CC BY
18
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
49
Новая тактика хирургического лечения множественных глиом головного мозга
Этибарлы С. А, Новрузов Э.Г.
Кафедра нейрохирургии Азербайджанского медицинского университета, г. Баку
Резюме. Анализированы результаты хирургического лечения 24 больных со множественными интрацереб-ральными опухолями астроцитарного ряда больших полушарий головного мозга. Больные были госпитализированы в нейрохирургическую клинику в период с 1985-2007гг.
Окончательный диагноз устанавливался на основании сопоставления полученных клинических данных с приоритетными итогами энцефаловизуализационных феноменов КТ и МРТ (соответственно 11 и 13 наблюдений). Неврологические констатирована медленно прогрессирующая, до 3 лет, полиморфная, очаговая и общемозговая симптоматика из разных полушарий мозга. У всех больных с момента дебюта заболевания до обращения в клинику отмечались стойкие комбинированные Resume. New tactics of surgical treatment for multiple cerebral gliomas. Etibarli S.A., Novruzov E.H.
Department of Neurosurgery Azerbaijan Medical University. Results of surgical treatment for 24 patients for multiple cerebral gliomas operated of the Neurosurgery Center of Baku between 1985-2002 are analyzed. CT and MRT were ultimate diagnostic modality. Neurologically patients presented with local and generalized signs attributed to both hemispheres. All patients had a history
Нейроэпителиальные опухоли составляют, по разным оценкам, до 50% всех опухолей головного мозга (1, 4). Среди них самой представительной группой, до 35-40%, являются опухоли астроцитарного ряда - астроцитомы. Имеются как единичные отграниченные, так и диффузные, множественные варианты астроцитом, локализующихся интрацеребрально в больших полушариях мозга (1,2,6,7,10,12).
Достоверно диагностировать наличие множественных астроцитом в разных долях одного или обеих полушарий мозга стало возможным только после введения в нейрохирургическую практику высокоинформативных, революционных, неинвазивных методов КТ и МРТ (2,9,11). Фактически стало возможным расширить показания к хирургическому лечению безнадежных больных с множественными астро-цитомами головного мозга.
В нейрохирургической литературе последних десятилетий мало уделяется внимания выработке показаний и противопоказаний к хирургическому лечению множественных астроцитом головного мозга с учетом их количества, локализации, темпов прогрессирования и гистобиологичес-ких свойств. Это требует большого количества публикаций разных авторов для выработки общих надежных критериев хирургического лечения. (2, 5,6).
Целью
настоящего сообщения является выделения некоторых основных принципов хирургического лечения множественных астроцитом больших полушарий головного мозга.
Материалы и методы исследования
Мы располагаем опытом лечения 24 больных разных возрастных групп, госпитализированных в нейрохирургическую клинику за период с 1985 по 2007 гг Всем больным
общесудорожные и Джексоновские эпиэквиваленты. Обнаружены по 2-3 независимых объемных очагов в разных долях правого, левого полушарий мозга, а у 6 больных одновременно в обеих полушариях. Удовлетворительные исходы хирургического лечения множественных внутримозговых опухолей астроцитар-ного ряда были получены при одномоментном их удалении через одно операционное поле у 19 больных (катамнез 2 года).
Оперативное вмешательство только на одном очаге с повторной операцией с целью удаления оставшихся очагов на II этапе не оправдано (5 больных). Подчеркнута решающая роль КТ и МРТ в установлении наличия множественных очагов и выработке адекватных методов хирургического лечения. either generalized or Jackson seizures. 2-3 Space occupying lesions in various lobes of left hemisphere were detected, and in 6 patients lesions were detected in both hemispheres. Favorable out comes were obtained in 19 patients treated in a single procedure through a single approach. (Fellow-up 2 years) Surgical intervention in multiple stages is not justified. (5 pts.)
CT and MRT are indispensable in terms of diagnostic accuracy
and determining surgical tactics and technique.
Key words: Glial tumors, multiple, surgical treatment.
произведено современное комплексное обследование, которое включало в себя подробные неврологический и соматический статусы, эхоэнцефалоскопию, ЭЭГ, состояние зрительного анализатора, УЗИ-внутренних органов, развернутый анализ крови. У 1/3 больных изучено состояние ликвора, проведен необходимый комплекс клинико-лабора-торного обследования, КТ и МРТ. Окончательный диагноз устанавливался на основании сопоставления полученных клинических данных с итогами энцефаловизуализационных картин КТ (11 набл.) и МРТ (13 набл.) исследований.
