CC BY
10
НОВЫЕ АСПЕКТЫ ТРАНСЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ,
АССОЦИИРОВАННОЙ С ДИСБАКТЕРИОЗОМ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
Базлов С. Н., Чернин В. В.
ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России
NEW ASPECTS OF TRANSENDOSCOPIC TREATMENT OF PEPTIC ULCER ASSOCIATED WITH DYSBACTERIOSIS OF GASTRODUODENAL ZONE
Bazlov S. N., Chernin V. V. Tver State Medical Academy
Базлов Сергей Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО Тверская Базлов Сергей Николаевич ГМА Минздрава России [email protected] Bazlov SerSey N
Чернин Вячеслав Васильевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО Твер- [email protected] ская ГМА Минздрава России
Bazlov Sergey N., MD, associate professor of department of faculty therapy of the Tver State medical academy Chernin Vyacheslav V., MD, professor of department of faculty therapy of the Tver State medical academy
Резюме
Цель исследования. Выяснить состояние мукозной микрофлоры гастродуоденальной зоны у больных язвенной болезнью в различные фазы ее рецидива, определить значение дисбиотических сдвигов в ульцерогенезе, обосновать и разработать новые трансэндоскопические способы лечения гастродуоденальных язв.
Материалы и методы. Обследованы 134 больных и 10 здоровых добровольцев.
Результаты. При рецидиве язвенной болезни из периульцерозной зоны и, в меньшей степени, отдаленных от язвенного дефекта участков слизистой оболочки выделяется до 28 родов и видов микроорганизмов, обладающих широким спектром ферментативной активности и цитотоксичностью, что укладывается в дисбактериоз 2-3 степени и соответствует микробиологическим параметрам инфицированного раневого процесса, требующего санации.
Заключение. Применение для трансэндоскопической санации гастродуоденальных язв новых соединений — иод-лизоцима, димексид-иод-лизоцима и хитозана, обладающих бактерицидным и сорбционным действием, позволяет существенно сократить сроки рубцевания язв и восстановить нормомикробиоценоз мукозной микрофлоры в гастродуоденальной зоне.
Ключевые слова: язвенная болезнь, дисбактериоз, гастродуоденальная зона, трансэндоскопическое лечение Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 126 (2): 87-91
Summary
Aim. Find out the condition of mucosal microflora in gastroduodenal ulcer patients in different phases of its recurrence, to determine changes in the value of dysbiotic changes in ulcerogenesis, develop and confirm new transendoscopic treatment of gastroduodenal ulcers.
Materials and methods. The study included 134 patients and 10 healthy volunteers
Results At relapse of peptic ulcer and distant from the ulcer areas of the mucosa were allocated to 28 genera and species of microorganisms with a wide range of enzymatic activity and cytotoxicity, that corresponds to the 2-3 degree dysbacteriosis and shows microbiological parameters infected wound which required sanation.
Conclusion. Application for transendoscopic sanation of gastroduodenal ulcers of new compounds iodine-lysozyme, dimexide-iodine-lysozyme and chitosan with bactericidal and sorption effects, can significantly reduce the time of ulcer healing and restore normobiocenosis of mucosal microflora of the gastroduodenal zone.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 126 (2): 87-91
Введение
В последние 10-15 лет наблюдается тенденция к ограничению трансэндоскопических методов терапии язвенной болезни (ЯБ). Это обусловлено появлением точки зрения, что Helicobacter pylori(H. pylori) является ведущим этиологическим и патогенетическим фактором заболевания и внедрением в практику неинвазивных методов его эрадикации, а сама процедура эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) стала рассматриваться как одна из возможных причин обсеменения этим микроорганизмом слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).
Однако анализ данных литературы и собственные исследования [1-6] показывают, что предлагаемые способы лечения хеликобактериоза далеко не всегда приводят к отчетливому снижению времени заживления язвенного дефекта и числа рецидивов ЯБ. Это прежде всего связано с тем, что как при парентеральном, так и при энтеральном путях введения лекарственных средств проникновению их в патологический очаг препятствует
наличие грануляционно-рубцового вала. Кроме того, имеются сведения о том, что H. pylori является далеко не единственным представителем мукозной микробной флоры как у здоровых, так и у людей с заболеваниями гастродуоденальной зоны (ГДЗ), а применяемые для его эрадикации антибактериальные препараты действуют на всю микрофлору желудочно-кишечного тракта, вызывая антибиотикоассоциированный дисбак-териоз кишечника [7-10]. Тем не менее, состояние нормомикробиоза и значение дисбактериоза пристеночной микрофлоры, включая H pylori, при язвенной болезни является недостаточно изученной проблемой [11].
