CC BY
29
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КОНСЕРВАТИВНОЙ ЛИТОКИНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
М.П. Барабаш, П.П. Мотни, В.В. Федчсиков, С.С. Ходеиков
Кафедра уролопш и оперативной нефролопш Государственная клиническая брлышца № 29 Гоошпшьния //.?., 2,111020 Москва, Росссил
В исследование было включено 179 пациентов с конкреметгами дистального отдела мочеточников, разделенных на 4 группы: группа I, получавшая помимо традиционной терапии препарат Тамсулозин, группа II, которой в дополнение к традиционной терапин и препарату Тамсулозин назначхшсь сеансы низкоинтепсивной лазерной терапии, группа III, в которой в дополнение к традиционной терапии назначались сеансы Ш1ЛТ, и группа IV, получавшая только традиционную терапию. В группе II процент самостоятельного отхожде-ния конкрементов составил 90,7%. В группе I самостоятельно отошли конкременты у 83,4%. В группе III процент самостоятельного отхождения составил 78,8%, в группе IV — 75,5%.
Мочекаменная болезнь — одно из распространенных урологических заболеваний, встречается не менее чем у 3% населения и занимает третье место по распространенности среди урологических заболеваний, уступая по частоте только инфекциям мочевых путей и патологии предстательной железы [1]. В России мочекаменной болезнью, по данным некоторых авторов, страдает от 3% до 6% населения [2]. В странах Европы и Северной Америки уролитиазом страдает 8%-15% населения [3; 4]. Доказана эндемичность регионов России не только по частоте, но и по виду образуемых мочевых камней (так, в Южных регионах доминируют камни из соединений мочевой кислоты, а в Московском регионе — оксалаты). Больные мочекаменной болезнью составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров. У большинства пациентов МКБ выявляется в наиболее трудоспособном возрасте 30-50 лет.
Особый интерес для урологов представляет проблема лечения больных мочекаменной болезнью с локализацией конкремента в дистальном отделе мочеточника. Предлагаемые ранее схемы консервативного лечения данной категории пациентов направлены на купирование боли путем фармакологического воздействия на причину окклюзии конкремента: снятие спазма стенки мочеточника в месте локализации конкремента, ее отека, что, в свою очередь, способствует восстановлению оттока мочи из блокированной почки и устранению болевого синдрома.
Экспериментально и клинически доказано нахождение а!-адренорецепторов в гладкой мускулатуре предстательной железы, простатической часта уретры, мочевом пузыре и в стенке интрамурального отдела мочеточника человека [6-8]. При этом доказано, что плотность а!-адренорецептов в миоцнтах гладкой мускулатуры
мочеточника значительно выше, чем других адренорецепторов. Недавно проведенными исследованиями было выяснено, что преобладающим подтипом а1-адренорецепторов в нижнем отделе мочеточника является аШ-подтип, а в порядке экспрессии рецепторы располагаются следующим образом: аШ > а1А > а1В (50%, 30% и 20% соответственно) [9]. Кроме того, аЬадренорецепторы значительно снижают тонус базальной мембраны миоцитов, частоту перистальтики и сокращение мочеточника, в том числе, и в интрамурх'шюм отделе. Все вышесказанное обусловило использование препарата Тамсулозин 0,4 мг при вышеуказанной локализации конкрементов.
Низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ) получила наибольшее распространение среди методов физического воздействия благодаря потенцированию действия лекарственных препаратов и высокой терапевтической эффективности: обезболивание, улучшение трофики тканей, выраженный противоотечный эффект, отсутствие риска осложнений. В нашем исследовании использовался аппарат квантовой терапии РИКТЛ 04/4. Терапия проводилась двумя полями, на проекцию нижней трети мочеточника, с частотой следования импульсов 1000 Гц, время экспозиции 10 мин, общее количество сеансов определялось индивидуально и не превышало 10. Курс квантовой терапии пачшился после определения локализации конкремента данными рентгенологического исследования.
В ходе исследования были обследованы 179 пациентов, находившихся на стационарном лечении, в период с декабря 2003 г. по апрель 2007 г., в урологической клинике Российского университета дружбы пародов, на базе городской клинической больницы № 29 г. Москвы.
Всем больным проводился необходимый комплекс диагностических мероприятий, включающий в себя: сбор анамнеза, осмотр больного, лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи), рентгенологическое (обзорная и внутривенная урография) и ультразвуковое обследование.
Все больные были разделены на четыре группы:
Группа I, получавшая помимо традиционной терапии препарат Тамсулозин в дозе 0,4мг х 1 р/д;
Группа И, которой в дополнение к традиционной терапии и препарату Тамсулозин назначались сеансы НИЛТ;
Группа III, которой в дополнение к традиционной терапии назначались сеансы НИЛТ;
Группа IV, получавшая только традиционную терапию.
