CC BY
129
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин, М. И. Возможности лечения сахарного диабета 2 типа на современном этапе / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова,
B. М. Креминская // Русский мед. журн. - 2002. - Т. 10. - № 11. -
C. 496-500.
2. Бутрова, С. А. Эффективность глюкофажа в профилактике сахарного диабета типа 2 (по результатам исследования DPP) / С. А. Бутрова // Проблемы эндокринологии. - 2004. - Т. 50. -№ 4. - С. 7-11.
3. Вассерман, Л. И. Эмоционально-личностные факторы формирования отношения к болезни у больных сахарным диабетом 1-го типа / Л. И. Вассерман, Е. А. Трифанова, О. Ю. Щелкова // Проблемы эндокринологии. - 2006. - Т. 52. - № 1. - С. 6-10.
4. Гиндикин, В. Лексикон малой психиатрии / В. Гиндикин. -М. : КРОН-Пресс, 1997. - 372 с.
5. Давыдовский, И. В. Проблема причинности в медицине (этиология) / И. В. Давыдовский. - М. : Медицина, 1962. - 237 с.
6. Дедов, И. И. Сахарный диабет в Российской Федерации : проблемы и пути решения / И. И. Дедов // Сахарный диабет. -1998. - № 1. - С. 7-21.
7. Дедов, И. И. Введение в диабетологию : руководство для врачей / И. И. Дедов, В. В. Фадеев. - М. : Берег, 1998. - 200 с.
8. Дедов, И. И. Патогенез сахарного диабета / И. И. Дедов, М. И. Балаболкин // Медицинский академ. журн. - 2006. - Т. 6. -№ 3. - С. 3-15.
9. Дедов, И. И. Эпидемиология сахарного диабета : Сахарный диабет : руководство для врачей / И. И. Дедов, Ю. И. Сунцов, С. В. Кудрякова. - М. : Универсум Паблишинг, 2003. - С. 75-93.
10. Катан, Г. И. Клиническая психиатрия. Т. 1 / Г. И. Каплан, Б. Дж. Сэдок ; пер. с англ. - М. : Медицина, 1994. - С. 605.
11. Клинические рекомендации и стандарты лечения пациентов с сахарным диабетом // Русский мед. журн. - 2001. - Т. 9. -№ 9. - С. 344-349.
12. Один, В. И. Аутоиммунный сахарный диабет / В. И. Один ; под ред. проф. А. А. Новика. - СПб. : ВМедА, 2003. - С. 42-44; 55-64.
13. Сидоров, П. И. Наркологическая превентология : руководство / П. И. Сидоров. - М. : МЕДпресс-информ, 2006. - 720 с.
14. Сидоров, П. И. Психосоматическая медицина : руководство для врачей / П. И. Сидоров, А. Г. Соловьев, И. А. Новикова; под ред. акад. П. И. Сидорова. - М. : МЕДпресс-информ, 2006. -568 с.
15. Сидоров, П. И. Синергетическая концепция зависимого поведения / П. И.Сидоров // Наркология. - 2006. - № 10. -С. 30-35.
16. Смирнова, О. М. Комбинированная терапия сахарного диабета типа 2 / О. М. Смирнова // Проблемы эндокринологии. -2005. - Т. 51. - № 3. - С. 7-10.
17. Трубецков, Д. И. Введение в синергетику. Хаос и структуры / Д. И. Трубецков. - М. : Едиторная УРСС, 2004. - 240 с.
18. Урванцев, Л. П. Психология в соматической клинике : учеб. пособие / Л. П. Урванцев. - Ярославль : ЯрГУ 1998. - 159 с.
19. Чернявский, Д. С. Синергетика и информация : Динамическая теория информации / Д. С. Чернявский. - М. : Наука, 2001. - 245 с.
20. Bertera, E. M. Psychosocial factors and ethnic disparities in diabetes diagnosis and treatment among older adults / E. M. Bertera // Health Soc. Work. - 2003. - Vol. 28. - № 1. - P. 33-42.
