CC BY
107
Обмен ©пыт©м
ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНАЯ ДИСТРАКЦИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ RED-ТЕХНИКИ ПРИ МОРФОЛОгИЧЕСКОМ ДЕФИЦИТЕ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦЕВОгО ОТДЕЛА ЧЕРЕПА
Зорич М.Е., канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой детской стоматологии БелМАПО Яцкевич О.С., канд. мед. наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии БелМАПО
Zorich M.E., Yatskevich O.S. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Maxillary rigid external distraction (RED) in case of medface morfological deficits
Резюме. Морфологический дефицит средней зоны лица - это всегда запрос на комплексную ортодонти-ческо-хирургическую реабилитацию. Традиционно ортодонтические и хирургические лечебные мероприятия у таких пациентов расцениваются как удовлетворительные при обеспечении стабильных окклюзионных контактов, без полноценных показателей восстановленного мышечного баланса и эстетики. В таких случаях техника верхнечелюстного дистракционного остеогенеза является альтернативной. В настоящем сообщения представлены результаты применения RED-техники.
Ключевые слова: морфологический дефицит средней зоны лицевого отдела черепа, расщелина верхней губы и нёба, дистракционный остеогенез, ригидная наружная дистракция.
Summary. Morfological deficit of maxillfacial is a challenging technique of distraction osteogenesis. Traditional surgical/orthodontic approaches to treat these patients, while sometimes successful in obtaining stable occlusal relationships, often fall short of expectations with respect to facial balance and aesthetics. The application of maxillary distraction osteogenesis in the treatment protocol of patient with severe maxillofacial anomalies offers a powerful alternative for the reconstructive team. The purpose of this article is to present the results of a method of maxillary distraction osteogenesis using an exclusive skeletal anchorage for the distraction forces.
Key words: severe maxillofacial deficit, cleft lip and palate, distraction osteogenesis, rigid external distraction.
Целью реабилитационных ортодон-тически-хирургических лечебных мероприятий у пациентов с тяжелыми формами недоразвития средней зоны лицевого скелета при врожденных расщелинах верхней губы и нёба (ВРГН) является обеспечение состояния функционально-эстетического оптимума зубо-челюстной системы и лицевого скелета в целом. Уровень сложности задач, решаемых при достижении этой цели, определяется величиной отклонения от функционально-морфологической нормы. Наиболее значительно влияют на тяжесть клинических проявлений следующие нарушения:
- гипоплазия верхней челюсти в трех плоскостях (трансверзальной, вертикальной, сагиттальной);
- дефицит объема костной ткани на уровне альвеолярного верхнечелюстного отростка и тела верхней челюсти;
- аномалии структурной организации костной ткани верхней челюсти (зона центрального отрезка верхней челюсти);
- вторичные рубцовые послеоперационные деформации.
Традиционно ортодонтические и хирургические лечебные мероприятия у пациентов с ВРГН с выраженным де-
фицитом роста средней зоны лицевого отдела черепа расцениваются как удовлетворительные при обеспечении стабильных окклюзионных контактов, подкрепленных минимальными «образчиками» восстановленного мышечного баланса с элементами эстетики. Альтернативой такого рода полумер в протоколах реконструктивных мероприятий при тяжелых формах дефицита средней лицевой зоны является дистракционный остеогенез верхней челюсти с применением RED-техники. RED (rigid external distraction)-техника базируется на принципах управляемого, дозируемого дистракционного остеогенеза верхней челюсти с жесткой опорой на костях мозгового отдела черепа.
В 1992 г. Mc Carthy et al., опираясь на принципы дистракционного остеогене-за [1], разработанные Г.А.Илизаровым, впервые осуществил дозированный дистракционный остеогенез на нижней челюсти у 4 пациентов. После серии испытаний техники вытяжения средней зоны черепа на животных [3] методика дозированного дистракционного остео-генеза верхней челюсти была успешно применена у 6 пациентов с недоразвитием средней зоны лицевого отдела
черепа при врожденных расщелинах верхней губы и нёба [2]. При этом предварительно проводилась остеотомия верхней челюсти по ЛеФор I с последующим вытяжением на лицевой маске Delaire. В результате проведенного вытяжения отмечалась выраженная денто-альвеолярная компенсация, что ставило под сомнение стабильность полученных результатов [4].
Критериями отбора для дистракцион-ного остеогенеза верхней челюсти являлись односторонняя или двусторонняя расщелины верхней губы и нёба; выраженная верхнечелюстная гипоплазия; III класс окклюзии по Энглю; обратное резцовое перекрытие; сагиттальная щель от 8 мм и более; нормальная форма, размеры и положение нижней челюсти; постоянный прикус.
