CC BY
139
УДК 616.831-089:616.995.121
Этибарлы С.А., Дадашев K.M., Новрузов Э.Г.
Хирургическое лечение послеоперационных арахноидальных кист, имитирующих рецидив глиальных опухолей головного мозга
Азербайджанский медицинский университет, Республиканская нейрохирургическая больница, г. Баку, Республика Азербайджан
Несмотря на проведение высокотехнологичных операций с соблюдением современных принципов удаления глиальных опухолей, их продолженный рост в зависимости от гистоструктуры в определенной части наблюдений считают неизбежным. Поэтому все аспекты современной диагностики истинного продолженного роста глиальных опухолей на всех этапах их течения актуальны. В этом плане повторные операции считают практически реальным шансом для продления жизни, а в некоторых ситуациях — полного излечения больных [1—9].
Целью сообщения является анализ особенностей неврологического проявления и хирургического лечения арахноидальных кист, имитирующих продолженный рост раннее оперированных высокодиф-ференцированных астроцитом полушарий большого мозга у 28 больных, госпитализированных в нейрохирургическую клинику за период с 1985 по 2009 г. Возраст больных в среднем 38 лет.
Материалы и методы исследования. Всем больным проведено клинико-неврологическое и профильное общепринятое обследование с использованием инструментальных методов. Высокодостоверный то-пико-нозологический диагноз устанавливали путем сопоставления данных общеклинических исследований с результатами энцефаловизуализационных феноменов КТ, МРТ или одновременно КТ и МРТ (соответственно в 7,9 и 12 наблюдениях).
Больные госпитализированы в состоянии субкомпенсации в различные сроки после первой операции по поводу тотального удаления (более 90% объема опухоли) высокодифференцированных, медленнорастущих астроцитом полушарий большого мозга. Ухудшение неврологического статуса после первой операции наблюдали в сроки от 2 до 8 лет (в среднем около 4 лет).
Если после первой операции у больных отмечена четкая тенденция к относительной нормализации неврологического статуса с сохранением основных параметров качества жизни, то в указанные сроки у них стали возникать и прогрессировать новые неврологические симптомы, свидетельствующие о поражении одной или нескольких долей мозга. Вместе с тем, полиморфные неврологические симптомы имели определенную конкретику, в зависимости от которой больные условно распределены на четыре группы.
Первую группу составили 10 больных с частыми общесудорожными или парциальными разнообразными эпиэквивалентами джексоновского типа, которые трудно поддавались медикаментозной коррекции.
Во вторую группу вошли 8 больных с медленно прогрессирующими церебрально-очаговыми симптомами.
У 6 больных (третья группа) преобладал умеренно выраженный гипертензивный синдром. У 4
больных (четвертая группа) отмечено сочетание указанных симптомов.
Наличие такого симптомокомплекса с учетом нейроонкологического анамнеза (без данных КТ и МРТ) давало основание предположить продолженный рост внутримозговых опухолей.
Однако, по данным КТ и МРТ прямые и косвенные признаки энцефаловизуализационных феноменов, характерных для продолженного роста опухолей, не обнаружены. В частности, в прежнем операционном поле и прилежащих к нему структурах мозга не выявлена экспансивно растущая, новая опухолевая масса с аккумуляцией контрастного вещества в паренхиме или ограничивающей капсулой. Кроме того, отсутствовали такие косвенные признаки опухоли, как масс-эффект в сочетании с вазопарен-химатозным отеком разной выраженности. Вместе с тем, во всех наблюдениях по данным КТ и МРТ визуализировали общую денситометрическую картину арахноидальных кист в виде четко отграниченного капсулой гиподенсивного объемного образования с плотностью, равной таковой спинномозговой жидкости при минимально выраженном вазальном отеке и инициальном масс-эффекте (в 21 наблюдении).
У 12 больных кисты диаметром от 2 до 4 см располагались интрацеребрально, у 16 — субпиаль-но или субарахноидально. В 13 наблюдениях кисты располагались в «старом» операционном поле, в 15 — распространялись на смежные участки мозга.
