CC BY
533. Kim, E. K. The effects of short foot exercises and arch support insoles on improvement in the medial longitudinal arch and dynamic balance of flexible flatfoot patients / E. K. Kim, J. S. Kim // J. of Phys. Ther. Sci. - 2016. - Vol. 28, № 11. - P. 3136-3139.
34. Moon, D. Effect of incorporating short-foot exercises in the balance rehabilitation of flat foot: a randomized controlled trial / D. Moon, J. Jung / / Healthcare. - 2021. - Vol. 9, № 10. - P. 1-12.
35. Paediatric flexible flat foot: how are we measuring it and are we getting it right? A systematic review / H. A. Banwell [et al.] // J. of Foot and Ankle Res. -2018. - Vol. 11. - P. 1-13.
01.10.2024
УДК 616.8
НОВЫЕ МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ КОМПРЕССИИ ПОДВЗДОШНО-ПАХОВОГО НЕРВА У СПОРТСМЕНОВ
А. С. Ясюкевич, П. А. Гончаренко, В. А. Демьянович, К. С. Середа,
Н. В. Маслова, О. Ю. Литвинко, О. С. Радченко,
Общество с ограниченной ответственностью «Спортлаб»
Аннотация
Цель исследования - определение эффективности предложенных нами новых клинических тестов диагностики компрессии подвздошно-пахового нерва у спортсменов (грыжи спортсмена). Согласно критериям отбора, была выбрана группа из 20 пациентов профессиональных спортсменов с болями в паховой области. При помощи лечебно-диагностических блокад бълии оценены информативность и специфичность предложенной методики клинической диагностики данной патологии. Результат показал перспективность нашей методики клинической диагностики компрессионной мононевропатии подвздошно-пахового нерва у спортсменов.
Ключевые слова: боль в паховой области, грыжа спортсмена, методы клинической диагностики, компрессия подвздошно-пахового нерва у спортсменов.
NEW METHODS FOR CLINICAL DIAGNOSTIC OF ILIOINGUINAL NERVE COMPRESSION IN ATHLETES
A. S. Yasyukevich, P. A. Goncharenko, V. A. Demyanovich,
K. S. Sereda, N. V. Maslova, O. Yu. Litvinko, O. S. Radchenko,
Limited liability company «Sportlab»
Abstract
The purpose of the study is to determine the efficacy of our proposed new clinical tests for diagnosing ilioinguinal nerve compression in athletes (athlete's hernia). According to the selection criteria, a group of 20 patients of professional athletes with groin pain was selected. The informative value and specificity of the proposed method of clinical diagnosis of this pathology were evaluated using therapeutic and diagnostic blockades. The result showed prospects of our
technique for clinical diagnosis of compression mononeuropathy of the iliofemoral nerve in athletes.
Keywords: groin pain, athlete's hernia, clinical diagnostic methods, ilioinguinal nerve compression in athletes.
Введение
Для современной спортивной медицины является актуальным поиск и разработка объективных критериев и клинико-диагностических тестов для своевременной диагностики компрессии подвздошно-пахового нерва. Жалобы на боль в паховой области составляют 5-11,2 % в структуре жалоб у профессиональных спортсменов [1].
Несвоевременная и неправильная диагностика причин болевого синдрома в области паха приводит к срыву компенсаторных механизмов и ведет к развитию стойкого болевого синдрома, что является довольно частой причиной частичной или полной потери спортсменом его трудоспособности [2].
На наш взгляд наиболее удачной этиологической классификацией болевого синдрома в паховой области у спортсменов является классификация, предложенная Коструб А.А [1], согласно которой выделяется:
1. Тендогенная боль - при повреждении сухожилий приводящих мышц бедра, косой и прямой мышцы живота и т.п.
2. Миогенная боль - при повреждении m. iliosoas, m. mm. adductor longus et brevis, m. gracelis, дистальной части m. rectus abdominis, передней части m. adductor magnus, а также прокимальной части m.rectus femoris.
3. Артрогенная боль - синдром бедренно-ацетабулярного соударения, повреждения суставной губы тазобедренного сустава, травматические дефекты суставного хряща вертлужной впадины и головки бедренной кости, свободные костно-хрящевые тела.
