КЛЮЧЕВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЛНОМОЧИЯХ УЧАСТНИКОВ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В 2021 ГОДУ Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

От редакции:

С годом 2021 связано начало реализации масштабных изменений в нормативно-правовой базе обязательного медицинского страхования в соответствии с принятым в конце 2020 года Федеральным законом № 430-Ф3.

Кратким обзором ключевых изменений в полномочиях участников системы ОМС мы начинаем серию публикаций, посвященных новациям в этой сфере.

Шеф-редактор Н.Г. Куракова

О.С. Кобякова,

д-р мед. наук, профессор, директор ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия, e-mail: kobyakovaos@mednet.ru В.И. Стародубов,

д-р мед. наук, профессор, академик РАН, научный руководитель ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия, e-mail: starodubov@mednet.ru

Ф.Н. Кадыров,

д-р экон. наук, заместитель директора по экономике здравоохранения ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия, e-mail: kadyrov@mednet.ru

О.В. Обухова,

канд. полит. наук, начальник отдела экономики, ресурсного обеспечения и оплаты труда в здравоохранении ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия, e-mail: obuhova@mednet.ru Ю.В. Ендовицкая,

мл. науч. сотр. отдела экономики, ресурсного обеспечения и оплаты труда в здравоохранении ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия, e-mail: endo@mednet.ru И.Н. Базарова,

научный сотрудник отдела экономики, ресурсного обеспечения и оплаты труда в здравоохранении ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия, e-mail: bazarova@mednet.ru А.М. Чилилов,

канд. экон. наук, научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Минздрава России, г. Москва, Россия, e-mail: chililov@mail.ru

КЛЮЧЕВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЛНОМОЧИЯХ УЧАСТНИКОВ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В 2021 ГОДУ

УДК: 614.2 DOI: 10.21045/1811-0185-2021-3-74-78

Кобякова О.С, Стародубов В.И, Кадыров Ф.Н., Обухова О.В, Ендовицкая Ю.В, Базарова И.Н, Чилилов А.М. Ключевые изменения в полномочиях участников системы обязательного медицинского страхования в 2021 году (ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия; ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Минздрава России, г. Москва, Россия!

Аннотация. Настоящая публикация посвящена анализу вступивших в силу с 01.01.2021 г. изменений в Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ, а также других связанных с этим нормативных правовых актов.

Целью работы является анализ причин, приведших к необходимости совершенствования нормативно-правовой базы обязательного медицинского страхования; содержание основных изменений в федеральном законодательстве и в других нормативных правовых актах, регулирующих сферу обязательного медицинского страхования (прежде всего - с точки зрения полномочий основных участников ОМС), а также оценка последствий этих изменений.

Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации, полномочия участников ОМС.

© О.С. Кобякова, В.И. Стародубов, Ф.Н. Кадыров, О.В. Обухова, Ю.В. Ендовицкая, И.Н. Базарова, А.М. Чилилов, 2021 г.

енеджер № 3

здравоохранения 2021

Введение

Принятие Федерального закона от 8 декабря 2020 г. № 430-Ф3 «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»» (далее - Федеральный закон № 430-Ф3) привело не только к существенному перераспределению полномочий различных участников системы обязательного медицинского страхования, но и к изменению финансовых потоков в системе ОМС. В частности, оказанная федеральными медицинскими организациями специализированная медицинская помощь будет оплачиваться из бюджета федерального (а не территориального) фонда ОМС, причем напрямую, минуя страховую медицинскую организацию. Для этого соответствующие средства резервируются на федеральном уровне и не подлежат распределению по субъектам Российской Федерации в форме субвенций.

Причинами этих и других изменений стал целый ряд факторов, связанных с изменением финансовых потоков в системе ОМС, распространением новой коронавирусной инфекции COVID-19, развитием цифровых технологий, а также с проблемами участия федеральных медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

В связи с этим представляется важным оценить не только суть происходящих в рамках ОМС изменений, но и то, насколько эти изменения способствуют решению новых задач, стоящих перед системой ОМС.

Предпосылки внесения изменений в систему ОМС

Можно выделить следующие основные причины внесения изменений в Федеральный закон

№ 326-ФЗ:

1) необходимость более гибкого реагирования всех институтов обязательного медицинского страхования на вызовы, связанные с распространением коронавирусной инфекции COVID-19;

2) сложная финансовая ситуация в системе обязательного медицинского страхования, в том числе вызванная распространением COVID-19;

3) накопившиеся проблемы, связанные с функционированием в системе ОМС федеральных медицинских организаций;

4) широкие возможности, которые предоставляются существующими в настоящее время информационными технологиями.