21. Matsushima, M. Social and economic risk factors for IDDM deaths in Japan: a population based case - control study : [Pap]. 53rd. Annu. Meet. and Sci. Seis. Las Vegas, Nev., June 12-15, 1993 / M. Matsushima, N. Tajima, T. Kitagawa // Diabetes. - 1993. - Vol. 42. Suppl. - № 1. - P. 200.
22. Quibrera, I. Prevalencias de diabetes, infolerancia a la glucosa, hiperlipimia y factores de riesgo en funcio'n de nivel socieconomico / I. Quibrera [et al] // Rev. invest. clin. - 1994. - Vol. 46. - № 1. -P. 25-36.
23. Taylor, M. D. Psychosocial factors and diabetes-related outcomes following diagnosis of Type 1 diabetes in adults : The Edinburgh Prospective Diabetes Study / M. D. Taylor [et al] // Diabet. Med. -2003. - Vol. 20. - № 2. - P. 135-146.
О А. Г Смирнова, 2008 г УДК 616-003.821-079.4
А. Г. Смирнова
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА AL-АМИЛОИДОЗА
Кафедра гематологии, трансфузиологии и трансплантологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
Амилоидоз - гетерогенная группа заболеваний, при которых происходит внеклеточное отложение нерастворимого фибриллярного белка амилоида в органах и тканях, что приводит к нарушению их функций.
Биоптат ткани, окрашенный конго-красным, при исследовании в поляризационном микроскопе изменяет оранжево-красное свечение на яблочно-зеленое, что является патогномоничным для любого типа амилоида (рис. 1).
Исторически амилоидоз разделяли на системные и локальные формы. К локальным формам амилоидоза относят:
- болезнь Альцгеймера (фибриллы состоят из р-про-теина, откладывающегося в головном мозге);
- амилоидоз, возникающий в эндокринных опухолях;
- амилоидоз кожи, гортани, мочевого пузыря и другие редкие виды.
Системный амилоидоз включает в себя:
- первичный, или идиопатический;
- вторичный, или реактивный;
- наследственный;
- старческий.
В настоящее время установлено, что ведущую роль в течении заболевания играет не локализация амилоида, а его состав. Амилоид состоит из белка-предшественника, по которому и определяют тип амилоида, гликоами-ногликанов, протеогликанов и плазменного гликопротеи-на, который называется сывороточный амилоид Р (SAP) [14]. При электронной микроскопии видно, что вместе они образуют линейные фибриллы 7-10 нм в диаметре.
В 1993 г. была принята единая классификация ВОЗ, основанная на типе основного фибриллярного белка амилоида. Всего более 20 различных видов белков-предшественников могут образовывать депозиты амилоида
и вызывать заболевание, однако чаще всего встречаются пять основных типов амилоидоза (табл. 1) [1].
Механизм повреждающего действия амилоида плохо изучен. Амилоид является абсолютно инертным веществом. При гистологическом исследовании пораженных органов не было выявлено ни признаков воспалительной реакции на амилоид, ни некроза клеток окружающих тканей. Нет также и прямой зависимости между количеством депозитов амилоида и степенью нарушения функции органа у отдельных пациентов. Однако есть клинические наблюдения, что скорость отложения амилоида напрямую влияет на темп развития заболевания.
AL-амилоидоз, или первичный системный амилоидоз -системное заболевание, при котором происходит отложение в органах и тканях амилоида, образующегося за счет избыточной продукции одного из типов свободных легких цепей иммуноглобулинов клональными плазматическими клетками. Фибриллы АЬ-амилоида состоят из Оконца легких цепей иммуноглобулинов, целого вариабельного домена или его части, иногда могут обнаруживаться интактные целые легкие цепи, а также тяжелые цепи иммуноглобулинов. Свободные легкие цепи синтезируются с небольшим избытком нормальными плазматическими клетками и значительно больше - клональны-ми плазматическими клетками. Соотношение встречаемости свободных легких цепей лямбда и каппа 4:1.
