CC BY
43
УДК: 616.85-005.4-053.31-092:612.213
НОВЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Л.В. Ледяйкина1, Л.А. Балыкова2, А.В. Герасименко1, Я.Б. Мягкова1, Е.И. Науменко2,
1ГБУЗ РМ «Мордовский республиканский клинический перинатальный центр», г. Саранск,
2ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Медицинский институт, г. Саранск
Ледяйкина Людмила Викторовна - e-mail: iediv@iist.ru
Были обследованы 226 детей с перинатальным поражением ЦНС гипоксически-ишемического генеза по типу церебральной ишемии. Дети были разделены на три группы согласно классификации степени тяжести церебральной ишемии (ЦИ). В первую группу вошли 88 детей c легкой (I степень) степенью ЦИ, вторую группу составили 78 новорожденных со среднетяжелой (II степень) степенью, в третью вошли 60 детей с тяжелой (III степень) степенью ЦИ. Контрольную группу составили 50 сопоставимых с ними по полу практически здоровых новорожденных, родившихся в результате физиологических беременностей и родов. При изучении липидного спектра крови новорожденных с ЦИ в первые сутки жизни выяснено, что уровень общего холестерина был выше возрастных норм во всех трех группах. Гипертриглицеридемия установлена у трети детей с ЦИ, тогда как в контрольной группе она встречалась в 5% случаев. Коэффициент атерогенности у новорожденных с ЦИ превышает установленные нормативы. У новорожденных, перенесших анте- и/или интранатальную гипоксию, отмечаются существенные трансформации липидного обмена, выражающиеся в изменении состава липидов плазмы крови и эритроцитов с накоплением уровня хаотропных фракций фосфолипидного бислоя мембран эритроцитов -лизоформ фосфолипидов и свободных жирных кислот.
Ключевые слова: новорожденные, перинатальные поражения ЦНС, липидный обмен.
The study involved 226 children with perinatal damages of CNS hypoxic-ischemic cerebral ischemia by type. According to the classification of the severity of cerebral ischemia, children were divided into 3 groups. The first group consisted of 88 newborns of light (I) degree of CI, the second group consisted of 78 newborns with moderate (II degree), the third included 60 newborns with severe (III degree) CI. The control group consisted of 50 comparable with them on the floor in healthy infants born as a result of normal pregnancy and childbirth. While studying the lipid profile of infants with CI was found that total cholesterol level was above the age norms in all three groups in the first day of life. Hypertriglyceridemia is set at one-third of children with CI, whereas it occurred in 5% of cases in the control group. Atherogenic factor in neonates with TI exceeds the established standards. Neonates undergoing ante- and / or intrapartum hypoxia, marked a significant transformation of lipid metabolism lead to changes in the composition of plasma lipids blood and red blood cells with the accumulation level of chaotropic fractions of phospholipid bilayer membranes of red blood cells - Lizoform phospholipids and free fatty acids.
Key words: birth, perinatal lesions of the central nervous system, lipid metabolism.
Введение
Несмотря на бурное развитие акушерства и неонатоло-гии частота перинатальной патологии колеблется в пределах 15-50% и продолжает расти [1, 2, 3, 4]. Одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости и смертности новорожденных занимают повреждения гипоксически-ишемического характера и их последствия. Асфиксия в родах является зачастую продолжением гипоксии, начавшейся внутриутробно. Но сочетанная (анте- и интрана-тальная) асфиксия/гипоксия вызывает гибель 0,5-3% новорожденных [5], оказывая повреждающее действие на рост и развитие плода в целом, вызывает задержку внутриутробного развития, замедление роста и питания; неблагоприятно влияет на состояние отдельных органов и систем с разнообразной клинической картиной [6, 7]. У детей, перенесших перинатальную гипоксию, в дальнейшем развивается широкий спектр психоневрологических (в том числе у
15-40% детей тяжелых) и многочисленных соматических расстройств, приводящих в конечном итоге к инвалидиза-ции, социальной дезадаптации и сокращению общей продолжительности жизни [8]. Активное внедрение передовых медицинских технологий в практику здравоохранения значительно расширило возможности изучения истоков многих заболеваний и патологических состояний у новорожденных и позволило уточнить этиологию, патогенетические механизмы, клиническую и морфологическую структуру, а также типичную для различного гестационного возраста локализацию церебральных нарушений [9]. Гипоксия провоцирует высокую активность процессов перекисного окисления липидов на фоне низкой антиок-сидантной защиты, что приводит к несостоятельности мембран клеток. В настоящей время разработана и подтверждена многими исследованиями концепция патогенеза перинатальных гипоксически-ишемических повреждений,
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
подразумевающая, что в основе цепи патологических событий лежит генерализованное нарушение липидного обмена с развитием мембрано-деструктивных процессов. Получены доказательства, что тяжесть гипоксически-ишемических поражений центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденного прямо коррелирует с изменениями липидного обмена, сохраняющимися в раннем поста-натальном периоде и выражающиеся в изменении состава липидов плазмы крови и эритроцитов [10].
