CC BY
145
УДК: 617.557-001:796.071 НАШ ВЗГЛЯД НА КЛАССИФИКАЦИЮ ТРАВМ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ У СПОРТСМЕНОВ
А.А. КОСТРУБ,1 Р.И. БЛОНСКИЙ1 Н И БЕРЕЗКА2, В.Б.ЗАЕЦ ИЛ.ЗАСАДНЮК1
•> Клиника спортивной и балетной травмы ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМНУ», г. Киев, Украина
Харьковский национальный медицинский университет
e-mail: zasadnyuk@ukr.net
На основании проведенного анализа результатов лечения 356 спортсменов с травмами паховой области, а также систематизируя данные отечественной и зарубежной литературы представлена разработаная нами классификация травм паховой облапсти у спортсменов, в статье также представлено теоретическое и практическое обоснование клинической картины, диагностики и лечения травм паховой области у спортсменов
Ключевые слова: Лк8-синдром, грыжа спортсмена, повреждение суставной губы, артроскопия, тендинопатия, факторы роста.
Травмы паховой области составляют 5 - 11,2% в структуре всего спортивного травматизма, их частота и локализация напрямую зависит от вида спортивной деятельности и наиболее присуща спортсменам игровых видов спорта, таких как футбол, хоккей и регби.
Несвоевременная и неправильная диагностика, а также недостаточные методы лечения больных (особенно спортсменов) с травмами паховой области - приводит к срыву компенсаторных механизмов, что в свою очередь приводит к развитию стойкого болевого синдрома и является довольно частой причиной частичной или полной потери спортсменом его трудоспособности [1, 2, з].
Материалы и методы. Проведя детальный анализ 356 больных проходивших лечение в клинике спортивной и балетной травмы ГУ «ИТО НАМНУ» за период с 2006 по 2012 годы, а также проанализировав данные современной литературы мы сделали вывод, что на сегодняшний день не существует действующей рабочей классификации травм паховой области у спортсменов.
Исходя из этого мы решили разделить и систематизировать травмы паховой области у спортсменов (ТПОС) за анатомическим субстратом [1-10]:
1. Тендогенные - повреждение сухожилий приводящих мышц бедра, косой и прямой мышцы живота и т.п.
2. Миогенные - частичные или полные повреждения m. iliosoas, т. тт. adductor longus et brevis, m. gracnlis, дистальной части m. rectus abdominis, передней части m. adductor magnus, a также прокимальной части m.rectus femoris.
3. Артрогенные - травматические повреждения суставной губы тазобедренного сустава, травматические дефекты суставного хряща вертлужной впадины и головки бедренной кости, свободные костно-хрящевые тела, повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава.
4. Остеогенные - травматические и стрессовые переломы проксимального отдела бедренной кости и костей таза.
5. Симфизогенные - лонный симфизит, нестабильность лонного сочленения и т.п.
6. Ингвинальные - грыжа спортсмена.
7. Нейрогенные - постгравматические нейропатии n. ilioinguinalis, iliohypogastricus, genitofemoralis т.п.
Остановимся на каждом из них более подробно.
Результаты исследования. Тендогенные повреждения могут развиваться в ткани сухожилия и мест их прикрепления к костям (энтенз), как на фоне острого повреждения (надрывы и разрывы) сухожилий mm. adductor longus et (or) brevis, m. gracilis, дистальной части m. rectus et m. obliquus abdominis, m iliopsoas а также передней части m.adductor magnus в местах их прикрепления к лонной или седалищной кости, так и на фоне хронического перегрузки (рис. 1). [2, 11] .
Рис. 1. Анатомическое (А) и схематическое (Б) изображение структур паховой области человека: 1 - прямая мышца живота, 2 - длинная приводящая мышца бедра, 3 - тонкая приводящая мышца бедра, 4 - Лонная кость, 5 - лонный симфиз, 6 - внешнее паховое кольцо, 7 - апоневроз наружной косой мышцы живота,
8 - семенной канатик, 9 - паховый канал, 10- фасция тонкой мышцы бедра
Повреждение сухожилий паховой области у спортсменов можно разделить по следующим критериям [12-16].
