CC BY
23
616-001.17-053.2:615.281-085
НОВЫЕ АСПЕКТЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
А.Д. ФАЯЗОВД.Н. МУХИТДИНОВА, P.C. АЖИНИЯЗОВ, УР. КАМИЛОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей
NEW ASPECTS OF ANTIBACTERIAL THERAPY AT BURN DISEASE OF CHILDREN AGE
A.D. FAYAZOV, KH.N. MUKHITDINOVA, R.S. AJINIYAZOV, U.R. KAMILOV
На основании изучения микробиологического материала, взятого у 44 детей с ожоговой болезнью, выявлено, что наиболее постоянными микроорганизмами, высеваемыми из раневой поверхности, являются Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas Aeruginosae, Staphylococcus Aureus. Источником госпитальной флоры является инфекция, заселившая ожоговую поверхность до поступления больного в клинику. Переход в резистентную форму обусловлен неэффективной стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Показано, что применение рациональной адекватной антибактериальной терапии позволяет улучшить результаты лечения обожженных детского возраста. Ключевые слова: ожоговая болезнь, дети, осложнения, сепсис, лечение.
On the base of treatment results of 44 children with burn disease the authors come to conclusion that more constant micro-organisms obtained on the wound surface in children are Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas Aeruginosae, Staphylococcus Aureus. The nidus of the hospital flora is an infection invaded the burn surface before patient's admission to hospital. Transition to resistant form is conditioned by ineffective start empiric antibacterial therapy. The use of rational adequate antibacterial therapy allows to improve treatment results.
Key-words: burn disease, children, complications, sepsis, treatment.
Несмотря на достигнутые успехи современной ком-бустиологии, летальность среди детей с глубокими ожогами остается высокой. Особенно она велика у детей раннего возраста и колеблется по данным разных авторов от 16,2 до 52,9% [2,3,9].
Среди гнойно-септических осложнений ожоговой болезни наибольшую опасность представляет ожоговый сепсис. В структуре возбудителей сепсиса в настоящее время возросла роль грамотрицательных бактерий Pseudomonas Spp., Klebsiella Spp. и Enterobacter Spp. Как правило, эти микроорганизмы выступают в роли возбудителя сепсиса у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и парентеральном питании [1, 4, 6, 8]. На сегодняшний день в большинстве ожоговых центров частота грамположительных и грамотрицательных бактерий оказались приблизительно равной, что обусловлено увеличением роли в патологии таких грамположительных бактерий, как Streptococcus Spp., Stafilococcus Aur., Enterococus Spp. и остается высокой частота сепсиса, вызываемого грамотрицательными бактериями (Pseudomonas Aeruginosae, Acinetobacter Spp.) [5, 7, 10].
Сознавая актуальность изучения микробиологического пейзажа ожоговых ран у детей для оптимизации
этиотропной антибактериальной терапии при тяжелых ожогах нами изучена микробиологическая картина раневой поверхности в периоде острой ожоговой токсемии и даны рекомендации по оптимизации антибактериальной терапии у тяжелообожженных детского возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен анализ результатов микробиологического исследования 44 пациентов с термическими поражениями. Из общего числа обследованных мальчиков было 24, девочек 20. Больные были распределены на три группы: в I группу включены дети, оперированные в первые 7 суток после ожоговой травмы (16 пациентов), во II группу - оперированные на 8-33 сутки после травмы (14 пациентов). III группу обследованных составили пациенты, которым проведено консервативное местное лечение ожоговых ран (14 пациентов) (табл.1). Больным I группы были произведены следующие операции: ранняя хирургическая некрэктомия с наложением временных раневых покрытий - 15, декомпрессивная фасци-отомия - 1. Пациентам II группы произведены: ранняя отсроченная и отсроченная хирургическая некрэктомия - 11, аутодермопластика - 3. Пациентам III группы, как было указано выше, было проведено местное консервативное лечение ожоговых ран.
