CC BY
70
От редакции:
С прошлого номера журнала мы начали публикацию серии статей, посвященных масштабным изменениям в нормативно-правовом регулировании системы обязательного медицинского страхования в связи с принятием Федерального закона № 430-ФЗ. Данная статья продолжает эту серию.
Шеф-редактор Н.Г.Куракова
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
DOI: 10.21045/1811-0185-2021-4-76-82 УДК: 614.2
НОВАЯ СИСТЕМА ДОГОВОРОВ В РАМКАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
, Стародубов В.И.Ь, Ендовицкая Ю.В.е,
Кадыров Ф.Н.С , Базарова И.Н/,
Кобякова О.С.С Обухова О.ВЛ Чилилов А.М.д
а, ь, с, а, е, ( фгбу «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации;
9 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Минздрава России
а https://orcid.org/0000-0003-0098-1403; ь https://orcid.org/0000-0002-3625-4278; с https://orcid.org/0000-0003-4327-4418; а https://orcid.org/0000-0002-2745-8383; е https://orcid.org/0000-0001-6780-9355; ' https://orcid.org/0000-0002-9063-1791; 9 https://orcid.org/0000-0001-9638-7833
Н Автор для корреспонденции: Кадыров Ф.Н.
АННОТАЦИЯ
Система обязательного медицинского страхования регулируется большим числом нормативных правовых актов. Тем не менее, многие вопросы, связанные с взаимоотношением участников системы ОМС, и прежде всего - финансовые, определяются содержанием заключаемых между ними договоров. Данная статья посвящена анализу новой системы договоров, сложившейся в системе обязательного медицинского страхования в связи с принятием Федерального закона от 8 декабря 2020 г. № 430-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также других, связанных с этим нормативных правовых актов. Произошли изменения не только в содержании договоров, но и в составе их участников. Кроме того, появился новый, ранее отсутствовавший вид договора. Целью работы является анализ изменений договоров в системе ОМС и их возможных последствий.
Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации, договоры в системе ОМС.
Для цитирования: Кобякова О.С., Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н, Обухова О.В., Ендовицкая Ю.В., Базарова И.Н., Чилилов А.М. Новая система договоров в рамках обязательного медицинского страхования. // Менеджер здравоохранения. 2021; 4: 76-82. DOI: 10.21045/1811-0185-2021-4-76-82.
ORIGINAL PAPER
NEW SYSTEM OF CONTRACTS WITHIN THE FRAMEWORK OF COMPULSORY HEALTH INSURANCE
Kobyakova O.S.a, Starodubov V.I.b, Kadyrov F.N.c , Obukhova O.V.d, Endovitskaya Yu.V.e, Bazarova I.N.f, Chililov A.M.9
a, b, c, d, e, f Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation; g The National Medical Research Center of Surgery named after A. Vishnevsky
a https://orcid.org/0000-0003-0098-1403; b https://orcid.org/0000-0002-3625-4278; c https://orcid.org/0000-0003-4327-4418; d https://orcid.org/0000-0002-2745-8383; e https://orcid.org/0000-0001-6780-9355; f https://orcid.org/0000-0002-9063-1791; g https://orcid.org/0000-0001-9638-7833
H Corresponding author: Kadyrov F.N
ABSTRACT
The system of compulsory health insurance is regulated by a large number of regulatory legal acts. Nevertheless, many issues related to the relationship between the participants of the MHI system, and above all - f inancial, are determined by the content of the contracts concluded between them. This article analyzes the new system of contracts that has developed in the system of compulsory medical insurance in connection with the adoption of Federal Law No. 430-FZ of December 8, 2020 "On Amendments to the Federal Law "On Compulsory Medical Insurance in the Russian Federation", as well as other related regulatory legal acts. There have been changes not only in the content of the contracts, but also in the composition of their participants. In addition, there is a new, previously absent type of contract. The purpose of the work is to analyze changes in contracts in the MHI system and their possible consequences.
Keywords: compulsory medical insurance, Federal CHI Fund, territorial CHI funds, medical insurance organizations, medical organizations, powers of MHI participants, contracts in the MHI system.
For citation: Kobyakova O.S., Starodubov V.I., Kadyrov F.N., Obukhova O.V., Endovitskaya Yu.V, Bazarova I.N., Chililov A.M. New system of contracts within the framework of compulsory health insurance. // Manager Zdravoohranenia. 2021; 4: 76-82. DOI: 10.21045/1811-0185-2021-4-76-82.
Введение
а период своего существования система , договоров, регулирующая отношения сторон в рамках обязательного медицинского страхования, не раз претерпевала изменения. На первом этапе внедрения системы обязательного медицинского страхования в соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», существовало три вида договоров:
1. Договор медицинского страхования (соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией).
2. Договор территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией.
