CC BY
13
/>' ПОМОЩЬ ПРШШЧЕСШШУ ВРАЧУ
УД К 616.633.8 5 7.5:615.2 5
НОВЫЕ ГОРИЗОНТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СЕЛЕКТИВНЫХ 04 АДРЕНОБЛОКАТОРОВ
М.Ф. Трапезникова*, В.В. Дутов, Д.М. Попов
МОП НИН имени М.Ф. Владимирского, Moci te<t
Ь'лючевые слова: селективные aj-адреноблокаторы, мочекаменная Гюлеань, лечение
Key words: alpha I-blocker, alpha 1-receplor, iiephrolUiasis, Irealmenl
Применение а^адреноблокаторов в настоящее время стало «золотым стандартом» в медикаментозном лечении расстройств мочеиспускания у пожилых пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы [ 1 ]. Это обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, блокада арадренорецепторов гладкой мускулатуры предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатической части уретры приводит к устранении) «динамического» компонента обструкции при этом заболевании. Во-вторых, воздействие на а^-адренореценторы сосудов малого таза улучшает кровсхшабжение детрузора мочевого пузыря и, как следствие, восстанавливает энергетический мстабоиизм сю структур. Таким образом достигаете,"! улучшение резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря [2,8].
Однако интерес к локализации а^-адреноре-цепторов и соответственно использовании) их в качестве точки приложения не ограничивается только нижними мочевыми мути ми. Применение селективных а^адреноблокаторов рассматривается теперь и в другой области проблем урологии — мочекаменной болезни. Они могут облегчить отхождение камней мочеточника [4].
Цель исследования — изучить эффективность а^адреноблокаторов у пациентов с камнями мочеточника.
* Тргшкшмкова Маргарита Федоровна, акаде-мнк РАМН, профессор, МОНИКИ мм. М.Ф. Iliii дгошрскош.
В ходе исследования оценивали степень и время самостоятельного отхождения конкрементов, интенсивность боли на фоне терапии, частоту использования анальгетиков, а также частоту побочных реакций на а^-адреноблокаторы.
(1 сентября 2007 г. но май 2008 г. в исследование были включены 88 пациента с единичными камнями мочеточника размером не более 8 мм. Находились Конкременты в нем не более 4 недель от- момента приступа почечной колики. Камни были диагностированы ультразвуковым и рентгенологическим исследованием. В исследование включались пациенты как с рентгеннози-тивными, так и рентгеннегативными камнями.
В основную группу были включены 18 пациентов, средний возраст 45 лет, которым на период наблюдения с целью отхождения конкремента назначали а^-адренобиокатор назначался тамсу-лозин но дозе 400 мкг в сутки однократно максимально до 80 дней. В качестве обезболивающих средств назначались нестероидные противовоспалительные средства (кеторол, диклофенак внутримышечно).
Контрольную группу составили 15 пациентов, средний возраст 46 лет, получавших спазмолитическую терапию (но-шиа, баралгин в течение 2 недель), которые также находились иод наблюдением максимально в течение 80 дней. В качестве обезболивающих средств использовались также нестероидные противовоспалительные средства. Пациенты обеих групп потребляли не менее 2 л жидкости в сутки.
Критериями исключения были: блокада единственной функционирующем ночки; стриктура или стеноз мочеточника ниже камня; наличие в мочеточнике ранее установленного катетера или катетера-стента; использование ультразвуковой или вакуумном стимуляции; тяжелая почечная или печеночная недостаточность: ги-нерчувствительность к тамсулозину или любому другому компоненту препарата; одновременный прием какого-либо другого а-блокатора.
Наличие камня в мочевых путях контролировали ультрасонографией и (или) рентгенологическим исследованием каждые 10 дней, в случае необходимости — чаще.
Интенсивность боли на фоне лечения оценивали при помощи Визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ). Пациент оценивал свое состояние до и на фоне лечения в баллах (1—10),
Для оценки разницы полученных данных были использованы парный критерий Стыодента (I) и двусторонний вариант точного критерия Фишера. Значения р < 0,05 считались достоверными.
Группы пациентов были сходны но возрасту, иолу, размеру камней мочеточника, локализации камней относительно терминальной линии таза (ироксимально/дистально) и стороны тела (таблица).
В основной группе из 18 пациентов исследование завершили 17 пациентов, в контрольной завершили все пациенты.
Отхождение конкрементов к концу периода наблюдения составило 88% (15/17 пациентов) в основной группе и 87% (18/15 пациентов) в контрольной. В первые 10 дней камни отошли в основной группе у 98% пациентов (14/15), а в контрольной — в 69% (9/18 пациентов) (р = 0,01). Среднее время отхождения конкре-
Характеристшга пациентов
Груииа Груииа
Показатели наблюдения контроля
(н = 18) (н = 15)
Средний возраст, годы 41 ± 3,7 43 ± 2,5
Пол (м : ж) 5 : 13 5 : 10
Средний размер камня 5,4 мм ±0,7 5,7 мм ±0,0
(2~8) (3~8)
Локализация камня (тер- 3/15 2/13
минальная линия таза —
и роксн ма 1ьно/дштально)
Локализация камня (сторо- 7/11 0/0
на тела — еирава/елева)
Среднее время, прошедшее 12 ± 1,3 14 ± 1,5
с момента ирнстуиа, дни (2-27) (4~21)
ментов в основной группе составило 6,8 ± 1,7 дня (I II), а в контрольной 12,5 ± 2,1 дня (8-28) (р < 0,05).