Таблица 1. Средние показатели больных в зависимости от тактики лечения (М±т)
Показатели I группа, n-16 II группа, n-14 III группа, n-14
Возраст (мес.) 45,6±9,32 21,7±6,3 26,6±6,1
Площадь ожога (%) 56±7,8 42,5±6,8 36,2±7,6
Индекс Франка (ед.) 66,5±8,5 52,0±7,9 38,7±8,5
Койко-дней в ОРИТ 20,4±4,36 15,0±3,0 10,7±3,1
Койко-дней всего 35,5±8,5 27,1±4,6 18,5±3,9
День операции 4,1±1,12 15,0±2,8 -
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Обследованные первой и второй группы отличались по площади обожженной поверхности. Так в I группе средняя площадь ожога и индекс Франка составили 56±7,8% поверхности тела (п.т.) и 66±8,5 единиц (ед.), а во II группе эти показатели равнялись 42,5±6,8% п.т. и 52±7,9 ед. соответственно. Средний возраст пациентов II группы был почти вдвое старше обожженных детей
I группы. Основной причиной отсрочки хирургического вмешательства была относительно небольшая площадь глубоких ожогов, неглубокие ожоги (II-III А степени), эффективность местной консервативной терапии, положительный эффект лечения. У 5 пациентов II группы в связи с необходимостью коррекции нарушений гомео-стаза были вынуждены отсрочит хирургическую некрэк-томию.
Средний возраст обследованных III группы составил 26,6±6,1 месяцев. Отличительной особенностью не оперированных пациентов (III группа) от обследованных I и
II групп заключалось, прежде всего, в меньшей площади обожженной поверхности (36,2±7,6%) и меньших значениях индекса Франка (38,7±8,5 ед). Общим для всех больных оказалось то, что продолжительность интенсивной терапии в ОРИТ, также продолжительность всего стационарного лечения находилась в прямой зависимости от общей площади обожженной поверхности, соответственно от показателя индекса Франка.
Таким образом, самой тяжелой группой по площади ожога, индекса Франка и более ранним возрастом детей отличалась I группа, что и определил более радикальный подход - тактику ранней хирургической некрэкто-мии. Целесообразность более ранней некрэктомии у детей самого младшего возраста обусловлена не только обширностью, глубиной поражения кожных покровов, но и тяжестью интоксикации, нестабильностью и неадекватностью компенсаторных реакций. После коррекции нарушений витальных функций ранняя некрэктомия выполнена у 10 пациентов.
Чем дольше пребывание в ОРИТ, тем больше обсеменение госпитальной, резистентной к антибактериальной терапии микрофлорой [9]. Учитывая, что обсеменение ожоговой раны начинается с первых минут после термической травмы, результаты микробиологического исследования при поступлении мы относили к внегоспи-тальной инфекции. В последующие дни нами обнаружено, что микробная обсемененность ран существенно не отличалась от показателей, полученных в первый день
лечения в ОРИТ. Однако обнаружено, что в 1-е сутки чувствительная к цефалоспоринам III и IV-ro поколения, аминогликозидам, некоторым фторхинолонам флора в последующие дни становилась устойчивой к этим антибиотикам (табл. 2). Причиной появления устойчивости, как известно, является селекция резистентных штаммов, вызванная неэффективностью эмпирической терапии в условиях снижения иммунорезистентности, вызванной ожоговым шоком, а также отсутствием информации о штаммах микробной обсемененности обожженной поверхности кожи. Так, в 1-е сутки обнаружены St. Aureus (44%), St. Saprophithycus (50%), Kl. Pneumoniae (11%), на 5-6-сутки, составившие по 18%. E.Coli высевался у 16% в течение 5 дней. Ps.Aeruginosae на протяжении первых 8 дней был высеян у 10% больных. Ent.Aerogenes в 1-е сутки высеян у 22%, в последующие 7 суток наблюдался у 11%. E.Coli первые 5 дней высевался у 16%, Str.Faecalis -обнаружен на 5,6,8 сутки у 33% больных. Грибы рода Candida высеяны у 1 ребенка на 12-сутки лечения.
