Никотиновая зависимость и комплаенс у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и сопутствующим алкоголизмом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

о

ci

J

го

-О

s

.ср

DOI: 10.24411/2074-1995-2019-10074

Никотиновая зависимость и комплаенс у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и сопутствующим алкоголизмом

М.А.Иванова2, А.А.Пунин1, С.В.Ваулин1 Смоленский государственный медицинский университет, Смоленск 2Клиническая больница №1, Смоленск

Этиология хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) чаще всего связана с курением. Никотиновая зависимость и низкий комплаенс - основные причины трудностей при прекращении курения. Предполагается, что алкоголизм - заболевание с соматическими и психическими проявлениями создает дополнительные сложности в отношении отказа от сигарет. Цель: оценка влияния алкоголизма на перспективу отказа от курения у пациентов с ХОБЛ. Материалы и методы: обследовано 147 мужчин с диагнозом ХОБЛ в возрасте от 40 до 88 лет. Проведено: стратификация по стадиям синдрома алкогольной зависимости, оценка никотиновой зависимости по тесту Фагерстрема, оценка комплаенса по тесту Мо-риски-Грина. Для статистической обработки применена программа SPSS17. Результаты. Получен однонаправленный рост стадии алкоголизации со степенью никотиновой зависимости. Высокий уровень зависимости ассоциировался со снижением компла-енса. Лица, отказавшиеся от курения, демонстрировали низкий уровень алкоголизации и высокую коо-перативность. Выводы. Имеется тенденция к параллельному усугублению алкогольной и никотиновой зависимости у пациентов с ХОБЛ. Прогрессирование алкогольной зависимости ассоциируется с падением комплаенса у пациентов с ХОБЛ. Пациенты с ХОБЛ, подверженные алкоголизму, имеют худшие перспективы относительно отказа от курения, по сравнению с лицами без сопутствующей алкогольной зависимости.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, никотиновая зависимость, алкоголизм, комплаенс.

Nicotine Dependence and Compliance in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Concomitant Alcoholism

M.A.Ivanova 2, A.A.Punin1, S.V.Vaulin1 Smolensk State Medical University, Smolensk 2Clinical Hospital No.1, Smolensk

The most common etiological factor of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is tobacco smoking. Nicotine dependence and low compliance often prevent smoking cessation. It is assumed that alcoholism produces additional difficulties connected the rejection of cigarettes due to somatic and mental manifestations. The aim of the study: to assess the impact of alcoholism on the prospect of smoking cessation in patients with COPD. Materials and methods: the study included 147 patients with COPD aged 40 to 88 years. Stratification by stages of alcohol dependence syndrome, assessment of nicotine dependence by the Fagerstroem test, assessment of compliance by the Morisky-Green test were carried out. The program SPSS17 software was used for statistical processing. Results: the stage of alcoholism and the degree of nicotine dependence are directly proportional. High level of both nicotine and alcohol dependence was associated with a decrease in compliance. Those who gave up smoking showed a low level of alcoholism dependence and a high level of cooperativity. Conclusions. There is a tendency to parallel aggravation of alcohol and nicotine dependence in patients with COPD. The progression of alcohol dependence is associated with a decrease in compliance in COPD patients. Patients with COPD prone to alcoholism have worse prospects for smoking cessation, compared with people without concomitant alcohol dependence.

Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, nicotine dependence, alcoholism, compliance.

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - нозология, характеризующаяся неуклонным ростом уровня заболеваемости и смертности, уже давно признана учеными одной из наиболее сложных проблем современной медицины. Этиология ХОБЛ напрямую связана с табакокурением. Систематическое употребление никотина, как и любого психически активного вещества (ПАВ), сопровождается формированием зависимости. Особенности этого синдрома предполагают, в частности, сильную потребность в приеме, прогрессирующий отказ от альтернативных интересов в пользу ПАВ, а также продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные вредные последствия [1]. Все это заставляет предполагать существенные затруднения при отказе от сигарет - одним из основных этапов терапии ХОБЛ. В этой связи особое значение приобретают мотивация и волевые усилия пациента, направленные на соблюдение рекомендаций. Широкий спектр нарушений психической деятельности, в том числе на фоне никотиновой зависимости (НЗ), заставляет относить лиц с ХОБЛ к «трудным» больным, а низкая кооперативность зачастую обусловливает неблагоприятный прогноз.

Синдром алкогольной зависимости (САЗ) также является широко распространенной проблемой современного общества, и, как следствие, нередко встречается у пациентов с ХОБЛ. Оба вида аддикций имеют общие поведенческие и патоморфологиче-ские механизмы становления. Аналогично никотиновой, алкогольная зависимость сопровождается характерными признаками расстройства личности и поведения, зачастую с более яркой клинической картиной деформации мотивационной, эмоционально-волевой, идеаторной и других сфер психической деятельности.

Таким образом, алкоголизм может являться фактором, модифицирующим процесс отказа от курения посредством влияния на течение никотиновой зави-

симости и уровень приверженности к лечению у больных с ХОБЛ.

Цель исследования: оценка влияния алкоголизма на перспективу отказа от курения у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

Материалы и методы

В ходе выполнения работы было обследовано 147 мужчин с диагнозом ХОБЛ в возрасте от 40 до 88 лет, проживающих в Смоленской области, за исключением города Смоленска. Пациенты предъявляли классические жалобы на кашель, одышку и отделение мокроты. Диагностический поиск проведен согласно существующим стандартам оказания медицинской помощи больным ХОБЛ, что позволило исключить другие бронхо-легочные заболевания со схожей клинической симптоматикой [2].

Из исследования исключались лица с декомпенсацией соматической патологии, в том числе связанной с наличием синдрома алкогольной зависимости.

Спирометрия выполнена на спирографе Micro-Spiro I с оценкой стандартных показателей функции внешнего дыхания. Обратимость бронхиальной обструкции оценивалась по динамике объема форсированного выдоха за первую секунду (FEV1,%) в ответ на 400 мгк сальбутамола [2].

Распределение пациентов по стадиям САЗ проведено на основании критериев, изложенных в Национальных рекомендациях по наркологии (2016) [1]. О признаках САЗ свидетельствовало наличие как минимум трех из ниже перечисленных критериев за определенное время в прошедшем году: сильная потребность или необходимость принимать алкоголь; нарушение способности контролировать прием спиртного - начало употребления, окончание, дозировку; синдром отмены, при котором прием алкоголя прекращается или уменьшается; признаки изменения толерантности - увеличение дозы вещества, необходимой для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами, либо ее снижение; прогрессирующий отказ от альтернативных интересов в пользу употребления алкоголя; увеличение времени, необходимого для приобретения и приема вещества или восстановления после его действия; продолжение употребления спиртного, несмотря на очевидные вредные последствия.

Стратификация по стадиям САЗ проведена с использованием международной классификации болезней 10-го пересмотра (рубрика F1), описывающей 3 стадии алкогольной зависимости: начальную (I), развернутую (II) и терминальную (III) [1, 3]. В ходе клинического интервью с пациентом устанавливались признаки, соответствующие той или иной стадии САЗ. К I стадии САЗ относили пациентов со следующими особенностями анамнеза: частые, более 3 раз в неделю, злоупотребления алкоголем; первичное влечение к алкоголю; рост толерантности к алкоголю; снижение количественного контроля; эпизодические псевдозапои по 2-3 дня злоупотребления алкоголем без изменения аффекта с возможностями остановки под влиянием окружающей обстановки; начальные признаки формирования синдрома отмены с возможностью ситуационного контроля и изменения клиники простого алкогольного опьянения. При II стадии САЗ у пациентов выявлялись четко выраженные псевдозапои или постоянное злоупотребление; пик толерантности в виде употребления максимальных доз спиртного, необходимых для достижения состояния эйфории; атипичные варианты простого алкогольного опьянения (дисфорический, депрессивный, истерический, параноидный, экспло-

зивный, эпилептоидный, маниакальный и др.); выраженный синдром отмены алкоголя; формирование органического расстройства личности; социальные и соматические последствия зависимости. Терминальная стадия САЗ предполагала выявление следующих основополагающих симптомов: перемежающаяся форма злоупотребления алкоголя, в том числе суррогатов, алкоголизация преимущественно в одиночку; утяжеление синдрома отмены до крайне выраженного характера; нарушения сна; снижение толерантности к алкоголю; истинные запои (тяжелые органические депрессивные состояния); выраженные и стойкие изменения личности с формированием деменции.

Объективизация степени никотиновой зависимости проведена с применением шкалы Фагерстрема (ТФ), предполагающей балльную оценку от 0 до 10 (0-2 - очень слабая зависимость, 3-4 слабая зависимость, 5 - средняя зависимость, 6-7 - высокая зависимость, 8-10 - очень высокая зависимость) с учетом количества выкуренного табака, суточного ритма и субъективного отношения к курению. Объем табачной нагрузки оценен с помощью расчета индекса курящего человека (ИКЧ), учитывающего количество выкуриваемых сигарет в день и количество месяцев в текущем году, когда пациент курил [2, 4].

Уровень комплаенса оценен по тесту Мориски-Грина [5]. Анкета содержит четыре вопроса о соблюдении режима лечения, отрицательный ответ равен

I баллу. При одном и более положительном ответе (0 баллов) - пациент считается некомплаентным (3 балла - недостаточно приверженным, 0-2 - не приверженным к терапии).

Статистическая обработка произведена с помощью лицензионной программы SPSS 17. Для оценки усредненных значений рассмотрены медианы со значением квартилей 25%, 75% в связи с отсутствием нормального распределения. При сравнении долей признака (Д) в совокупности применен непараметрический биноминальный критерий. В подгруппах, в составе которых оказалось до 60 человек, применены критерии U (Манна-Уитни), H (Краскела-Уолиса).

Результаты

При анализе выборки пациентов получено следующее распределение по степеням тяжести ХОБЛ и стадиям САЗ: ХОБЛ I степени - у 28 человек (19%),

II степени - у 74 человек (50,3%), III степени - у 37 человек (25,2%), IV степени - у 8 человек (5,4%); САЗ I стадии - у 29 человек (19,7%), II стадии - у 31 человека (21,1%), III стадии - у 25 человек (17%). 62 (42,2%) пациента не страдали САЗ (САЗ0) и составили контрольную группу.

В исследуемой совокупности выявлено следующее распределение степеней никотиновой зависимости: очень слабая зависимость - у 36 (24,5%) человек, слабая зависимость - у 14 (9,5%) человек, средняя зависимость - у 7 (4,8%) человек, высокая зависимость -у 43 (29,3%) человек, очень высокая зависимость - у 47 (32%) человек.

При рассмотрении распределения стадий алкоголизма в группах пациентов, выделенных согласно степени никотиновой зависимости, получено: H=14,135; p=0,007, что свидетельствовало о статистически достоверных различиях стадий САЗ в этих стратах.

Усредненные значения стадий САЗ среди больных с разной степенью никотиновой зависимости представлены в табл. 1.

Отмечена динамика к прогрессированию САЗ на фоне нарастания никотиновой зависимости. При

о

CD

ГО

-О

.CP

о

с?

го

.а

.сх

сравнении пациентов с очень высокой и очень слабой приверженностью к табаку, в первой группе выявлен достоверно более высокий уровень алкоголизации.

При более подробном рассмотрении выявлено, что доля лиц, страдавших САЗ (САЗ+), значительно преобладала среди больных с высокой и очень высокой степенью никотиновой зависимости (ТФ>5 баллов, п=90) - Дсаз+/сазо [0,66; 0,34], р=0,004. Для пациентов с очень слабой, слабой и средней степенью НЗ (ТФ<5 баллов) эта закономерность отсутствовала.

Таким образом, выявлена тенденция к параллельному усугублению алкогольной и никотиновой зависимости.

Учитывая влияние аддикций на все сферы психической деятельности, предпринято исследование модификации кооперативности на фоне НЗ и САЗ.

В общей совокупности получено следующее распределение результатов тестирования по шкале Мориски-Грина: 0 баллов - у 43 (29,3%) человек, 1 балл - у 8 (5,4%) человек, 2 балла - у 30 (20,4%) человек, 3 балла - у 36 (24,5%) человек, 4 балла -у 30 (20,4%) человек. В результате 79,6% опрошенных продемонстрировали недостаточную готовность к выполнению предписаний (МГ<3 балла).

Группы пациентов, выделенные согласно уровню комплаенса, имели существенные различия профиля алкоголизации и приверженности табаку (табл. 2).

В группах, выделенных согласно результатам опроса, среди некомплаентных лиц (п=43) преобладали подверженные САЗ (ДСАЗ+/САЗ0 [0,21; 0,79], р=0,00), в том числе его тяжелых стадий (Дса30-1/са3ц-ш [0,30; 0,70], р=0,014). У пациентов с большим уровнем коо-перативности, набравших 2-3 балла при анкетировании, доля больных с II и III стадией САЗ оказалась значительно меньше (МГ=2 балла, п=30, ДСАЗ01/САЗП ш [0,70; 0,30], р=0,043; МГ=3 балла, п=36, Дсазм/сазп-ш [0,69; 0,31], р=0,029). В группе комплаентных больных (МГ=4, п=30) преобладают лица, не подверженные САЗ (ДСАЗ+/САЗ0 [0,27; 0,73], р=0,016), тяжелые стадии алкоголизма практически отсутствуют (ДСАЗ0-1/САЗц-ш [0,93; 0,07], р=0,00). Аналогично росту алкоголизации на фоне падения комплаенса возрастает степень никотиновой зависимости - 0 баллов по шкале Мори-ски-Грина ассоциировались с наибольшими показателями, согласно тесту Фагерстрема. Полученные результаты отражали клинические данные. Из 147 пациентов 30 человек отказались от сигарет и не курили более 1 года (ИКЧ=0). Среди них преобладали мужчины, не подверженные САЗ - у 17 (56,7%) человек, САЗ I стадии - у 7 (23,3%) человек, САЗ II стадии - у 4 (13,3%) человек, САЗ III стадии - у 2 (6,7%) человек. Большинство обследованных продемонстрировали высокую кооперативность: 4 балла по тесту МГ у 13 (43,3%) человек, 3 балла - у 5 (16,7%) человек, 2 балла - у 6 (20,0%) человек, 1 балл -у 1 (3,3%) человека, 0 баллов - у 5 (16,7%) человек.

Обсуждение результатов

Среди обследованных пациентов с ХОБЛ, обратившихся за медицинской помощью, в 58,8% случаев выявлен в различной степени выраженности синдром алкогольной зависимости. Данные литературы на этот счет крайне противоречивы - разброс распространенности САЗ среди больных ХОБЛ от 4,8 до 53% [3]. Полученные нами результаты не являются результатом эпидемиологическое исследования и характеризуют лишь долю лиц с САЗ среди обратившихся за медицинской помощью по поводу ХОБЛ на территории, где выполнялось исследование. Однако полученные данные не являются единичными в

своем роде, на высокую распространенность САЗ за пределами областного центра указывают как результаты ранее опубликованных научных работ, так и данные государственной статистики по состоянию санитарно-эпидемиологического благополучия населения [6].

Обращает на себя внимание параллельный рост никотиновой и алкогольной зависимости. Вероятно, имея общие механизмы формирования, алкоголь и компоненты табачного дыма выступают в синергизме, усугубляя тягу к существующим пристрастиям. В литературе описан механизм становления синдрома зависимости от различных психически активных веществ, в том числе табака и алкоголя [1]. Патологические процессы, протекающие на уровне ретикулярной формации, затрагивают все нейромедиатор-ные системы, но в большей степени нарушается обмен дофамина. Сопутствующая модификация транспорта и секреции гамма-аминомасляной кислоты и серотонина активирует систему подкрепления через субъективно ощущаемые положительные эмоции, что, как следствие, приводит к становлению синдрома зависимости - и алкогольной, и никотиновой [3].

Высокотехнологичные биомедицинские исследования выявили новые общие субстраты воздействия алкоголя и никотина - никотиновые ацетилхолиновые рецепторы, особенно а4|32 и а7 подтипы, локализованные в базальных отделах переднего мозга. Этим объясняются эффекты некоторых фармакологических препаратов [7, 8].

В литературе также широко описаны определенные поведенческие паттерны, характерные для пациентов с сочетанием САЗ и НЗ. Согласно исследованиям, проведенным в США, выявлены психосоциальные особенности различных групп населения, подверженных алкоголизму. Молодые люди, редко попадающие в поле зрения врача в связи с относительно благоприятными социальными условиями - 31,5%. Около 21% - пациенты 20-30 лет, склонные к антисоциальному поведению, депрессии, аффективному биполярному расстройству, более 75% этой категории - курильщики. 19,5% составил контингент средневозрастных представителей среднего класса, 50% имеют клинические проявления депрессии, 20% - биполярного аффективного расстройства. 19% - группа с аналогичными характеристиками, имеющие семьи. Большинство - курильщики. 9% составляют больные с тяжелой формой алкоголизма, склонные к асоциальному и криминальному поведению [9, 10]. Как следует из анализа, табакокурение широко распространено во всех стратах вне зависимости от возраста, социального положения и склонности к психическим расстройствам.

Таким образом, к настоящему моменту имеется широкий спектр описанных структурно-функциональных и поведенческих аспектов, предполагающих усугубление алкоголизации на фоне прогрессирова-ния никотиновой зависимости, что и получено в нашем исследовании (см. табл. 1, при ТФ=8-10 баллов МЕ саз=2,00 [0,00; 3,00], при ТФ=0-2 балла МЕСАЗ=0,00 [0,00; 1,75], и=548,00, р=0,004). В результате процесс отказа от курения представляется более сложным для пациентов с сопутствующим САЗ.

