CC BY
32
4
ISSN 1810-3154. Укра/'нський нейрохiрургiчний журнал, 2013, №4
Орипнальна стаття
УДК 616.714-089.874-089.844-092.9.259
Нахаба О.О.1, Грид1на Н.Я.1, Шмельова А.А.2
1 Лабораторiя експериментальноТ нейрохiрурпT, 1нститут нейрохiрургií ím. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
2 Вiддiл нейропатоморфологи, 1нститут нейрохiрургiT ím. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
Hobí ексnериментальнi нейрохiрургiчнi технологи вщстроченоТ кранiопластики пiсля великоклаптевоТ кранiотомiТ
Мета дослщження: розробити заходи з удосконалення кранютоми для забезпечення зручностi й ефективност виконання вiдстроченоT кранiопластики.
Методи. Наведений новий метод вщстроченоТ кранюпластики пiсля великоклаптевоТ кранiотомiT у ссавшв з екстракорпоральним та iнтракорпоральним збереженням юсткового клаптя пiсля видалення великого фрагменту склепшня черепа та розташування полiетиленових прокладок мiж твердою оболонкою головного мозку i lamina vitrea черепа та мiж окiстям черепа i galea aponeurotica m. occipitofrontalis у проекци операцiйноT рани.
Результати. Встановлене повне вщновлення анатомiчноT цтюност кiсток склепiння черепа та вщсутнють грубого рубцевого зрощення м'яких тканин.
Висновки. Запропоноваш методи дозволяють безпечно, ефективно та зручно для хiрурга здшснювати великоклаптеву кранiотомiю з подальшою малотравматичною вiдстроченою кранiопластикою.
Ключов1 слова: великоклаптева кранiотомiя, екстракорпоральне та '¡нтракорпоральне збереження юсткового клаптя, вщстрочена кранопластика.
Укр. нейрохiрург. журн. — 2013. — №4. — С.4-7.
Надiйшла до редакцп 29.03.13. Прийнята до публiкацП 20.09.13.
Адреса для листування: Нахаба Олександр Олександрович, Лабораторiя експериментальноУнейрохiрурrí¡, 1нститут нейрохiрурrí¡ím. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, Ки/в, УкраУна, 04050, e-mail: nakhaba91@mail.ru
Вступ. За роки ^нування нейрохiрургiя пройшла досить складний шлях [1-5], сучасна нейрохiрургiчна техшка дозволяе на високому рiвнi виконувати склады та високотехнолопчш оперативш втручання на рiзних дтянках нервовоТ системи [6, 7]. Проте, будь-яке, нав^ь найскладшше оперативне втручання неможливе без забезпечення яюсного хiрургiчного доступу [8, 9].
Мета дослщження: розробити заходи з удосконалення кранютоми для забезпечення зручност й ефективносп вiдстроченоТ кранюпластики.
Матерiали i методи. Для виршення поставленого завдання розробленi двi модифкаци великоклаптевоТ кранiотомiТ, перевiренi на патентну новизну [10, 11] та устшно апробоваш в експериментах на щурах (групи 7 та 8 по 10 щурiв у кожнш). Результати дослщження в експериментальних групах 1-6 оприлюднеш у попереднiх статтях [12-14]. Застосований критерш Ст'юдента, визначений рiвень значущостi 0,1.
На 1-му етат експерименту щурам обох груп здшснювали великоклаптеву кранiотомiю (випилювали до 50% склепшня черепа з використанням стоматолопчноТ високооборотноТ шароподiбноТ мiкрофрези), пiдковоподiбне розачення твердоТ оболонки головного мозку (ТОГМ). У щурiв групи 7 вилучали клапоть юстки, витримували його протягом 1 год у 5% розчиш фурацилшу, потiм заморожували його до температури -10°С у стерильнiй пробiрцi i зберiгали у такому стаж впродовж 2 тиж. Тварин та пробiрки з Тх матерiалом позначали однаковими номерами. У
щурiв групи 8 формували тдапоневротичну кишеню праворуч i розташовували у нiй вилучений клапоть юстки. Щурам обох груп мiж ТОГМ i склоподiбною пластиною (lamina vitrea) черепа (рис. 1), а також мiж о^стям черепа i апоневротичним шоломом (galea aponeurotica) потилично-лобового м'яза (m. occipitofrontalis) (рис. 2) у проекци операцшноТ рани вводили полiетиленовi прокладки товщиною 0,3 мм, пошарово зашивали м'якi тканини.