Таким образом, большинство патогенных микроорганизмов, обсеменивших ожоговую рану, выявлялись уже в 1-е сутки, что позволяет предположить их внегоспи-тальное происхождение. Обращает внимание тот факт, что хорошая чувствительность к большинству применяемых антибиотиков (цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, макролиды) в первые сутки лечения сменялась резистентностью к этим антибактериальным препаратам в последующие дни, уже начиная со вторых суток. Причина, скорее всего, связана со снижением иммунной реактивности, вызванной ожоговым шоком, отсутствием этиологически обоснованной эффективной терапии до получения результатов микробиологического исследования.
Как видно из таблицы 2, при поступлении высеяно наибольшее количество штаммов: St.Aureus, Ent. Aerogenes, E.Coli, Kl.Pneumonea, Ps.Aeruginosae, которые с той или иной частотой выявлялись в последующие дни лечения. Так, несмотря на этиологически обоснованную антибактериальную терапию в последующие дни, в ожоговой ране в течение 13 дней в ОРИТ выявлялись: Kl.Pneumonea (94), St.Aureus (57), Ps.Aeruginosae (34), Ent.Aerogenes (33). По частоте далее следовали E.Coli (27), Str.Faecalis (12), St.Epidermidis (9), Ent.Faecalis (14), Pr.Mirabilis (7). Необходимость повторных посевов определялась ухудшением состояния, недостаточной эффективностью коррекции отклонений, отсутствием положительной динамики состояния больного.
Таблица 2. Микрофлора ожоговых ран у детей к общему числу каждого штамма (%)
Сутки после травмы Kl.Pneumonea St.Aureus Ps.Aeruginosae E.Coli Ent.Aerogenes St. Saprophyticus Str. Faecalis St.Epidermidis Ent.Faecalis Pr.Mirabilis
1 25 65 15 45 24 100 100
2 12 33
3 6 8 32
4 7 33 18 32
5 9 35 26
6 8 6 6 25
7 8 5 7 12 15 25 100
9 3
10 5
11 6 32
12 18 50
13 6 9
18 10 3 12
31 7
Наиболее выраженная чувствительность Kl.Pneu-monea наблюдалась в 1-е сутки лечения к: амоксиклаву, сульперазону, цефтазидиму, цефотаксиму, цефоперазону, цефтриаксону, амикацину, фторхинолонам, метронидазолу, в то время как в последующие сутки (3,6,7-сутки) чувствительность к амоксиклаву, цефа-лоспоринам, метронидазолу сменилась резистентностью. ЧувствительностьSt.Aureus в 1-е сутки практически к большинству антибиотиков, кроме ампициллина, амоксиклава, метронидазола, азитромицина сменилась резистентностью на 8 и 11-е сутки к цефалоспоринам, рифампицину, фторхинолонам. Чувствительность в 1-е сутки Ps.Aeruginosae к амоксиклаву, сульперазоны, рифампицину, пефлоксацину сменилась устойчивостью к этим препаратам на 5 и 6-е сутки.
Хорошая чувствительность на 2-е сутки E. Coli к амоксиклаву, цефотаксиму, цефоперазону, амикацину, рифампицину, пефлоксацину, левофлоксацину, ципроф-локсацину, тиенаму перешла в устойчивость на 3 сутки к амоксиклаву, рифампицину, пефлоксацину, левофлоксацину, ципрофлоксацину. В 1-е сутки Ent.Aerogenes к амоксиклаву, сульперазону, цефтазидиму, цефоперазону, амикацину, пефлоксацину, левофлоксацину, ципрофлоксацину, метронидазолу, уже на 3 и 4-е сутки сменилась устойчивостью к амоксиклаву, цефтазидиму,
цефазолину, амикацину, ципрофлоксацину. В 1-е сутки преобладали штаммы Б^БаргорИуйсиз, чувствительные к амоксиклаву, сульперазону, цефоперазону, амикацину, ванкомицину. На 3-4 и 18-е сутки сохранялась чувствительность к этим антибактериальным препаратам.
Обнаруженные быстрые изменения свойств микроорганизмов вызывают необходимость рассмотрения раневой инфекции как постоянно меняющийся микробиологический пейзаж с уменьшением или увеличением чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам. А это значит, если не удалось уничтожить внегоспитальную флору стартовой терапией, то она становится устойчивой к применяемым с первого дня антибиотикам. В этой связи, если по результатам микробиологического анализа, взятого при поступлении в клинику, полученного на 3-4-сутки флора была чувствительна, то сохраняющаяся системная воспалительная реакция может служить признаком мутации высеянного штамма в резистентную к антибиотикам форму. Это значит, стартовая антибактериальная терапия не работает, и целесообразна смена антибиотиков на препараты той же группы, но следующего поколения, с более широким спектром действия (табл. 3).
Таблица 3. Антибиотики, рекомендуемые при этиотропной антибактериальной терапии
Грамположительные микроорганизмы Средства 1-го ряда Альтернативные средства
Staphylococcus Aureus оксациллин, амоксиклав, цефазолин, метронидазол, амикацин сульперазон, цефотаксим, рифампицин, ципрофлоксацин, ванкомицин
Staphylococcus Saprophyticus амоксиклав, цефазолин, метронидазол цефтриаксон, рифампицин, цефоперазон, азитромицин, ципрофлоксацин
Esherihia Coli амоксиклав, цефтазидим, цефоперазон, метронидазол сульперазон, цефобактам, рифампицин, пефлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин
Грамотрицательные микроорганизмы Средства 1-го ряда Альтернативные средства
Klebsiellae Pneumoniae Pseudomonas Aeruginosae амоксиклав, сульперазон, цефотаксим, цефтазидим, метронидазол, амикацин цефтазидим, цефоперазон, сульперазон, рифампицин цефоперазон, цефтриаксон, рифампицин, пефлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин, амикацин, цефтриаксон, амикацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин.
Enterobacter Aerogenes амоксиклав, цефтазидим, цефоперазон, метронидазол сульперазон, цефтриаксон, рифампицин, амикацин, левофлоксацин
Следует отметить, что штаммы Esherihia Coli не высевались после 5-х суток после травмы, a Enterobacter Aerogenes после 7-х суток, что свидетельствует об эффективности проведенной антибиотикотерапии. St.Sap-rophyticus в трех случаях повторно высеян на 18-е сутки после травмы. St.Aureus в 10 случаях высеян на 12-е сутки и в пяти случаях после 18-х суток лечения в стационаре. Ps.Aeruginosae выделен на 11-13-е сутки у 5 больных. Kl.Pneumoniae высеян после десятых суток в 27 микробиологических исследованиях.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что наиболее постоянными микроорганизмами, заселяющими раневую поверхность у обожженных детей, были Kl. Pneumoniae, Ps. Aeruginosae, St. Aureus. Антибиоти-котерапия во всех случаях проводилась до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и ликвидации основных симптомов инфекции. Целесообразность стартовой антибактериальной терапии монопрепаратом или двумя, авнекоторыхслучаяхсочета-нием нескольких антибиотиков должна определяться тяжестью состояния больного, площадью и глубиной ожоговой раны, полиорганной недостаточностью. Чем тяжелее процесс, тем более радикальной должна быть комплексная медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза (вазопрессоры, кардиотоники, ингибиторы протеаз, антикоагулянты, сосудорасширяющие, обезболивающие), охватом более широкого спектра инфекционных агентов. Вопрос о прекращении антибактериальной терапии решается индивидуально.
Таким образом, ранний сепсис возникает на фоне ожогового шока, полиорганной недостаточности, усугубляя ее, чем и объясняется его особая тяжесть течения и развитие в ранние сроки после травмы. Применение рациональной адекватной антибактериальной терапии позволяет добиться излечения ожоговой болезни у детей.