В 3 наблюдениях по данным КТ и МРТ обнаружены не характерные для арахноидальных кист плотные включения, при морфологическом исследовании — патологические венозные сосуды либо фибропластические выросты стенки арахноидальной кисты, пролабирующие в ее полость, у 4 больных обнаружены включения повышенной плотности в полости кисты, как по периферии, так и в середине, что соответствовало глиозно-рубцовым изменениям, с кровеносными сосудами и остатками некротизиро-ванной ткани мозга.
В целом, отсутствие четкого осумкования, наличие обратного масс-эффекта явились основой для исключения опухолевого характера процесса.
Результаты и их обсуждение. В зависимости от размеров и локализации арахноидальных кист применяли адекватные методы оперативного вмешательства.
При этом обязательно учитывали морфологические особенности арахноидальных кист, поскольку их формирование длится от нескольких месяцев до нескольких лет, что обусловливает изменения их структуры [1, 2, 4, 5, 9, 10]. У 8 больных кисты имели многокамерную основу с наличием спаек (интраце-ребральные — у 3, субарахноидальные — у 5).
Указанная особенность влияла на выбор метода оперативного вмешательства.
Так, при наличии крупных многокамерных кист, расположенных субпиально, использовали рациональную лоскутную краниотомию. При необходимости дополнительно осуществляли резекционную трепанацию размером 2-3 см.
Применение подобной тактики способствовало разделению спаек, опорожнению полости кисты и ее сообщению с субарахноидальным пространством.
В 2 наблюдениях после наложения одного или двух расширенных фрезевых отверстий резецировали часть наружной капсулы кист средней величины, также обеспечивая их сообщение с субарахноидаль-ным пространством полушарий большого мозга.
При наличии крупных диффузных арахноидаль-ных кист с начальными признаками гемиатрофии коры большого мозга и элементами вазального отека применяли кисто-абдоминальное шунтирование (в 2 наблюдениях).
Аналогичное шунтирование использовали у 4 больных с относительно крупными сообщающимися субарахноидальными (у 2) и интрацеребральными (у 2) кистами.
У 3 больных с изолированными интрацереб-ральными и у 2 — с субдуральными кистами для снижения внутрикистозного давления и предотвращения рецидива использовали метод резервуарного шунтирования Омайя.
В последующем, по мере улучшения неврологического статуса, у всех больных шунты удалены через 1-2 года.
У 4 больных с помощью специальной эндоскопической аппаратуры установлен катетер между изолированными интрацеребральными кистами и боковыми желудочками мозга.
На всех этапах оперативной коррекции использовали полипозиционный операционный микроскоп и микроинструменты.
Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии. По данным динамического контроля в течение 2 лет отмечена нормализация неврологического статуса, сохранение основных параметров качества жизни (по шкале Карновски до 65-70 баллов). Двое больных (через 6 и 8 мес) умерли от тяжелых соматических заболеваний. Результаты наших наблюдений и данные литературы свидетельствуют о благоприятном исходе комплексного лечения высокодифферен-цированных астроцитом при сочетании радикального удаления опухолей с последующим динамическим использованием адъювантных методов лечения, в частности, лучевой терапии и химиотерапии, а также целенаправленной противоопухолевой стимуляцией иммунной системы [1, 3, 4, 8, 9].
Что касается формирования различных вариантов арахноидальных кист, их «мягкую» агрессивность в плане прогрессирования неврологических синдромов из функционально значимых зон мозга следует объяснить рядом факторов. Это, прежде всего, нарушение ауторегуляции тонуса сосудов с частыми сосудистыми кризами, неадекватное повреждение арахноидальных оболочек, а также паренхимы мозга во время первой операции, морфологические изменения в самой кисте, увеличение ее объема, снижение гидрофильности или тургора ткани мозга.
Следует отметить, что арахноидальные кисты по клинико-неврологическому статусу напоминают
медленно текущий неопухолевый объемный процесс головного мозга, а также продолженный рост внут-римозговых опухолей.
