CC BY
15
Современные принципы хирургического лечения множественных прогрессирующих полиэтиологичных объемных образований больших полушарий головного мозга
Этибарлы С.А.
Азербайджанский медицинский университет, г.Баку.
Проанализированы итоги диагностики и хирургического лечения больных, госпитализированных нейрохирургическую клинику г. Баку с множественными объемными поражениями головного мозга различной этиологии за период с 1985 по 2007 гг. Предоперационный диагноз устанавливался путем проведения параллели между общеклинической картины заболевания с приоритетными данными КТ и МРТ.
В зависимости от темпа формирования клинической картины было выделено инсультопадобное, короткое и длительные течение заболевания.
При менингиомах, глиомах и метастатических опухолях применяли методику одновременного их удаления из одного или обеих полушарий головного мозга с использованием максимально дозволенной, обширной костно-пластической трепанации.
При метастатических абсцессах и эмпиемах головного мозга целесообразными считали методов пункционной аспирации и дренирования их.
Основными способом хирургического лечения эхи-нококкоза явился классической традиционный метод гидравлического выталкивания паразитарных кист.
При различных арахноидальных кистах применяли лоскутной краниотомии с частичным удалением наружной капсулы кист или шунтирующих операций.
В результате из 220 больных благоприятные исходы отмечены у 186, при летальности у 34 из них (15,5%). Таким образом, современные неинвазивные диагностические методы КТ и МРТ позволяют высокодостоверно анализировать все необходимые параметры для определения тактики, объема и сроков хирургического лечения, множественных полиэтиологичных объемный образований головного мозга.
Подробное изучение литературных источников свидетельствует о том, что множественные прогрессирующие объемные образования головного мозга представляют собой сравнительно мало изученный, практический раздел нейрохирургии, особенно с учетом анализа большого количества наблюдений. [1,7]
Доказано, что подобного ряда объемные поражения головного мозга в зависимости от их этиологии колеблются в пределах от 3 до 12%. [5,10]
Известно, что традиционные нейрорентгенологические инвазивные методы (варианта церебральной ангиографии, вентрикулографии, пневмоэнцефалографии) даже с опорой на тщательное общеклиническое обследование не позволяли при неоднократном применении диагностировать наличие и нозологические формы множественных объемных поражений головного мозга. К тому же после этих исследований у больных наблюдались стойкие побочные явления и длительные осложнения, а их достоверность при
Contemporary principles of surgery for hemispherically localized multiple cerebral progressive space occupying lesions with polyetiological origins.
S.A. Etibarli
Azerbaijan Medical University, Baku.
Results of surgery and diagnostics for multiple cerebral space occupying lesions of various origins operated at the neurosurgery clinic of Baku between 1985-2007 were analyzed. Pre-op diagnosis was based on the comparison of radiological and clinical findings.
Depending on the development of symptoms stroke-like, short and prolonged type of clinical course were identified.
Meningiomas, gliomas and metastatic tumors were excised in single procedure through large craniotomy.
Metastatic abscesses and empyemas were tapped with subsequent placement drainage tubes.
For multiple hydatid disease we applied craniotomy and hydraulically ejected cysts.
To remove arachnoid cysts we cut their external capsule or inserted shunt.
Favorable outcomes were obtained in 186 patients out of 220(85,5%) with the mortality rate being 15,5%.
Thus contemporary neuroimaging modalities such as MRI and CT have high specificity to determine the characteristics of multiple lesions which enables neurosurgeons to work out tactics, timing, and extent of surgery for multiple cerebral space occupying lesions of various origins.
указанной патологии была крайне низка - в пределах 1-2% случаев. Поскольку эти методы базировались на косвенных признаках объемных образований головного мозга в виде смещения сосудов, дислокации или дефекта наполнения крупных и мелких ликворорезервуаров и лишь в единичных наблюдениях при тотальной церебральной ангиографии обнаруживались патологическая сосудистая сеть.
Их неполное диагностирование и неадекватное оперативное вмешательство приводило к летальности в ближайшие дни или недели от неудаленных очагов почти в 100% случаев.
Поэтому, с введением в медицинскую практику достижений современных технологий КТ и МРТ был совершен революционный прорыв в топико-нозологическую диагностику множественных прогрессирующих объемных образований различной этиологии, независимо от их величины, количества и локализации в структурах мозга супра и субтенториально.
52
Вестник хирургии Казахстана №3, 2010
Благодаря высокой информативности КТ-96,5% и МРТ-99% энцефаловизуализационных структурных характеристик стало возможным кардинально расширить показания к благоприятному хирургическому лечения многоочаговых объемных поражений головного мозга различной этиологии.
Целью настоящей информации служит итоги диагностики и хирургического лечения больных, госпитализированных в нейрохирургическую клинику со множественными объемными поражениями головного мозга различной этиологии за период с 1985 по 2007гг.