1. По времени возникновения:
- Острые (разрывы, частичные надрывы, тендиниты т.п.).
- Хронические (тендинопатии, тендинозы, дегенеративные разрывы).
2. По степени повреждения:
- Дисторсии (изменения видны только на микроскопическом уровне).
- Частичные надрывы:
а) малые < 25% поперечника;
б) средние и 25-50% поперечника;
в) большие 50-75% поперечника;
г) массивные 75-99% поперечника;
- Полный разрыв
3. По локализации:
- Зона мышечно-сухожильного соединения (МСС).
- Зона костно-сухожильного соединения (КСС).
- Собственно зона сухожилия.
Миогенные повреждения могут развиваться как собственно в мышечной ткани так и в зоне мышечно-сухожильного соединения (МСС) проксимальной части mm. adductor longus et (or) brevis, m. gracilis, дистальной части m. rectus et m. obliques abdominis, m iliopsoas а также m.adductor magnus, при этом повреждения мышц распределяются в зависимости от механизма травмы на: ушибы, дисторсии и разрывы.
А Б. В. Г.
Рис. 2. Степени повреждения мышц:
А) -1 степень; Б) - II степень; В) - III степень; Г) - IV степень
Повреждение мышц можно разделить на четыре категории. При легком типе повреждения - дисторсии (I степень) происходит минимальный подфасциальний разрыв отдельных мышечных волокон с отеком, дискомфортом во время выполнения движений с незначитель-
ным снижением силы и наличием ограничения движений. При среднем типе повреждения -частичном разрыве (II степень) имеет место выраженное повреждение мышечных волокон с целой фасцией и наличием подфасциальной гематомы, при этом полного разрыва мышцы не происходит, однако отмечается снижение силы мышцы и наличие ограничения движений. При тяжелом типе повреждения (III степень) - имеет место полное повреждение мышечных волокон с сохранением целостности фасции и наличием выраженной подфасциальной гематомы, при этом отмечается выраженное снижение силы мышцы и наличие значительного ограничения движений. IV степень повреждения характеризуется полным разрывом мышцы и фасции с выходом гематомы за пределы фасции [17,18] (рис. 2).
К остеогенным повреждениям относят травматические и стрессовые переломы проксимального отдела бедренной кости и костей таза, которые могут развиваться у спортсменов вследствие острой или хронической травмы. Следует отметить, что данные повреждения составляют менее 1% от всех травм паховой области у спортсменов. При этом травматические повреждения характерны более для спортсменов контактных видов спорта, а также горных лыж, прыжков с трамплина, авто и мотоспорта, тогда как стрессовые переломы более характерны для спортсменов которые испытывают хронические однотипные нагрузки (стайеры, триатлонисты, а также спортсмены игровых видов спорта) [4, 9] (рис. 3.).
Рис. 3. Рентгенограмма футболиста со стрессовым переломом лонной кости в месте прикрепления приводящих мышц бедра
К симфизогенным повреждениям паховой области у спортсменов относят лонный сим-физит, а также микронестабильность переднего тазового полукольца. Как известно таз является местом биомеханического равновесия между верхней и нижней частями тела. К костям таза прикрепляется большое количество мышц, которые обеспечивают тонкое равновесие между этими частями и координируют движения, передаваемых через таз. Следует отметить , что вокруг лоннового сочленения существует определенный «люфт», который в норме составляет 2 мм фронтальной и 3 мм в сагиттальной плоскостях. При этом главными стабилизаторами равновесия вокруг переднего тазового полукольца служат мощные приводные мышцы бедра, а также прямые и косые мышцы живота [4] (рис. 4).
Долговременные однотипные нагрузки, связанные с асимметричным сокращением приводящих мышц бедра, прямых и косых мышц живота, приводят к микротравматизации, воспалению, а также к дегенеративным изменениям данной локализации, с последующим возникновением микро - или полных разрывов сухожильно-связочного аппарата вокруг лобкового симфиза, а вследствие этого приводит к нарушению биомеханического равновесия и развития нестабильности переднего тазового полукольца [20-22].