Цель исследования: изучить нарушение липидного обмена с развитием мембрано-деструктивных процессов у детей с гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС.
Материал и методы
Исследование было выполнено на базе ГБУЗ РМ «Детская республиканская клиническая больница» и ГБУЗ РМ «Мордовский республиканский клинический перинатальный центр», г. Саранск. Были обследованы 226 детей с перинатальными поражениями ЦНС гипоксически-ишемическо-го генеза по типу церебральной ишемии (ЦИ) с подтвержденным фактом прямой зависимости выраженности ЦИ от тяжести перенесенной перинатальной гипоксии. Дети были разделены на три группы согласно классификации степени тяжести церебральной ишемии. В первую группу вошли 88 детей c легкой (I степень) степенью ЦИ, вторую группу составили 78 новорожденных со среднетяжелой (II степень) степенью, в третью вошли 60 детей с тяжелой (III степень) степенью ЦИ. Контрольную группу составили 50 сопоставимых с ними по полу практически здоровых новорожденных, родившихся в результате физиологических беременностей и родов.
У 64 новорожденных из исследуемой группы в 1-3-и сутки жизни был проанализирован липидный спектр плазмы крови с определением общего холестерина, три-глицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности ХС-ЛПВП, аполипопротеинов А и В (Апо А и В) и расчетом коэффициента атерогенности. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы Statistica 10,0.
Результаты и их обсуждение
При изучении липидного спектра крови новорожденных с ЦИ в первые сутки жизни выяснено, что уровень общего холестерина был выше возрастных норм во всех трех группах и составлял 128,2-146,1% от показателей здоровых детей. Качественно подобные изменения были выявлены и при анализе уровня триглицеридов. Около 40% новорожденных в каждой группе имели повышенный уровень общего холестерина, тогда как у детей без ЦИ подобные изменения выявлены в 10% (р<0,05). Гипертриглицеридемия установлена у трети детей с ЦИ, тогда как в контрольной группе она встречалась в 5% случаев (р<0,05).
При анализе фракций липидов установлено, что уровень ХС-ЛПВП и в меньшей степени ХС-ЛПНП уменьшался с возрастанием степени тяжести ЦИ. При этом у детей с I-II степенью ЦИ средние значения ХС-ЛПВП укладывались в интервал нормы (поскольку сниженные значения были выявлены лишь у 45-56% обследованных), а при ЦИ III степени они были ниже нормальных у всех детей, составляя 0,67+0,05 ммоль/л (p<0,05). При расчете коэффициента атерогенности (КА) оказалось, что у новорожденных с
и и U ИIIII
РИС. 1.
Количественный состав липидов в плазме крови у новорожденных при гипоксии: СЖК - свободные жирные кислоты; ТАГ - триацилглицеролы; ЭХС - эфиры холестерола; МАГ - моноацилглицеролы; ХС - холестерин; СФЛ - суммарные фосфолипиды; достоверность отличия показателей по отношению к исходному уровню р<0,05.
ТАБЛИЦА 1.
Фракционный состав фосфолипидов, %, плазмы крови новорожденных с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС
Показатель Здоровые новорожденные Новорожденные с ЦИ
I степень II степень III степень
Лизофосфолипиды 2,23 ± 0,11 3,342 ± 0,21* 6,01 ± 0,31* 6,14 ± 0,62*
Сфингомиелин 11,97 ± 0,78 12,97 ± 1,23 19,01 ± 1,67* 19,76 ± 1,24*
Фосфатидилхолин 35,62 ± 2,21 46,23 ± 3,01* 47,54 ± 2,56* 51,01 ± 2,91*
Фосфатидилсерин 5,12 ± 0,29 5,99 ± 0,52 6,92 ± 0,47* 6,98 ± 0,43*
Фосфатидилинозит 3,21 ± 0,15 2,31 ± 0,15* 2,45 ± 0,19* 2,12 ± 0,19*
Фосфатидилэтаноламин 39,98 ± 2,01 31,99 ± 1,67* 24,17 ± 1,65* 17,67 ± 1,82*
Примечание: * - достоверность различия по отношению к контрольной группе при р<0,05.
