Нормирование затрат муниципального учреждения здравоохранения Текст научной статьи по специальности «Экономика и бизнес»

ТЕRRА E^NOMICUS (Экономичeский вестник Ростовского государственного университета) ^ 2009 Том 7 № 3

НОРМИРОВАНИЕ ЗАТРАТ МУНИЦИНАЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

М. Е. МАТЕРИКИН

Сочинский государственный университет туризма и курортного дела, аспирант кафедры «Экономика и управление», e-mail: [email protected]

Главной целью данной статьи является рассмотрение возможности построения эффективной системы управления затратами учреждения на основе разработки комплекса нормативов и норм затрат муниципального учреждения здравоохранения. Определены объекты калькуляции затрат. Приведен анализ расчета норм затрат на федеральном уровне, региональном и уровне лечебно-профилактического учреждения.

Ключевые слова: управление затратами; нормирование; муниципальное учреждение здравоохранения; калькуляция затрат; классификация затрат.

Коды классификатора JEL: L65, R51, R58.

Эффективная система управления затратами муниципального учреждения здравоохранения должна строиться на основе комплекса нормативов и норм затрат учреждения, отвечающих требованиям высокого качества и доступности медицинской помощи.

Наиболее полная и достоверная калькуляция себестоимости решает проблемы правильного установления цены медицинских услуг, определения эффективности деятельности учреждения. Выбор объекта калькуляции себестоимости в учреждении здравоохранения зависит в первую очередь от способа оплаты медицинской помощи. Методическими рекомендациями, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, определены следующие способы оплаты:

Финансирование стационара по смете расходов на основании заключенного договора с согласованными объемами помощи (количество пролеченных больных, количество операций и т.д.).

Оплата фактически понесенных затрат за госпитализацию каждого пациента (на основе детализированной калькуляции по фактически оказанным услугам).

Оплата услуг, оказанных в стационаре по количеству фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (также возможно разделить финансирование койко-дней и не вошедших в их стоимость операций, сложных исследований, врачебных манипуляций).

Оплата услуг, предоставленных в стационаре по усредненной стоимости лечения одного пациента в профильном отделении.

Оплата услуг, оказываемых в стационаре за законченный случай госпитализации по тарифам, которые устанавливаются в соответствии с принятой классификацией (клиникостатистические группы, медико-экономические стандарты и т.п.) [1].

Исходя из предложенных способов оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования можно определить следующие объекты калькуляции:

Койко-день, пациенто-день, количество посещений и пр. Койко-день — количество дней пребывания пациента в стационаре. Себестоимость одного койко-дня определяется отношением затрат за определенный период к количеству койко-дней в этом периоде. При этом стоимость койко-дня может исчисляться исходя из совокупных затрат учреждения за определенный период или на основе прямых затрат на оказание медицинской помощи. Во втором случае затраты на оказание лечебно-диагностических процедур, приемного отделения, анестезиологической службы, административно-управленческие расходы, не включаемые в себестоимость койко-дня, оплачиваются отдельно.

Медицинская услуга — мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на выявление, профилактику, диагностику и лечение заболеваний. Каждое мероприятие имеет самостоятельное законченное значение и определенную стоимость. В качестве объекта калькуляции могут выступать простые, сложные, комплексные медицинские услуги.

Простая медицинская услуга — единичная услуга, которая не поддается делению.

Сложная медицинская услуга — набор простых медицинских услуг, требующих для своей реализации квалифицированного персонала, специализированного технического оснащения, помещений и т. д.

© М. Е. Материкин, 2GG9

Комплексная медицинская услуга — набор сложных и/или простых медицинских услуг, которые заканчиваются проведением профилактики, установлением диагноза или окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарный, реабилитационный и т. д.) [2].

Калькуляция себестоимости медицинской услуги осуществляется в разрезе калькуляционных статей по следующей формуле:

С/с = X 0, * Р + Кз, где 0^. — объем ьг о ресурса,

Р. — цена ьго ресурса,

Кз — косвенные затраты ьго ресурса.