4. Остеогенная боль - травматические и стрессовые переломы проксимального отдела бедренной кости и костей таза.
5. Симфизогенная боль - ARS синдром, лонный симфизит, нестабильность лонного сочленения и т.п.
6. Ингвинальная боль - канальная грыжа.
7. Нейрогенная боль - невропатии n. ilioinguinalis, iliohypogastrics, genitofemoralis т.п.
Нейрогенными причинами паховой боли у спортсменов, как правило, служат посттравматические невропатии веточек нервов паховой области (n. ilioinguinalis, n.iliohypogastricus, n. Genitofemoralis т.д.), возникающие в результате действия острой (реже) или хронической (чаще) травмы, приводящие к развитию посттравматического отека с последующим формированием спаек вышеуказанной локализации [3, 4].
Подвздошно-паховый нерв состоит из волокон нервного корешка L1 с участием волокон нервного корешка Т12 примерно у 25 % пациентов [5]. Выходя из латерального края поясничной мышцы, подвздошно-паховый нерв следует криволинейному ходу и проходит вдоль внутренней части вогнутости подвздошной кости, далее следуя в фасциальной плоскости между внутренней косой и поперечной мышцами живота. На уровне передней верхней подвздошной ости подвздошно-паховый нерв перфорирует поперечную мышцу живота, причем концевые ветви нерва обеспечивают чувствительную иннервацию кожи над нижней частью прямой мышцы живота.
Существует значительная вариабельность сенсорного распределения подвздошно-паховых нервов у разных пациентов, что является следствием частого перекрытия с подвздошно-подчревным, а иногда и с бедренно-половым нервом. У большинства пациентов чувствительная иннервация подвздошно-пахового нерва распространяется на верхнюю часть кожи внутренней поверхности бедра у мужчин и женщин, на корень полового члена и верхнюю часть мошонки у мужчин, а также на лобковую мышцу и боковые половые губы у женщин (рисунок 1) [6].
Рисунок 1 - Нервы паховой области, схематическое изображение
Зоны распространения болевого синдрома при компрессии веточек вышеуказанных нервов достаточно обширны. Схематично зоны изображены на рисунке 2.
Рисунок 2 - Паттерны боли в паховой области
В литературе по спортивной медицине и спортивной ортопедии часто используется термин «спортивная грыжа» или «грыжа спортсмена», «канальная грыжа» для локализации источника паховой боли [1, 7]. Однако возникает путаница как с определением понятия, так и тем, что относить к этой патологии [8-15].
С нашей точки зрения «спортивная грыжа» - это синдром, который заключается в состоянии нестабильности в регионе пахового канала и паховых колец и характеризуется болями в нижней части живота, в области пахового канала и пахового кольца с иррадиацией в переднее-внутреннюю часть бедра, возникающий чаще всего при физической нагрузке.
Особенностями спортивной грыжи, в отличие от классической паховой грыжи, является отсутствие анатомически выделенного грыжевого выпячивания и грыжевого канала. Мы ее классифицируем на структурную, которая встречается чаще, и функциональную (рисунок 3).
Рисунок 3 - Схематичное изображение элементов передней брюшной стенки при функциональной и структурной спортивной грыже
При функциональной спортивной грыже отсутствуют анатомические повреждения элементов передней брюшной стенки и паховых колец, которые можно определить пальпаторно, по УЗИ (рисунок 4) или МРТ.
Рисунок 4 - Элементы передней брюшной стенки в проекции подвздошно-пахового нерва (УЗИ, норма)
Согласно нашим наблюдениям, спортивная грыжа является основной причиной компрессии подвздошно-пахового нерва (ППН) у спортсменов, а условия для ирритации и компрессии подвздошно-пахового нерва и его мелких ветвей создаются, в большей степени, при острой или хронической травматизации передней стенки пахового канала, волокон апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечной фасции, а также волокон внутренней косой и поперечной мышц живота в области паховой складки.
На сегодняшний день описаны общие принципы клинической диагностики невропатии ППН у обычных пациентов - не спортсменов [16,17], однако без проведения специфических клинических тестов, а блокады ППН используются в основном в абдоминальной хирургии, как без ультразвуковой визуализации [18], так и под УЗ контролем [19, 20].