К ингвинальним повреждениям паховой области у спортсменов относят грыжу спортсмена (sportsman's hernia). Данный термин впервые предложил Gilmore J, он означает неосложненную прямую паховую грыжу, что возникает у спортсменов во время интенсивных физических нагрузок и проявляется болью в области паховой области с иррадиацией в мошонку и по внутренней поверхности бедра. При грыже спортсмена не происходит проникновение грыжевого мешка в структуры пахового канала, а только наблюдается растяжение задней стенки пахового канала (поперечной фасции), через область которой в результате повышения внутри-брюшного давления (при выполнении спортсменом физических упражнений удар по мячу), происходит кратковременное обратное выпячивание грыжевого мешка, что приводит к раздражению вокруг расположенных нервных окончаний и сопровождается развитием болевого синдрома[23, 24, 25] (рис. 5.).
Рис. 4. Схематическое изображение биомеханизма развития микронестабильности переднего
тазового полукольца
Рис.
Нейрогенными причинами паховой боли у спортсменов, как правило служат посттрав-матические нейропатии веточек нервов паховой области (п. іНоі^иіпаИв, n.iliohypogastricus, п. ОепіїоГетогаІів т.д.), возникающие в результате действия прямой травмы, или развития пост-травматического отека с формированием спаек вышеуказанной локализации [з, 5, 26, 27] (рис. 6).
А
Рис. 6. Схематическое (А) и
Артрогенные повреждения тазобедренного сустава составляют 15-21% всех травм паховой области у спортсменов, они делятся на [4, 29, 30, 31]:
1. Повреждения суставной губы вертлужной впадины
2. Повреждение суставного хряща вертлужной впадины
3. Повреждение суставного хряща головки бедренной кости
4. Повреждения круглой связки головки бедренной кости
5. Постгравматические свободные костно-хрящевые тела
6. Постгравматические инородные тела
Так, травматические повреждения суставной губы вертлужной впадины являются одной
А Б В
5. Анатомическое (А), схематическое (Б) и интраоперационное (В) изображение структур
пахового канала человека
Б
интраоперационное (Б) изображение нервных структур паховой области человека
из частых причин артроскопии тазобедренного сустава. По характеру разрыва, повреждения губы делятся на радиальные, поперечные, продольные, языкообразные разрывы, а также гипермобильность суставной губы (рис 7).
При этом McCarthy распределил повреждения суставной губы в зависимости от артро-скопической картины на следующие стадии [36]:
0 стадия - контузия губы, без повреждения суставного хряща, синовит;
1 стадия - простой локальный разрыв суставной губы с интактным суставным хрящом головки бедренной кости и вертлужной впадины;
2 стадия-разрыв суставной губы с локальным дефектом суставного хряща головки бедренной кости и интактным суставным хрящом вертлужной впадины;
3 стадия - разрыв суставной губы с локальным дефектом суставного хряща вертлужной впадиныи интактным суставным хрящом головки бедренной кости;
4 стадия - массивный разрыв суставной губы с повреждением суставного хряща вертлужной впадины и головки бедренной кости.
А Б
Рис. 7. Артроскопическая картина повреждения суставной губы вертлужной впадины тазобедренного сустава: А - радиальный разрыв; Б - языкообразный разрыв
Повреждение суставного хряща головки бедренной кости, а также вертлужной впадины также является довольно распространенной причиной для артроскопии тазобедренного сустава (рис. 8). По глубине дефекта суставного хряща (СХ) они распределяются на 4 степени (ОЩегЬпс^е) [37].
I степень - нарушение структуры СХ без макроознак нарушения его целостности;
II степень - нарушение целостности СХ, не достигает субхондриального слоя кости;
III степень - нарушение целостности СХ, которое достигает субхондриального слоя
кости;
IV степень - полношаровой дефект, при котором субхондриальный слой кости остается полностью обнаженным.
А Б
Рис. 8. Артроскопическая картина травматического дефекта суставного хряща тазобедренного сустава: А - головки бедренной кости, Б - вертлужной впадины
Повреждения круглой связки головки бедренной кости также являются одной из причин боли в паховой боли у спортсменов. Так, Byrd et Jones обнаружили 41 повреждение круглой
связки среди 271 спортсмена артроскопами тазобедренного сустава, среди них 12 были тотальными, а 29 - частичными [32].