Материалы и методы исследования
Всем 220 больным произведено современное стандартное общеклиническое обследование, которое включало в себя неврологический и соматический статус, ультразвуковую эхоэнцефалоскопию, ЭЭГ, офтальмоскопию, УЗИ - внутренних органов, анализы крови, а у половины больных изучена состояние ликвора, у 38 больных анализированы данные серологических реакций.
Предоперационный диагноз устанавливался путем проведения параллели между общеклинической картины заболевания с приоритетными данными КТ и МРТ.
Из 220 больных у 40 обнаружены экстрацеребральные опухоли-менингиомы, у 24-внутримозговые глиомы, у 26-метастатические опухоли, у 56-метастатические абсцессы и эмпиемы, у 26- эхинококкоз, у 19- хронические субдураль-ные гематомы, у 12- врожденные и у 17 больных приобретенные «агрессивные» арахноидальные кисты. Возраст больных колебался от 10 до 73 лет. Принимая во внимание данные комплексного обследования, представилось возможным четко детализировать наличие множественного объемного поражения головного мозга.
Так, от 2 до 5 полиэтиологичных «агрессивных» объемных образований располагались в разных долях одного или одновременно обеих полушарий мозга, а также в мозговых структурах одновременно супра и субтентори-ально. При этом их величина была различна от 1 до 10см в поперечнике.
Неврологическая картина у наших больных отличалось полиморфизмом и динамическим своеобразием.
Так у 155 больных независимо от этиологии процесса наблюдалось нарастание моно или полиочаговых симптомов со стороны разных долей мозга. В то же время у 20 больных другой группы начало заболевание проявлялось нарастающими общемозговыми симптомами.
Наконец, у 45 больных третьей группы четко прослеживалось сочетание комплекса общемозговых и очаговых симптомов.
В зависимости от темпа формирования клинической картины при множественных полиэтиологичных «агрессивных» объемных образованиях у наших больных условно можно было выделить инсультоподобное течение (от 1-2 дней до 4 недель), короткое течение (от 1 до 6 месяцев), длительноетечение (от 6 месяцев до 2-х лет).
Результаты и их обсуждения: Проведенный нами анализ клинических особенностей изученных наблюдений, в целом, свидетельствует, что на основании синдромоло-гического клинического течения заболевания без использования современных высокоинформативных методов нейрохирургической диагностики в частности, без данных КТ и МРТ, выводы о природе многоочагового объемного поражения мозга, деталях его топики и тем более, о степени ущерба, нанесенного окружающим церебральным структурам, носят преимущественно, предположительный характер и в определенной степени, в целом ряде наблюдений могут быть ошибочными. Этому способствуют такие реальные факторы, как паренхиматозный или вазальный
полиделовой отек мозга, кровоизлияния в опухоли, нагноение эхинококковых кист, разрыв абсцессов, нарушение лик-вороциркуляции и венозного оттока по коммуницирующим веном, различные варианты супра и субтенториальных дислокаций мозга.
Аналогичного мнения придерживаются и другие авторы акцентирующие внимание на том, что установление истинной природы всех параметров прогрессирующих многоочаговых поражений головного мозга до настоящего времени является серьезной проблемой нейрохирургической неврологии. [2,8]
Дифференцированный подход в детализации истинного топико-нозологического диагноза позволил применить в каждом конкретном наблюдении адекватную тактику объема и сроков оперативного лечения.
Для создания благоприятных условий для оперативного лечения проводился комплекс мероприятий, направленных на предотвращение или уменьшение различных вариантов дислокаций мозга, снижение интоксикации, стабилизацию показателей крови, дыхания, сердечно - сосудистых параметров, нормализацию сдвигов водно-солевого го-меостаза.
Лишь при улучшении общего состояния и стабилизации витальных функций приступали к хирургическому лечению.
Согласно нашим наблюдениям и мнению ряда авторов при удалении опухолей различной гистоструктуры придерживались некоторых особенностей. [6,9]
Так, при внемозговых - менингиомах, внутримозговых -глиомах и метастатических опухолях применяли методику одновременного их удаления из одного или обеих полушарий головного мозга с использованием максимально дозволенной, обширной, костно-пластической трепанации. В наблюдениях, в которых опухоли находились вне операционного поля, использовали особую методику: к лоскутной краниотомии добавляли резекционную трепанацию до 3-4см.
В 14 наблюдениях с внемозговыми и в 4 наблюдениях с внутримозговыми опухолями, расположенными в функционально значимых зонах мозга, использовали методику этапного их удаления.
Неблагоприятные исходы при оперативном лечении имели место у 13 больных, у которых 4 или 5 опухолевых очагов располагались в разных долях на отделении друг от друга в одном или обеих полушариях головного мозга (менингиом-3, глиомы-5 и метастатические опухоли-5 наблюдений).