На лечение было отобрано 8 пациентов: 4 пациента с односторонней расщелиной верхней губы и нёба, 4 - с двусторонней. Возраст пациентов от 19 до 26 лет. Все пациенты и их семьи были ознакомлены с работой RED-аппарата и режимом проведения активации. Во всех случаях предварительно изготавливался ортодонтический сплинт с опорой на зубы 13, 23, 16, 26, которые предвари-
80
жнш ©тематошгая
Обмен ©пыт©м
тельно покрывались ортодонтическими коронками. К коронкам с вестибулярной поверхности припаивалась преформи-рованная ортодонтическая лицевая дуга с выводом и изгибанием наружной дуги экстраорально кпереди от верхней губы. При этом на уровне основания крыльев носа концы наружной дуги выгибают в петли, за которые ортодонтический сплинт фиксируется к RED-аппарату проволочной лигатурой. Верхнечелюстной зубной ряд также стабилизировался по небной поверхности зубов проволочным бюгелем. Вытяжение длилось от 4 до 6 недель.
Хирургическая тактика
Под эндотрахеальным обезболиванием производились разрезы слизистой оболочки полости рта в проекции латеральных краев грушевидной вырезки и в области бугров верхней челюсти. Формировались поднадкостничные тоннели параллельно линиям планируемой остеотомии верхней челюсти. Выполнялась остеотомия при помощи реципрокной пилы и долота, начиная от края грушевидной вырезки до крыловерхнечелюстного соедиения. Линия остеотомии проводилась параллельно плоскости окклюзии на уровне линии перелома верхней челюсти по Ле Фор I. Затем проводилась остеотомия латеральных стенок носа на протяжении 1,5 см от края грушевидной вырезки дистально. Освобождались бугры верхней челюсти от крыловидных отростков основной кости.
После проведения остеотомии устанавливали и фиксировали предварительно изготовленный ортодонтический сплинт, который проволочными лигатурами соединяли с RED-аппаратом, зафиксированным на височных и затылочной костях специальными винтами. Активацию начинали с 5-х суток после операции. Скорость дистракции 1 мм в сутки (0,5 мм утром и 0,5 мм вечером).
После окончания активации аппарата, ригидная ретенция длилась от 3 до 4 недель.
После демонтажа RED-аппарата припасовывалась лицевая маска Delaire, ре-тенционный период на которой составлял от 2 до 4 месяцев (ночное ношение).
Цефалометрический анализ
Цефалометрические измерения рентгенологических исследований (боковая ТРГ) проводились до и после дистракции верхней челюсти. Анализировались 13 цефалометрических параметров: 6 угловых и 7 линейных (4 горизонтальных и 3 вертикальных).
Для анализа использовались следующие точки: S (sella turcica, турецкое
Рис. 1. Цефалометрические точки и плоскости
седло) - срединная точка гипофизарной ямки; N (nasion) - точка на профиле лицевого скелета, в месте соединения лобной и носовой костей черепа; ANS (spina nasalis anterior) - вершина передней носовой ости; A - наиболее глубокая точка профиля передней стенки альвеолярного отростка верхней челюсти; PNS (spina nasalis posterior) - вершина задней носовой ости; U1A - верхушка корней центральных верхних резцов; U1T - точка, соответствующая режущим краям центральных верхних резцов; L1A - вершина корней нижних центральных резцов; В -наиболее глубокая точка профиля передней стенки альвеолярной части нижней челюсти; PG (pogonion) - наиболее вы-
ступающая вперед точка подбородка; Me (menton) - наиболее нижняя точка тени нижнечелюстного симфиза; Go (гони-он) - наиболее нижняя точка угла нижней челюсти.
Плоскости: SN - плоскость основания черепа; ANS-PNS - нёбная плоскость; LlT - длинная ось верхнего центрального резца; Go-Me - нижнечелюстная плоскость (рис. 1).
Результаты. Показатели угла SNA в преддистракционном периоде в среднем были 77,6°, после проведения дистракции этот показатель составил в среднем 85,3°. Таким образом, лицевой угол увеличился на 7,7° (табл. l). Угол ANB в преддистракционном периоде составлял в среднем 1,2°, после дистракции - 7,3°, т.е. увеличилсяна 8,6°. В результате проведенной дистракции показатель ANS в среднем увеличился на 7,1 мм, в горизонтальной плоскости точка А сместилась на 8,3 мм. Сагиттальная щель скорректирована в среднем на 12,7 мм (табл. 2).