А Б
Рис. д. Артроскопическая картина травматического дефекта круглой связки: А-частичный разрыв; Б-полный разрыв
Свободные костно-хрящевые и инородные тела тазобедренного сустава также является одним из следствий травм паховой области и требуют выполнения артроскопического вмешательства [4].
А Б
Рис. Ю. Артроскопическая картина свободных костно-хрящевых и инородных тел тазобедренного сустава:
А - костно-хрящевое; Б- инородное тело
Выводы. Итак, травмы паховой области у спортсменов - это группа патологических состояний, которые могут возникать у спортсмена во время его профессиональной деятельности, характеризуются болевыми ощущениями в паховой области и приводят к частичной или полной потере спортсменом его профессиональной квалификации. По нашему мнению, на сегодняшний день, наиболее перспективным путем решения данной проблемы является четкая диагностика локализации патологического процесса и своевременно начатое адекватное, патогенетически обоснованное миниинвазивное лечение больных с привлечением эндоскопической техники и достижений современной клеточной терапии (применение аутологической плазмы богатой факторами роста, аутологических мезенхимальных стволовых клеток). Предложенная нами классификация ТПОС позволит повысить эффективность лечения спортсменов с травмами паховой области и ускорит их возвращение к профессиональной деятельности.
Литература
1. Коструб АА, Блонский Р.И. / АРС-синдром: клиника, диагностика, лечение / Спортивна медицина, 2007, №3. С.90-95.
2. Maflnli N. Tendom injuries Maffuli N., Renstrom P. - London: Springer, 2005. - P. 150-157.
3. Jankovic S. The groin pain syndrome / S. Jankovic, D. Hudetz // Arh Hig Rada Toksikol. - 2001. - Vol. 52, № 4. - P. 421.
4. Carlos A Guanche Hip and pelvis injuries in sports medicine. - Philadelphia, PA: Lippncott WiHiams&Wilkins, 2010
5. Gilmore J. // Groin pain in the soccer athlete: fact, fiction, and treatment //. - 1998- Sports Med. i7(4);787-793.vii.
6. Renstrom P. Groin injuries in athletes / P. Renstrom, L. Peterson // Br. J. Sports Med. - 1980. - Vol. 14. -
P. 30-61.
7. Holmich P., Saartok Т., Renstrem Р. //Groin Pain //.-2002- Scandinavian Textbook of Sports Medicine
8. Kemp S, Batt ME. The sports hernia a common cause of groin pain. Physician and Sports Medicine
1998;26:36-44 ................
9. Norris C. Sports injuries diagnosis and management. - 2nd ed. / C. Norris Oxford: Butterworth and Heinemaim, 1998. - P. 19-21 p
10. Gibbon G. Imaging of orthopedic sports injuries / Gibbon G., Shilders E. - Berlin: изд-во, 2007. -
P. 235-265. ... . .
11. Holmich P. //Adductor related groin pain in athletes//. Sports Medicine and Arthroscopy Review 1998;5:285-91.
12. Коструб О. О. Синдром хронічного перевантаження сухожилків: клініка, діагностика, лікування (огляд літератури) / О. О. Коструб, P. І. Блонський // Вісник ортопед., травматол. та протез. - 2008. - № 4. -С. бо - 66.
13. Khan К. М. Overuse tendon injuries: Where does the pain come from? / К. M. Khan, J. L. Cook // Sports Med. Arthrosc. Rev. - 2000. - Vol. 8, № 1. - P. 17-31.
14. Maffuli N. Tendom injuries Maffuli N., Renstrom P. - London: Springer, 2005. - P. 211-279.
15. Maffuli N., Renstrom P. Tendom injuries / Maffuli N., Renstrom P. - London: Springer, 2005. -P. 279-321.
16. Jozsa L. Human tendons : Anatomy, physiology and pathology / L. Jozsa, P. Kaimus // Champaign I. L. Human Kinetics. - N-Y., 1997. - P. 76-124.
