CC BY
100
Орипнальна стаття = Original article = Оригинальная статья
УДК 616.714.3-006:616.833.15
Методи профшактики та лшування шдапоневротичного скупчення спинномозковоТ рiдини у ранньому niсляоnерацiйному перiодi в xipyprii менiнгiом основи черепа
Обливач А.А.12
Мета досл1дження: вивчення причин тсляоперацшного пiдапоневротичного скупчення спинномозковоТ р^ини (СМР), удосконалення методик герметизаци хiрургiчноí рани, розробка чiткого алгоритму лкувальних заходiв, спрямованих на усунення ускладнення. Матеpiали i методи дослщження. За перiод з 2004 по 2016 р. у нейрохiрургiчному вщдшенш лiкували 197 пацieнтiв з приводу меншпоми основи черепа, у яких виконаш 207 хiрургiчних втручань. У 88 (44,6%) хворих виявлено меншпому передньоТ черепноТ ямки (ПЧЯ), у 73 (37,0%)
— середньоТ черепноТ ямки (СЧЯ), у 36 (18,4%) — задньоТ черепноТ ямки (ЗЧЯ). Вк пащен^в вiд 17 до 74 роюв, у середньому 45 роюв; чоловiкiв
— 107 (54,3%), жшок — 90 (45,7%).
З метою ретельноТ герметизацiТ твердоТ оболонки головного мозку (ТОГМ) використовували методику формування перикрашального клаптя, фрагменти апоневрозу, вшьш фрагменти м'яза та жировоТ тканини, медичш однокомпонентнi клеТ шанакрилати «Сульфакрилат» та "Epiglue". Результати. Проаналiзоване 161 спостереження видалення менiнгiоми ПЧЯ та СЧЯ. Пщапоневротичне накопичення СМР в рiзнi строки раннього тсляоперацшного перюду спостерiгали у 32 (19,8%) хворих. «Лкворна подушка» в дшянщ зЧя виникла у 2 пащен^в, зникла самостiйно. Критерiем включення у досл^ження була наявнiсть пiдшкiрного скупчення СМР за даними вiзуального та пальпаторного контролю рани з 2-Т доби пiсля операцiТ. Проаналiзованi основы причини виникнення шдапоневротичного скупчення СМР. Для його профшактики брали до уваги особливосп формування м'якотканинного клаптя, трепанацп черепа, розачення та герметизаци ТОГМ, зашивання операцшноТ рани. Визначеш основнi методи корекцiТ ускладнення: накладання стисноТ пов'язки, черезшкiрна аспiрацiя СМР, використання еластичних бин^в, пiдшкiрноТ та люмбальноТ дренажних систем, повторноТ ревiзiТ та герметизаци рани. Встановленi ч^ю строки використання зазначених методик.
Висновки. 1. Основними причинами виникнення псевдоменшгоцеле в ранньому перiодi пiсля операцп е пiдвищений тиск СМР та дефект ТОГМ. 2. Нав^ь за ретельного зашивання операцшноТ рани з використанням загальноприйнятих методiв герметизацiТ ТОГМ в дтянц трепанацiТ можливе тдапоневротичне скупчення СМР, частiше в лобовш дiлянцi внаслiдок еластичностi м'якотканинного клаптя та вщсутност в його складi м'язового шару. 3. Поява «л^ворноТ подушки» в ранньому пiсляоперацiйному перiодi потребуе вжиття невiдкладних заходiв, що сприятиме усуненню ускладнення у коротк строки.
Ключовi слова: MeHiHriOMa: основа черепа; пщапоневротичне скупчення спинномозково) р'щини; псевдоменшгоцеле.
УкраТнський нейpоxipypгiчний журнал. 2017;(2):22-6.
Methods for prophylaxis and treatment of subcutaneous cerebrospinal fluid accumulation in the early postoperative period after surgery of skull base meningiomas
Andrii A. Oblyvach
1 Department of Vascular Neurosurgery, Kyiv Municipal Emergency Hospital, Kyiv, Ukraine
2 Department of Neurosurgery, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Received, December 11, 2016. Accepted, March 30, 2017.