Все 179 пациентов,'включенных в исследование, были распределены по полу и возрасту.
Распределение пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1
Возраст, годы I группа (36 чел.) 11 группа (43 чел.)
муж. жен. общ. % муж. жен. обш. %
20-29 6 1 7 19,4 5 4 9 20,8
30-39 4 0 4 11.9 4 2 6 13,9
40-49 4 4 8 22,1 5 2 7 16,2
50-59 4 5 9 24,9 0 2 12 27,7
60-69 3 5 8 22,1 1 5 6 13,9
70-79 О 0 0 0 1 2 3 6,9
Продолжение табл. I
Возраст, годы III группа (47 чел.) IV группа (53 чел.)
муж. жен. общ. % муж. жен. общ. %
20-29 5 4 9 19,2 4 3 7 13,1
30-39 7 5 12 25,6 8 4 12 22,5
40-49 5 2 7 14,9 7 9 16 30
50-59 5 7 12 25,6 6 2 8 15
60-69 5 1 5 10,7 5 4 9 16,9
70-79 1 0 1 2,1 2 0 2 3,7
Как свидетельствуют приведенные данные, все четыре исследуемые группы существенно не различаются по возрасту и полу. Так же видно, что наибольшее количество пациентов (144 из 179) приходится на так называемый наиболее трудоспособный возраст (20-60 лет).
У всех пациентов выявлены конкременты дистального отдела мочеточников различных размеров — от 0,2 см до 1,5 см.
Распределение пациентов по величине конкрементов представлено в табл. 2.
Таблица 2
Размеры конкрементов, см I группа (36 чел.) 11 группа (43 чел.) III группа (47 чел.) IV группа (53 чел.)
всего % всего % всего % всего %
0,1- 0,3 3 8,3 3 6,9 5 10,6 7 13,2
0,4-0,5 14 38,8 21 48,8 22 46,8 28 52,9
Более 0,6 19 52,6 19 44,1 20 42,6 18 34,0
Исходя из данных, отраженных в табл. 2, видно, что наиболее часто в нашем исследовании встречались пациенты с конкрементами, размеры которых превышали 0,4-0,5 см.
Результаты проведенного исследования показали, что в группе II, которая помимо традиционной терапии получала Тамсулозин и НИЛИ, частота самопроизвольного отхождения конкрементов составила 90,7% (39 пациентов из 43), не отошли конкременты у 9,3% (4пациента). Трое из этих пациентов в дальнейшем были направлены на сеанс ДЛТ, одному пациенту, в связи с безуспешной попыткой ли-тотрипсии, выполнена операция — уретеролитотомия. В группе I, получавшей традиционное лечение в совокупности с терапией Тамсулозином, результаты были несколько хуже чем в группе II: конкременты отошли у 83,4% (30 пациентов из 36), не отошли конкременты у 16,6% (6 больных), пятерым из которым в дальнейшем £йыли выполнены сеансы ДЛТ, а одному больному — оперативное лечение, урете-
ролитотомия. В группе III пациепты получали традиционную терапию и НИЛИ, результаты показали 78,8% самопроизвольного отхождения конкрементов (37 больных из 47), конкременты не отошли у 21,2% (10 пациентов), эти больные так же были прооперированы в трех случаях, семерым выполнен сеанс ДЛТ, после чего больные избавились от конкрементов. В последней IV группе самопроизвольно, на фоне только традиционной терапии, отошли конкременты у 75,5% (40 больных из 53), а 24,5% больных (13 человек) подверглись в трех случаях оперативному лечению и десятерым проведены сеансы ДЛТ с положительным эффектом.
Данные о сроках и частоте отхождения конкрементов в зависимости от их размера отражены в приведенных ниже рис. 1, рис. 2, рис. 3.
14-
13-
12-
11-
10-
9-
8-
7-
6-
5-
4-
3-
2-
1-
Oí
□ I группа (16чел) 53% □ II группа (21 чел) 54%
□ III группа (7 чел) 18,9% □ IV группа (5чел) 32,5%
Рис. 1. Частота самостоятельного отхожаения конкрементов из дистального отдела мочеточников через 1-3 суток от начхіа лечения
10 т
9 .1 8 --7 ■-
5
3
2
1 * " ' 1 1 ' 4"" 1 0,1-0,Зсм 0,4-0,5см т—' 1 *—I более 0,6см
□ 1 группа (13чел) 43% □ III группа (12 чел) 32% □ II группа (13 чел) 33,3% □ IV группа (13 чел) 32,5%
- ' ‘ . * У
і
• • * «
♦ .