Вместе с тем, трудно переоценить значение КТ и МРТ в проведении дифференциальной диагностики между истинным продолженным ростом глиальных опухолей и послеоперационными арахноидальными кистами [6, 11-13].
Мы разделяем мнение исследователей о том, что абсолютным показанием к оперативной коррекции послеоперационных «агрессивных» кист является безуспешная многомесячная консервативная терапия.
Выводы. 1. Арахноидальные кисты напоминают медленно текущий неопухолевый объемный процесс головного мозга, а также продолженный рост внут-римозговых опухолей.
2. Важное значение при проведении дифференциальной диагностики между продолженным ростом глиальных опухолей и послеоперационными арахно-идальными кистами имеют КТ и МРТ.
3. Абсолютным показанием к оперативной коррекции послеоперационных «агрессивных» кист является их безуспешная консервативная терапия.
Список литературы
1. Гусев Е.И. Неврология и нейрохирургия / Е.И. Гусев, Г.С. Коновалов. — М.: Медицина, 2000. — 654 с.
2. Никифоров Б.М. Опухоли головного мозга / Б.М. Никифоров, Д.Е. Мацко. — СПб.: Питер, 2003. — 311 с.
3. Острейко О.В. Продолженный рост злокачественных глиом супратенториальной локализации: повторные операции, катамнез и некоторые вопросы комбинированного лечения Автореф. дис... канд. мед наук; спец. 14.00.28 — нейрохирургия / О.В. Острейко. — СПб., 2001. — 24 с.
4. Этибарлы С.А. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения множественных арахноидаль-ных кист головного мозга / С.А. Этибарлы // Журн. Сагламлыг. — 2009. — №1. — С.50-55.
5. Этибарлы С.А. Хирургическое лечение больных по поводу множественных прогрессирующих объемных образований головного мозга различной этиологии / С.А. Этибарлы, Н.П. Ахмедов, Э.Г. Новрузов. // Укр. нейрохiр. журн. — 2010. — №2. — С.71-72.
6. Angelo V. Treatment of symptomatic intracranial arachnoid cysts by stereotactic cyst-ventricular shunting / V.Angelo, L. Qorgoglione, Q. Catapano // Stereotact. Funct. Neurosurg. — 1999. — V.72. — P.62-69.
7. Osborn A. Diagnostic neuroradiology / A. Osborn. — St. Louis: Mosby - Year book, 1994. — 936 p.
8. Rock J.R. Pilocytic astrocytoma and other indolent tumors / J.R. Rock // Neurooncology. The Essentials. — N.Y., 2000.
— Ch.32. — P.319-327.
9. Russel D.S. Pathology of tumors of the nervous system / D.S. Russel, Z.S. Rubinstein. — Baltimore: Williams&Wilkins, 1989. — 470 p.
10. Tatter S.B. Neyroepithelial tumors of the adult brain in Youmans / S.B. Tatter, C.B. Wilson, Q.R. Harsh // Neurol. Surg. — 1996. — V.4. — P.2635.
11. Кафарлы Ш.Ф. Дифференциальная диагностика полос-тьсодержащих патологических образований полушарий головного мозга: Автореф. дис. канд. мед наук; спец. 14.00.28
— нейрохирургия / Ш.Ф. Кафарлы. — К., 1995. — 28 с.
12. Коновалов А.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии / А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин. — М.: Видар, 1997. — 471 с.
13. Mark S., Greenberg M.D. Handbook of Neurosurgery / S. Mark, M.D. Greenberg Tampa, Florida: Greenberg Graphics Inc., 2006. — 6th ed. — 939 p.
Одержано 19.12.10
Етибарли С.А., Дадашев К.М., Новрузов Е.Г.