Клинический пример (рис. 2-6)
Пациентка К.,19 лет, односторонняя расщелина верхней губы и нёба, состояние после хейло-уранопластики, ретро-положение верхней челюсти, рубцовая деформация верхней челюсти, вогнутый профиль, обратное резцовое перекрытие, сагиттальная щель 11 мм (рис. 2). Было принято решение о проведении верхнечелюстной дистракции на RED-аппарате. В клинике были зафиксированы предварительно изготовленный сплинт и RED-аппарат (рис. 3, 4). Дистракция
Таблица 1
Динамика изменения угловых цефалометрических показателей при применении
RED-техники (п=8)
Угловые показатели,° Преддистракционный период Постдистракционный период Динамика прироста угловых показателей
SNA 77,6 ±5,6 85,3±5,6 7,7±2,9*
SNB 78,8±4,0 77,9±4,1 -0,8±1,8**
ANB -1,2±3,5 7,3±3,0 8,6±3,6*
NAPg -3,5±7,5 13,7±6,0 17,2±7,3**
* Р < 0,001; ** Р < 0,01
Таблица 2
Динамика изменения линейных показателей при применении RED-техники (п=8)
Точки измерения Динамика прироста линейных показателей в процессе дистракции, мм
ANS - x 7,1±3,9*
ANS - y -0,4±3,0*
Точка А - x 8,3±3,3*
Точка А - y -1,3±3,4**
Сагиттальная щель 12,7±3,0*
* P < 0,001; ** P < 0,01
81 ©©временная ©т@мат@л@™я N2 2©i
Обмен ©ныт©м
Рис. 2. Пациентка К., сагиттальная щель 11 мм Рис. 3. Зафиксированный RED-аnnарат (профиль)
Рис. 5. Соотношение челюстей после демонтажа аппарата. Сагиттальная щель нивелирована
Таблица 3
Изменение угловых и линейных показателей в процессе верхнечелюстной дистракции при ВРгН на лицевой маске и при применении RED-техники по данным отчетов челюстно-лицевых отделений медицинских объединений Chicago; Rambam M.C., Haifa; C.HATrousseau, Paris
Измерения RED-аппарат, Лицевая маска, Лицевая маска, Лицевая маска,
Chicago Chicago Haifa [5] Paris [6, 7]
Перемещение 8,5 2,8 4,5 3
точки A, мм
ANB, ° 8,9 4,4 4,0 -
NAPg, ° 18,2 8,8 5,0 -
длилась 5 недель. В результате проведенного лечения была нивелирована сагиттальная щель (рис. 5). Ретенционный период проводился на лицевой маске согласно протоколу. Динамика цефало-метрических показателей при ригидной верхнечелюстной дистракции пациентки К. представлена на рис. 6.
Верхнечелюстная гипоплазия в 2550% случаев является морфологическим сопровождением пациентов с полной расщелиной верхней губы и нёба,
односторонней или двусторонней. Эти пациенты, живя под постоянным психологическим прессингом на фоне компромиссно-изменной жевательной функции, открытой гнусавости, нарушения носо-глоточной аэрации, уплощенного или вогнутого профиля, нуждаются в лечебных мероприятиях, которые обеспечили бы стабильные и эстетичные результаты. Техника RED в сравнении с дистракцией на лицевой маске, по данным анализа литературы
Рис. 4. Зафиксированный RED-аппарат (фас)
_
Рис. 6. Пациентка К., динамика цефалометрических показателей при ригидной верхнечелюстной дистракции
[5-7], является высокоэффективным методом коррекции положения верхней челюсти (табл. 3).
ЛИТЕРАТУРА
1. liizarov G.A. // Bull. Hosp. J. Dis. Orthop. Inst. - 1988. -Vol.48. - P.1-11.
2. McCarthy J.G., Schreiber J. Karpn et al. // Plast. Reconstr. Surg. - 1992. - Vol.89. - P.1-10.
3. Attuna G, Walker D.A., Freeman E. // Am. Orthod. Denthofacial. Ortop. - 1995. - Vol.107. - P.531-536.
4. Figueroa A.A., Polley J.W., Ko E. Distraction osteogenesis for treatment of severe cleft maxillary deficiency with the RED technique. In: Sanchukov M.L. (ed) Cranifacial distraction osteogenesis, Chap.55. - St. Louis: Mosby, 2001. - P.485-493.
5. Rachmiel A, Laufer D, Aizenbud D. Surgically assisted orthopedic protraction of the maxilla in cleft palate patients by distraction osteogenesis (abstr.198). - N. Orleans: Amer. Cleft Palate-Craniofac. Ass., 1998.
6. Diner P.A., Martinez H. et al. Experience with distraction in maxillsry deficiency at Trousseau hospital (abstr. 55). - Paris: Int. Congr. Cranial and Facial Bone Distraction Processes, 1997.
7. Hung K.F, Lin WY, Huang C.S. et al. The maxillary movement distraction: Preliminary results (Abstr.60). -Paris: Int. Congr. Cranial and Facial Bone Distraction Processes, 1997.
Поступила 07.08.2012