Изменение полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования

В соответствии с Федеральным законом № 430-Ф3 введен дополнительный пункт 11 в статью 5 Федерального закона № 326-ФЗ. Теперь к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относятся: финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - федеральные медицинские организации), в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования.

Уточним: суть данного изменения заключается не в том, что Российская Федерация приобрела новые (ранее отсутствовавшие) полномочия, а в том, что она вернула себе часть полномочий, которые ранее были переданы субъектам Российской Федерации.

Дело в том, что в соответствии с частью 1 статьи 6 Федерального закона № 326-ФЗ к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. С 2021 года указанные выше полномочия в отношении медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС федеральными медицинскими организациями (пункт 11 статьи 5) возвращены на уровень Российской Федерации.

Изменения полномочий Министерства здравоохранения Российской Федерации

Полномочия Минздрава России в системе ОМС дополнены утверждением методики расчета объемов финансового обеспечения медицинской помощи. Кроме того, теперь Минздрав России вместо Федерального фонда ОМС будет устанавливать:

- порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления

№3

2021

Менедже,

медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения;

- требования к структуре и содержанию тарифного соглашения. Реализация соответствующих полномочий выразилась в принятии приказа Минздрава России от 29 декабря 2020 года № 1397н «Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения».

Изменение функций и полномочий Федерального фонда ОМС

Федеральным законом № 430-Ф3 предусмотрено существенное изменение функций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). С одной стороны, как было показано выше, ряд полномочий перешел от Федерального фонда ОМС к Минздраву России. С другой стороны, ФОМС получил новые полномочия в других сферах.

В частности, Федеральному фонду ОМС передаются функции страховых медицинских организаций во взаимоотношениях с федеральными медицинскими организациями. Это нередко воспринимается как наделение Федерального фонда ОМС отдельными полномочиями страховщика в части организации оказания и оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам федеральными медицинскими органи-зациями1 .

Между тем, эта ситуация аналогична той, о которой говорилось применительно к полномочиям Российской Федерации. Федеральный фонд ОМС изначально является страховщиком по обязательному медицинскому страхованию в рамках реализации базовой программы ОМС. При этом часть полномочий была делегирована территориальным фондам ОМС и страховым медицинским организациям. В данном же случае речь идет о том, что функции страховщика в части оплаты медицинской помощи, оказанной федеральными медицинскими организациями в рамках базовой программы ОМС и ряд других, изымаются у страховых медицинских организаций и возвращаются страховщику в лице Федерального фонда ОМС.

1 https://www.garant.rU/products/ipo/prime/doc/74917811/#review

Изменения полномочий территориальных фондов обязательного медицинского страхования

К числу новых полномочий территориальных фондов ОМС относится то, что они будут получать от Федерального фонда данные персонифицированного учета сведений об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, федеральными медицинскими организациями в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона № 326-Ф3.

Кроме того, Федеральный закон № 326-Ф3 в новой редакции предусматривает, что в составе договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального фонда проводить медико-экономический контроль.

Приказом Минздрава России от 30.12.2020 г. № 1417н утверждена новая форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Установлено, что территориальные фонды ОМС (а не страховые медицинские организации, как это было ранее) проводят медико-экономический контроль и направляют заключения по его результатам в медицинскую организацию.

Не отклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС, а также заключения по итогам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС направляются в страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренном порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных рассматриваемым договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания медицинской организацией медицинской помощи, территориальные фонды отклоняют от оплаты предъявленные счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи. Кроме того, при наличии выявленных нарушений территориальные фонды вправе требовать от страховой медицинской организации неоплаты

енеджер № 3

здравоохранения 2021

или неполной оплаты оказанной медицинской организацией медицинской помощи по территориальной программе ОМС.

Еще один важный момент - рассматриваемые дополнительные полномочия территориальных фондов во многом стали возможными благодаря современному уровню развития информационных технологий, когда функция медико-экономического контроля осуществляется преимущественно в автоматизированном режиме путем сопоставления предоставляемых в электронном виде счетов (реестров счетов) с информацией, содержащейся в базах данных застрахованных, медицинских организаций, тарифов и т.д.

Централизация функций медико-экономического контроля на территории субъекта Российской Федерации в территориальных фондах имеет ряд положительных последствий:

- обеспечивается единообразие в проведении медико-экономического контроля на территории субъекта Российской Федерации, что исключает ситуацию, когда различные страховые медицинские организации выдвигали различные требования (по-разному трактовали положения нормативных правовых актов и т.д.);

- создается возможность упрощения выявления страховой принадлежности застрахованных лиц в случае ошибочного указания наименования страховой медицинской организации и/или данных полиса - можно будет избежать необходимости поиска пациента для уточнения данных полиса и/или многократной пересылки счетов от одной страховой медицинской организации к другой и т.д.

