПД.
ЛИТЕРАТУРА
1. Belly M., Makovitzky J. Sensetivity and specifity of Congo red staining according to Romhanyi comparison with Puchtler’s or Bennhved’s methods. Acta Histochem 2006;108:175-80.
2. Rajkumar S.V., Dispenziery A., Kyle R.A. Monoclonal gfmmapathy of undertermined significance, Waldestrem macroglobulinemia, AL amyloidosis, and related plasma cell disorders: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2006;81:693-703.
3. Merlini G., Bellotti V. Molecular mechanisms of аmyloidosis. N Engl J Med 2003;349:583-96.
4. Abraham R.S., Ballman K.V., Dispenzieri A. et al. Functional gene expression analysis of clonal plasma cells identifies a unique molecular profile for light chain amyloidosis. Blood 2005;105:794-803.
5. Gertz M.A., Kyle R.A. Amyloidosis. In: Wiernik P.H., Canellos G.P., Dutcher J.P., Kyle R.A., eds. Neoplastic diseases of the blood. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone, 1996;635—77.
6. Thornton C. Amyloid disease: An autopsy review of the decades 1937-46 and 1961-70. Ulster Med J 1983;52:31-9.
7. Gertz M.A., Comenzo R., Falk R.H. et al. Definition of organ involvement and treatment response in immunoglobulin light chain amyloidosis (AL): a consensus opinion from the 10th International Symposium on Amyloid and Amyloidosis. Amer J Hemat 2005;79:319-28.
8. Gertz M.A., Hayman S.R. Immunoglobulin light chain amyloidosis. In: Treatment of multiple myeloma and related disorders. Eds Rajkumar S.V., Kyle R.A. Cambridge: Cambridge University Press, 2009;112—8.
9. Cohen A.D., Comenzo R.L. Systemic light chain amyloidosis: advanced in diagnosis, prognosis and therapy. Am Soc Hematol Educ Program 2010;287-94.
10. Dispenzieri A., Merlini G., Cjmenzo R.L. Amyloidosis: 2008 BMT tandem meetings (February 13-17,San-Diego). Biol Blood Marrow Transpl 2008;14:6-11.
11. Kyle R.A., Gertz M.A. Primary systemic amyloidosis: clinical and laboratory features in 474 cases. Semin Hematol 1995;32:45-59.
12. Cмирнова А.Г., Смирнов А.В., Цандер А., Афанасьев Б.В. Аутологичная трансплантация гемопоэтических клеток периферической крови при лечении AL-амилоидоза. Тер арх 2010;10:61-4.
13. Васильев В.И., Седышев С.Х., Городецкий В.Р. и др. Сухой синдром как проявление AL-амилоидоза. Науч-практич ревматол 2011;5:92-7.
14. Рыжко В.В., Клодзинский А.А., Варламова Е.Ю. и др. Сложности диагностики и лечения AL-амилоидоза: обзор литературы и соб-
Выводы
1. Больные без повышения артериального давления и поражения сосудов нижних конечностей, имеющие в дебюте периферические отеки, должны быть тщательно обследованы на наличие AL-амилоидоза.
2. При увеличении ПНЧСЖ с макроглоссией необходима пункционная биопсия железы с последующей окраской ткани конго красным с перманганатом калия, для верификации диагноза AL-амилоидоза. ПНЧСЖ может быть включена в список альтернативных мест, рекомендованных для гистологической верификации AL-амилоидоза.
3. Лаборатории краевых, областных больниц, диагностических центров и научно-исследовательских институтов должны быть оснащены спектрофотометрами, позволяющими проводить количественное определение свободных легких цепей, что улучшит раннюю диагностику моноклональных гаммапатий, в том числе и AL-амилоидоза.
4. Создание Российского специализированного центра по изучению ПД повысит уровень научных исследований и даст возможность разрабатывать современные подходы оказания медицинской помощи этой категории больных.
5. В последующие выпуски национальных руководств по гематологии, гастроэнтерологии, стоматологии и ревматологии необходимо включить главы, освещающие проблемы диагностики первичных и вторичных, системных и локализованных вариантов амилоидоза, согласно профилю описываемых заболеваний.
ственные наблюдения. Клин онкогематол 2009;1:47-55.
15. Prokaewa T., Spencer B., Kaut M. et al. Soft tissue, joint and bone manifestation of AL amyloidosis. Arthr Rheum 2007;56:3858—68.
16. Васильев В.И., Городецкий В.Р., Логвиненко О.А. и др. Дифференциальная диагностика плазматических дискразий в ревматологической практике. Совр ревматол 2010;4:16-24.
17. Васильев В.И., Городецкий В.Р., Седышев С.Х. и др. Клинические проявления васкулита в дебюте множественной миеломы. Науч-практич ревматол 2010;1:81-7.
18. Андреева Н.Е., Балакирева ТВ. Парапротеинемические гемобла-стозы (множественная миелома, лимфоплазмоцитарный лейкоз, болезни тяжелых цепей). В кн.: Руководство по гематологии.
В 3-х т. Подред. А.И. Воробьева. М.: Ньюдиамед, 2003;2:151-80.
19. Вотякова О.М., Демина Е.А. Множественная миелома. Рук-во для врачей. В кн.: Клиническая онкогематология. Под ред.
М.А. Волковой. М.: Медицина, 2001;423—30.
20. Андреева Н.Е., Балакирева ТВ. Макроглобулинемия Вальденст-рема. Болезнь тяжелых цепей. В кн.: Клиническая онкогематология: Рук-во для врачей. Под ред. М. Волковой. М.: Медицина 2001;420-69.
21. Козловская Л.В., Рамеев В.В. Амилоидоз. Нефрология. Национальное руководство. Подред. Н.А. Мухина. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009;272-87.
22. Rajkumar S.V., Gertz M.A., Kyle R.A. Primary systemic amyloidosis with delayed progression to multiple myeloma. Cancer 1998;82:1501-5.
23. Siragusa S., Morice W., Gertz M.A. et al. Asymptomatic immunoglobulin light amyloidosis (AL) at the time diagnostic bone marrow biopsy in newly diagnosed patients with multiple myeloma and smoldering myeloma. A series of 144 cases and review of the literature. Ann Hematol 2010;90:101-6.
24. ^yman S.R., Bailey R.J., Jalal S.M. et al. Translocation involving the immunoglobulin heavy-chain locus are possible early genetic events in patients with primary systemic amyloidosis. Blood 2001;98:2266-8.
25. Perfetti V., Casarini S., Palladini G. et al. Analisis of VX-JX expression in plasma cells from primary (AL) amyloidosis and normal bone marrow identifies 3r(XIII) as a new amyloid-associated germline gene segment. Blood 2002;100:948-53.
26. Comenzo R.I., Zhang Y., Martinez C. et al. The tropism of organ involvement in primary systemic amyloidosis: contributions of Ig Vl germ line gene use and clonal plasma cell burden. Blood 2001;98:714-20.