Двум пациентам основной группы, у которых камень самостоятельно не отошел (12%), была выполнена контактная урсте|Х)литотрипсия. У этих пациентов камни в мочеточнике при включении в исследование находились свыше 2 недель. За все время наблюдения (т. е. за 80 дней) у одного из них был болевой приступ, при инструментальном контроле определялась дпстальная миграция камня.
Пациентам контрольной группы, у которых за время наблюдения камни не отошли, также была выполнена контактная уретеролитотрин-сия (в 18%). При включении в исследование камни находились в мочеточнике у этих пациентов также свыше 2 недель. Исходно располагались камни у этих пациентов проксимально.
Средний балл интенсивности боли в основной группе на фоне лечения составил 5,7 ± 0,8, а в контрольной 0,7 ± 0,9 (р < 0,05). Повторные эпизоды почечной колики в основной группе от мечались у 16% (8 пациента), в контрольной — у 88% (5 пациентов). Необходимость анальгетиков на фоне лечения возникла у 5 пациентов (28%) основной группы и у 10 контрольной (67%). Разница была статистически достоверна (р = 0,008).
Пи у кого из пациентов обеих групп на фоне лечения не отмечено серьезных воспалительных осложнений со стороны верхних мочевых путей.
У 8 пациентов, получавших тамсулозин, наблюдались побочные явления. 2 пациента (11%) отмечали головокружение и слабость в начале приема тамсулозина, что не помешало пациентам продолжить лечение. Один из пациентов отказался от приема тамсулозина, поскольку на его фоне развилась диарея. Каких-либо серьезных побочных эффектов в контрольной группе за все время наблюдения не отмечено.
Наличие aj-адренорецепторов в гладкой мускулатуре мочеточника человека было открыто еще в 70-х гг. прошлого века [5]. Более подробно локализация подтипов этих рецепторов была изучена совсем недавно. Sígala и соавт., используя метод лигандного связывания, показали, что aj-адренорецепторы преобладают в гладкой
tí ПОМОЩЬ ИРМСШЧЕСНОМУ ВРАЧУ
мускулатуре нижней трети мочеточника, и наиболее часты среди них а1и-рецепторы [6].
Хорошо известны также физиологические эффекты, развивающиеся при воздействии на рецепторы этого тина. Использование а-адре-ноблокаторов уменьшает частоту и амплитуду перистальтических сокращений мочеточника, при этом параллельно увеличивается болюсный объем транспортируемой мочи [7].
В исследовании ш \ ilro, оценивающем спазмолитическую активность фармацевтических средств в отношении различных отделов мочеточника, установлено, что наибольший эффект вызывают а1А-блокаторы (в сравнении с нестероидными противовоспалительными средствами и блокаторами кальциевых каналов) [8].
Экспериментальные данные стали побудительным моментом к исследованию возможности использовать селективные а^-адренобло-каторы в лечении пациентов с камнями мочеточника, в том числе и пожилого возраста. При этом рост интереса к расширению применения а^-ад-ренобиокаторов произошел в значительной степени независимо от- фармацевтических фирм.
В большинстве работ- в качестве а | -адреиоб-локатора был использован тамсулозин, поскольку он вызывает мало побочных эффектов и удобен в дозировании.
Одной из первых работ с этой целью было исследование 1. Сегуепакоу и соавт. об эффективности тамсулозина в стандартной терапии у пациентов с камнями дистального отдела мочеточника. Стандартная терапия включала в себя наркотическое средство, диазенам и нестероидные противовоспалительные средства. Тамсулозин назначался в стандартной дозе 400 мкг в сутки. По данным авторов, отхождение камней при этом наблюдалось в 80,4% случаев, в то время как в контрольной группе — в 62,8%. У большинства пациентов, получавших а^-адреноблокатор, камни отошли в ближайшие 8 дня. Количество случаев повторной почечной колики у этих пациентов также было меньше по сравнению с таковым в контрольной группе [9].
Другими исследователями также показано преимущество тамсулозина у пациентов с камнями дистальной части мочеточника: чаще отходили конкременты, уменьшалось время их от-хождения, снижались повторная госпитализации
и необходимость оперативного вмешательства, уменьшалась боль. Побочные эффекты были редки [11,12,18].
Накопленная информация нашла свое отражение в мета-анализе Медицинской Комиссии Стандартов но заболеваниям мочеточника в совместном руководстве AL A и EL А. По этим данным, эффективность aj-адреноблокаторов составляет в среднем 81% (72^88%). Применение aj-адреноблокаторов увеличивает отхождение камней на 29% [16].