1 Вщдтення судинноТ нейрох1рурги, КиТвська мкька клшына лкарня швидкоТ медичноТ допомоги, КиТв, УкраТна
2 Кафедра нейрох1рурги, Нацюнальна медична академт тслядипломноТ осв1ти 1менi П.Л. Шупика МОЗ УкраТни, КиТв, УкраТна
Нaдiйшлa до редакцп 11.12.16. Прийнята до публiкaцi'¡ 30.03.17.
Адреса для листування:
Обливач Андрiй Анатолйович, Вддлення судинно) нeйрохiрургi)| Ки)вська мська кл'1н'1чна лiкaрня швидкоi медично) допомоги, вул. Братиславська, 3, Ки)в, Укра)на, 021661 e-mail:oblyvacht@ukr.net
The objective of the study was to investigate the causes of postoperative subcutaneous accumulation of cerebrospinal fluid (CSF), improvement of techniques of surgical wound sealing, and the development of a clear algorithm for therapeutic manipulation aimed at eliminating this complication.
Materials and methods. During the period from 2004 to 2016 at the Neurosurgery Department of Hospital 196 patients with skull base meningiomas were treated, of which 207 operations were performed. Eighty-eight (44.6%) patients had anterior meningiomas, 73 patients had medium and 36 patients had posterior fossa meningiomas. The patients' age ranged from 17 to 74 years (mean age 45 years). There were 107 (54.3%) males and 90 (45.7%) females.
In order to seal the dura mater for small defects pericranial flaps and aponeurosis fragments as well as muscle and fat tissue fragments and monocomponent medical cyanoacrylate glues as Sulfakrilat and Epiglue were used.
© Обливач А.А., 2017
Address for correspondence:
Andrii Oblyvach, Department of Vascular Neurosurgery, Kyiv Municipal Clinical Emergency Hospital, 3 Bratislavskaya St, Kiev, Ukraine, 02166, e-mail: oblyvacht@ ukr.net
Result. We analyzed the data of 161 observations of postcranial fossa and medium fossa meningiomas. Subaponeurotic CSF accumulation in the early postoperative period was revealed in 32 (19.8%) patients. Thirty-two patients had anterior fossa pseudomeningocele eliminated spontaneously. The inclusion criterion was the presence of subcutaneous CSF accumulation since 2nd day by imaging and palpatory data. The paper analyzed the main causes of subaponeurotic CSF accumulation after surgery. Features of soft tissue flapping, craniotomy, resection and sealing of the dura, suturing the surgical wound were important for its prevention.
The paper determines the basic methods for medical and surgical correction of complications following as: a pressure bandage, percutaneous aspiration of cerebrospinal fluid syringe, the use of elastic bandages, hypodermic and lumbar drainage, wound revision and sealing.
Conclusion. 1. The main reasons for meningocele in the early postoperative period were increased pressure of cerebrospinal fluid and dura mater defect. 2. Even with careful suturing wounds using known methods for dura mater sealing, in the area of craniotomy subaponeurotic accumulation of fluid can occur, mostly in the frontal area due to the elasticity of soft tissue grafts and lack of muscle layer. 3. Pseudomeningocele in the early postoperative period requires all necessary surgical and medical methods for this complication early removing.
Keywords: meningioma; skull base; subcutaneous accumulation of cerebrospinal fluid; pseudomeningocele.
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2017;(2):22-6.
Методы профилактики и лечения подапоневротического скопления спинномозговой жидкости в раннем послеоперационном периоде в хирургии менингиом основания черепа
Облывач А.А.12
1 Отделение сосудистой нейрохирургии, Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Киев, Украина
2 Кафедра нейрохирургии, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, Украина
Поступила в редакцию 11.12.16. Принята к публикации 30.03.17.
Адрес для переписки:
Облывач Андрей Анатольевич, Отделение сосудистой нейрохирургии, Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, ул. Братиславская, 3, Киев, Украина, 02166, e-mail: oblyvacht@ukr.net
Цель исследования: изучение причин послеоперационного подапоневротического скопления спинномозговой жидкости (СМЖ), усовершенствование методик герметизации хирургической раны, разработка четкого алгоритма лечебных манипуляций, направленных на устранение осложнения.
Материалы и методы. За период с 2004 по 2016 г. в нейрохирургическом отделении лечили 197 пациентов по поводу менингиомы основания черепа, у которых выполнены 207 хирургических вмешательств. У 88 больных выявлена менингиома передней, у 73 — средней, у 36 — задней черепной ямки. Возраст пациентов от 17 до 74 лет; мужчин — 107 (54,3%), женщин — 90 (45,7%).