Целью исследования стало выяснение состояния мукозной микрофлоры ГДЗ у здоровых лиц и больных ЯБ в различные фазы ее рецидива, определение значения дисбиотических сдвигов в ульцерогенезе, обоснование и разработка новых трансэндоскопических способов лечения гастро-дуоденальных язв (ГДЯ).
Материалы и методы
Общеклиническими и эндоскопическими методами обследовано 134 больных ЯБ, и 10 здоровых лиц-добровольцев. Выделение и идентификация представителей мукозной микрофлоры ГДЗ проводились на кафедре микробиологии и вирусологии с курсом иммунологии Тверской государственной медицинской академии. Оценивался качественный и количественный состав микрофлоры биоптатов СО ГДЗ здоровых лиц, периульцерозной зоны (ПУЗ) желудка и ДПК, отдаленных от язвы участков и области рубца с учетом эндоскопических и гистологических характеристик активности ульцерозного процесса.
Все больные были разделены на четыре сопоставимые по полу и возрасту группы. Первая
группа (контрольная) состояла из 32 человек, в которой проводилась антибактериальная и антисекреторная терапия, соответствующая 1 линии эрадикации H. pylori (Консенсус Маа-стрихт-2,3). В трех других группах применялась трансэндоскопическая санация ГДЯ иод-ли-зоцимом (35 пациентов — вторая группа), ди-мексид-иод-лизоцимом (37 больных — третья группа) и хитозаном (30 пациентов — четвертая группа). Эффективность лечения оценивалась по срокам заживления язвенного дефекта, ликвидации болевого и диспепсического синдромов заболевания и восстановлению нормомикробио-ценоза ГДЗ.
Результаты исследования
Микробиологическое изучение биоптатов из разных участков СО ГДЗ показало, что микроорганизмы у здоровых лиц выделялись в 90% случаев и были представлены в виде монокультуры или сочетании двух-четырех (в среднем 2.6) культур 12 родов и видов микроорганизмов.
Из биоптатов изолировались Staphylococcus, Streptococcus, Lactobacillus, грибы рода Сandida, Corynebacterium, Bacillus,, Micrococcus, бактерии семейства Enterobacteriaceae, Bacteroides, Actinomyces, Neisseria и H. pylori в количестве от 2.54 до 4.0 lg КОЕ/г. При этом H. pylori выделялся в 30% случаев и в монокультуре не встречался. Спектр ферментативной активности микрофлоры здоровых лиц был узким (уреаза, гемолизин, казеиназа, РНК-аза). По 1-2 фермента выявлялось только у 1/4 полученных из биоптатов культур микроорганизмов, а у остальных их не было. Цитотоксичностью выделенные штаммы микробов не обладали. Такое состояние мукозной
микрофлоры ГДЗ расценивалось нами как эубио-тическое (Рис.1).
У пациентов в острую фазу рецидива ЯБ, когда в ГДЗ определялся язвенный дефект, дно которого было заполнено некротическими и фибри-ноидными наложениями, имелись признаки микрокровотечений и отчетливый воспалительный периульцерозный вал, из биоптатов СО ПУЗ выделялось до 28 родов и видов микроорганизмов в количестве 2.8-5.76 lg КОЕ/г. Состав микрофлоры был представлен стафилококками и стрептококками (в 82,1 и 62,51% случаев соответственно). У каждого второго пациента были обнаружены лактобациллы. У 46,9% больных выделялись бактерии семейства Enterobacteriacae, у 43,7%- бактероиды, у 40,6% — грибы рода Candida. H. pylori высевался в 34,4% случаев, Bacillus, Vellionella, Corynebacterium, Sarcina — в 27,0-31,2%. Не чаще чем в 10% случаев встречались Peptostreptococcus, Micrococcus, Actinomyces, Neisseria, Gemela,
Prevotella, Peptococcus, Bifidobacterium, Pseudomonas, Enterobacter, и другие. В подавляющем большинстве случаев выделенная микрофлора состояла из 4-6 различных культур, а в монокультуре, в том числе H. pylori, не встречалась. Наиболее частыми были различные сочетания стрептококков, стафилококков, псевдомонад, лактобацилл, грибов рода Candida и H. pylori. Спектр ферментативной активности микрофлоры в эту фазу рецидива заболевания расширялся до 7 ферментов Наиболее ферментативно активными были штаммы стафилококков (7 ферментов, коррелирующих с патогенностью), по 4-6 ферментов определялись у Pseudomonas, Streptococcus, грибов рода Candida, Peptostreptococcus, а у остальных — по 1-3. Ци-тотоксичность выявлялась у 72% выделенных штаммов родов и видов микроорганизмов.