АЬ-амилоидоз может быть ассоциирован с множественной миеломой или другими В-клеточными лимфо-пролиферативными заболеваниями, но в большинстве случаев является самостоятельным заболеванием. Амилоид встречается приблизительно у 10-15 % больных множественной миеломой и гораздо более редко при макро-глобулинемии Вальденстрема и лимфомах. Он может выявляться как в дебюте заболевания, так и по мере его прогрессирования.
Встречаемость АЬ-амилоидоза - 8 случаев на миллион населения в год, мужчины болеют несколько чаще, чем женщины [5]. Только у 10 % пациентов заболевание выявляется в возрасте моложе 50 лет. Медиана возраста в момент диагностики составляет 63 года. Темп прогрессии заболевания может быть очень быстрым - и без лечения медиана выживаемости пациентов редко превышает 1 год из-за прогрессивного ухудшения функции органов [7].
Клиническая картина АЬ-амилоидоза многообразна и определяется тем, какие органы и в какой степени поражены у конкретного пациента. Хотя у одного больного может поражаться несколько органов, в клинической картине заболевания обычно доминирует поражение какого-либо одного органа. Чаще всего встречается поражение почек и сердца (табл. 2, 3) [12].
Почки. Заболевание почек обычно манифестирует массивной альбуминурией с выраженными отеками и гипо-альбуминемией, которая часто развивается в нефротический синдром [8].
б
Рис. 1. Депозиты амилоида в миокарде. Окраска конго-красным (а) и исследование в поляризованном свете (б)
При этом могут быть признаки умеренной дисфункции почек, но АЬ-амилоидоз редко сопровождается прогрессирующей почечной недостаточностью. Артериальная гипертензия встречается редко даже при высоком уровне креатинина.
Сердце. Амилоидоз - причина «инфильтративной», или «рестриктивной», кардиомиопатии. При этом быстро развивается застойная сердечная недостаточность, которая неуклонно прогрессирует. Клинические признаки сердечной недостаточности при амилоидозе обычно развиваются по правожелудочковому типу (заметное
Таблица 1
Классификация амилоидоза
Тип Белок-предшественник Системный/локализованный амилоидоз Ассоциированные заболевания
АА Острофазовый а-глобулин SAA Системный Хронические воспалительные и инфекционные заболевания, опухоли
АЬ Легкие цепи иммуноглобулинов Системный, локальный Плазмоклеточные дискразии, В-клеточные лимфомы
АР р-протеин Локальный Болезнь Альцгеймера
Ар 2 МГ р-2-микроглобулин Системный Хронический гемодиализ
АТШ Транстиретин Дикий Системный Старческий амилоидоз
Мутантный Системный Наследственный амилоидоз
а
Таблица 2 Частота поражения органов при AL-амилоидозе
Орган Частота поражения, %
Почки 51
Сердце 26
Печень 7
ЖКТ 4
Нервная система 4
Мягкие ткани 3
Другие 5
повышение давления в у. jugularis, третий тон справа, периферические отеки и гепатомегалия). Причиной смерти больных с поражением сердца часто являются нарушения ритма. При эхокардиографии можно обнаружить признаки диастолической дисфункции миокарда, утолщение межжелудочковой перегородки, а на ЭКГ обращает на себя внимание низкий вольтаж. Часто имеются признаки инфаркта миокарда при отсутствии коронарной патологии.
Особенность клинической картины при амилоидозе сердца - выраженное прогрессирование сердечной недостаточности при использовании блокаторов кальциевых каналов, иногда назначаемых для лечения диастоли-ческой дисфункции сердца.
Нервная система. До 20 % больных АЬ-амилоидозом имеют симптомы периферической нейропатии, такие как парестезии, онемение, мышечная слабость, синдром кар-пального канала.
Автономная нейропатия - более серьезное поражение, проявляющееся постуральной гипотензией, которую могут усиливать вазодилятаторы, импотенцией, нарушением моторики ЖКТ.