В целях герметизации твердой оболочки головного мозга (ТОГМ) использовали фрагменты апоневроза и надкостницы, жировой ткани, однокомпонентные медицинские клеи цианакрилаты «Сульфакрилат» и "Epiglue".
Результаты. Проанализировано 161 наблюдение удаления менингиомы передней и средней черепной ямок. Подкожное скопление СМЖ в разные сроки раннего послеоперационного периода возникло у 32 (19,8%) больных. «Ликворная подушка» в области задней черепной ямки возникла у 2 пациентов, исчезла самостоятельно.
Критерием включения в исследование было наличие подапоневротического скопления СМЖ по данным визуального и пальпаторного контроля раны со 2-х суток после операции. Проанализированы основные причины возникновения осложнения. В целях его профилактики учитывали особенности формирования кожного лоскута, трепанации черепа, вскрытия и герметизации ТОГМ, зашивания операционной раны. Определены основные методы коррекции осложнения: наложение давящей повязки, чрескожная аспирация СМЖ, использование эластичных бинтов, подкожной и люмбальной дренажных систем, повторная ревизия раны. Установлены четкие сроки использования приведенных методик. Выводы. 1. Основными причинами возникновения псевдоменингоцеле в раннем послеоперационном периоде являются повышенное давление СМЖ и дефект ТОГМ. 2. Даже при тщательном зашивании операционной раны с использованием общепринятых методик герметизации ТОГМ в области трепанации возможно подапоневротическое скопление СМЖ, чаще в лобной области вследствие эластичности мягкотканного лоскута и отсутствия в его составе мышечного слоя. 3. Образование «ликворной подушки» в раннем послеоперационном периоде требует применения неотложных мер, что будет способствовать устранению осложнения в короткие сроки.
Ключевые слова: менингиома; основание черепа; подапоневротическое скопление спинномозговой жидкости; псевдоменингоцеле.
Украинский нейрохирургический журнал. 2017;(2):22-6.
Вступ. Пщапоневротичне скупчення СМР (так звана «л^ворна подушка», псевдоменшгоцеле — ПМЦ) е одним з можливих ускладнень в ранньому тсляоперацшному перiодi в хiрургií новоутворень основи черепа. Це зумовлене, насамперед, тим, що таю операци завжди супроводжуються широким роз-криттям базальних лкворних цистерн та технiчними труднощами герметизаци ТОГМ. Це ускладнення виникае незважаючи на ретельне зашивання хiрур-гiчноí рани.
Вперше про спшальне ПМЦ пiд назвою "meningocele spurius", "pseudo cyst" автори повiдомили у 1946 р. [1]; поняття "псевдоменшгоцеле" почали використо-вувати з 1968 р. [2]. У бшьшост джерел л^ератури використовують цей термiн для визначення спшально!' локалiзацií процесу.
ГНсляоперацшне накопичення СМР у м'яких тканинах зумовлене градiентом мiж пульсовим тиском СМР та штерстицшним тиском позамозкових м'яких тканин [3].
У найближчому перiодi тсля хiрургiчного втру-чання ПМЦ частiше самостiйно розсмоктуеться, проте, при формуванш фiброзноí капсули цей процес уповшь-нюеться, що зумовлюе все бiльше накопичення СМР. Кл^чним проявом е головний бшь (особливо у поло-женнi стоячи), що е наслщком зменшення об'ему СМР та виникнення внутршньочерепно' ппотензи. При цьому комунiкативний канал, як правило, мютить тканинний клапоть-клапан, що забезпечуе рух СМР у перюд сис-толи лише в одному напрямку — зовшшньому [4].
Пюля резекцií у 22 хворих клино'дально' менш-гiоми великих розмiрiв ПМЦ утворилося у 36,3% спостережень, воно розсмоктувалось в умовах консервативного л^ування (мехашчне стискання, використання замшниюв колагену) протягом 5 тиж
[5]. Причиною утворення ПМЦ автори вважали використання розширених достутв (pterional, frontoorbital, frontoorbitalzygomatic) до основи черепа з резекшею певних дiлянок ТОГМ разом з пухлиною.