В меньшей степени избыточный рост мукозной микрофлоры был выражен в отдаленных от язвы участках СО ГДЗ.
Такое состояние микрофлоры указывало на ее избыточный рост и, по предложенной нами классификации (В.В. Чернин, 2004, 2011) соответствовало преимущественно ограниченному дисбактериозу мукозной микрофлоры 3 степени.
Одной из причин активации микрофлоры при рецидиве ЯБ, помимо воспалительно-некротических изменений тканей ГДЗ, было достоверное (р<0.05) снижение уровня лизоцима в СО желудка и ДПК до 0.53± 0.04 мкг/мл (при норме 1.27± 0.15 мкг/мл).
В подострую фазу рецидива заболевания, по мере снижения воспалительно-некротических процессов в области язвы, в микробиоценозе наблюдается уменьшение встречаемости и количества микроорганизмов с высокой ферментативной и цитотокси-ческой активностью, что соответствует дисбактериозу 2 степени.
В фазу рубцевания и эпителизации при заживлении язвенного дефекта микробиологические показатели СО ГДЗ соответствуют дисбактериозу 1 степени и даже эубиозу.
Сопоставляя микрофлору, выделенную из области язвенного дефекта с микрофлорой инфицированной кожной ожоговой раны, включающей стафилококков, псевдомонад, клебсиелл, протея, энтерококков, стрептококков и представителей других родов микроорганизмов [12], можно полагать, что в острую и подострую фазы рецидива ЯБ характеристика язвенного дефекта подобна микробиологическим параметрам инфицированного раневого процесса. Рассматривая с этих позиций язвенный дефект, встает вопрос о целесообразности его санации.
Касаясь существующих в настоящее время фармакологических эндоскопических методов лечения ЯБ, следует отметить, что все они не позволяют провести полную санацию язвы и ПУЗ, так как используемые антибактериальные препараты и комбинированные способы местного лечения ГДЯ обладают лишь ограниченным бактерицидным эффектом и не имеют сорбционных свойств. Предлагаемые методы трансэндоскопического лечения не предусматривают глубокого проникновения препаратов в межклеточные пространства или
сопряжены с определенными техническими трудностями при их инъецировании.
Все это заставляет искать новые перспективные пути трансэндоскопического лечения ГДЯ, лишенные указанных недостатков.
Дальнейшее развитие трансэндоскопической терапии ГДЯ должно, на наш взгляд, отвечать следующим требованиям: 1)каждое трансэндоскопическое вмешательство должно завершаться обязательной первичной обработкой язвенного дефекта по аналогии с санацией инфицированной раны; 2) применяемые средства должны обладать сорбци-онным действием, не должны подавлять местный иммунитет и приводить к развитию дисбактерио-за;3)желательной является возможность создавать «депо» препарата в тканях желудка и ДПК, что позволит сократить число эндоскопических вмешательств и существенно снизит стоимость лечения.
Одним из таких направлений, отвечающих изложенным требованиям, может стать разработанный нами способ трансэндоскопического применения иодированного лизоцима в терапии ГДЯ (Патент РФ на изобретение № 2172181 от 20.08.2001). Он основан на том, что язвенный дефект во многом схож с инфицированной раной, а в тканях СО ГДЗ определяется значительный дефицит лизоцима, который обладает антимикробным, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Твердофазовый комплекс иодированного лизоцима представляет собой соединение лизоцима с молекулярным иодом обладающий мощным бактерицидным потенциалом и способностью отщеплять микробные тела от эпителия СО желудка и ДПК, сорбировать их, тем самым санируя язвенный дефект и ПУЗ.
Методика. При трансэндоскопическом обнаружении ГДЯ с помощью тефлонового катетера осуществляется прицельная обработка дефекта СО и периульцерозной зоны суспензией лизоцима, состоящей из 25 мг препарата и 5 мл дисциллиро-ванной воды. После трехминутной экспозиции на обработанный участок наносится 6 мл 50% водного раствора Люголя, что приводит к немедленному образованию твердофазового иодированного лизоцима, иммобилизирующего и сорбирующего микробные тела. Манипуляция завершается через 1 мин. промыванием язвы и окружающих тканей 10 мл дисциллированной воды. Курс лечения — 3-4 манипуляции с интервалом в 3-4 дня до образования красного рубца. Наряду с местным лечением больные получали антисекреторные средства. Антибактериальная терапия не назначалась.