На 2-му етат експерименту у щурiв обох груп розакали м'як тканини вздовж л i н iT старого рубця, вщдшяли апоневроз вщ полiетиленовоT прокладки, розташованоТ мiж окiстям черепа i galea aponeurotica m. occipitofrontalis у проекцiT операцшноТ рани, ви-даляли першу полiетиленову прокладку, вiддiляли апоневроз вiд полiетиленовоT прокладки, розташованоТ мiж ТОГМ i lamina vitrea черепа та видаляли другу полiетиленову прокладку, ТОГМ зашивали та, за необхщносп, здшснювали ТТ пластику. В експери-ментальнш групi 7 заготовлений пiд час 1-го етапу клапоть юстки розморожували i укладали його на попередне мюце (кожнiй тваринi ТТ власний матерiал). В експериментальнiй групi 8 з штучно сформованоТ пiдапоневротичноT кишеш вилучали збережений клапоть юстки i також вкладали його на попередне мюце. Кiстковий дефект фксували до краТв чотирма вузло-вими швами, пошарово зашивали м'як тканини.
Пщ час 3-го етапу експерименту у щурiв обох груп розакали м'як тканини, вiзуально оцiнювали ефективнють вiдновлення цiлiсностi склепiння че-
© Нахаба О.О., Гридша Н.Я., Шмельова А.А., 2013
Рис. 1*. Розташування полiетиленовоí прокладки мiж ТОГМ i lamina vitrea черепа.
репа, забирали зразки юстки з рiзних дтянок для подальших морфологiчних дослiджень.
Результати та i'x обговорення. В обох експе-риментальних групах в ycix тварин успiшно виконана модельна декомпресивна трепана^я черепа з резек-шею 50% склепiння.
В обох групах переб^ пiсляоперацiйного перiоду був неускладненим. Пюля виведення тварин з наркозу свщом^ть повнiстю вiдновлювалась, патологiчнi не-врологiчнi симптоми не виявляли. Рани загоювались первинним натягом за 5-7 дiб. Особливих проблем з розташуванням та видаленням клаптя кiстки з тдапоневротично'|' кишенi, а також розташуванням полiетиленових прокладок у проекцií операцшно' рани не було. Наявнiсть у хiрургiчнiй ранi чужорiдного тiла (полiетиленовоí прокладки) суттево не впливала на загальний стан тварини тсля операцп та перебiг пiсляоперацiйного перiоду.
В експериментальнй rpyni тварин 7 клапоть юст-ки тсля спешального оброблення у розчиш антисептика i замороження практично не змшювався (рис. 3). Це дозволило повшстю зберегти його конгруентшсть з краями юсткового дефекту пiд час вiдстроченоí кранюпластики та досягти задовiльних результатiв (на 3-му етат виявлено повну консолщашю ткани-ни кiсткового клаптя з краями юсткового дефекту черепа). Полiетиленовi прокладки, розташованi мiж ТОГМ i lamina vitrea черепа та оюстям черепа i galea aponeurotica m. occipitofrontalis у проекци операцш-но' рани пiд час кранiотомií, захистили вщ зрощення ТОГМ та оюстя черепа з апоневрозом, що значно полегшило вiддiлення ТОГМ i апоневрозу вщ окiстя черепа фактично тупим шляхом.