В iншому повщомленш, ПМЦ ускладнило резекцiю медiальноí сфеноíдальноí менiнгiоми у 20% пацiентiв
[6]. Консервативне лкування передбачало мехашч-не стискання та призначення ацетазоламщу (250 мг через 6 год протягом 2 тиж).
Дещо менша частота ПМЦ (6,5%) вщзначена тсля резекцп медiальноí сфеноíдальноí менiнгiоми у 108 хворих [7]. Автори не вказали методи усунення проблеми.
Схеми лкування при ПМЦ рiзнi, особливо за вщ-сутностi симптомiв. Вважають, що за невеликих ПМЦ лкування не потрiбне [5, 6]; за бшьших ПМЦ пропо-нують евакуацiю назовш або хiрургiчне втручання з метою реконструкци ТОГМ [1, 7]. Звертае увагу мала кшьюсть повiдомлень в л^ератур^ присвячених цiй проблемi, вщсутшсть рекомендацiй щодо лiкувальноí тактики. Можливо, це пов'язане з тим, що бтьшисть авторiв не вважають ПМЦ загрозливим ускладнен-ням. Проте, проблема юнуе i потребуе детального вивчення. За умови вчасного усунення ПМЦ тяжких негативних наслщюв немае. За вiдсутностi належно: уваги можливi складнощi загоення рани та виникнення гншно-запальних ускладнень.
Мета дослщження: вивчення причин виникнення тсляоперацшного пiдшкiрного скупчення СМР в хiрургií менiнгiом основи черепа, розробка ефективно: методики його усунення.
Завданням дослщження було вдосконалення методик герметизаци хiрургiчноí рани як профшак-тичних заходiв та розробка ч^кого алгоритму лку-вальних заходiв, спрямованих на швидке усунення даного ускладнення.
Матерiали i методи дослiдження. За перюд з 2004 по 2016 р. у нейрохiрургiчному вщдтенш лкували 197 пацieнтiв з приводу меншпоми основи черепа, у яких виконаш 207 хiрургiчних втручань. У 88 (44,6%) хворих виявлеш менiнгiоми ПЧЯ, у 73 (37,0%) — СЧЯ, у 36 (18,4%) — ЗЧЯ. В^ пашен™ вщ 17 до 74 роюв, у середньому 45 роюв. Чоловiкiв — 107 (54,3%), жшок — 90 (45,7%).
Вам патентам проведене загальноклiнiчне, неврологiчне, нейроофтальмолопчне, отоневро-логiчне та лабораторне обстеження. 1нтраскотчна дiагностика здiйснена з використанням МРТ i СКТ головного мозку та МР-анпографи. Пiд час виконання хiрургiчного втручання використовували хiрургiчний мкроскоп, електротрепан, ультразвуковий аспiратор, набiр м^рошструмен^в та мозкових ретракторiв. Iнтраоперацiйно проводили мошторинг функцií че-репних нервiв з використанням електричного стимулятора, а також допплер-контроль мапстральних судин мозку.
З метою ретельно' герметизаци ТОГМ використовували методику формування перикрашального клап-тя, фрагменти апоневрозу, вшьш фрагменти м'яза та жирово' тканини пацiента, медичнi однокомпонентнi кле' цiанакрилати «Сульфакрилат» та "Epiglue".
Результати та |'х обговорення. Проаналiзоване 161 спостереження видалення менiнгiоми основи черепа ПЧЯ та СЧЯ. Накопичення СМР у рiзнi строки раннього тсляоперацшного перюду спостер^али у 32 (19,8%) хворих. Критерiем включення у дослщження була вiзуальна та пальпаторна оцшка рани з 2-' доби тсля операци.
При хiрургiчних втручаннях на ЗЧЯ накопичення СМР за межами юстки вiзуалiзували лише за даними контрольно' МРТ (СКТ). М'язовий шар шийно-поти-лично' дiлянки не дае можливост його пальпацií. «Лiкворна подушка» в цш дiлянцi з часом зникае само-стiйно. Винятком можуть бути тшьки спостереження за наявносп пiсля операцií гiдроцефалií, при цьому порожнина зникае тсля корекци тиску СМР (встанов-лення лiкворного шунта тощо). Тому у дослiдженнi аналiзували результати хiрургií на ПЧЯ та СЧЯ.