Х1рург1чне лшування шсляоперацшних арахно'!дальних шст, що 1м1тують рецидив гмальних пухлин головного мозку
Азербайджанський медичний ушверситет, Республiканська нейрохiрургiчна лiкарня, м. Баку, Республша Азербайджан Проаналiзованi невролопчний статус i результати хiрургiчного лшування 28 хворих з арахно!дальними юстами головного мозку, ранiше оперованих з приводу астроцитоми швкуль великого мозку. Залежно вiд розмiрiв i розташування кiст хворим були здiйсненi наступш операцп: клаптева кранiотомiя, кiстоперитонеальне шунтування, резервуарне шунтування Омайя. За результатами дослщження встановлено, що арахно!дальш юсти е непухлинним процесом з повшьним перебiгом, показанням до !х оперативного видалення е неефектившсть консервативно! терапп.
Ключов1 слова: арахногдальт Kicmu, глюми, гiпертензiя, КТ i МРТ, шунтування.
Этибарлы С.А., Дадашев К.М., Новрузов Э.Г.
Хирургическое лечение послеоперационных арахноидальных кист, имитирующих рецидив глиальных опухолей головного мозга
Азербайджанский медицинский университет, Республиканская нейрохирургическая больница, г. Баку, Республика Азербайджан Проанализированы неврологический статус и результаты хирургического лечения 28 больных с арахноидальными кистами головного мозга, ранее оперированных по поводу астроцитомы полушарий большого мозга. В зависимости от размеров и расположения кист больным произведены следующие операции: лоскутная краниотомия, кистоперитонеальное шунтирование, резервуарное шунтирование Омайя. В результате исследования установлено, что арахноидаль-ные кисты являются медленно текущим неопухолевым процессом, показанием к оперативному удалению которых является неэффективность консервативной терапии.
Ключевые слова: арахноидальные кисты, глиомы, гипертензия, КТ и МРТ, шунтирование.
Etibarly S.A., Dadashov K.M., Novruzov E.G.
Surgical treatment of postoperative arachnoid cysts, imitating relapse of brain glial tumors
Azerbaijan Medical University, Republic Neurosurgical Hospital, Baku, Republic of Azerbaijan Neurological status and results of surgical treatment of 28 patients with brain arachnoid cysts, earlier been operated because of astrocytomas of brain hemispheres, were analyzed. Depending on cysts' size and localization next operations have been performed: scrappy craniotomy, cyst-peritoneal shunting and Omaya tank shunting. In result it was established that arachnoid cysts are slowly nonmalignant process, conservative therapy inefficiency is the indication to their operative removal. Key words: arachnoid cysts, gliomas, hypertension, СТ and MRI, shunting.
Комментарий
к статье Этибарлы С.А. и соавторов «Хирургическое лечение послеоперационных арахноидальных кист, имитирующих рецидив глиальных опухолей головного мозга».
Работа посвящена диагностике и хирургическому лечению кистозных объемных процессов головного мозга, имитирующих клиническую картину продолженного роста опухоли, в отдаленном периоде после удаления высокодифференцированных глиом (астро-цитом) полушарий большого мозга. Представленный клинический материал (28 наблюдений) включает, как указывают авторы, кисты, расположенные субду-рально, субарахноидально, субпиально и интра-церебрально, что с учетом перенесенной ранее операции удаления внутримозговой глиальной опухоли, терминологически не соответствует общепринятому представлению об истинно арахноидальных кистах головного мозга. Хирургические вмешательства по поводу так называемых «арахноидальных кист» авторы
предпринимали при неэффективности консервативной терапии. При этом иссекали «капсулу» кисты, проводили кистоабдоминальное шунтирование, устанавливали резервуар Ommay, а также использовали метод наложения кистовентрикулярной стомы. Следует указать, что хирургическое лечение постоперационных кист головного мозга требует дифференцированного подхода с учетом выраженности клинических проявлений заболевания и результатов КТ и МРТ. В обязательном порядке подлежат хирургическому лечению кисты, обусловливающие объемное воздействие на окружающие структуры мозга, клинически проявляющиеся синдромом внутричерепной гипертензии и прогрессирующими очаговыми неврологическими симптомами.
В.Д. Розуменко, доктор мед. наук, профессор, заведующий клиникой внутримозговых опухолей Института нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины
