CC BY
42
НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ДИСТРАКЦИОННЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ КАК ОСНОВНОЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ГИПОПЛАЗИИ. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЗА 5 ЛЕТ
Гричанюк Дмитрий Александрович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск Руман Григорий Михайлович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Hrichanyuk D.A., Ruman R.M.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Mandibular distraction osteogenesis as the mane method of treatment.
The clinical analysis in 5 years
Резюме. Улучшение эстетики лица, нормализация функции зубночелюстной системы на ранних стадиях роста и развития детей с гипоплазией нижней челюсти - задача актуальная сегодня. За последние 5 лет проведено 37 дистракций нижней челюсти. У пациентов с нижней гипоплазией были отмеченыi отличные результаты по внешним клиническим проявлениям и со стороны полости рта уже через 14 дней после начала нижнечелюстного дистракционного остеогенеза. Ретенционный период продлился 3 месяца. Окклюзия оставалась стабильной, без признаков открытого прикуса в дистальных отделах. У пациентов с гипоплазией в области угла и восходящей ветви также отмечен отличный результат по эстетике лица, выведению симметрии подбородка и щечной комиссуры. После окончания нижнечелюстного дистракционного остеогенеза у части прооперированных был отмечен открытый прикус в дистальных отделах в пределах до 2 мм и перекрестный прикус с противоположной стороны. У пациентов с более выраженной гипоплазией сложнее протекали процессы восстановления симметрии и нормализации прикуса. Наблюдали формирование более выраженного перекрестного прикуса на здоровой стороне после дистракции.
Нижнечелюстной дистракционный остеогенез является наиболее безопасным и благоприятным хирургическим методом лечения гипоплазии нижней челюсти, который позволяет добиться отличных функциональных и эстетических результатов.
Ключевые слова, гипоплазия нижней челюсти, микрогнатия, нижнечелюстной дистракционный остеогенез.
Современная стоматология. — 2017. — №3. — С. 43—45.
Summary. Improvement of an esthetics of the face, normalization of function of dental-maxillary system at early stages of growth and development of children with the mandibular hypoplasia is a task hyper actual today. Wtthin the last 5 years distraction of the mandibule has been carried out to 16 patients (37 operations) wtth a mandibular mikrognatiya. At patients with the lower hypoplasia only in oblats of a corner of the mandíbula, excellent results on external clinical manifestations were noted and estimates from an oral cavity already 14 days after begun distractions. The retension period proceeded 3 months. Occlusion was left stable, without signs of an open bite in disteel departments. At patients with a hypoplasia in the coner and the ascending branch, the excellent result on an esthetics of the face and removal of symmetry of a chin and a boccal komissura was also noted. After the end of distraction at part of patients the open bite in disteel departments in limits to 2 mm and cross-bite from the opposite side was noted. At patients wtth more expressed hypoplasia of the mandíbula, processes of restoration of symmetry and normalization of a bite proceeded more dífficutt. It was followed by formation of more expressed cross-bite on the healthy party after distraction. Mandibular distraction is the safest and favorable surgical method of treatment of the mandibular hypoplasia, leading to excellent functional and esthetic results. Keywords: mandibular hypoplasia, mikrognatiya, mandibular distraction.
Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N3. — P. 43—45.
Улучшение эстетики лица, нормализация функции зубоче-люстной системы на ранних этапах роста и развития детей с нижней микрогнатией является сегодня гиперактуальной задачей. Данное патологическое состояние можно выявить на втором этапе скрининга, на 19-21-й неделе беременности (рис. 1).
Несмотря на то, что дистракционный остеогенез время от времени использовался для устранения длинных костных дефектов ранее 1900 года, научно-обоснованная клиническая эффективность принадлежит русскому хирургу Г.А. Илизарову (рис. 2). Его разработки в 1950 году явились революционным прорывом и во многом послужили по-
явлению отдельной медико-социальной группы пациентов, нуждающихся в услугах эстетической, реконструктивной хирургии [1, 4].
В последнее время данная техника нашла широкую популярность в краниофа-циальной хирургии. Пионером в лечении черепно-лицевых деформаций является директор Института черепно-лицевой
Таблица Классификация нижнечелюстной гипоплазии Pruzanski, Murray и Mulliken
Уровень 1 Гипоплазия только в области угла нижней челюсти
Уровень 2А Гипоплазия в области угла и восходящая ветвь
Уровень 2В Более выраженная гипоплазия, поражение угла и ветви нижней челюсти, причем последняя имеет плоский, рудиментарный сустав
Уровень 3 Полное отсутствие ветви и сустава нижней челюсти (нижнечелюстная дистракция не показана как первичное хирургическое лечение)
патологии в Калифорнии доктор Stephen Schendel (рис. 3). Костная дистракция показала превосходные клинические и функциональные результаты в аугментации не только костей скелета, но также и мягких тканей. Любая односторонняя или двусторонняя нижнечелюстная гипоплазия может быть результатом нарушения эмбриогенеза или следствием травм, воспалительного процесса в нижнечелюстном суставе [3]. На исход лечения влияет уровень остеотомии, величина удлинения по отношению к исходной длине сегмента и режим дистракции.
В настоящее время совершенствуются методы хирургического лечения детей с нижнечелюстной гипоплазией различной этиологии. Так, в течение последних 5 лет проведено 37 дистракций нижней челюсти 16 пациентам с нижнечелюстной микрогнатией. Мандибулярная гипоплазия классифицировалась согласно Pruzanski или Murray и Mulliken (таблица) [2, 4].
Группу с нижнечелюстной микрогнатией составили 16 пациентов (5 - женского и 11 - мужского пола) в возрасте от 1 до 21 года. Среди причин возникновения микрогнатии были врожденная и выявленная в процессе развития патология, включающая синдром П. Робена, односторонняя или двусторонняя микросомия, синдром Франческетти и анкилозы или вторичные деформирующие остеоартрозы височно-нижнечелюстного сустава.
Предоперационная подготовка, помимо стандартного перечня обследования, включала:
• внешний клинический осмотр, который давал количественную и качественную оценку мягким и твердым тканям, вовлеченным в деформацию (антропометрические измерения про-
водили между латеральным кантусом и щечной комиссурой, нижним краем орбиты и щечной комиссурой, изучали контур и положение подбородка - про-гонион, а также нижний край и угол нижней челюсти - гонион);
• внутриротовое исследование, которое включало оценку окклюзии, степень развития моляров, наличие перекрестного прикуса;
• оценку височно-нижнечелюстного сустава и функции движения нижней челюсти (максимальное открытие рта, боковые движения, движение нижней челюсти вперед);
• рентген-диагностика: телерентгенограмма (для определения степени недоразвития лицевого скелета), ортопанто-мограмма (для определения локализации зубов и их зачатков, а также нижнечелюстного нерва), компьютерная томография с 3D-моделированием (для более детального планирования хирургической операции), рентгенограмма шеи в боковой проекции (для определения уровня и степени сужения воздухоносных путей).
Хирургическое лечение выполнялось под общей анестезией. Следует отметить высокий риск интубации для данной категории больных в силу недоразвития
Рис. 1. Нижнечелюстная гипоплазия (плод 19 недель беременности)
нижней челюсти и различную степень ограничения открывания рта. Поэтому у большинства пациентов интубация проходила под контролем ультратонкого (2,8-3 мм) или тонкого (более 3 мм) фиброскопа. Только в двух клинических случаях введение в наркоз сопровождалось наложением плановой трахеостомы. Также применяли местную инфильтраци-онную анестезию 0,5% раствором новокаина с адреналином со стороны полости рта в ретромолярной области и по косой линии нижней челюсти, снаружи в проекции ветви нижней челюсти. Выполнена техника установки компрессионно-дис-тракционного устройства (КДУ) внеро-товым (27 пациентов) и внутриротовым (4 пациента) способом.
Внеротовая хирургическая техника дифракционного остеосинтеза
По намеченным ориентирам, отступив от края нижней челюсти на 1,5-2 см, несколько окаймляя угол нижней челюсти, производят разрез кожи и подкожной клетчатки, с подкожной диссекцией мягких тканей к углу нижней челюсти. Острым путем рассекается собственно жевательная мышца с последующей субпериостальной диссекцией и скелетированием ветви и/ или тела нижней челюсти с наружной стороны. Диссекция относительно проста и обеспечивает превосходное оголение зоны гипоплазии. Намечается специальным маркером линия остеотомии, которая продиктована вектором дистракции, и должна быть локализована с учетом прохождения нижнечелюстного нерва и зачатков зубов во избежание их повреждения. Костной пилой проводится остеотомия в пределах кортикального слоя нижнечелюстной кости в области ветви и/или тела, в зависимости от запланированного места дистракции, с сохранением губчатого слоя. Устанавливается КДУ для ветви и/или тела нижней челюсти, накостная фиксация микро- или минивинтами. Проводится окончательная остеотомия внутреннего кортикального слоя. Рана послойно ушита. Активаторный винт выведен наружу.
Внутриротовая хирургическая техника дистракционного остеосинтеза
Разрез проводится со стороны полости рта в ретромолярной области с пере-
Рис. 4. Пациент Р. 6 лет: до дистракции (вверху слева) и после удаления КДУ
ходом на косую линию нижней челюсти, субпериостальная диссекция с оголением ветви и/или тела нижней челюсти. Соблюдение принципов остеотомии. Фиксация КДУ микровинтами происходит через трепанационное отверстие в око-лоушно-жевательной области, которое в последующем ушивается одиночным швом. Активаторный винт выводится в преддверие полости рта либо через трепанационное отверстие наружу.
У пациентов с нижней гипоплазией (уровень 1, п=4) отмечались превосходные результаты по внешним клиническим проявлениям и оценки со стороны полости рта уже спустя 14 дней после начала дистракции. Удлинение костной ткани составило порядка 10-17 мм. Ретенционный
Рис. 5. Ортопантомограмма до начала дистракции
период продолжался 3 месяца. Окклюзия оставалась стабильная, без признаков открытого прикуса в дистальных отделах.
У пациентов с уровнем 2А (п=3) также отмечался отличный результат по эстетике лица и выведению симметрии подбородка и щечной комиссуры. Величина дистракции составила 15-22 мм. После окончания дистракции у части детей отмечался открытый прикус в дистальных отделах (до 2 мм) и незначительный перекрестный прикус с противоположной стороны. Данное несоответствие окклюзии устранялось в процессе ортодонтического лечения и последующей стабилизацией окклюзии.
У пациентов с уровнем 2В (п=8) более сложно протекали процессы восстановления симметрии и нормализации прикуса (рис. 4). Следует отметить лучший клинический результат у пациентов данной группы с двусторонней нижней микрогнатией в сравнении с таковыми при одностороннем поражении. Это сопровождалось формированием более выраженного перекрестного прикуса на здоровой стороне после дистракции. Ортодонтическое лечение происходило с небольшой гиперкоррекцией на здоровой стороне с вовлечением верхней челюсти для нормализации окклюзии.
У пациентов с симметричной двусторонней микрогнатией (синдром П. Робена) величина дистракции составила от 7 до 23 мм с вовлечением в дистракционный остеогенез только тела нижней челюсти. Получен превосходный эстетический результат с нормализацией окклюзии, восстановлены функции дыхания, жевания и глотания.
Заключение
Нижнечелюстная дистракция является наиболее безопасным и благоприятным хирургическим методом лечения гипоплазии нижней челюсти. Однако, как и в любой хирургии, возможны осложнения (рубцы на коже - 100%, неадекватный вектор дистракции - 1%, пролонгированный период дистракции - 2%, выраженная деформация прикуса - 5%, инфицирование - 1%, повреждение устройства - 2%, нестабильная фиксация устройства и нарушение регенерации кости).
Следует отметить значительное преимущество дистракционного остеогенеза перед другими методами хирургической коррекции врожденной гипоплазии нижней челюсти, который позволяет применять у пациентов любого возраста, восстанавливать функции в максимально ранние сроки после операции, правильно проводить операции, что не ведет к задержке развития нижней челюсти, сокращает сроки госпитализации и время хирургического вмешательства. Хорошо координированное ортодонтически-хирур-гическое лечение приводит к достижению оптимального результата.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ясонов С.А., Рабиев Д.Т., Лопатин А.В. // Современные технологии в диагностике и лечении. - 2010. - №3. - С.8-13.
2. BjorkA., Skieller / // Eur. J. Orthod. - 1983. -Vol.5. - P.1-46.
3. Molina F, Oitiz Monasterio FExtended indications for mandibular distraction: unilateral, bilateral and bi-directional. - Craniofacial surgery. - Italy, 1993.
4. Samchukov M, Cope J., Cherkashin A. Craniofacial distraction osteogenesis. - USA, 2001. - P.634.
Поступила 20.01.2017