Уже однократная обработка язв твердофазовой формой иодированного лизоцима снижала обсеменение микроорганизмами язвы и ПУЗ в 100 раз, а микробиологическая картина СО области рубца и отдаленных участков ГДЗ по достижении клинико-эндоскопической ремиссии соответствовала дисбактериозу 1 степени и даже эубиозу. При этом содержание лизоцима в биоптатах СО области рубца и отдаленных от него участков достоверно (р<0.05) увеличивалось (0.93± 0.06 мкг/мл), приближаясь к показателям у здоровых лиц. Побочных эффектов при использовании этого метода не наблюдалось.
Рисунок 1.
Мукозная микрофлора гастродуоденальной зоны здоровых лиц и пациентов в острую фазу рецидива язвенной болезни (в%)
Рисунок 2.
Сроки рубцевания язв, ликвидации абдоминальных болей и симптомов диспепсии у больных, получавших стандартную антихелико-бактерную терапию и при трансэндоскопической их санации (в дня х)
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
25 20 15 10 5 0
Сроки рубцевания
□ Симптомы диспепсии
Сроки рубцевания язв в группе из 35 пациентов при 3-4 манипуляциях на курс по сравнению с контрольной группой из 32 больных при стандартной антимикробной и антисекреторной терапии (амоксициллин 1,0 +кларитромицин 0,5-7 дней плюс омепразол 0,02 2 раза в сутки) были достоверно (р<0,05) короче и составляли 11,23±6,51 дней по сравнению с 21,23±5,44 днями (Рис.2). Значительно быстрее (р<0.05) исчезали и симптомы диспепсии (5,31±3,24 и 10,11±3,47дней в контрольной группе).
С целью депонирования комплекса йод-лизоцим в тканях ГДЗ и пролонгирования его действия при лечении желудочных и дуоденальных язв, мы предложили включить в это соединение диметил-сульфоксид — универсальный трансмембранный проводник практически всех известных лекарственных веществ, не влияющий отрицательно на их активность, одновременно обладающий бактерицидными, вазомодулирующим и противовоспалительным свойствами.
Методика. При обнаружении ГДЯ с помощью тефлонового катетера осуществляется прицельная обработка язвы и ПУЗ сольвантом, состоящим из 7 мл 50% диметилсульфоксида, 25 мг лизоцима и 3 мл водного раствора Люголя. Курс лечения состоял из 3-4 орошений через каждые 3-4 дня до образования красного рубца. Сроки рубцевания язв составили 12,06±3.45 дней по сравнению с 21,23±5.44 днями (р<0,05) при стандартной ан-тихеликобактерной терапии 1-й линии, а время исчезновения диспепсии сокращалось до 3,31±1,56 дней по сравнению с 10,11±3,47, днями (р<0,05) в контрольной группе.
Еще одним новым методом санации ГДЯ стало применение хитозана (Патент РФ на изобретение № 2150271 от 13.10.1999), обладающего сорбцион-ным, антимикробным, противовоспалительным, репаративным и иммуномодулирующим свойствами [13, 14,].
Методика заключается в начальной обработке через эндоскоп с помощью тефлонового катетера язвенного дефекта и ПУЗ 3 мл 05% раствора новокаина в смеси с 2 мл 2% лидокаина, что создает анестетический эффект смеси и улучшает микроциркуляцию. Вслед за этим вводится 10 мл 1% раствора хитозана на 0.25% растворе водной соляной кислоты. Манипуляции, проводимые 1 раз в 3-4 дня позволили полностью зарубцевать язвенный дефект за 18.17±9.74 дней, что на три дня короче, чем в контрольной группе (p>0.05). Симптомы диспепсии при этом методе лечения исчезали достоверно р<0.05 быстрее), в сравнении с контрольной группой пациентов (соответственно, 2,44±1,56 и 10,11±3,47 дней).
Сопоставляя полученные данные можно констатировать, что после проведенного лечения во всех группах больных была достигнута кли-нико-эндоскопическая ремиссия, а качественный и количественный состав микроорганизмов выделенных из биоптатов СО области рубца и отдаленных от него участков во всех группах сократился до 15 родов, прежде всего, за счет уменьшения наиболее ферментативно-активных штаммов Staphylococcus, Streptococcus, Candida, Pseudomonas, Peptostreptococcus spp. и колебалось в пределах 1,25-4,81 КОЕ/г. Микроорганизмы изолировались в виде ассоциаций из 2-5 культур. Их ферментные свойства незначительно отличались от спектра у здоровых людей, а цитотоксичность исчезла.