Примечательно, что все исследования касались камней лишь в дистальной трети мочеточника, тогда как около 80% камней локализуются в проксимальном отделе и их отхождение боиее трудно. Можно предполагать, что а^-адренобиока-торы могут оказаться эффективными и нри таких камнях. Надо отметить, что в большинстве исследований камни у пациентов находили спустя несколько часов после приступа почечной коники.
Перспективным также может оказаться использование aj-адреноблокаторов для ускорения отхождения осколков конкрементов после проведения дистанционной ударно-волновой ли-тотрипсии, а также для увеличения полноты эт ого эффекта [17,18].
Тем не менее, в настоящее время ни одно исследование но применению aj-адреноблокато-ров нри камнях мочеточника не соответствует принципам доказательной медицины. Во всех исследованиях было мало пациентов и соответственно низкие статистические возможности, что не может не отразиться на экстраполировании их данных на популяцию в целом.
В нашем исследовании мы оцепили эффективность aj-адреноблокаторов у пациентов с камнями мочеточника но сравнению с традиционно применяющимися спазмолитиками. Время наличия камней в мочеточнике варьировало, но не превышало 4 недель: выжидательная тактика в этом случае не оправдана, поскольку наличие обструкции свыше 6 педель оказывает крайне негативное влияние на почечную паренхиму и сократительную функцию мочеточника [19].
Как в основной, так и в контрольной группе камни отходили только у тех пациентов, у которых они находились в мочеточнике перед включением в исследование не более 2 недель. Связано это, очевидно, с тем, что в такой срок
развивается отек тканей мочеточника, который препятствует отхождению. Применение любых спазмолитиков в этот срок, но-видимо-му, неэффективно.
Исходная локализация камней у большинства пациентов в дистальной части мочеточника, по-видимому, также предопределила результаты лечения, поскольку плотность специфических а^-адренореценторов значительна именно здесь. В ди стальной части мочеточника гладкая мускулатура его стенки наиболее развита, что не может не влиять на эффективность перистальтических сокращений.
Сравнение интенсивности боли, количества приступов почечной колики и необходимость применения анальгетиков на фоне того и другого способа лечения также показало преимущество а^адреноблокаторов в отношении качества жизни пациентов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Паше исследование, как и многие другие, проведено на малой выборке пациентов, но оно показывает эффективность а1 -адреноблокато-ров при камнях мочеточника, ускоряя их от-хождение и улучшая качество жизни пациентов. Применение этих препаратов более эффективно в отношении конкрементов, которые не столь длительно находятся в мочеточнике. Правда, окончательные выводы можно сделать только после полноценных научных исследований,
соответствующих критериям доказательной медицины.
ЛИТЕРАТУРА
1. O'Leary М.Р. Urology. 2002; 5!) (Suppl. 2): 7-11.
2. Впшневешш А.Е., Пушкарь Д.Ю., Сухорукой B.C. Клиническая фармакшогия и терация. 2003; 12 (5): 00-0!).
3. Pinggera G.M. Eur. Urol. 2003; Suppl. 2 (15!)): Abstr. 028.
4. Lipkiu M. Rev Urology. 2000; 8 (Suppl. 4): 35-42.
5. Maliu J.M., Domic R.F., Boyarsky S. Brit. J. Urol. 1970; 42: 171-174.
0. Sigala S., Dcllabclla \1., Milanese G. Neurouroi. Urody-iiamics. 2005; 24: 142-148.
7. Morita Т.. Wada 1.. Saeki 11. J Urol. 1987; 137: 132-135.
8. Davenport K., Timoney A.G.. Keeley F.X. BJU. Int. 2000; 98: 051-055.
9. Cerveuakov 1.. Fiiio J.. Mardiak J. lilt Urol Nephrol. 2002; 34: 25-29.
11. DellaMa M., Milanese G., Muzzonigro G. J. Urol. 2003; 170: 2202-2205.
12. Resim S„ Ekerhicer 11.. Ciftci A. hit. J. Urol. 2005; 12: 015-020.
13. De Sio M., Autorino R., Di Lorenzo G.J. Endourol. 2000; 20: 12-10.
14. DellaMa M., Milanese G., Muzzonigro G. J. Urol. 2005; 00: 712-5.
15. Porpigiia F., Vaeeino D.. Biliia M. et ai. Europ. Urol. 2000; 50 (2): 339-44.
10. Guidelines EAU/AUA for Management. Ureteral Calculi. 2007. 12-13.
17. Kupeii В.. lrkiiata L., Gurocak S. Urology. 2004; 05: 1111-1115.
18. Gravina G.L.. Costa A.M.. Ronclii P. Urology. 2005; 00: 24-28.
19. llorgan P.G.. Sarazen A.A.. Jr. Lennon G.M.. World. J. Urol. 1993; 11: 7-12.
Поступила 16.09.2008