Питання герметизаци ТОГМ та зашивання опе-рацшно' рани обговорювали ще на етапi планування хiрургiчного доступу. Розрiз шкiри голови мае вщповЬ дати таким вимогам: а) бути достатшм для адекватно'' трепанаци черепа, б) бути рацiональним для швидко-го загоення рани з огляду на кровопостачання м'яких тканин, в) бути косметично випдним.
Площа скелетизаци черепа мае бути якнайменшою, оскiльки пiдшкiрне накопичення СМР можливе тшьки в дшянках, де оюстя та апоневроз вiд'еднанi вiд юстки. Тому рацiональною е тенденцiя до зменшення довжини розрiзу та розмiрiв м'якотканинного клаптя. Всiм патентам трепанацiю черепа виконували за допомогою кранiотома. Важливим на цьому етат е запобiгання травматизаци ТОГМ. Якщо ТОГМ щiльно зрощена з юст-кою, намагалися роз'еднати 'х за допомогою металево-го провiдника. За необхщносп накладали додатковий фрезовий отвiр. В окремих хворих (частiше похилого в^у) ушкодження ТОГМ на етат доступу неминуче.
Стаття м'1стить рисунки, як! вдображаються в друкован'1Й верси у в'дт'/нках срого, в електронн'1Й — у кольор'1.
ТОГМ розакали, маючи на увазi можливостi зручного та герметичного и зашивання. При пiдшиваннi ТОГМ до окiстя або юстки уникали використання великих голок та товстих ниток, намагалися тдхопити тшьки зовнiшнiй шар оболонки. Слiд пам'ятати, що будь-який додатковий прокол ТОГМ може бути джерелом тдтЬ кання СМР. Обережно використовували коагуля^ю ТОГМ з метою запоб^ання 11 теплового згортання тд впливом електричного струму.
За наявносп дефекту ТОГМ та неможливост 11 герметичного зашивання як додатковий матерiал використовували фрагменти апоневрозу або м'яза — за малих розмiрiв дефекту (2-2,5 см) або жировоТ тканини передньоТ черевноТ стшки — за його великих розмiрiв. При використаннi апоневрозу та оюстя як пластичного матерiалу слiд мати на уваз^ що цi тканини важливi для формування юстково-м'якотканинного з'еднання пiсля операцiТ, тому Тх широка резекцiя небажана. За наявносп великого дефекту ТОГМ ра-цюнальне використання фрагменту апоневрозу або жировоТ тканини, вилучених безпосередньо тд час операцп з передньоТ черевноТ стшки або стегновоТ дiлянки. Жирову тканину можна фксувати за допомо-гою клею або пiдшити до ТОГМ. Якщо пiсля зашивання ТОГМ СМР просочуеться в мiсцях проколу голкою, до-даткову герметизацiю здiйснювали з використанням гемостатичноТ марлi ^игдкеГ та клею. В европей-ських клшках з метою герметизацiТ використовують двокомпонентш фiбриновi клеючi сумiшi та штучну ТОГМ або пiдготовлений матерiал вщ тварин. Оскiльки зарубiжнi матерiали не сертифковаш в нашiй краТнi та аналопв вiтчизняноТ продукцiТ немае, використання зазначених технологш в нашш роботi обмежене. Додаткова пластика дефекту ТОГМ застосована у 33% пащен^в; клеючi сумiшi — за потребою.
Особливо ретельною герметизацiя ТОГМ мае бути в ситуашях, коли на етат доступу розкривають повiтроноснi пазухи черепа, частше лобову пазуху, яка може бути розкрита тд час видалення базальних пухлин ПЧЯ. Останшм часом намагаемося уникати ТТ розкриття, хоча рашше свiдомо залучали ТТ до юстко-вого клаптя. Якщо розкриття лобовоТ пазухи уникнути неможливо, обов'язково тдшивали апоневроз до ТТ внутршньоТ кiстковоТ стiнки (рис. 1).
За такоТ ситуацiТ додатково можна використову-вати жирову тканину (рис. 2).
За недостатньоТ герметизацiТ лобовоТ пазухи мож-ливе виникнення тяжкого ускладнення — назальноТ лквореТ.