Это свидетельствует, что после проведенного лечения микробиологическая характеристика СО области рубца и отдаленных от него участков ГДЗ во всех группах соответствует дисбактериозу 1 степени, а в части случаев — эубиозу. При этом наименьшие клинико-эндоскопические сроки ликвидации рецидива ЯБ и восстановления нормоми-кробиоценоза были при трансэндоскопическом применении йод-лизоцима и димексид-иод-ли-зоцима.
Заключение
При рецидиве заболевания язвенный дефект и пе-риульцерозная зона с микробиологических позиций сходна с инфицированной раной и требует санации.
Трансэндоскопическая обработка гастродуо-денальных язв иод-лизоцимом и хитозаном позволяет санировать язвенный дефект не оказывая отрицательного влияния на микрофлору желудочно-кишечного тракта, а применение димек-сид-иод-лизоцима создает депо препарата в тканях, способствуя пролонгированию его действия.
Трансэндоскопическая санация гастродуоде-нальных язв предложенными нами методами, особенно иод-лизоцимом и димексид-иод-лизоци-мом, отчетливо сокращает сроки их заживления, ликвидации симптомов рецидива, дисбактериоза и восстанавления нормомикробиоценоза в гаст-родуоденальной зоне. Это свидетельствует о рациональности широкого использования представленных методов в практике врача-эндоскописта, целесообразности трансэндоскопической санации язв при первичном и повторном эндоскопическом их обнаружении.
Литература
1. Аруин Л.И. Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. Амстердам, 1993.
2. Базлов С.Н. и соавт. Эффективность трансэндоскопического лечения рецидива язвенной болезни иодированным лизоцимом. Росс. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., приложение 1998, № 5, с. 15.
3. Базлов С.Н. и соавт. Мукозная флора и Helicobacter pylori в ульцерогенезе. Росс. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2001, № 2, приложение 13, с. 15-16.
4. Чернин В. В. Язвенная болезнь. — Тверь: РИЦ ТГМА, 2000.
5. Чернин В.В., Червинец В.М., Бондаренко В.М., Базлов С.Н. Язвенная болезнь, хронический гастрит и эзофагит в аспекте дисбактериоза эзофагогастро-дуоденальной зоны. — Тверь: Издательство «Триада», 2004.
6. Чернин В. В., Бондаренко В. М., Червинец В. М., Базлов С.Н. Дисбактериоз мукозной микрофлоры эзо-фагогастродуоденальной зоны. М.: МИА, 2011.
7. Бондаренко, В.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы. М.: ГЭОТАР-ме-диа. 2007.
8. Парфенов, А. И. Энтерология. руководство для врачей. 2-е изд. перераб. и доп. М.: МИА, 2009.
9. Чернин В.В. Бондаренко В.М., Червинец В.М., Баз-лов С. Н. Дисбактериоз мукозной микрофлоры эзо-фагогастрдуоденальной зоны. М.: МИА, 2011.
10. Чернин В. В., Бондаренко В. М., Червинец В. М., Базлов С.Н. Место Helicobacter pylori в нормомикро-биоценозе и дисбактериозе мукозной микрофлоры эзофагогастродуоденальной зоны при ее воспалительных эрозивно-язвенных поражениях. Тер. Арх., 2012, № 2, с. 10-16.
11. Барышникова Н.В., Ткаченко Е.И., Успенский Ю. П. Современные аспекты состояния проблемы Helicobacter pylori ассоциированных заболеваний/ Гастроэнтерология под ред. Л.Б. Лазебника, П.Л. Щербакова. М., 2011.
12. Спиридонова Т.Г. Консервативное лечение ожоговых ран. Рус. мед. ж., 2001, т. 9., № 13-14 (132-133),. — с. 560-561.
13. Большакова Н. И. Использование хитозана и его продуктов при воспалиельных заболеваниях желудочно-кишечного тракта/ Н. И. Большакова, С. Н. Насибов, Е. Ю. Куклин, А. А. Приходько//Под ред. К. Г. Скрябина, Г. А. Вихоревой, В. П. Варламова. — М. «Наука»,2002. — Гл. 6. — С280-298.
14. Г.В. Хомулло, О. М. Довгилева, М.Б. Петрова Регенерация тканей и хитозан. Тверь: Издательство «Триада», 2013.