Законченный случай лечения. Себестоимость законченного случая лечения по рассчитанным стандартам включает в себя стоимость диагностики и медицинских услуг при лечении больного по всем статьям затрат экономической классификации.

Оплата за услуги является наиболее затратным и наименее поддающимся контролю методом, который ведет к резкому увеличению расходов на стационарную помощь. Оплата за койко-день ведет к тому, что больницы постепенно превращаются в социальные учреждения, где персоналу выгодно, чтобы пациенты находились в больнице как можно дольше и с наиболее легкими заболеваниями. Оплата за пролеченного больного является достаточно прогрессивным методом, стимулирующим врачей интенсифицировать лечебно-диагностический процесс, сокращать сроки госпитализации, повышать качество помощи. Но его использование требует определенной готовности и медицинских учреждений, и плательщиков к определенным способам администрирования, контроля обоснованности назначаемого лечения.

Калькуляция себестоимости медицинской услуги осуществляется на основе выделения следующих классификационных групп затрат:

1. Прямые затраты:

— заработная плата и начисления при сдельной системе оплаты труда;

— материальные затраты: продукты питания, медикаменты и перевязочные средства;

— приобретение услуг сторонних организаций для оказания конкретной медицинской услуги.

2. Косвенные:

— оплата труда основного медицинского и административно-управленческого персонала, начисления;

— материальные затраты: материалы для учебных, научных и других целей, хозяйственные материалы и канцелярские принадлежности, топливо и ГСМ, прочие материалы;

— приобретение услуг транспортных, коммунальных, услуг по содержанию имущества и прочих.

В разрезе данных классификационных групп формируются нормативы затрат на конкретную медицинскую услугу по следующим показателям:

Объем лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения. Перечень необходимого медицинского оборудования.

Количество, продолжительность диагностических и лечебных процедур, манипуляций (выработка медицинского персонала, продолжительность пребывания больного в палате, продолжительность использования основных средств).

Н =Т Н. * Н. = Н * Н + Н * Н + Нпп„ * Н + Н*Н,

з ^ рг цг мз ц тз ц ОПР ц ОХР ц

где Нз — норма совокупных затрат,

Н — норматив объема затрат ьго ресурса,

Н. — норматив цены ьго ресурса,

Нз — норматив объема материальных затрат,

Нмтзз — норматив трудовых затрат,

НтОзПР — норматив общепроизводственных затрат,

Н01р — норматив общехозяйственных затрат.

Нормативы объема медицинской помощи, а также финансовые затраты на единицу объема определяются на федеральном уровне утверждаемым ежегодно постановлением Правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на очередной финансовый год». Нормативы финансовых затрат на единицу медицинской помощи (койко-день, пациенто-день и пр.) учитывают издержки на заработную плату, начисления на оплату труда, обеспечение медикаментами и перевязочными средствами, приобретение продуктов питания, инвентаря, медицинских инструментов и прочих материальных запасов, а также иные расходы.

На федеральном уровне разрабатываются отраслевые стандарты медицинской помощи и протоколы ведения больных, которые носят рекомендательный характер. Начиная с 2004 года Министерством здравоохранения и социального развития РФ было создано более 600 стандартов. Данные стандарты регламентируют необходимые врачебные манипуляции, применение определенных лекарственных средств, хирургических вмешательств и прочих видов лечения. Порядок оказания медицинских услуг определяют списки необходимого медицинского обо-

ТЕRRА EСONOMICUS (Экономичeский вестник Ростовского государственного университета) ^ 2009 Том 7 № 3

ТЕRRА EСONOMICUS (Экономичeский вестник Ростовского государственного университета) ^ 2009 Том 7 № 3

рудования, количество сотрудников в отделениях, численность пациентов, приходящаяся на одного лечащего врача.

На региональном уровне расчет нормативов затрат проводится по нескольким направлениям.