3. Договор страховых медицинских организаций с медицинскими организациями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
В соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ (до принятия Федерального закона № 430-Ф3) в системе ОМС существовало два вида договоров:
1. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
2. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
№4 Manager
2021 ZdrevoochrBnenie ,
'Менеджер
здравоохранения
Э-
То есть, был исключен договор медицинского страхования.
После принятия Федерального закона от 8 декабря 2020 г. № 430-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 430-ФЗ) в системе ОМС опять стало три вида договоров:
1. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
2. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
3. Договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
Изменения также коснулись содержания ранее существовавших договоров.
Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
Изменения в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, установленные в самом Федеральном законе № 326-ФЗ, относительно невелики (приказ Минздрава России, вносящий изменении в форму типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на момент подготовки статьи еще не принят). Например, исключено требование к страховым медицинским организациям по проведению медико-экономического контроля. Уточнены положения о том, что оплата медицинским организациям, включенным в реестр медицинских организаций, медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Наиболее значимое изменение касается финансового обеспечения обязательного медицинского страхования - предусматривается уменьшение средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с нормативом, предусмотренным договором - в размере не менее 0,8 процента и не более 1,1 процента (вместо прежних 1,0-2,0%) от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам.
Новая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
В соответствии с новой редакцией Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию вместо двухстороннего становится трехсторонним и заключается между следующими сторонами:
1) медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;
2) территориальным фондом обязательного медицинского страхования;
3) страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в установленном Федеральным законом порядке.
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется:
1) Оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования. Оплата оказанной медицинской помощи в этом случае производится страховой медицинской организацией.
2) Оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь
Менеджер
здравоохранения /
Мападег №4
2с1гт\/оосЬгвпвп'1в 2021
оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования. Оплата оказанной медицинской помощи в этом случае производится территориальным фондом ОМС.
В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального фонда проводить медико-экономический контроль.
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с тарифным соглашением, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.
В соответствии с указанными положениями законодательства был принят приказ Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Признан утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
Договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы -новый вид договора в системе обязательного медицинского страхования
В новой редакции Федерального закона № 326-ФЗ установлен порядок заключения договора, связанного с реализацией базовой программы обязательного медицинского страхования, между федеральной медицинской организацией
и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Таким образом, Федеральные медицинские организации, включённые в единый реестр, как правило, будут осуществлять свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, заключаемого между ними и Федеральным фондом. Оговорка «как правило» - не случайна - данный вид договора касается только порядка финансового обеспечения федеральных медицинских организаций в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона № 326-ФЗ. Федеральные медицинские организации в ряде случаев могут быть участниками и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках реализации территориальных программ ОМС.
Итак, участниками договора являются федеральные медицинские организации, включенные в единый реестр, и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Участие в этом договоре страховых медицинских организаций не предполагается.
Необходимо отметить, что ФОМС не полностью дублирует функции страховых медицинских организаций. Например, средства от санкций, примененных к федеральным медицинским организациям, не служат источником средств, направляемых на содержание ФОМС (не становятся собственными средствами ФОМС).
В соответствии с требованиями новой редакции Федерального закона № 326-ФЗ в обязанности Федерального фонда ОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования входит:
1) получение от медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к оказанию медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы указанных организаций, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного
№ 4 Мападег
2021 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
медицинского страхования, а также обеспечение конфиденциальности и сохранности указанных сведений и осуществление проверки их достоверности;
2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ;
3) организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу другой медицинской организацией в случае утраты медицинской организацией, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, права на осуществление медицинской деятельности.
4) оплата оказанной медицинской помощи.
К обязанностям федеральных медицинских организаций, включённых в единый реестр, относится:
1) Оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках объемов предоставления медицинской помощи, распределенных федеральной медицинской организации.
2) Предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также информации о режиме работы указанной организации, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
3) Предоставление реестров счетов и счетов на оплату оказанной медицинской помощи.
4) Предоставление отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иной отчетности в порядке, установленном Федеральным фондом.
5) Выполнение иных предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования обязанностей.
Оплата медицинской помощи, оказанной федеральными медицинскими организациями, будет осуществляться на основании предоставленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах установленных объемов предоставления медицинской помощи.
За неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования медицинская организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, будет оштрафована в порядке и размере, которые установлены указанным договором.
При несогласии федеральной медицинской организации с заключением Федерального фонда она вправе обжаловать заключение или решение в судебном порядке.
Форма данного оговора определена приказом Минздрава России от 29.12.2020 г. № 1396н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования».
Сопоставление различных видов договоров с медицинскими организациями
Сравнительная характеристика договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в рамках территориальных программ ОМС, то есть, за исключением случаев осуществления межтерриториальных расчетов)1 и на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС приведена в таблице.