Блокада с гидродиссекцией ППН под УЗ контролем является перспективной лечебно-диагностической манипуляцией в спортивной медицине [21]. Представляет собой создание дополнительного пространства вокруг нерва путем введения анестетика (15-20 мл). Это прицельная инъекция с разделением рубцово-спаечного процесса вокруг нерва методом гидросепарации под контролем УЗИ. Нами она используется для оценки эффективности и специфичности предложенной методики клинического тестирования компрессионной мононевропатии ППН.
Цель исследования: определить опытным путем информативность и специфичность методов клинической диагностики компрессионной мононевропатии ППН у спортсменов.
Материалы и методы исследования
Из обследованной группы спортсменов (все мужского пола) с жалобами на боли в паховой области (подозрение на компрессионную мононевропатию ППН) были выбраны 20 человек. Критерии отбора:
1) профессиональное занятие спортом;
2) продолжительность болевых ощущений в паховой области не менее одного месяца;
3) отсутствие сопутствующей патологии тазобедренных суставов и симфиза;
4) положительные результаты предложенных нами клинических тестов.
Описание тестов.
Наиболее распространенные клинические тесты в спортивной медицине для диагностики грыжи спортсмена в большинстве своем несут информацию при структурной спортивной грыже, имеют невысокую информативнось и отрицательные при функциональной грыже спортсмена. Например, пальпаторное исследование элементов передней брюшной стенки: апоневроза наружной косой мышцы живота, паховых колец; кашлевая провокация; проба Вальсальвы. Мы предлагаем два теста, которые могут быть высокоинформативными при обоих вариантах спортивной грыжи.
Тест 1 «Жук на спине» (рисунок 5): исходное положение пациента лежа на спине, руки согнуты в плечевых суставах на 90 градусов, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах на 90 градусов.
Рисунок 5 - Тест 1 «Жук на спине»
Контрлатеральные рука и нога расходятся в противоположных направлениях, как показано на рисунке 5, но не кладутся на пол (5-10 см до поверхности). В данном положении и при возврате в исходное оценивается появление болевого синдрома в паховой области и его выраженность (слабый/умеренный/сильный). Тест повторяется с противоположной стороны.
Тест 2 «Пас по диагонали/пас футболиста» (рисунок 6): исходное положение пациента лежа на спине, нижняя конечность заинтересованной стороны отведена на 30-45 градусов и ротирована наружу.
Рисунок 6 - Тест 2 «Пас по диагонали/пас футболиста»
Исследователь одной рукой фиксирует голеностоп пациента, заводит конечность ниже уровня кушетки, а второй рукой фиксирует таз и просит оказать давление ногой на руку, имитируя движение ногой по диагонали. Во время пробы движения ногой оценивается появление болевого синдрома в паховой области (слабый/умеренный/сильный). Тест повторяется с противоположной стороны.
После тестирования пациентам с положительными симптомами проводили мануальное исследование паховых колец, элементов передней брюшной стенки и просили выполнить кашлевую провокацию. Затем делали блокаду ППН под УЗ контролем, а результат клинического тестирования оценивался спустя три-пять минут методом повторного тестирования.
Описание методики лечебно-диагностической блокады
с гидродиссекцией ППН под контролем УЗИ.
*Положение пациента - лежа на спине.
*Датчик - линейный, 6-13 МГц.
*Ключевыми анатомическими точками являются край лобкового симфиза и бедренная артерия (рисунки 7, 8).
Рисунок 7 - Бедренная артерия (УЗИ/доплер)
Рисунок 8 - Край лобкового симфиза (УЗИ, выделено стрелками)
*Расположение датчика по ходу волокон паховой складки (рисунок 9).
Рисунок 9 - Паховая складка (УЗИ, выделено стрелками)
*Датчик располагается перпендикулярно к поверхности кожи.
*Латеральная часть датчика располагается в пределах 1,5 см от пульсирующей бедренной артерии (при латеральном доступе). При медиальном доступе (со стороны симфиза) в пределах 1,5 см от края симфиза. Также при медиальном доступе рекомендуем использовать цветной доплер для избежания травматизации глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, которая лежит в этой фасциальной плоскости в непосредственной близости от подвздошно-пахового нерва (рисунок 10).