Об этом также свидетельствует анализ комплаент-ности. Известно, что несоблюдение рекомендаций признается одной из самых серьезных и распространенных трудностей клинической практики. Для хронических заболеваний, в том числе ХОБЛ, проблема повышения эффективности взаимодействия врача и пациента стоит особенно остро. В ходе проведенных

Таблица 1. Стадии САЗ у пациентов с разной степенью никотиновой зависимости (п=147)

Стадия ТФ=0-2 балла, n=36 ТФ=3-4 балла, n=14 ТФ=5 баллов, n=7 ТФ=6-7 баллов, n=43 ТФ=8-10 баллов, n=47

САЗ, ME [25%, 75%] 0,00 [0,00; 1,75]* 0,00 [0,00; 1,00] 1,00 [0,00; 3,00] 1,00 [0,00; 2,00] 2,00 [0,00; 3,00]*

Примечание. САЗ - синдром алкогольной зависимости; ТФ - тест Фагерстрема, баллы; ТФ=0-2 балла - лица с очень слабой никотиновой зависимостью, ТФ=3-4 балла - лица со слабой никотиновой зависимостью, ТФ=5 баллов - лица со средней никотиновой зависимостью, ТФ=6-7 баллов - лица с высокой никотиновой зависимостью, ТФ=8-10 баллов - лица с очень высокой никотиновой зависимостью; *и=548,00, р=0,004.

Таблица 2. Уровень алкоголизации и никотиновой зависимости при разной степени комплаентности

Показатель Уровень комплаентности (МГ, баллы)

0(n=43) 1 (n=8) 2 (n=30) 3 (n=36) 4 (n=30)

Стадия САЗ, МЕ [25%, 75%]* 2,00 [1,00; 3,00] 1,50 [0,25; 2,75] 1,00 [0,00; 2,00] 1,00 [0,00; 2,00] 0,00 [0,00; 1,00]

ТФ, МЕ [25%, 75%], баллы** 7,00 [3,00; 8,00] 7,00 [6,00; 8,00] 6,50 [4,00; 8,00] 6,50 [4,00; 8,00] 2,00 [0,00; 6,25]

Примечание. *Н=14,135, р=0,007; **Н=11,813, р=0,008; ТФ - тест Фагерстрема, баллы; САЗ - синдром алкогольной зависимости, МГ - тест Мориски-Грина, баллы.

масштабных исследований лица с необратимой бронхиальной обструкцией продемонстрировали низкую приверженность к лечению, при наличии декларируемой практически всеми опрошенными положительной установки на курацию. Отмечено преобладание гипонозогнозического типа отношения к болезни, высокий уровень тревожности и агрессии, распространение депрессивных расстройств. Актуальны проблемы с социальной адаптацией - недоверчивость, сопротивление внешним воздействиям, что распространяется, в том числе, на процесс взаимодействия с медицинскими работниками. Установлено, что для когнитивных процессов лиц с ХОБЛ характерны лабильность, истощаемость, трудности сосредоточения внимания и нарушения непосредственной памяти. Некомплаентность больных в большей степени касается отказа от курения.

Алкоголизм в свою очередь характеризуется особым психоэмоциональным статусом [4]. Важность этого клинического аспекта закреплена в «больших» диагностических критериях САЗ, согласно МКБ-10: «прогрессирующий отказ от альтернативных интересов в пользу употребления вещества; увеличение времени, необходимого для приобретения и приема вещества или восстановления после его действия; продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные вредные последствия». Патологическое влечение к алкоголю меняет идеаторную, поведенческую, эмоциональную, вегетативную, сенсорную составляющие психической активности: пациент, страдающий алкоголизмом, во всех аспектах отличается от больного, не подверженного зависимости. Волевые установки, память, настроение, восприятие своих симптомов, уровень тревоги не позволяют сосредоточиться на выполнении указаний врача, так как основной потребностью является спиртное [11]. Результаты нашего исследования отражают данные литературы - комплаенс и прогрессирование зависимостей демонстрировали обратную взаимосвязь. Лица, не готовые к сотрудничеству с врачом, имели максимальные уровни САЗ и НЗ, в отличие от ком-плаентных пациентов: при МГ=0 баллов МЕСАЗ=2,00 [1,00; 3,00], МЕТФ=7,00 [3,00; 8,00], при МГ=4 балла МЕсаз=0,00 [0,00; 1,00], МЕТФ=2,00 [0,00; 6,25] (см. табл. 2). