doh 10.224412/2074-1005-2021-3-24-28 ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ / ORIGINAL ARTICLE
Низкая плацентация - одна из причин антенатальной гибели плода
Е.П.Шевцова®, М.В.Андреева, С.В.Копань
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» МP РФ, Волгоград, Российская Федерация
^Площадь Павших Борцов, д.1, Волгоградский ГМУ, г. Волгоград, Российская Федерация, 400131. [email protected] Резюме
Актуальность. Антенатальные потери являются общемировой проблемой. Они характеризуются стабильной частотой, обусловлены множеством факторов риска, низкой диагностикой причин. Среди причин, оказывающих влияние на повышение материнской и перинатальной смертности, также следует отметить аномальное расположение плаценты.
Цель исследования: провести анализ причин, выявить факторы риска антенатальной гибели плода и внедрить в условиях женской консультации скрининговые тесты для прогнозирования мертворождения при развитии хронической плацентарной недостаточности, обусловленной аномалиями расположения плаценты (АПР).
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 50 случаев антенатальной гибели плода в сроке 34-40 нед. беременности в родильных домах второго уровня г. Волгограда за период 2018-2019 гг.
Результаты. У большинства женщин (96%) с антенатальной гибелью плода беременность протекала с осложнениями. Наиболее часто (82%) диагностировалась дисфункция плаценты (декомпенсированная форма), выражающаяся в задержке роста плода, которая является важным акушерским фактором риска антенатальной гибели плода. Одной из причин приводящей к плацентарной недостаточности является аномальное расположение плаценты, а именно ее низкое прикрепление, которое диагностировано у 22% беременных.
Заключение. Использование в течение беременности методов комплексной оценки функционального состояния системы «мать-плацента-плод» позволит диагностировать и прогнозировать признаки плацентарной недостаточности, своевременно реализовывать лечебно-профилактические мероприятия, определять акушерскую тактику и способствовать снижению антенатальной гибели плода. Согласно полученным данным, предложено внедрить скрининговые тесты в условиях женской консультации для прогнозирования мертворождения при развитии хронической плацентарной недостаточности, обусловленной аномалиями расположения плаценты. Ключевые слова: антенатальная гибель плода; перинатальные потери; хроническая плацентарная недостаточность; аномалии расположения плаценты.
Для цитирования: Шевцова Е.П., Андреева М.В., Копань С.В. Низкая плацентация - одна из причин антенатальной гибели плода. Трудный пациент. 2021; 19 (3): 24-28. doi: 10.224412/2074-1005-2021-3-24-28
Low Placentation as One of the Causes of Antenatal Fetal Death
Elena P. Shevtsova®, Margarita V. Andreeva, Elena V. Kopan
Volgograd State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Volgograd, Russia
H1 Pavshikh Bortsov square, Volgograd State Medical University, Volgograd, 400131 Russia. [email protected] Abstract
Relevance. Antenatal loss is a worldwide problem. It is characterized by a stable frequency, due to a variety of risk factors, as well as a low probability of diagnosing the causes. It is also worth noting the abnormal location of the placenta as one of the reasons influencing the increase in maternal and perinatal mortality.
The aim of the study: To analyze the causes, identify risk factors for antenatal fetal death, as well as introduce screening tests in the antenatal clinic to predict stillbirth in the development of chronic placental insufficiency due to anomalies in the location of the placenta (ALP). Materials and methods. A retrospective analysis of 50 cases of antenatal fetal death at 34-40th week of gestation in second level maternity o hospitals in Volgograd for the period of 2018-2019.
Results: The majority of women (96%) with ALP had complications during pregnancy. Placental dysfunction (decompensated form) was the most frequently diagnosed complication (82%); it was expressed in FGR, which is an important obstetric risk factor for antenatal fetal death. One of the reasons leading to placental insufficiency is ALP, namely the low attachment, which was diagnosed in 22% of pregnant women. Conclusion: The use of methods for comprehensive assessment of the functional state of the "mother - placenta - fetus" system during ro pregnancy will make it possible to diagnose and predict signs of placental insufficiency, timely implement therapeutic and prophylactic measures, determine obstetric tactics, as well as help reduce antenatal fetal death. According to the data obtained, it was proposed to introduce screening tests in antenatal clinics to predict stillbirth in the development of chronic placental insufficiency due to the anomalies in the location of the placenta.
Keywords: antenatal fetal death; perinatal loss; chronic placental insufficiency; placental anomalies.
For citation: Shevtsova E.P., Andreeva M.V., Kopan E.V. Low Placentation as One of the Causes of Antenatal Fetal Death. Trudnyj Pacient = Difficult Patient. 2021; 19 (3): 24-28. doi: 10.224412/2074-1005-2021-3-24-28
О
J
ro
-O X
.Ci
Актуальность проблемы стотой, обусловлены множеством факторов риска,
Антенатальные потери являются общемировой низкой диагностикой причин [1-5]. Нередко этиоло-проблемой. Они характеризуются стабильной ча- гические факторы не имеют клинических проявле-
ний до беременности. Более 60% перинатальной патологии возникает в антенатальном периоде. При этом одним из частых осложнений течения беременности является плацентарная недостаточность (ПН), имеющая мультифакторную природу. Среди причин, оказывающих влияние на повышение материнской и перинатальной смертности, также следует отметить аномальное расположение плаценты (АРП) - предлежание и низкое ее прикрепление.
По данным литературы [5-7], частота предлежа-ния плаценты колеблется от 0,3% до 1,04%, низкой плацентации - до 9,1% [5, 7-11]. Перинатальная смертность при АРП достигает 22,2-81,9%о [7, 8, 10, 12, 13]. Практически у каждой четвертой беременной с АРП возможно возникновение ПН, а при наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний (ЭЗ) и развитии осложнений гестационного процесса частота ПН увеличивается в несколько раз. Беременность при АРП часто сопровождается такими осложнениями, как угроза прерывания беременности, ПН, задержка роста плода (ЗРП), неправильные положения плода и антенатальная гибель плода (АГП).
Цель исследования: провести анализ причин, выявить факторы риска антенатальной гибели плода и внедрить в условиях женской консультации скри-нинговые тесты для прогнозирования мертворож-дения при развитии хронической плацентарной недостаточности, обусловленной аномалиями расположения плаценты.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ 50 случаев антенатальной гибели плода в сроке 34-40 нед. беременности в родильных домах второго уровня г. Волгограда за период 2018-2019 гг. с изучением данных обменных карт, историй родов, заключений патоло-гоанатомических вскрытий и гистологических исследований последов пациенток с АГП. На основании анализа анамнестических данных, общеклинического обследования, ультразвукового исследования, допплерометрии плодово-плацентарного и плодового кровотока, кардиотокографии, изучения биофизического профиля плода выделены факторы риска АГП и наиболее частые осложнения беременности при АРП. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программного обеспечения БТАПБПСЛ 6. В связи с малым числом пациентов описательная статистика для переменных представлялась в виде среднего значения.
Результаты
Представлена следующая возрастная характеристика беременных с АГП: до 18 лет - 1 (2%); от 19 до 29 лет - 27 (54%); свыше 30 лет - 22 (44%). Среди них 62% (31) женщин были первобеременные, первородящие составили 42% (21), повторнородящие - 58% (29). Работающих женщин было 72% (36), домохозяек - 28% (14). Беременные с высшим образованием составили 50% (25), со средним образованием - 22% (11), со средним специальным - 28% (14).
В зарегистрированном браке состояло 52% (26) беременных, в гражданском - 48% (24). Большинство женщин - 92% (46) - находились на диспансерном учете по беременности в женских консультациях, из них 78% (39) - с 11-12 нед. гестации, 18% (9) -с 13-14 нед. и позже. Необследованные женщины составили 4% (2).
Акушерский анамнез почти у каждой второй женщины был отягощен хирургическими медицинскими абортами по желанию (62%) и самопроиз-
вольными выкидышами в ранние сроки беременности (14%), а также операцией кесарево сечение (18%), внематочной беременностью (6%). Данный факт подтверждает роль хронической внутрима-точной инфекции в развитии ПН и, по данным литературы, в 60-65% случаев приводит к антенатальным потерям [15, 16].
Среди гинекологических заболеваний в анамнезе преобладали: хронический сальпингоофорит - у 52% (26) женщин; бесплодие - у 14% (7); патология шейки матки - у 12% (6). У каждой второй пациентки в прошлом производилось выскабливание полости матки: у 34% (17) - 1-2 раза, у 16% (8) - 3 и более раз. У 50% (25) женщин внутриматочные вмешательства не производились. У 4% (2) беременных диагностирована истмико-цервикальная недостаточность во время настоящей беременности.