Неврологическая картина у наших больных при медленном прогрессировании заболевания отличалась полимор-фностью и своеобразием. Так, единственным проявлением внутримозгового опухолевого процесса у всех больных в течение 2-3 лет являлись общесудорожные или Джексоновские припадки. Другие неврологические симптомы, такие, как головная боль, афотические, двигательные и чувствительные расстройства, нарушение высших корковых функций, гемианопсии, статокинетические нарушения, а также дисфункция черепномозговых нервов появлялись позднее. У 1/3 больных можно было констатировать различной степени градации медленное нарастание супратенториальных дислокационных симптомов. У 13 больных те или иные неврологические симптомы отражали заинтересованность разных долей одного, у остальных больных - обоих полушарий головного мозга.
Произведенные КТ и МРТ выявили у наших больных объемные, очаговые поражения в глубинных структурах больших полушарий головного мозга размерами от 3 до 5 см в поперечнике.
Так, одновременно независимые объемные очаги выявлялись только в правой лобно-височной у каждого из 6, в теменно-височной долях - у 2 больных. Аналогичная картина поражения левого полушария мозга имело место у 7 боль-
50
Вестник хирургии Казахстана
ных, у которых одиночные объемные очаги обнаруживались только в лобно-височной, а у 3 - в височно-верхне-теменной долях мозга. У остальных 6 больных по 2 или 3 объемных очага обнаруживались одновременно в обоих полушариях головного мозга, преимущественно в лобно-теменно-ви-сочной долях.
Энцефаловизуализационные феномены, определяемые на КТ и МРТ, позволяли с высокой достоверностью определять гистоструктуры астроцитом. Этому способствовал факт позднего обращения в нейрохирургическую клинику больных в фазе выраженного проявления заболевания, что, несомненно, сказалось на морфологических изменениях в очагах поражения головного мозга. Так, у 20 больных были констатированы доброкачественные медленно растущие опухоли астроцитарного ряда, из них: фибриллярные - 15, диффузные - 2, пилоцитарные - 3. За доброкачественный характер процесса на КТ и МРТ свидетельствовали их основные признаки, в частности, округлая, овальная или многоугольная формы объемных очагов с их гиподенсивной плотностью; кистозные перерождения разной величины с отсутствием некротической массы, со слабо выраженной ограничительной капсулой, невыраженным объемным эффектом. В 8 наблюдениях на одной из стенок кист выделялась солидная часть опухолевой массы.
Ни в одном из 21 наблюдений не прослеживался сколько-нибудь выраженный вазопаренхиматозный отек и отсутствовала патологическая сосудистая сеть по периферии опухоли. На тенденцию к множественному очаговому поражению полушарий указывают и другие авторы (3,6,7,10). У 4 больных диагностированы анапластические астро-цитомы относительно крупной величины с локализацией объемных очагов в одном или обоих полушариях мозга. При этих астроцитомах прежде всего отмечался выраженный паренхиматозный отек с некротическими массами внутри опухолей, вероятнее всего, имело место озлокачествление раннее доброкачественных опухолей.
На основании общеклинического обследования всем больным произведены адекватные варианты оперативного вмешательства.
В предоперационном периоде для предотвращения или уменьшения различных вариантов супратенториальных вклинений мозга проводилась противоотечная терапия на протяжении 2-3 суток. Также осуществлялись мероприятия по стабилизации показателей общей гемодинамики и дыхания, реологических свойств крови.
При оперативном вмешательстве, как правило, с целью минимизации повреждения мозговых структур использовали операционный микроскоп и микрохирургический инструментарий. Для облегчения удаления опухолей использовали максимально дозволенную, обширную, костно-пластичес-кую трепанацию.
В наблюдениях, в которых опухоли находились вне операционного поля, применяли особую методику: к лоскутной добавляли резекционную трепанацию до 3-4 см. На использование широкой костно-пластической трепанации с целью удаления нескольких опухолевых очагов указывают и другие авторы (4,5,7,8,13).
При оперативном вмешательстве нам представилось возможным удалить опухолевые очаги одномоментно из правого полушария у 7, из левого у 9 и одновременно из обеих полушарий у 3 больных в один этап.
У остальных 5 больных в связи с глубинным расположением опухолей в функционально значимых зонах (в левом полушарии по 2-3 и в правом по 2 объемных очага) их удаление осуществили лишь в 2 этапа. Если у 19 больных после одномоментного, тотального удаления опухолей отмечалось относительно удовлетворительное послеоперационное течение и они были выписаны из стационара с медленным регрессом неврологического статуса, то у 5
больных с неполностью удаленными опухолями отмечалось тяжелое послеоперационное состояние.
В ближайшие недели у 42 больных констатирован летальный исход на почве прогрессирующего отека мозга с нарушением витальных функций или кровоизлияния в мозг. Еще 1 больной этой группы скончался через 2 месяца после выписки от эпистатуса. Еще 2 больных от повторной операции отказались. Все оставшиеся 19 больных направлены на лучевую и химиотерапию. Катамнез этих больных прослежен в течение 3 лет. У 16 из них сохранились основные параметры качества жизни, 3 больных получили высокую инвалидность.
Анализируя итоги хирургического лечения больных со множественными внутримозговыми опухолями астроцитарного ряда, следует акцентировать внимание на том, что практически высокодостоверные, диагностические, энцефаловизуализационные возможности КТ и особенно МРТ (фактически на гистологическом уровне) создают фундамент для того, чтобы по-новому взглянуть на лечение множественных глиальных опухолей в щадящем режиме. Поэтому целесообразно разработать алгоритм комплексного лечения множественных глиальных опухолей на большем материале, поскольку современный технический прогресс в медицине создает определенные предпосылки для продления жизни этому контингенту больных.
Выводы
1. В настоящее время КТ и МРТ в совокупности с общеклиническими данными обладают высокой информативностью в определении всех параметров множественных внутри-мозговых опухолей астроцитарного ряда, необходимых для оптимального варианта их хирургического лечения.
2. Удовлетворительные исходы хирургического лечения множественных внутримозговых опухолей астроцитарного ряда возможны при одномоментном их удалении через одно операционное поле. Оперативное вмешательство только на одном очаге с повторной операцией с целью удаления оставшихся очагов на II этапе не оправдано.
Литература
1. Буравцева В.П., Смирнова Г.Е. О множественных астроцитомах головного мозга.// Вопросы нейрохирургии. 1950; №5; 52-53.
2. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография.//«Видар», Москва, 1997, с.471.
3. Коршунов А.Г., Сычева Р.В. Анализ взаимосвязей между про-лиферативный активностью доброкачественных и аноплас-тических астроцитом больших полушарий головного мозга и особенностями их гистоструктуры// Вопросы нейрохирургии, 1997, №1, с.30-34.
4. Марченко С.В. Комплексное лечение злокачественных глиом больших полушарий головного мозга.//Вопросы онкологии. 1997, №6, с.61-612.
5. Никифоров Б.М., Мацко Д.Е. Опухоли головного мозга./Питер; 2003// 311с.
6. Пригара В.Д. Первично множественные опухоли головного мозга//Дис. канд. мед. наук, Киев, 1988.
7. Этибарлы С .А. Диагностика и тактика хирургического лечения множественных опухолей головного мозга. Бюллетень Украинской Ассоциации нейрохирургов, Киев, 1998; 5:129.
8. Danks R.A., Chopra Q.C. et al Aberrant p.53, expression does not correlate with the prognosis of Ana plastic astrocytoma.//Neurosurg.-
1995.- Vol.37. - P.246-254.
9. Mark S Greenberg, M.D. Handbook of Neurosurgery sixth edition. Greenberg Graphics Jnc. Tampa, Florida, 2006, p.939.
10. Osborn A. Diagnostic neyroradiology St. Zones Mosby-Year Back, 1994, p.936.
11. Russell D.S., Rubinstein Z.S. Pathology of tumors of the nervous system. Baltimore: Williams and Wilkins, 1989, p.470.
12. Tatter S.B., Wilson C.B., Harsh Q.R. Neuroepithelial tumors of the adult brain in Yomans. Neurological Surgery. Fourth edition.- Vol.4.-
1996.- p.2635.