Рисунок 10 - Сосуды в паховой складке (УЗИ/доплер)
*Во время проведения манипуляции оказываем умеренное давление на дальнюю часть датчика для лучшей визуализации слоев мышц.
*Процесс блокады ППН в паховом канале под УЗИ контролем (рисунок 11-13).
Рисунок 11 - Начальный этап блокады, красные стрелки - передняя и задняя стенки пахового канала, желтые - контуры иглы. Пространство между ними
заполняется анастетиком.
Рисунок 12 - Промежуточный этап блокады, стрелки - контур иглы, пузырек
воздуха обведен красным
Рисунок 13 - Окончательный вид пахового канала после введения 20,0 мл 1 % раствора лидокаина, красные стрелки - внутренняя часть передней и задней стенки пахового канала, пространство между которыми заполнено лекарством. Желтые - контуры иглы
* Процедура противопоказана при инфекционных поражениях кожи, нарушениях свертываемости крови, аллергии на анестетик.
Результаты и обсуждение
У всех пациентов обследуемой группы были положительными предложенные нами тесты 1 и 2. Только у 6 (30 %) из них был отмечен болевой синдром при пальпации элементов передней брюшной стенки: апоневроза наружной косой мышцы живота, паховых колец. У 12 (60 %) пациентов появлялась боль при кашлевой провокации.
Данные исследования занесены в таблицу 1, где помимо возраста знаком «+» отмечали наличие боли во время тестирования (до или после блокады), а знаком «-» отмечали отсутствие боли во время тестирования до или после блокады.
Таблица 1 - Результаты тестирования до и после применения блокады с гидродиссекцией ППН у спортсменов__
Возраст, лет Тест 1 Тест 2 Боль при пальпации элементов пахового канала Боль при кашлевой провокация
до после до после до после до после
30 + - + - - - + -
17 + - + - - - + -
24 + - + - - - - -
28 + - + - - - - -
32 + - + - - - - -
31 + - + - + - + -
20 + - + - + - + -
31 + - + - - - - -
23 + - + - - - + -
34 + - + - - - - -
31 + - + - + - + -
31 + - + - - - - -
22 + - + - - - + -
27 + - + - + - + -
30 + - + - + - + -
25 + - + - - - - -
21 + - + - - - - -
21 + - + - + - + -
18 + - + - - - + -
30 + - + - - - + -
Средний возраст пациентов составил 26,30 лет. У всех пациентов после проведения блокады при повторном тестировании отмечалось полное купирование болевого синдрома как при использовании предложенных нами тестов 1 и 2, так и при классическом тестировании с помощью пальпации и кашлевой провокации.
В последующем всем пациентам назначался комплекс упражнений лечебной физкультуры для укрепления мышц-стабилизаторов туловища, приводящих и ягодичных мышц, рекомендовалось кинезиотейпирование.
Выводы. Травматизация паховой области у спортсменов, возникающая во время их профессиональной деятельности, характеризуется болевыми ощущениями в паховой и смежных областях и может быть обусловлена компрессионной мононевропатией подвздошно-пахового нерва, что приводит
к частичной или полной потере спортсменом его трудоспособности и снижению профессиональной квалификации.
Грыжа спортсмена является наиболее частой причиной данной патологии, она может быть структурной или функциональной. Предложенная нами методика тестирования является перспективным и доступным способом быстрой диагностики компрессионной мононевропатии ППН и может использоваться врачами спортивной медицины, ортопедами и неврологами для установления причин паховой боли у спортсменов.
Список использованных источников
1. Наш взгляд на классификацию травм паховой области у спортсменов / А. А. Коструб [и др.] // Научные ведомости. Серия Медицина. Фармация. - 2013. - № 18. - С. 66-72.
2. Коструб, А. А. АРС-синдром: клиника, диагностика, лечение / А. А. Коструб, Р. И. Блонский // Спортивна медицина. - 2007. - № 3. - С. 9095.
3. Jankovic, S. The groin pain syndrome / S. Jankovic, D. Delimar, D. Hudetz // Arh Hig Rada Toksikol. - 2001. - Vol. 52, № 4. - P. 421-428.
4. Gilmore, J. Groin pain in the soccer athlete: fact, fiction, and treatment / J. Gilmore // Clin Sports Med. - 1998. - Vol. 17, № 4. - P. 787-793.
5. Мирджалили, С. А. Анатомия поясничного сплетения / С. А. Мирджалили // Нервы и нервные травмы ; под ред. Р. С. Таббса [и др.]. - Сан-Диего, 2015. - С. 609-617.
6. Waldman, R. A. A simplified approach to ultrasound guided ilioinguinal nerve block [Electronic resource] / R. A. Waldman, S. Willis. - Mode of access: https://oatext.com/A-simplified-approach-to-ultrasound-guided-ilioinguinal-nerve-block.php#Article. - Date of access: 30.04.2024.
7. Hopkins, J. N. Sports hernia: definition, evaluation, and treatment / J. N. Hopkins, W. Brown, C. A. Lee // JBJS Rev. - 2017. - Vol. 5, № 9. - P. e6.
8. Laparoscopic hernia repair with adductor tenotomy for athletic pubalgia: an established procedure for an obscure entity / G. Rossidis [et al.] / / Surg Endosc. - 2015. - Vol. 29, № 2. - P. 381-386.
9. Garvey, J. F. Sports hernia or groin disruption injury? Chronic athletic groin pain: a retrospective study of 100 patients with long-term follow-up / J. F. Garvey, H. Hazard // Hernia. - 2014. - Vol. 18, № 6. - P. 815-823.
10. Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes / A. Weir [et al.] // Br J Sports Med. - 2015. - Vol. 49, № 12. - Р. 768774.
11. Athletic pubalgia and the "sports hernia": MR imaging findings / A. C. Zoga [et al.] // Radiology. - 2008. - Vol. 247, № 3. - P. 797-807.
12. Treatment of the sportsman's groin': British Hernia Society's 2014 position statement based on the Manchester Consensus Conference / A. J. Sheen [et al.] // Br J Sports Med. - 2014. - Vol. 48, № 14. - P. 1079-1087.
13. Farber, A. J. Sports hernia: diagnosis and therapeutic approach /
A. J. Farber, J. H. Wilckens // J Am Acad Orthop Surg. - 2007. - Vol. 15, № 8. -P. 507-514.
14. Larson, C. M. Treatment of athletes with symptomatic intra-articular hip pathology and athletic pubalgia/sports hernia: a case series / C. M. Larson,
B. R. Pierce, M. R. Giveans // Arthroscopy. - 2011. - Vol. 27, № 6. - P. 768-775.
15. Adductor tenotomy as a treatment for groin pain in professional soccer players / O. Mei-Dan [et al.] // Orthopedics. - 2013. - Vol. 36, № 9. - P. e1189-e1197.
16. Курушина, О. В. Боль в спине и компрессионно-ишемические нейропатии: стратегии диагностики, терапии и реабилитации / О. В. Курушина, А. Е. Барулин // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2018. - Т. 118, № 10. - С. 122-127.
17. Извозчиков, С. Б. Механизмы формирования и диагностика туннельных пудендонейропатий / С. Б. Извозчиков // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2019. - Т. 119, № 11. - С. 98-102.
18. Effect of dexmedetomidine as an adjuvant to ropivacaine in ilioinguinal-iliohypogastric nerve blocks for inguinal hernia repair in pediatric patients: a randomized, double-blind, control trial / D. Karan [et al.] // Anesth Essays Res. -2018. - Vol. 12, № 4. - P. 924-929.
19. Блокады нервов передней брюшной стенки / В. Н. Лыхин [и др.] // Медицинский алфавит. - 2016. - Т. 3, № 20. - С. 25-31.
20. The efficacy of ultrasound-guided triple nerve block (ilioinguinal, iliohypogastric, and genitofemoral) versus unilateral subarachnoid block for inguinal hernia surgery in adults: a randomized controlled trial / G. P. Singh [et al.] // Anaesthesiol Intensive Ther. - 2023. - Vol. 55, № 5. - P. 342-348.
21. Боль в паховой области [Электронный ресурс] / Клиника лечения боли «Константа LIFE». - Режим доступа: https:// constanta-med.com / services / vzrosloe-otdelenie / lechenie-boli / chto-my-lechim / bol-v-pakhovoy-oblasti/. - Дата доступа: 31.03.2024.
14.08.2024