ЖКТ. Поражение ЖКТ и гепатомегалия встречается примерно у четверти пациентов в момент установки диагноза и проявляются дискомфортом в правом подреберье, увеличением живота, потерей веса, ранней насыщаемостью. Макроглоссия, патогномоничный признак АЬ-амилоидоза, встречается приблизительно у 20 % пациентов. Она может быть достаточно выраженной и вызвать обструкцию дыхательных путей и апноэ. На языке при этом имеются отпечатки зубов. Часто встречается нарушение вкуса, даже если язык не увеличен.
Система гемостаза. Геморрагический синдром -частое начало амилоидоза и может быть серьезной проблемой. Он возникает примерно у трети пациентов, а изменения в коагулограмме выявляются у половины [13]. Кровотечения обусловлены как изменением сосудистой
Таблица 3
Симптомы АЬ-амилоидоза
Симптом Частота встречаемости, %
Слабость 51
Отеки 41
Потеря веса 35
Гепатомегалия 22
Одышка 20
стенки, так и нарушением свертывающей системы, в первую очередь дефицитом Х-фактора, который связывается с амилоидом и дисфибриногенемией [4]. Дефицитом факторов свертывания принято объяснять и характерный для амилоидоза тромбоцитоз.
Наиболее частыми появлениями кровоточивости является геморрагическая пурпура, так как в результате инфильтрации амилоидом сосуды легко травмируются. Для АЬ-амилоидоза характерен симптом «глаз енота» в виде спонтанной периорбитальной пурпуры, иногда вызываемый минимальной травмой типа чихания или протирания глаз.
Поражение других органов и систем:
- утолщение кожи и мягких тканей (симптом «плечиков» вследствие инфильтрации мышц плеча);
- артропатия;
- поражение костей выявляется при SAP-сцинтигра-фии у 30 % больных, но, в отличие от множественной миеломы, нет болей в костях, литических очагов и патологических переломов;
- инфильтрация голосовых складок может вызывать осиплость голоса;
- инфильтрация надпочечников и щитовидной железы могут проявляться недостаточностью гормонов этих желез;
- лимфоаденопатия и инфильтрация ткани легкого могут быть проявлениями системного или локализованного АЬ-амилоидоза;
- иногда встречается увеличение подчелюстных слюнных желез.
Анемия тяжелой степени, гиперкальцийемия и синдром гипервязкости не характерны для АЬ-амилоидоза.
Часто при опросе больных выявляется общая слабость и снижение либидо. У трети пациентов имеется поражение трех и более органов и систем.
АЬ-амилоидоз должен быть заподозрен у любого пациента с протеинурией почечного генеза, рестриктивной кардиомиопатией, периферической или автономной ней-ропатией, гепатомегалией, даже если не обнаружен мо-ноклональный парапротеин. Верификация типа амилоидоза крайне необходима, так как лечение АЬ-амилоидоза принципиально отличается от терапии амилоидоза другой этиологии.
Гистологическое исследование начинается с окрашивания конго-красным и исследованием под микроскопом в поляризующем свете подкожной жировой клетчатки, биоптата слизистой толстой кишки, щеки или пораженного органа. Наименее инвазивной является аспирация подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки, дающая 80-90 % положительных результатов при АЬ-амилоидозе. Биопсия десны и слизистой оболочки прямой кишки также легко доступна, но дает много ложноположительных результатов, поэтому использование данных биопсии одного из пораженных органов является более достоверным. Целесообразно выполнение биопсии нескольких тканей и органов. При положительном результате окраски биоптата
конго-красным проводится иммуногистохимическое исследование с использованием моноклональных антител к белкам-предшественникам для верификации типа амилоида. Для AL-амилоидоза характерно преобладание какого-либо одного типа свободных легких цепей, что свидетельствует в пользу клонального заболевания. Однако только у 50 % больных AL-амилоидозом удается обнаружить к- или Х-легкие цепи, поскольку их эпитопы могут быть утеряны во время образования фибрилл амилоида или во время фиксации биоптата, а также из-за присутствия нормальных иммуноглобулинов как фона. Но использование при иммуногисто-химическом исследовании моноклональных антител к амилоиду А помогает подтвердить или опровергнуть диагноз АА-амилоидоза, с которым приходится проводить дифференциальную диагностику AL-амилоидоза наиболее часто.