і
(■
і
і і . і
0,1-0,3 см 0,4-0,5см более 0.6см
Рис. 2. Частота самостоятельного отхождения конкрементов из дистального отдела мочеточников через 4-6 суток от начала лечения
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
О
□ I группа (1 чел) 4% □ II группа (5 чел) 48%
□ III группа (18 чел) 48% □ IV группа (22 чел) 55%
Рис. 3. Частота самостоятельного отхождения конкрементов из дистального отдела мочеточников более 7 суток от начала лечения
Таким образом, в группе II отмечалось наиболее быстрое отхожденне конкрементов. Из 39 пациентов, у которых отошли конкременты, у 21 (54%) сроки отхождения составили 1-3 дня, что вдвое меньше установленных стандартов лечения, а у 13 (33,3%) пациентов сроки отхождения конкрементов составили 6 суток. Сроки лечения лишь у 5 (12,8%) больных превысили 7 суток, что явилось превышением медико-экономических стандартов.
В группе I конкременты отошли за 1-3 дня у 16 человек (53%) из 30 обследованных. А в установленные 6-дневные сроки вошли еще 13 человек (43%). В сроки более 7 суток самостоятельное отхожденне конкремента отмечено у одного пациента (4%).
В группе III за первые 3 суток от начала лечения конкременты отошли у 7 больных (18,9%) из 37, за 6 дней пребывания в стационаре у 12 человек (32%). При этом 18 пациентов (48%) находились на лечении более 7 суток.
В IV группе 5 пациентов (12,5%) из 40 избавились от конкрементов за 3 суток, еще 13 (32,5%) закончили лечение за 6 дней и 22 человека (55%) находились в стационаре больше 7 суток.
Результаты исследования показали, что конкременты небольшого размера 0,1-
0,3 см отходили примерно в одинаковые сроки во всех исследуемых группах. В то время как более крупные конкременты 0,4-0,5 см и более значительно чаще отходили в сроки до 6 суток, у группы II, получавшей в дополнение к традиционной терапии тамсулозин и низкоинтенсивное лазерное ипучение.
Таким образом, проведенные исследования по оценке результатов консервативного лечения конкрементов дистального отдела мочеточников доказали патогенетическую обоснованность назначения комплексной терапии, сочетающей в себе традиционную терапию, низкоинтенсивное лазерное излучение и примените препарата Тамсулозин. При этом значительно сокращаются сроки пребывания пациента на стационарном лечении, что в свою очередь свидетельствует о выраженном лечебном эффекте данного комплексного подхода и что без сомнения имеет высокий экономический эффект от проведенного лечения.
<
1
. -
1... *
0,1-0,3см 0,4-0,5см более 0,6см
ЛИТЕРАТУРА
1. Смит Д. и др. Урология по Дональду Смиту. — М.: Практика, 2005. — 819 с.
2. Тиктипский O.JT., Александров В.П, Мочекаменная болезнь. — СПб.: Медицина, 2000. — 376 с.
3. Ilhithfield H.N. The management of ureteric stones // Br. J. Urol. Int. — Part II; Therapy. — 1999. — Jfe 84. — P. 916-917.
4. Sander W.B., Bajor G. Beta-blocking agent facilitating the spontaneous passage of ureteral stones // Urol. Nephrol. Int. — 1990. — P. 22-33.
5. Cooper J. Т., Stack G.M. and Cooper T.P. Intencieve medical management of ureteral calculi // Urology. — 2000.
6. Porpiglia F, Destefanis P, Fiori C, and Fontana D. Effectiveness of nifedipine and defiasacort in the management of distal ureteral stones // Urology. — 2000.
7. Borghi L„ Meschi Т., Amato F., Novarini A., Giannini A., Quarantelli С et al. Nifedipine and methylprcdnisolone in facilitating ureteral stone passage: a randomized, double-blind, placebo-controlled study // J. Urol. (Baltimore). — 1994.
8. Wilde M.I. and McTra\ish D. Tamsulosin. A review of its pharmacological properties and therapeutic potential in the management of symptomatic bcnigh prostatic hyperplasia // Drugs. — 1996. — P. 883-898.
9. Sígala S., Dellabella М., Milanese G. ct al. Alpfal adrenoreceptor subtypes in men
10. Juxtavesical ureters: molecular and pharmacological characterization // Eur. Urol. Suppl. — 2004. — №3. — P. 465-468.
COMPRISING OF CONSERVATIVE LITHOKINETIC-THERAPY METHODS IN PATIENTS SUFFERING UROLITHIASIS
M.I. Barabash, P.I. Motin, V.V. Fedchenkov, S.S. Khodenkov
Department of Urology and Operative Nephrology PFUR Clinical Hospital № 29 Hospital sq., 2, 111020 Moscow, Russia
The results of our investigation demonstrated: frequency of stone cxcretion on urination in patients undergoing basic therapy was 75,5%, undergoing basic therapy and tamsulosin-therapy was 83,4%, undergoing basic therapy and laser-therapy was 78,8%, and undergoing basic therapy, tamsulosin-therapy, laser-therapy was 90,7%. The last combination has maximal therapeutic effect because of subsiding of main pathogenic processes.