Заключение
Новая система договоров призвана реализовать законодательные изменения полномочий субъектов и участников системы ОМС, о чем мы писали в предыдущей статье [1].
Одно из фундаментальных новшеств новой модели ОМС: вступление Федерального и территориальных фондов в договорные отношения с медицинскими организациями. Тем самым одновременно сокращается сфера участия страховых
1 В рамках осуществления межтерриториальных расчетов территориальные фонды осуществляют все виды контрольных мероприятий
Менеджер
здравоохранения /
Мападег № 4
2с1гв\/оосЬгвпвп'1в 2021
Сравнительная характеристика различных видов договоров на оказание и оплату медицинской помощи в системе ОМС
Таблица
Параметр сравнения Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
Реализуется в рамках Территориальной программы ОМС Базовой программы ОМС
Стороны договора 1. Территориальный фонд ОМС 1. Федеральный фонд ОМС 2. Страховая медицинская организация 2. Федеральная медицинская организация 3. Медицинская организация
Требования к медицинским организациям Включение в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС Включение в единый реестр медицинских организаций, подведомственных федеральному органу исполнительной власти, которой установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования
Проведение медико- Территориальный фонд ОМС Федеральный фонд ОМС экономического контроля осуществляет
Проведение медико-экономической экспертизы осуществляет Страхования медицинская организация Федеральный фонд ОМС
Проведение экспертизы Страхования медицинская организация Федеральный фонд ОМС качества медицинской помощи осуществляет
Оплаты счетов (реестров счетов) осуществляет Страховая медицинская организация Федеральный фонд ОМС
Санкции к медицинским _ л - ± Страховая медицинская организация Федеральный фонд ОМС организациям применяет
медицинских организаций в системе ОМС. Оценка данного аспекта реализации новой модели системы ОМС может стать основанием для реформирования
щ
о
с
#хс
в перспективе системы ОМС, в том числе и более кардинального изменения роли страховых медицинских организаций в отечественной модели ОМС.
1. Кобякова О.С., Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н., Куракова Н.Г., Чили-лов А.М. Ключевые изменения в полномочиях участников системы обязательного медицинского страхования в 2021 году // Менеджер здравоохранения, 2021. -№ 3. - C. 74-78.
REFERENCES
1. Kobyakova O.S., Starodubov V.I., Kadyrov F.N., Kurakova N.G., Chililov A.M. Key changes in the powers of participants in the compulsory health insurance system in 2021 // Menedzher zdravoohraneniya, 2021. - No. 3. - P. 74-78.
№ 4 Manager
2021 Zdravoochranenia
/Менеджер
здравоохранения
В
зЯо f
О
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / ABOUT THE AUTHORS
Кобякова Ольга Сергеевна - д-р мед. наук, профессор, директор ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, Россия Olga S. Kobyakova - D.Sc. (Medicine), Professor, Head of the Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
E-mail: kobyakovaos@mednet.ru
Стародубов Владимир Иванович - д-р мед. наук, профессор, академик РАН, научный руководитель ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, Россия
Vladimid. I. Starodubov - D.Sc. (Medicine), Professor, Full member of the Russian Academy of Sciences; Scientific Director of the Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia E-mail: starodubov@mednet.ru
Кадыров Фарит Накипович - д-р экон. наук, заместитель директора по экономике здравоохранения ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, Россия
Farit N. Kadyrov - D.Sc. (Economy), Professor, Deputy Director of the Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia E-mail: kadyrov@mednet.ru
Обухова Ольга Валерьевна - канд. полит. наук, начальник отдела экономики, ресурсного обеспечения и оплаты труда в здравоохранении ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, Россия
Olga V. Obukhova - PhD (Political Sci.), Head of the Department of Economics, Resource Provision and Labor Remuneration in Health Care of the Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia E-mail: obuhova@mednet.ru
Ендовицкая Юлия Владимировна - мл. науч. сотр. отдела экономики, ресурсного обеспечения и оплатыi труда в здравоохранении ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, Россия
Yulia V. Endovitskaya - Junior Researcher of the Department of Economics, Resource Provision and Labor Remuneration in Health Care of the Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia E-mail: endo@mednet.ru
Базарова Ирина Николаевна - науч. сотр. отдела экономики, ресурсного обеспечения и оплатыi труда в здравоохранении ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, Россия
Irina N. Bazarova - Researcher of the Department of Economics, Resource Provision and Labor Remuneration in Health Care of the Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia E-mail: bazarova@mednet.ru
Чилилов Абдула Магомедович - канд. экон. наук, науч. сотр. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Минздрава России, г. Москва, Россия
Abdula M. Chililov - PhD (Economy), Researcher of the National Medical Research Center of Surgery named after A. Vishnevsky, Moscow, Russia E-mail: chih1ov@mail.ru
Менеджер
здравоохранения /
Manager № 4
ZdrevoochreneniB 2021