Во-первых, это адаптация утвержденных постановлением Правительства РФ федеральных нормативов к условиям регионов с учетом особенности потребления и стоимости медицинских услуг на их территории в зависимости от состава населения (пол, возраст), степени и структуры заболеваемости населения, климатических и географических условий, транспортной отдаленности пунктов медицинской помощи от населенных пунктов, а также социального и экономического уровня развития региона.

Во-вторых, путем проведения в субъектах РФ основательных научных исследований уровня востребованности и структуры потребления медицинской помощи и затрат на ее оказание, а также на основе федеральных стандартов разработка медико-экономических стандартов. Стандартизация оплаты услуг на основе медико-экономических стандартов оказанной медицинской помощи дает возможность исчислять реальную стоимость медицинских услуг и служит информационной основой для формирования программы контроля и управления качеством медицинской помощи на уровне лечебного учреждения, органа управления здравоохранения, территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций.

На уровне лечебно-профилактического учреждения также могут быть разработаны стандарты оказания медицинской помощи. Стандарты медицинской организации должны быть гармонизированы и не противоречить следующим категориям документов в области здравоохранения:

❖ федеральным законам, включая общие и специальные технические регламенты;

❖ национальным стандартам Российской Федерации (ГОСТ Р) на объекты стандартизации в области здравоохранения;

❖ общероссийским классификаторам технико-экономической информации;

❖ отраслевым стандартам и классификаторам в области здравоохранения до их замены или отмены в установленном порядке.

Система стандартов организации создается и развивается с учетом требований Решения коллегий Министерства здравоохранения РФ, Государственного комитета РФ по стандартизации, метрологии и сертификации, Совета исполнительных директоров территориальных фондов ОМС от 03.12.1997 № 14/43/6-11 «Об основных положениях стандартизации в здравоохранении», Приказа Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС № 12/2 от 19.01.1998, принципов, правил и требований, установленных в стандартах Государственной системы стандартизации РФ, Руководства КО/Ж 2:1996 (Е/Б/И) и в соответствии с основополагающими документами Системы стандартизации в здравоохранении. Порядок разработки, согласования, принятия, внедрения и ведения системы стандартов организации, гармонизированный с требованиями Системы стандартизации в здравоохранении, определен отраслевым стандартом ОСТ 91500.01.0001-2000.

В соответствии с ОСТ 91500.01.0007-2001 Система стандартизации в здравоохранении предусматривает иерархическую, по уровням управления здравоохранением в Российской Федерации подчиненность и согласованность нормативных документов по стандартизации в зависимости от уровня их принятия. Стандарты нижестоящего субъекта не должны нарушать обязательные требования и нормы, установленные в нормативных документах по стандартизации, принятых на вышестоящем уровне.

Контроль за соблюдением нормативов затрат на оказание медицинской помощи осуществляется на всех уровнях государственной власти. Однако наиболее эффективное исполнение контрольной функции реализуется на локальном уровне. Во многом оно зависит от грамотно выстроенной системы управления затратами учреждения здравоохранения, в частности применяемых методов контроля, которые могут быть классифицированы по двум основным группам:

Органолептические методы: инвентаризация, контрольные замеры работ, экспертиза, служебное расследование, эксперимент и др.

Расчетно-аналитические методы: проверка отчетности, информационное моделирование, статистические расчеты, социально-экономический анализ выявленных отклонений фактических данных от нормативов затрат. [3]

Наличие и причины отклонений показателей затрат являются важным критерием качественной оценки работы сотрудников. Эффективность системы управления отклонениями обусловлена построением оптимального алгоритма определения ответственности за их возникновение.

Любое отклонение, как положительное, так и отрицательное чаще носит негативный характер. Во-первых, перерасход материальных ресурсов на одни цели может стать причиной дефицита ресурсов на другие в течение отчетного периода, во-вторых, он, несомненно, влечет рост конечной суммы затрат. Отрицательное отклонение может означать, что часть материальных ресурсов не достигла своих конечных целей, что могло сказаться на качестве медицинской помощи.