В експериментальнй rpyni 8 клапоть юстки дещо змiнився — вщзначене проростання його губчатки по перифери рубцевою тканиною та незначна (до 1 мм) резорбшя краТв (рис. 4), що зумовило деяке зменшення його розмiрiв, конгруентностi з краями юс-ткового дефекту тд час вiдстроченоí кранiопластики, проте, суттево не вплинуло на результати операци (вщзначена повна консолiдацiя тканини клаптя юстки з краями кiсткового дефекту черепа). Аналопчно, полiетиленова прокладка, розташована мiж ТОГМ та черепом тд час кранiотомií, захистила вiд зрощення ТОГМ з апоневрозом, що значно полегшило вщдтення апоневрозу вщ ТОГМ (фактично тупим шляхом без значно! крововтрати та додатково: витрати часу), а
Рис. 2*. Розташування полiетиленовоí прокладки мiж окiстям черепа i galea aponeurotica m. occipitofrontalis.
полiетиленова прокладка, розташована мiж окiстям черепа i galea aponeurotica m. occipitofrontalis в проек-цп операцiйноí рани, захистила вiд зрощення апоневроз з оюстям черепа, що значно полегшило вщдтення апоневрозу вщ окiстя, фактично тупим шляхом, без крововтрати та додатково' витрати часу.
Пщ час аналiзу морфометричних показниюв фраг-ментiв кiсток черепа залежно вщ способу ix збер^ан-ня рiзниця не виявлена (див. таблицю).
Застосування цих методiв дозволило виршити проблему рубцювання у кранютомнш операцiйнiй ранi пiсля операцií, що значно полегшуе виконання повторних операцш кранiопластики та економить час. Фiзичнi та xiмiчнi властивостi полiетиленовиx прокладок за перюд перебування у м'яких тканинах оргашзму тварин практично не змшювались, що дозволяло легко 'х знаходити та видаляти пiд час повторних операцш.
)W j
"I f
Рис. 3*. Фрагмент юстки черепа, що зберiгався у морозильнш камерi (група 7) — загальний вигляд компактноí i губ-частоí кiстковоí тканини, у центрi — мiжкiстковий шов. У юстковомозковш порожнинi — вiтальний червоний юстковий мо-зок (стрiлка). Забарв-лення гематоксилшом та еозином. Зб.хЗО.
U¡
Рис. 4*. Фрагмент кiстки черепа, що зберiгався у субгалеальному просторi (група 8), шари загаль-них пластинок i остеони навколо юстковомозко-вих порожнин (диплое-остеони, зазначеш стрт-кою) у юстковш тканинi плоскоí кiстки. Забарв-лення гематоксилiном та еозином. Зб.х75.
* Зображення в друкован'1Й версп — у в 'щт1нках ciporo, в електронн'1Й — кольорове.
6 ISSN 1810-3154. УкраУнський HenpoxipypriHHHH журнал, 2013, №4
Морфометричш показники плоских kíctok склепшня черепа у серiях експеримен^в
Показник Величина показника в групах (M±m) Результат за критер1ем Ст'юдента
7 (n=10) 8 (n = 10)
Загальна площа зрiзу, мм2 1,69±0,40* 2,46±0,41 t=1,34, k=18, p = 0,2
Вщносний об'ем кiстковоí тканини, % 83,47±4,53 77,16±2,68 t=1,20, k=18, p = 0,25
Примгтка. t — фактичне значения критер1ю Ст'юдента; k — кшьккть ступен1в свободи (n + n2 - 2); p — ктотнкть розб1жностей показник1в в групах.
Висновки. 1. Результати експериментв гидтвер-джують можливiсть безпечного здiйснення у ссав^в (щурiв) досить велико! за обсягом декомпреси шт-ракранiального простору (до 50% склепшня черепа), це потрiбно при станах, що супроводжуються значним та швидким пiдвищенням внутршньочерепного тиску (наприклад, внаслiдок вираженого набряку головного мозку), що не гиддаеться фармаколопчнш корекцií.
2. Проведенi експерименти гидтверджують мож-ливiсть вiдносно дешевого, простого в оргашзацшно-му аспект та легкого у виконаннi екстракорпорально-го та iнтракорпорального збереження резектованого гид час декомпресивноТ трепанацií черепа клаптя юстки з можливiстю його повернення на мюце пiд час подальшоТ кранiопластики.
3. Доведено можливють захисту вiд зрощень мiж ТОГМ i lamina vitrea черепа та оюстям черепа i galea aponeurotica m. occipitofrontalis шляхом використання полiетиленових прокладок.
Список лiтератури
1. Новые подходы и технологии в лечении черепно-мозговых повреждений // Матерiали конф. нейрохiрургiв Украши «Досягнення нейрохiрургiT останнього десятирiччя» в рамках мiжнар. мед. форуму «1нноваци в медицинi
— здоров'я наци» (КиТв, 26-27 вер. 2012 р). — К., 2012.
— С.23-35.
2. Педаченко €.Г. Ефективне зниження внутрiшньочерепного тиску у пацкн™ з тяжкою черепно-мозковою травмою за допомогою однобiчноT декомпресивноТ крашектоми / €.Г. Педаченко, Л.А. Дзяк, А.Г. Орко // Укр. мед. часопис.
— 2011. — №4(84). — С.120-123.
3. Влияние начального уровня внутричерепного давления на ближайший прогноз течения тяжелой ЧМТ / Л.А. Дзяк, А.Г. Сирко, В.М. Сук, А.Ф. Скрипник // Укр. вкн. психоневрологи. — 2011. — Т.19, №3(68). — С.12-16.
4. Зозуля Ю.П. Сучасш напрямки розвитку нових технолопй в ней-
рохiрургiT / Ю.П. Зозуля // Бюл. УАН. — 1997. — Вип.3. — С.4.
5. Данчин О.Г. Сучасш аспекти кранюпластики — огляд л^е-
ратури / О.Г. Данчин, Г.В. Тульчинський, М.1. Бурковський // Укр. журн. малошвазив. та ендоск. хiрургiT. — 2012.
— Т.15, №4. — С.50-58.
6. Клиническая микронейрохирургия; под ред. В.Т. Коса, Ф.В. Бека, Р.Ф. Спетслера: перевод и науч. ред. проф. Э.И. Канделя. —М.: Медицина, 1980. — 304 с.
7. Marion D.W. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic
brain injury / D.W. Marion // The Lancet Neurol. — 2011.
— V.10, N6. — P.497-498.
8. Атлас операций на головном мозге / А.П. Ромоданов, Ю.А. Зозуля, Н.М. Мосийчук, Г.С.Чушкан. — М.: Медицина, 1980. — 384 с.
9. Гайдар Б.В. Практическая нейрохiрургiя / Б.В. Гайдар.
— СПб.: Гиппократ, 2002. — 658 с.
10. Пат. 23742, Укратна, МПК A61B17/00. Споаб кктко-вопластичного хiрургiчного лкування внутршньоче-репних гематом у д^ей до 18 роюв / €.О. Григор'ев, О.О. Нахаба. — №200613324; заявл. 18.12.06; опубл. 11.06.07, Бюл.№8.
11. Пат. 20724, Укратна, МПК А61В17/00. Споаб велико-лоскутнот крашотоми у ссавщв iз екстракорпоральним збереженням ккткового клаптя пкля видалення великого фрагменту склепшня черепу / В.1. Цимбалюк, Ю.П. Зозуля, О.О. Нахаба, Н.Я. Гридша; заявник i патентовлас-ник ДУ «1нститут нейрохiрургiT iм. акад. А.П. Ромоданова АМН Укратни». — №200912409; заявл. 01.12.09; опубл. 25.06.10. Бюл.12.
12. Цимбалюк В.1. Аналiз ефективностi та зручност прове-дення вщстрочено'т' кранiопластики тсля великолоскутнот крашотоми у ссавцiв iз екстракорпоральним збереженням кiсткового клаптя тсля видалення великого фрагменту склепшня черепу / В.1. Цимбалюк, О.О. Нахаба, Н.Я. Гридша // Наук. вкн. НМУ iм. О.О. Богомольця. — 2011.
— Вип.1. — С.45-48.
13. Цимбалюк В.1. Вiдстрочена кранюпластика пiсля великолоскутнот кранютоми (модифкаци №3 та №4) / В.1. Цимбалюк, О.О. Нахаба, Н.Я, Гридша // Наук. вкн. НМУ iм. О.О. Богомольця. — 2011. — Вип.3. — С.39-43.
14. Цимбалюк В.1. Вщстрочена кранюпластика тсля великолоскутнот крашотоми (модифкаци №5 та №6) / В.1. Цимбалюк, О.О. Нахаба, Н.Я. Гридша // Наук. вкн. НМУ iм. О.О. Богомольця. — 2011. — Вип.2. — С.28-31.
Нахаба А.А.1, Гридина Н.Я.1, Шмелева А.А.2
1 Лаборатория экспериментальной нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
2 Отдел нейропатоморфологии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Новые экспериментальные нейрохирургические технологии отсроченной краниопластики после крупнолоскутной краниотомии
Цель исследования: разработать меры по совершенствованию краниотомии для обеспечения удобства и эффективности выполнения отсроченной краниопластики.
Методы. Описан новый метод отсроченной краниопластики после крупнолоскутной краниотомии у крыс с экстракорпоральным и интракорпоральным сохранением костного лоскута после удаления большого фрагмента (50%) свода черепа и размещения полиэтиленовых прокладок между твердой оболочкой головного мозга и lamina vitrea черепа, а также между надкостницей черепа и galea aponeurotica m. occipitofrontalis в проекции операционной раны.
Результаты. Отмечено полное восстановление анатомической целостности костей свода черепа и отсутствие грубого рубцового сращения мягких тканей.
Выводы. Предложенные методики позволяют безопасно, эффективно и удобно для хирурга выполнять крупнолоскутную краниотомию с последующей малотравматичной отсроченной краниопластикой.
Ключевые слова: крупнолоскутная краниотомия, экстракорпоральное и интракорпоральное сохранение костного лоскута, отсроченная краниопластика.
Укр. нейрохирург. журн. — 2013. — №4. — С.4-7.
Поступила в редакцию 29.03.13. Принята к публикации 20.09.13.
Адрес для переписки: Нахаба Александр Александрович, Лаборатория экспериментальной нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail: nakhaba91@mail.ru
Nahaba A.A.1, Gridina N.Ya.1, Shmelyova A.A.2
1 Laboratory of Experimental Neurosurgery, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, NAMS of Ukraine, Kiev, Ukraine
2 Department of Neuropathomorphology, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, NAMS of Ukraine, Kiev, Ukraine
New experimental neurosurgical technologies of delayed cranioplasty after large bone-flap craniotomy
Purpose: to develop measures of craniotomy for convenience and efficiency of delayed cranioplasty improving.
Methods. A new method of delayed cranioplasty after large bone-flap craniotomy in rats was described using extra- and intracorporeal maintaining of the bone graft after removing a large portion (50%) of the scull cap and placing shims between dura mater and lamina vitrea and between dura mater and galea aponeurotica m. occipitofrontalis in the projection of the wound.
Results. Complete restoration of the anatomic integrity of the bones of the skull cap was observed, there was no rough adhesions of soft tissue.
Conclusions. The proposed technique allows to perform safe, efficient and convenient for the surgeon large bone-flap craniotomy followed low-impact delayed cranioplasty.
Key words: large bone-flap craniotomy, extracorporeal and intracorporeal maintaining of the bone flap, delayed cranioplasty.
Ukr Neyrokhir Zh. 2013; 4: 4-7.
Received, March 29, 2013. Accepted, September 20, 2013.
Address for correspondence: Alexander Nahaba, Laboratory of Experimental Neurosurgery, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, 32 Platona Mayborody St, Kiev, Ukraine, 04050, e-mail: nakhaba91@mail.ru