По данным ряда авторов, в структуре причин АГП заболевания матери составляют 10% [2, 14, 17, 18]. В нашем исследовании основным заболеванием среди беременных была анемия (50%). Частота экс-трагенитальных заболеваний (ЭГЗ) распределилась следующим образом. ОРВИ составили 36% (18), болезни мочевыделительной системы - 34% (17), органов зрения - 22% (11), ЖКТ - 16% (8), органов дыхания - 16% (8), щитовидной железы - 12% (6), системы кровообращения - 10% (5).
У 96% (48) женщин с АГП беременность протекала с различными осложнениями. Наиболее часто встречалась дисфункция плаценты, декомпенсиро-ванная форма - 82% (41), выражающаяся в развитии синдрома задержки роста плода (СЗРП). Последний является одним из главных факторов риска АГП [19, 20.]. По данным U.M.Reddy [21] в 41% мертво-рождений выявлялся СЗРП, причем, чем в большей степени выражена задержка роста плода, тем выше риск его антенатальной гибели. Одной из причин, приводящих к ПН, является АРП, а именно ее низкое прикрепление, которое диагностировано в нашем исследовании у 22% женщин (11). У 62% (31) пациенток беременность осложнилась угрожающим выкидышем, у каждой второй - гестационной анемией, у 38% (19) - инфекционными заболеваниями различной этиологии. Инфекции в структуре причин АГП составляют до 10-20% [15, 22]. Частота хронической ПН у беременных с вирусной и/или бактериальной инфекцией достигает 50-60% [17, 18].
При анализе результатов гистологического исследования выявлены: декомпенсированная форма хронической ПН в 82% случаев (41 человек), суб-компенсированная форма - в 18% (9 человек). Во многих случаях при декомпенсированной форме хронической ПН имело место поражение плаценты: в виде очагового, гнойного, базального децидуита с очагами некроза; гнойно-париетального децидуита; гнойно-серозного децидуита; гнойного мембранита; гнойно-некротического виллузита; множественных полей афункциональной зоны и инфарктов плаценты. Вышеописанные изменения в плаценте не могут обеспечить жизнедеятельность растущего внутриутробного плода.
В качестве примера приводим клинический случай наблюдения и родоразрешения беременной С. с аномалией расположения плаценты (низкая пла-центация) с неблагоприятным исходом для плода. Беременная С. в возрасте 32 лет взята на учет по поводу беременности в сроке 11 нед. При I беременности женщине предстояли I роды. Обследована, согласно приказу Минздрава России № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология»
о
со
го
.а
.сх
о
о
I—
со
го
.а
.сх
08.02.2012 г., относится к группе средней степени риска, так как беременность наступила в результате переноса эмбриона при процедуре ЭКО (17.08.2019 -вторая попытка). Показанием к процедуре ЭКО явился трубный фактор.
До наступления данной беременности у женщины имелось первичное бесплодие в течение 7 лет на фоне хронического сальпингита, аденомиоза 1 ст. (с 2011 г.), гидросальпинксов с обеих сторон (в 2017 г.). В 2015 г. выполнена диагностическая лапароскопия. В 2017 г. в связи с вышеизложенным произведена лапароскопия, тубэктомия с обеих сторон, адгезио-лизис. Затем проведена процедура ЭКО. При взятии на учет рост беременной составил 170 см, масса тела - 52,4 кг. ИМТ - 18,1 (недостаточная масса тела 1 ст.).
Беременная обследована в соответствии с приказом Минздрава России № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология» 08.02 2012 г. Течение беременности осложнилось следующей патологией: в 21--22 нед., по данным 2-го УЗИ скрининга, низкая плацентация; в 24 нед. - острый ларинготрахеит; в 31-32 нед. - протеинурия (белок в моче - 0,37 г/л от 05.03.2020 г. и от 06.03.2020 г.). Женщина находилась на стационарном лечение в отделении патологии беременности родильного дома с диагнозом: Беременность 25-26 нед. Ложные схватки. Отягощенный гинекологический анамнез (ОГА). ЭКО. Недостаточная масса тела 1 ст.
Лечение проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями (протокол лечения): «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения». МЗРФ от 7 июня 2016 г. Пациентка осмотрена смежными специалистами. Врача женской консультации за всю беременность посетила всего 6 раз. УЗИ выполнено 5 раз в течение беременности:
1. Заключение: Беременность 9 нед. Рекомендации: УЗ-контроль в 11-12 нед.