Пiд час зашивання м'яких тканин шдшюрно залишали гумовий пасивний дренаж (за винятком ран ЗЧЯ), який вилучали тд час першоТ перев'язки наступноТ доби тсля операцiТ. Разом з дренажем з тдшюрного клаптя видаляли гемолiзат, iнодi з до-мiшками СМР. Наступну змшу пов'язки та контроль хiрургiчноТ рани проводили через добу. В цей час, за ознаками флуктуацп тд клаптем рiдини, е можливють дiагностики пiдшкiрного накопичення СМР. За нашим досвщом, чим ранiше вщреагувати та вжити необхщ-них заходiв, тим простiше усунути ускладнення.
Для попередження тдшюрного накопичення СМР накладали щтьну пов'язку на голову, використовували еластичний бинт, черезшюрно астрували СМР, встановлювали пiдшкiрний дренаж типу Венфлон 16G-18G, люмбальний дренаж, проводили додаткове медикаментозне лкування, здiйснювали хiрургiчну корекцiю (повторне втручання).
В останш роки розроблений чiткий алгоритм про-ведення зазначених заходiв (див. таблицю).
Рис. 1. Герметизашя лобовоТ пазухи до (А) та тсля (Б) тдшивання апоневрозу.
Рис. 2. Використання жировоТ тканини для герметизаци лобовоТ пазухи.
Загалом, в уах пащен^в тсляоперацшш ПМЦ усунутi, у 56% — ще на першому етат (протягом 3 дiб). З вщсутност ускладнень в ранньому тсляо-перацшному перiодi iнтенсивнiсть медикаментозноТ корекцiТ поступово зменшували. Пщ додатковими медикаментозними заходами мали на увази тдси-лену антибактерiальну профiлактику пiд час вста-новлення пiдшкiрного або люмбального дренажу, продовження протинабряковоТ терапiТ або збтьшен-ня ТТ об'ему, призначення препара^в, що зменшують продукцiю СМР, знеболювальну тератю при л^вор-нiй ппотензп. Стерильний дренажний резервуар з СМР, що вщт^ала, встановлювали на рiвнi голови пацiента. Таке положення е достатшм для виконання
Комплекс та послщовшсть виконання л^увальних заходiв, спрямованих на усунення тдшюрного скупчення СМР з аналiзом Тх ефективностi.
Етап Строки проведення, доба Методика Ефективнiсть (кiлькiсть) *Усунення,%
I 1-3 Щшьна пов'язка, черезшюрна астра^я СМР 18 56
II 4-7 Еластичний бинт, тдшюрне дренування, додатковi медикаментозш заходи 10(+18) 87
III 8-12 Еластичний бинт, люмбальний дренаж, додатковi медикаментозш заходи 2 (+18+10) 94
IV 13 i бтьше Хiрургiчна корекшя 2(+18+10+2) 100
Примгтка. * — мали на уваз1 частоту усунення на кожному етат з огляду на попередш, де проблема була вир1шена.
його функци. Обов'язковим для спостереження за дieю дренувальноТ системи е обчислення об'ему СМР, що видiлилася, та мошторинг ТТ xiмiчного складу. Загальний аналiз СМР проводили двiчi на добу. За наявност початкових ознак запалення призначали тдсилену антибактерiальну терапiю. Як правило, при встановленш дренажу тдшюрно протягом 1-Т доби видiлялося 200-300 мл СМР, згодом ТТ юль-кiсть поступово зменшувалась до 50-100 мл. Вкрай важливим моментом тд час роботи пiдшкiрноТ дренувальноТ системи е повне виключення можливост пiдапоневротичного скупчення СМР, навiть у малш кiлькостi. Тiльки його вщсутшсть при пальпацiТ е ознакою ефективноТ роботи дренувальноТ системи. При появi «лкворноТ подушки» на 2-3-тю добу тсля встановлення дренажу потрiбно починати все з початку. Тому важливим моментом е постшне цшодобо-ве спостереження за раною. Максимальна тривалють функцюнування пiдшкiрноТ дренувальноТ системи 5 дiб. За вiдсутностi ефекту за цей перюд переходили до наступного — III етапу л^ування.