Изменение функций и финансового положения страховых медицинских организаций

Одно из изменений, касающееся страховых медицинских организаций, уже было указано выше -это утрата полномочий по проведению медико-экономического контроля.

Другое важное изменение предусматривает уменьшение нормативного размера средств, предоставляемого территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, с диапазона 1,0-2,0% до 0,8-1,1% от суммы средств,

поступивших в страховую медицинскую органи зацию по дифференцированным подушевым нормативам.

В целом же реальные финансовые потери страховых медицинских организаций в рамках новой нормативной базы будут связаны со следующими факторами:

- уменьшение норматива на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию с диапазона 1% - 2% до 0,8% - 1,1%;

- уменьшение суммарных доходов страховых медицинских организаций, получаемых в виде норматива на ведение дела за счет исключения из договорных отношений с ними взаимоотношений с федеральными медицинскими организациями;

- потеря возможности увеличения собственных средств за счет средств, поступивших из федеральных медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

- потери от прекращения осуществления медико-экономического контроля в рамках реализации территориальных программ ОМС и, соответственно - возможности увеличения собственных средств за счет экономии целевых средств.

Таким образом, с учетом того, что с 2020 года страховые медицинские организации лишились права получить в качестве собственных средств 10% от экономии целевых средств, можно констатировать, что в целом финансовые ресурсы страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования существенно сократились.

С другой стороны, из-за выпадения из сферы договорных отношений федеральных медицинских организаций, а также исключения из функций страховых медицинских организаций проведения медико-экономического контроля, объемы деятельности страховых медицинских организаций тоже сократились. Кроме того, сэкономленные за счет этого средства позволят улучшить финансовое обеспечение непосредственного оказания медицинской помощи.

Заключение

Изменения в Федеральном законе № 326-ФЗ, связанные с принятием Федерального закона № 430-ФЗ, нельзя назвать реформой системы

С

•КС

№ 3

2021

Менедже,

ОМС в полном смысле этого слова - это, скорее, очередной этап совершенствования системы ОМС в целях ее приведения в соответствие с современными реалиями. Тем не менее, анализ опыта реализации многих новых законодательных положений может стать основой для реформирования системы ОМС.

Передачу целого ряда функций от страховых медицинских организаций Федеральному и территориальным фондам ОМС, несмотря на формальный отход от принципов классического обязательного медицинского страхования, можно рассматривать с положительной стороны. В том числе и потому,

что в соответствии с действующим законодательством, отечественная система обязательного медицинского страхования относится к обязательному социальному страхованию (являясь одним из его элементов наряду с собственно социальным страхованием и обязательным пенсионным страхованием).

Одно из фундаментальных новшеств новой модели ОМС: вступление Федерального и территориальных фондов в договорные отношения с медицинским организациями, чего ранее не было (за исключением договоров ФОМС в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи).

UDC: 614.2

Kobyakova O.S., Starodubov V.I, Kadyrov F.N., Obukhova O.V., Endovitskaya Yu.V, Bazarova I.N., Chililov A.M. Key changes in the powers of participants in the compulsory health insurance system in 2021 (Central Research Institute for Organization and Informatization of Health Care of the Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; "National Medical Research Center of Surgery named after A. V. Vishnevsky" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia)

Abstract. This publication is devoted to the analysis of the amendments to the Federal Law "On Compulsory Health Insurance in the Russian Federation" of 29.11.2010 No. 326-FZ, which entered into force on 01.01.2021, as well as other related regulatory legal acts.

The purpose of the work is to analyze the reasons that led to the need to improve the regulatory framework for mandatory health insurance; the content of the main changes in federal legislation and other regulatory legal acts regulating the field of mandatory health insurance, as well as to assess the consequences of these changes.

Keywords: compulsory medical insurance, Federal CHI Fund, territorial CHI funds, medical insurance organizations, medical organizations, powers of MHI participants.

Наука-2021

Правительство Российской Федерации внесло изменения в процедуру научной аттестации - то есть защиты работ на соискание ученой степени кандидата и доктора наук. В числе публикаций к защите теперь будут учитываться также патенты, промышленные образцы, селекционные достижения и т.п.

Вводится защита «по совокупности» - в виде научного доклада. По «гуманитарным наукам» требуется не менее 50 публикаций в первом, втором и третьем квартиле международных индексов. По остальным не менее 30, но только в Q1 и Q2 WOS СС. Для защиты по докладу публикации считаются за последние 10 лет.

Закрепляется практика проведения заседаний диссоветов в интерактивном (удаленном) режиме. Это большой плюс, поскольку и членам диссовета, и оппонентам будет значительно проще выйти на видеосвязь, чем физически присутствовать на защитах. Голосование остается тайным.

Источник: Постановление Правительства

енеджер № 3

здравоохранения 2021