2. Заключение: Беременность 13 нед. Рекомендации: Фетометрия в 16 нед.
3. Заключение: Беременность 16 нед.
4. Заключение: Беременность 20-21 нед. Низкая плацентация.
5. Заключение: Беременность 27 нед. Антенатальная гибель плода. Абсолютное маловодие.
В родильный дом поступила по направлению врача ЖК с диагнозом: Беременность 32 нед. Антенатальная гибель плода. Отягощенный гинекологический анамнез (ОГА). ЭКО. Недостаточная масса тела 1 ст.
При поступлении беременная жалоб не предъявляла. АД - 120/80 мм рт. см. Пульс - 74 уд/мин. Живот увеличен за счет беременной матки. ОЖ -89 см. ВСДМ - 29 см. Матка в нормотонусе. Положение плода продольное. Предлежащая часть - головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода не выслушивается. При вагинальном исследовании дана оценка шейки матки по Бишопу, составившая 0 баллов. Диагноз: Беременность 31-32 нед. ЭКО. Внутриутробная гибель плода. ОГА. СВД по смешанному типу. Недостаточная масса тела 1 ст.
Заключение. Проведение полного клинического обследования, коллегиальный осмотр, преиндукция родов (мифепристон, интрацервикальное введение ламинарий). При развитии родовой деятельности роды вести через естественные родовые пути на фоне адекватного обезболивания, профилактики кровотечения. Пациентка через сутки от момента поступления в акушерский стационар родоразреши-
лась через естественные родовые пути мертвым плодом женского пола, массой 1090 г. Общая продолжительность родов составила 2 ч 35 мин. Общая кровопотеря в родах составила 205 мл. Послеродовый период протекал без осложнений, выписана домой на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Патолого-анатомический диагноз: код по МКБ-Х Р20.0
Основное заболевание: Внутриутробная гипоксия плода, впервые отмеченная до начала родов. Задержка внутриутробного развития плода, симметричная форма (масса 1090 г., рост 39 см, при геста-ционной норме в 31-32 нед. гестации: масса 1695±212 г, рост 40,4±1,6 см).
Осложнения основного заболевания: Общее венозное полнокровие внутренних органов, темная жидкая кровь в полостях сердца и в крупных сосудах, множественные точечные кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки. Мацерация кожных покровов 3 степени.
Патология последа: Хроническая декомпенсиро-ванная плацентарная недостаточность, маточно-плацентарная форма: истинные ишемические и геморрагические инфаркты плаценты. Гипоплазия плаценты (масса плаценты 250 г., при гестационной норме - 315 г).
Патология беременности и родов (по клиническим данным): Беременность - 1. Синдром вегетативной дисфункции по смешанному типу. Отягощенный гинекологический анамнез (первичное бесплодие). ЭКО. Вагинит. Антенатальная гибель плода. Преждевременные роды.
Заключение
Анализ исследования показал, что возраст, паритет, ЭГЗ, гинекологическая патология, ОГА не играют существенную роль в исходе беременности и в развитии антенатальной гибели плода. Полученные нами данные согласуются с исследованиями других авторов по данной теме [13, 14, 17, 18, 23, 24].
Ведущее место среди причин возникновения антенатальной гибели плода занимает патология плаценты, плацентарная недостаточность, ее декомпен-сированная форма. Одной из причин приводящей к плацентарной недостаточности является АРП, а именно ее низкое прикрепление, которое диагностировано в нашем исследовании у 22% беременных [25-28].
Факторами риска формирования аномалий пла-центации являются: социально-биологические причины, осложненный акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальная патология и высокий инфекционный индекс у пациенток. Морфофункцио-нальная оценка состояния ФПК у беременных с атипичной плацентацией свидетельствует о раннем формировании ПН. Все эти негативные факторы риска АГП выявлены у обследованных нами женщин.
Следовательно, уже при первом посещении беременной женской консультации в ранние сроки участковому врачу акушеру-гинекологу необходимо выявить у пациентки основные факторы риска АГП и проводить поэтапную профилактику этого грозного осложнения. Для этого на начальном этапе с целью профилактики антенатальной гибели плода необходимо выделять беременных группы риска по возникновению аномалий плацентации - это острые и хронические воспалительные процессы матки, придатков, влагалища; экстрагенитальные заболевания, сопровождающиеся сосудистыми и гормональными расстройствами; отягощенный акушерский и гинекологический анамнез. В связи с этим не-