Люмбальний дренаж застосований у 2 пащен^в. Суттевим моментом при його встановленш е виключення можливост тривалого надмiрного виведення СМР. Це досягали шляхом встановлення резервуара, куди вщт^ала СМР, на лiжку бшя хворого (не на тд-лозМ). Важливою складовою е проведення тдсиленоТ протинабряковоТ та антибактерiальноТ терапи, дослщ-ження xiмiчного складу СМР двiчi на добу.
Тiльки у 2 хворих виникла необхщшсть повторного втручання з метою герметизаци ТОГМ. В одного з них стшке тдшюрне скупчення СМР в скроневш дiлянцi пiсля видалення петроклiвальноТ меншпо-ми з використанням пiдскроневого доступу (ant. transpetrosal) поеднувалося з гострим бактерiальним менiнгоенцефалiтом (рис. 3).
Виконана операшя — додаткова герметизацiя ТОГМ з використанням фрагменту жировоТ тканини на 14-ту добу. Пiсля повторноТ операцiТ та загоення рани патент виписаний у задовiльному станi. У пашентки похилого вiку стiйке накопичення СМР тдшюрно в лобовiй дтянц пiсля видалення менiнгiоми горбка ту-рецького сiдла поеднувалося з появою арезорбтивноТ гiдроцефалiТ. Здiйснене вентрикуло-перитонеальне шунтування. Пашентка виписана у задовiльному стаж без ускладнень.
Висновки. 1. Основними причинами виникнення ПМЦ в ранньому перiодi тсля операци е тдвищений тиск СМР та дефект ТОГМ. 2. Нав^ь за ретельного зашивання операцшноТ рани з використанням за-гальноприйнятих методiв герметизацiТ ТОГМ в дтянц трепанаци можливе пiдапоневротичне скупчення СМР,
Э
—
Рис. 3. Пщапоневротичне скупчення СМР в правш скроневш дтянц пiсля видалення петро^вальноТ менiнгiоми.
nacTime b .o6oBiM am^H^ BHac.i,qoK e.acTM4HocTi
M'flK0TKaHMHH0r0 K.anTA Ta BiflcyTHocri b Moro CK.agi
M'fl3OBOTO mapy. 3. no^Ba «.iKBopHoT no,qywKM» b paH-
HbOMy nic.flonepawMHoMy nepiogi nOTpe6ye bwmtta
HeBiflK.aflHMX 3axogiB, ^o cnpuflTMMe ycyHeHHro yCK-
.aflHeHHA y KopoTKi ctpokm.
References
1. Hyndman OR, Gerber WF. Spinal extradural cysts, congenital and acquired; report of cases. J Neurosurg. 1946;3(6):474-86. D01:10.3171/jns.1946.3.6.0474. PMID:20279144.
2. Miller PR, Elder FW Jr. Meningeal pseudocysts (meningocele spurius) following laminectomy. Report of ten cases. J Bone Joint Surg Am. 1968;50(2):268-76. PMID:5642816.
3. Hawk MW, Kim KD. Review of spinal pseudomeningoceles and cerebrospinal fluid fistulas. Neurosurg Focus. 2000;9(1):e5. D01:10.3171/foc.2000.9.1.5. PMID:16859266.
4. Couture D, Branch CL Jr. Spinal pseudomeningoceles and cerebrospinal fluid fistulas. Neurosurg Focus. 2003;15(6): E6. PMID:15305842.
5. Attia M, Umansky F, Paldor I, Dotan S, Shoshan Y, Spektor S. Giant anterior clinoidal meningiomas: surgical technique and outcomes. J Neurosurg. 2012;117(4):654-65. D01:10.3171/ 2012.7.JNS111675. PMID:22900847.
6. Behari S, Giri PJ, Shukla D, Jain VK, Banerji D. Surgical strategies for giant medial sphenoid wing meningiomas: a new scoring system for predicting extent of resection. Acta Neurochir(Wien). 2008;150(9):865-77. D0I:10.1007/s00701-008-0006-6. PMID:18754074.
7. Nakamura M, Roser F, Jacobs C, Vorkapic P, Samii M. Medial sphenoid wing meningiomas: clinical outcome and recurrence rate. Neurosurgery. 2006;58(4):626-39. D0I:10.1227/01. NEU.0000197104.78684.5D. PMID:16575326.
Науковий редактор: В.Д. Розуменко, д.мед.н., проф.