Обнаруженные быстрые изменения свойств микроорганизмов вызывают необходимость рассмотрения раневой инфекции как постоянно меняющийся микробиологический пейзаж с уменьшением или увеличением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. А это значит, если не удалось уничтожить внегоспитальную флору стартовой терапией, то она становится устойчивой к применяемым с первого дня антибиотикам. В этой связи, если по результатам микробиологического анализа мазка, взятого при посту плении в клинику, полученного на 3-4-е сутки флора была чувствительна, то сохраняющаяся при этом системная воспалительная реакция может служить причиной мутации высеянного штамма в резистентную к антибиотикам форму. Это значит, что стартовая эмпирическая антибактериальная терапия неэффективна. При этом целесообразным является смена антибиотиков на препараты, возможно, той же группы, но следующего поколения, с более широким спектром действия.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Источником госпитальной флоры является инфекция, заселившая ожоговую рану до поступления больного в клинику.
2. Переход в резистентную форму обнаруживается уже в ранних сроках после травмы и обусловлен неэффективной стартовой эмпирической антибактериальной терапией.
3. На протяжении пребывания ребенка в ОРИТ изменение свойств патогенной флоры раневой поверхности может происходить как в сторону появления устойчивости (в первые 7 суток) или восстановления чувствительности к антибактериальным препаратам в более поздние сроки после травмы.
4. Ранняя хирургическая некрэктомия способствует предупреждению развития резистентных штаммов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аминев В.А., Гординская H.A., Ахсахалян Б.Ч., Докукина Л.Н. Диагностика и лечение раннего сепсиса у детей с ожогами. Методические рекомендации. Нижний Новгород. 2007.
2. Будкевич Л.И. Современные методы хирургического лечения детей с тяжелой термической травмой: Автореф. дис.... д-ра мед.наук. М 1998.
3. Воздвиженский С.И. Клинико-патогенетические основы комплексного лечения ожоговой болезни у детей раннего возраста: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. М 1987.
4. Воздвиженский С.И., Восканянц O.K., Шурова Л.В., Королева О.Э. Современные принципы лечения детей с термической травмой. Российский вестник перинатологии и педиатрии [Электронный ресурс]. Научная сеть Nature web.ru. 2007.
5. Карабаев Х.К., Хакимов Э.А., Тагаев K.P. Ожоговый шок у детей. СПб. Научные труды I Съезда комбу-стиологов России. М, 2005; 56-57.
6. Фаязов А.Д. Современные взгляды на тактику лечения термических поражений. Хирургия Узбекистана. 2003; 4. 58-61.
7. Фаязов А.Д., Камилов У.Р. Гнойно-септические осложнения у обожженных детского возраста и пути ее снижения. Бюллетень Ассоциации Врачей Узбекистана. 2007; 2: 42-44.
8. Хаджибаев A.M., Фаязов А.Д., Камилов У.Р. и др. Активная хирургическая тактика лечения в комплексной профилактике гнойно-септических осложнений у тяжелообожженных детского возраста. Хирургия Узбекистана. 2011; 1: 47-50.
9. Dinkel R.H., LebokU. A survey of nosocomial infections and their influence on hospital mortality rates. J. Hosp. Infect., 1994; 28(4): 297-304.
10. Remensnayder J. Progress in Moskaw chidrens in burn unit: a joint Russian-American collaboration. Burns. 1995; V.21, 5: 323-335.
БОЛАЛАРДА КУЙИШ КАСАЛЛИГИНИ АНТИБАКТЕРИАЛ ДАВОЛАШНИНГ ЯНГИ ЖАБХДЛАРИ
А.Д. Фаязов, X.H. Мухитдинова, P.C. Ажиниязов, У.Р. Камилов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Тошкент врачлар малакасини ошириш института
Куйиш касаллиги булган 44 боладаги жарох,атларда купчилик х,олатларда Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas Aeruginosae, Staphylococcus Aureus к;айд цилиниши кузатилиши аницланган. Госпиталь флорани учоги яра юзасига шифохонага келишдан олдин урнашган микрофлора х,исобланади. Куйиш ярасидаги мик-рофлоранинг резистент формага утишига шифохонадаги эмпирик антибактериал давони самарадорсизлиги сабаб булади. Рационал адекват антибактериал давони кулланилиши болаларда куйиш касаллигини даволаш натижаларини яхшилаш имконини беради.
Контакт: Фаязов Абдулазиз Джалилович, д.м.н., руководитель отдела комбустиологии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Кичикхалка йули, 2. Телефон: +99893-5699545