17. Спортивные травмы. Клиническая практика предупреждения и лечения / под общей ред. П. А Ф. X. Ренстрема. - К.: Олимпийская лит-ра, 2003. - 471 с.
18. Спортивные травмы. Основные принципы профилактики и лечения / под ред. П. А Ф. X. Ренстрема. - К.: Олимпийская лит-ра, 2002. - 378 с.
19. Kendall F. P., McCreary Е. К. Lower extremity muscles. In: Kendall FP, McCreary EK eds. Muscles: testing and function. - London: Williams and Wilkins, 1983. - P. 158-179.
20. Lees A Nolan L. The biomechanics of soccer a review. J Sports Sci 1998;16:211-34.
21. Barfield WR. The biomechanics of kicking in soccer. Clin Sports Med 1998;17:711-28
22. Hackney RG. The sportsman’s hernia: a cause of chronic groin pain. Br J Sports Med. - 1993;27:58-62
23. Mayers W., Foley D., Garret W., Mandlebaum B., //Management of severe lower abdominal or inguinal pain in high-perfomence athletes //. - 2000 - An. J. Sports Med. 28 (l):2-8.
24. Docinovic B., Sebecic B., Surgical treatment of chronic groin pain in aLhleIs. International irthopedics 2012; 36:2361-2367
25. Simonet WT, Saylor HL, Sim L. Abdominal wall muscle tears in hockey players. Int J Sports Med 1995;16:126-8
26. McCrory P, Bell S: Nerve entrapment syndromes as a cause of pain in the hip, groin and buttock. Sports Med 1999; 27:261-274.
27. Torry MR Schenker ML, Martin HD, et al: Neuromuscular hip biomechanics and pathology in the athlete. Clin Sports Med 2006; 25:179-197.
28. Scopp JM, Moorman 3rd CT: The assessment of athletic hip injury. Clin Sports Med 2001; 20:647-659.
29. Boyd KT, Peirce NS, Batt ME: Common hip injuries in sport. Sports Med 1997; 24:273-288.
30. Reider B, Martel J: Pelvis, hip and thigh. In: Reider B, Martel J, ed. The Orthopedic Physical Examination, Philadelphia: W.B. Saunders; 1999:159-199.
31. Kelly ВТ, Williams 3rd RJ, Philippon MJ: Hip arthroscopy, current indications, treatment options, and management issuesAm .1 Sports Med 2003; 31:1020-1037.
32. Byrd JWT Operative Hip Arthroscopy, New York: Springer; 2005
33. McCarthy J, Warxlell S, Mason J, et al: Injuries to the acetabular labrum. classification, outcome, and relationship to degenerative arthritisPaper presented at: American Academy of Orthopedic Surgeons 64th Annual Meeting; February l997San Francisco, American Academy of Orthopedic Surgeons, 1997.
34. Засаднюк І. А Вплив мезенхімальних стовбурових клітин на регенерацію суглобового хряща (експериментальне дослідження): автореф. дис. на здобуття ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.21 “Травматологія та ортопедія” /1. А. Засаднюк - К., 2009. - ібс.
35. Outerbridge R: The cause of chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg Br 1961; 43:752-754.
UR VIEW OF THE CLASSIFICATION OF GROIN INJURIES IN ATHLETES
Д.Д. KOSTRUB1,R.I. BLONSKYI1
N.I. BERYOZKA2, V.B. ZAYETS1 Based on the analysis of the treatment of 356 athletes with a groin
I.A.ZASABNYUK1 injury , and systematizing the data of the domestic and foreign litera-
ture we implemented classification of groin area injuries in athletes , State Institution “Institute of the article also presented a theoretical and practical substantiation of
Traumatology and Orthopedics of the ^he clinical picture, diagnosis and treatment of groin injuries in athletes Academy of Medical Sciences of
aine , Kiev. Keywords: ARS-syndrome, sportsmens hernia, athlete labrum
Kharkiv National Medical damage, arthroscopy, tendinopathy, growth factors.
University
e-mail: zasadnyuk@ukr.net