Наиболее, адекватными вариантами целенаправленной хирургической коррекции при метастатических абсцессах и эмпиемах головного мозга в фазах умеренной и грубой клинической декомпенсации с нарушением витальных функций считали методы пункционной аспирации и дренирования, особенно у детей (32 набл.) и лиц старшего возраста (16 набл.).
Вместе с тем в 8 наблюдениях отмечен лечебный эффект при тотальном удаление абсцессов вместе с хорошо сформировавшейся «толстой» капсулой.
При этом следует особо подчеркнуть, что значительное улучшение соматоневрологического состояния отмечено у большинства больных именно при одномоментном удалении или санировании абсцессов из одного или обеих полушарий головного мозга.
Основным способом хирургического лечения эхино-коккоза у 15 больных явился классической традиционный метод гидравлического выталкивания паразитарных кист, независимо от их количества и глубины залегания, что предохраняло окружающие ткани от разрыва кисты и формирования тяжелого токсического энцефалита.
В случае невозможности удаление эхинококковых кист
по разным причинам (тонкая хитиновая оболочка, нагноение кисты, спайки с мозговой тканью) указанным приемом использовали пункционную методику (8 наблюдений).
Эффект хирургической коррекции достигался при обязательном одномоментном удалении эхинококковых кист из одного или обеих полушарий головного мозга. Лишь у 3 больных, у которых кисты располагались супра и субтенто-риально, они были удалены на фоне специальной консервативной терапии на втором этапе через 6 месяцев.
Для снижения внутричерепной гипертензии и нивелирования неврологических симптомов у больных с по-лиэтиологичными «агрессивными» кистами использовали своеобразные методы хирургического лечения.
Это, прежде всего, одномоментное наложение фрезе-вых отверстий или применение лоскутной краниотомии с частичным удалением наружной капсулы кист одновременно в одном или обеих полушариях головного мозга с целью опорожнения содержимого кист.
При невозможности радикального опорожнения содержимого крупных кист, которые вызывали долевую или полушарную гемиотрафию мозга, особенно у лиц детского и пожилого возраста, применяли наложение кистовен-трикулярных, кистоабдоминальных и кистоаурикулярных шунтов.
Подытоживая вышеизложенное следует отметить следующее: благодаря высокодостоверной разрешающей способности неинвазивных методов КТ и МРТ, фактически на гистологическом уровне представилось возможным анализировать все необходимые параметры для проведения высокотехнологичных хирургических операций на всех уровнях головного мозга в щадящем режим.
Не случайно из 220 больных с полиэтиологичными, множественными, прогрессирующими, объемными образованиями удалось сохранить жизнь 186. При этом у всех этих больных сохранились основные критерии качества жизни, как минимум, около 3 лет, о чем свидетельствовали катамнестические данные.
Летальность констатирована по различным причинам у 34 больных.
Необходимо еще раз отметить, что до компьютерной эры все больные с указанной патологией, как правило,
погибали.
На возможность изменения и продления жизни больным с множественными объемными поражениями головного мозга в настоящее время при использовали достижений высоких технологий- КТ и МРТ, операционного микроскопа, специальной комплексной терапии указывают и другие авторы. [3,4]
Выводы
Современные неинвазивные диагностические методы КТ и МРТ позволяют высокодостоверно анализировать все необходимые параметры для определения тактики, объема и сроков хирургического лечения, множественных полиэ-тиологичных объемный образований головного мозга.
Наиболее благоприятные исходы констатированы при одномоментном удалении или санации полиэтиологичных прогрессирующих объемных образований в разных долях одного или обеих полушарий мозга.
Литература
Гусев Е.И., Коновалов Г.С. Неврология и нейрохирургия. Москва.-2000.- 654с.
Кафарлы Ш.Ф. Дифференциальная диагностика полость содержащих патологических образований полушарий головного мозга. Автореф. дис...к.м. н, Киев, 1995. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике, Москва, « Медицина», 1985.-291с.
Никифоров Б.М., Мауко Д.Е. Опухоли головного мозга/Питер, 2003, ЗНС.
Пригара В.Д. Первично-множественные опухоли головного мозга//Дис...к.м. н, Киев, 1988.
Этибарлы С.А., Новрузов Э.Г. Новая тактика хирургического лечения множественных глиом головного мозга//Журнал «Вестник нейрохирургии Казахстана.- 2009, №1, с.49-50. Mark S., Greenberg M.D. Handbook of Neurosurgery sixth edition/ Greenberg Graphics Inc.Tampa, Florida, 2006, p.939. Osborn A. Diagnostic neuroradiology St. Zonis Mosby- Year Back, 1994, p.936.
Rock J.R. Pilocytic astrocytoma and other indolent tumors//Neuro oncology. The Essentials. - New York, 2000. - Cn.32- p.319-321. Russell D.S., Rubinstein Z.S. Pathology of tumors of the nervous system. Baltimore: Williams and Wilkins, 1989, p.470.