Для дифференциальной диагностики первичного ами-лоидоза и различных форм наследственного амилоидоза применяется анализ ДНК. Фибриллы амилоида могут быть выделены из биоптата и секвестрированы на отдельные аминокислоты. Это единственный метод для определения типа фибрилл амилоида, и он применим, когда другие методы не позволяют точно установить вариант амилоида.
Обследование для выявления плазмоклеточной диск-разии включает:
- электрофорез белков сыворотки крови и мочи;
- иммунологический анализ на свободные легкие цепи;
- иммунофиксацию или иммуноблоттинг белков сыворотки крови и мочи;
- аспирацию и трепанобиопсию костного мозга.
Уровень парапротеина при AL-амилоидозе очень низкий, поэтому при электрофорезе белков сыворотки крови и мочи только у 50 % больных можно обнаружить М-градиент [10]. Однако это исследование является простым и широко доступным и может использоваться в качестве скрининга. Моноклональный парапротеин выявляется в виде небольшого М-градиента, чаще в бета-фракции глобулинов.
Свободные легкие цепи присутствуют в крови и моче у здоровых людей, и их количество можно определять при помощи иммунологического анализа [3]. Кроме изменения количества свободных легких цепей, диагностическое значение имеет и их соотношение [6]. Уровень СЛЦ и их соотношение изменены у 98 % пациентов с AL-амилои-дозом, в том числе лиц с отрицательным результатом при иммунофиксации [11]. При иммунофиксации выявление парапротеина происходит благодаря преципитации сывороточных антител с антисывороткой в геле [2]. При иммуноблоттинге происходит перенос сыворотки на нит-роцеллюлозную мембрану, после чего она обрабатывается антисыворотками. Нерастворимые иммунные комплексы окрашиваются красителями, и таким образом выявляется моноклональный парапротеин (рис. 2). Им-мунофиксация более информативна, чем электрофорез,
Рис. 2. Иммунофиксация сыворотки крови. Белки различной молекулярной массы образуют полосы при электрофорезе сыворотки (слева). Свободная легкая цепь лямбда образует полосу в соответствующей колонке (справа)
так как количество парапротеина обычно невысокое, хотя у 20 % больных выявить его все равно не удается.
Обнаружение парапротеина не является достоверным признаком АЬ-амилоидоза, свободные легкие
Рис. 3. Алгоритм диагностики AL-амилоидоза
цепи обнаруживаются примерно у половины пациентов с моноклональными гаммапатиями неясного генеза и практически у всех пациентов с множественной миеломой. Хотя наличие плазмоклеточной дисплазии свидетельствует в пользу первичного ами-лоидоза.
Определение количества плазматических клеток в костном мозге помогает проводить дифференциальный диагноз с множественной миеломой. У большинства пациентов с AL-амилоидозом количество плазматических клеток не превышает 10 %, тогда как по критериям диагностики множественной миеломы их должно быть, по крайней мере, больше 10 %. Также необходимо окрашивание конго-красным трепанбиоптата костного мозга, так как поражение костного мозга свидетельствует в пользу AL-амилоидоза.
Hawkins et al. разработали эффективный метод диагностики и мониторинга AL-амилоидоза с помощью сцин-тиграфии [9]. Фибриллы амилоида связываются с нормальным белком плазмы сывороточным Р-компонентом амилоида (SAP), сывороточный Р-компонент метится радиоактивной меткой и быстро и специфично связывается с депозитами соответственно количеству амилоида. Это используется для диагностика амилоидоза, оценки количества и степени поражения органов и мониторинга эффективности лечения.
Таким образом, диагностика AL-амилоидоза - длительный и трудоемкий процесс, требующий большого внимания со стороны врача и современного оснащения соответствующих лабораторий. Использование алгоритмов диагностики помогает уменьшить время постановки диагноза, что позволяет раньше начать лечение и в конечном итоге улучшить выживаемость больных этим фатальным заболеванием (рис. 3).
В случае подтверждения диагноза AL-амилоидоза пациент должен быть незамедлительно консультирован гематологом для определения оптимальной тактики лечения. Только своевременное начало специфической терапии позволяет продлить жизнь больных AL-амилои-дозом и улучшить ее качество [15].
ЛИТЕРАТУРА
1. Захарова, Е. В. Системный амилоидоз : диагноз, дифференциальный диагноз, лечение / Е. В. Захарова // Лечащий врач. - 2004. - № 3.
2. Лапин, С. В. Методическое руководство по лабораторной диагностики аутоиммунных заболеваний / С. В. Лапин, А. В. Сози-на. - СПб., 2007.
3. Bradwell, A. R. Highly sensitive automated immunoassay for immunoglobulin free light chains in serum and urine / A. R. Bradwell [et al] // Clin. Chem. - 2001. - № 47. - Р. 673-680.
4. Choufani, E. B. Acquired factor X deficiency in patients with amyloid light-chain amyloidosis : Incidence, bleeding manifestations, and response to high-dose chemotherapy / E. B. Choufani [et al] // Blood. - 2001. - № 97. - Р. 1885-1887.
5. Comenzo, R. L. Managing systemic light-chain amyloidosis / R. J. ^menzo // J. of the National Comprehensive Cancer Network. -2007. - Vol. 5. - № 2. - Р. 179-186.
6. Dispenzieri, A. Immunoglobulin free light chain ratio is an independent risk factor forprogression of smoldering (asymptomatic) multiple myeloma / A. Dispenzieri [et al] // Blood. - 2008. - № 111. - Р. 785-789.
7. Falk, R. H. The systemic amyloidosis : current approaches to diagnosis and treatment / R. H. Falk, R. L. Comenzo, M. Skinner // New Engl. J. of Med. - 1997. - № 337. - Р. 898-912.
8. Guidelines on diagnosis and management of AL amyloidosis // United Kingdom Myeloma Forum. - 2004. - № 125. - Р. 681-700.
9. Hawkins, P. N. Evaluation of systemic amyloidosis by scintigraphy with 123I-labelled serum amyloid P component / P. N. Hawkins, J. P. Lavender, M. B. Pepys // New Engl. J.l of Med. - 1990. - № 323. -Р. 508-513.
10. Kyle, R. A. Primary systemic amyloidosis : clinical and laboratory features in 474 cases / R. A. Kyle, M. A. Gertz // Seminars in Hematology. - 1995. - № 32. - Р. 45-59.
11. Lachmann, H. Outcome in systemic AL amyloidosis in relation to changes in concentration of circulating free immunoglobulin light chains following chemotherapy / H. Lachmann [et al] // Br. J. Haema-tol. - 2003. - № 122. - Р. 78-84.
12. Merlini, G. The systemic amyloidoses : clearer understanding of the molecular mechanisms offers hope for more effective therapies / G. Merlini, P. Westermark // J. of Internal Medicine. - 2004. - № 255. - Р. 159-178.
13. Mumford, A. D. Bleeding symptoms and coagulation abnormalities in 337 patients with AL-amyloidosis / A. D. Mumford [et al] // Brit. J. of Haematology. - 2000. - № 110. - Р. 454-460.
14. Pepys, M. B. Pathogenesis, diagnosis and treatment of systemic amyloidosis / M. B. Pepys // Phil. Trans. R. Soc. Lond. - 2001. -№ 356. - Р. 203-211.
15. Seldin, D. C. Improvement in quality of life of patients with AL amyloidosis treated with high-dose melphalan and autologous stem cell transplantation / D. C. Seldin [et al] // Blood. - 2004. - Vol. 104. -№ 6. - Р. 1888-1893.