РИС. 2.
Количественный состав липидов в эритроцитах у новорожденных с гипоксией.
Примечание: достоверность отличия показателей по отношению к исходному уровню р<0,05.
ТАБЛИЦА 2.
Фракционный состав фосфолипидов, %, эритроцитов новорожденных с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС
Показатель Здоровые новорожденные Новорожденные с ЦИ
I степень II степень III степень
Лизофосфолипиды 0,17 ± 0,01 1,14 ± 0,07* 1,18 ± 0,11* 1,99 ± 0,16*
Сфингомиелин 15,26 ± 1,23 21,23 ± 2,03* 22,56 ± 1,87* 25,43 ± 2,54*
Фосфатидилхолин 39,07 ± 1,76 38,98 ± 1,88 33,45 ± 1,73* 33,12 ± 1,54*
Фосфатидилсерин 7,03 ± 0,43 6,56 ± 0,34 5,98 ± 0,43* 4,67 ± 0,45*
Фосфатидилинозит 2,08 ± 0,17 2,07 ± 0,16 2,73 ± 0,21* 3,18 ± 0,20*
Фосфатидилэтаноламин 37,93 ± 1,67 32,56 ± 1,62* 30,15 ± 1,54* 29,04 ± 1,46*
Примечание: * - достоверность различия по отношению к норме при p<0,05.
ЦИ он превышает установленные нормативы, составляя при ЦИ I степени 2,02+0,12, II степени - 1,69+0,15 и III степени - 1,78+0,15. При этом наибольшая представленность повышенных значений КА отмечена у детей с III степенью ЦИ - 78% (р<0,05).
Содержание аполипопротеина В, осуществляющего транспорт холестерина в клетку, уменьшалось по мере нарастания тяжести ЦИ: у детей 1-й группы (с I степенью ЦИ) оно составило 59,01+6,03, 2-й группы - 51,98+5,77 и 3-й группы - 32,06+5,88 ммоль/л.
При проведении хроматографии липидов плазмы крови новорожденных с гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС различной степени тяжести установлено, что липид-ный обмен претерпевал существенные изменения (таблица 1). У новорожденных с ЦИ легкой степени регистрировалось повышение удельного веса свободных жирных кислот на 65,1% (p<0,05), триацилглицеролов на 27,7% (p<0,05), эфи-ров холестерола на 54,6% (p<0,05) и моноацилглицеролов на 65,7% (p<0,05). Уровень других фракций липидов (суммарных фосфолипидов и холестерола) был достоверно ниже нормы на 22,4% и 11,4% соответственно (рис. 1).
Выявлено, что мембранодеструктивные процессы затрагивали не только плазму крови, но и эритроциты новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС (таблица 2). Полученные результаты показывают, что в эритроцитах новорожденных с ЦИ легкой степени регистрировалось повышение удельного веса свободных жирных кислот на 85,2% (p<0,05) и холестерола на 16,1% (p<0,05). Уровень эфиров холестерола и суммарных фосфолипидов снижался относительно нормы на 20,8% и 14,4% (p<0,05) соответственно (рис. 2).
Установлено, что при гипоксии в эритроцитах новорожденных отмечается резкий рост фракции липидов, обладающих детергентным действием, таких как лизофосфоли-пиды и свободные жирные кислоты. Особенно высоким их уровень был при третьей степени гипоксии, что, безусловно, существенно уменьшало функциональные возможности эритроцитов, выражающиеся в нарушении кислород-транспортной функции эритроцитов.
Заключение
Таким образом, у новорожденных, перенесших анте- и/ или интранатальную гипоксию, отмечаются существенные трансформации липидного обмена, выражающиеся в изменении состава липидов плазмы крови и эритроцитов (с накоплением уровня хаотропных фракций фосфолипидного бислоя мембран эритроцитов - лизоформ фосфолипидов и свободных жирных кислот). Установленный и подтвержденный нами факт одного из важнейших компонентов патогенеза гипоксии новорожденных позволит в дальнейшем концептуально трансформировать подходы к профилактике и лечению этого угрожающего жизни патологического состояния. В частности, обоснованность и необходимость включения в состав комплексной терапии последствий перинатальной гипоксии лекарственных средств, обладающих антиоксидантным, антигипоксантным действием и способностью регулировать липидный метаболизм.
ЛИТЕРАТУРА
1. Байбарина E.H. Состояние здоровья новорожденных, родившихся у женщин с плацентарной недостаточностью и инфекцией. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2009. № 5. С. 14-19.
Baybarina E.N. Sosotoyanie zdorov'ya novorozhdennykh, rodivshikhsya u zhenschin s placentarnoy nedostatochnost'yu i infekciey. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. 2009. № 5. S. 14-19.
2. Сухих Г.Т., Юсупова A.H., Павлова Ю.В., Ерофеева Л.В. Перспективы формирования национального законодательства в сфере охраны репродуктивного здоровья граждан в РФ. Aкушерство и гинекология. 2010. № 5. С. 3-5.
Sukhikh G.T., Yusupova A.N., Pavlova Yu.V., Erofeeva L.V. Perspektivy formirovaniya nacional'nogo zakonodatel'stva vsfere okhrany reproduktivnogo zdorov'ya grazhdan v RF. Akusherstvo i ginekologiya. 2010. № 5. S. 3-5.
3. Дегтярев Д.К, Байбарина E.H. Переход на новые правила регистрации рождения детей в соответствии с критериями, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения: исторические, медико-экономические и организационные аспекты. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2011. Т. 56. № 6. С. 6-10.
Degtyarev D.N., Baybarina E.N. Perekhod na novye pravila registracii rozhdeniya detey v sootvetstvii s kriteriyami, rekomendovannymi Vsemirnoy organizaciey zdravookhraneniya: istoricheskie, medico-ekonomicheskie i organizacionnye aspekty. Rossiskiy vestnik perinatologii i pediatrii. 2011. T. 5S. № S. S. S-10.
4. Володин H.H. Hеонатология: национальное руководство. M.: ГЭОТAР-Mедиа, 2013. 896 с.
Volodin N.N. Neonatologiya: nacional'noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media, 2013. 89S s.
5. Пальчик A^., Шабалов КП. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. M.: MEДпресс-информ, 2009. 228 с.
Pal'chik A.B., Shabalov N.P. Gipoksicheski-ishemicheskaya encefalopatiya novorozhdennykh. M.: MEDpress-inform, 2009. 228 s.
6. Котлукова КП., Хузина O.M., Hемировский В.Б., Mатюнина E.A. Фетальные и неонатальные нарушения сердечного ритма и проводимости. Педиатрия им. T.H. Сперанского. 2007. № 2. С. 5-12.
Kotlukova N.P., Khuzina O.M., Nemirovskiy V.B., Matyunina E.A. Fetal'nye i neonatal'nye narusheniya serdechnogo ritma i provodimosti. Pediatriya im. G.N. Speranskogo. 2007. №2. S. 5-12.
7. Козлова E.M. Особенности позднего неонатального периода у новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию: автореф. дис.... док. мед. наук. H. Hовгород, 2009. 42 с.
Kozlova E.M. Osobennosty pozdnego neonatal'nogo perioda u novorozhdennykh, perenesshikh tyazheluyu gipoksiyu: avtoref. dis....dok. med. nauk. N. Novgorod, 2009. 42 s.
8. Ледяйкина Л.В. Патогенетические аспекты формирования и фармакологической коррекции гипоксии новорожденного: автореф. дис. ... док. мед. наук. Саранск, 2013. 32 с.
LedyaykinaLV.Patogeneticheskieaspektyformirivaniyaifarmakologicheskoy korrekcii gipoksii novorozhdennogo: avtoref. dis.... dok. med. nauk. Saransk, 2013.32 s.
9. Радаева T.M., Ганеев К.Г., Чекалова CA. Перинатальные поражения нервной системы. Клиника. Диагностика. Лечение. H. Hовгород: Изд. HTMA, 2009. 132 с.
Radaeva T.M., Ganeev K.G., Chekalova S.A. Perinatal'nye porazheniya nervnoy sistemy. Klinika. Diagnostika. Lechenie. N. Novgorod: Izd. NGMA, 2009. 132 s.
10. Самсонова Т.В. Клинико-функциональная характеристика, прогнозирование и коррекция неврологических нарушений у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга, их ранними и отдаленными последствиями: автореф. дис. ... док. мед. наук. Иваново, 2009. 41 с.
Samsonova T.V. Kliniko-funkcional'naya kharakteristika, prognozirovanie i korrekciya nevrologicheskikh narusheniy u detey s perinatal'nymi gipoksicheskimi porazheniyami golovnogo mozga, ikh rannimi i otdalennymi posledstviyami: avtoref. dis.... dok. med. nauk. Ivanovo, 2009.41 s. ^^
[23