Для дальнейшего анализа отклонений используется ряд классификаторов: классификатор степени угрозы отклонений от плана, классификатор мер наказания и др. При этом важно учитывать, что трудоемкость, дороговизна процесса формирования классификаторов окупается высокой эффективностью дальнейшего осуществления процесса управления затратами.

Одним из примеров методики анализа выявленного отклонения материальных затрат ответственного лица служит трехуровневая модель: оценка степени угрозы выявленных отклонений по балльной системе, анализ влияния фактора периодичности возникновения отклонения на данном участке, определение меры наказания виновных лиц.

На основе аналитической таблицы (табл. 1) определяется степень угрозы отклонений фактического значения затрат от планового по бальному принципу. Вся совокупность материальных затрат группируется по качественным характеристикам (например, статьи калькуляции). Каждая группа может быть разделена на несколько ценовых диапазонов. Далее формируются диапазоны выявленных отклонений: по количеству и по стоимости отклонения в натуральном, денежном и процентном выражении.

Таблица 1

Классификатор степени угрозы отклонений

Группы материальных расходов Медикаменты ГСМ Канцелярия

Подгруппы (ценовой диапазон) До 100 р. 100-1000 р. Свыше 1000р.

Диапазон отклонений (в натуральных, денежных единицах или в процентах от плана)

До 25 ед. * * *** *

25-75 ед. ** ** **** * *

Свыше 75 ед. ** *** ***** ** *

***** — количество баллов.

В зависимости от диапазона отклонений каждой подгруппе (группе) материальных затрат выставлена определенная категория сложности по пятибалльной шкале, согласно которой впоследствии и определяется степень вины руководителя центра ответственности. Чем выше балл угрозы конкретного отклонения, тем больший ущерб оно может нанести учреждению в целом. Во-первых, оценивается ущерб, который нанес или мог нанести факт данного отклонения процессу оказания медицинской помощи: вовремя ли и в полном ли объеме осуществлялось снабжение отделений учреждения, во-вторых, рассчитывается экономический эффект. Кроме того, на степень вины ответственного лица влияет то, были ли прецеденты, характер (количество, сумма, наименование и др.), стаж работы и др.

Таблица 2

Таблица периодичности

Повторяемость * ** *** **** *****

Впервые + ++

От 2 до 3 раз + ++ +++ +++

От 3 раз ++ ++ +++ +++(++++) ++++

+ — учитывается,

++ — утяжеляет наказание, +++ — прибавляет *,

++++ — вопрос об увольнении.

ТЕRRА EСONOMICUS ^кономичєский вестник Ростовского государственного университета) ^ 2009 Том 7 № 3

ТЕRRА EСONOMICUS (Экономичeский вестник Ростовского государственного университета) ^ 2009 Том 7 № 3

Далее согласно классификатору мер наказания виновных лиц определяются конкретные действия административного воздействия.

Таблица 3

Классификатор мер наказания

Степень угрозы Материальное взыскание Лишение премии Выговор

* - - Устное замечание, выговор

** - Частично до 1/3 Устное замечание, выговор

*** 50 % Частично до 1/2 Выговор в письменной форме

* * * * В полном объеме по рыночной стоимости В полном объеме Строгий выговор

***** В полном объеме стоимостного выражения последствий В полном объеме Строгий выговор, вопрос об увольнении

Необходимо учитывать, что система управления отклонениями показателей затрат должна индивидуально адаптироваться к конкретному учреждению в зависимости от специфических особенностей трудового коллектива. Данный подход к управлению отклонениями фактических затрат от плановых может гарантировать повышение производительности труда и, как следствие, мотивировать основной производственный персонал к рациональному использованию ресурсов через выстроенную в учреждении систему материальных и нематериальных стимулов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 18.10.1993 г. б/н «Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации».

2. ОСТ 91500.01.0007-2001. Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения. Введ. 2001-07-01 М.: Изд-во стандартов, 2007.

3. СтародубовВ. И. и др. Оптимизация процесса принятия и контроля реализации управленческих решений: Методические рекомендации № 99/197. М., 2002.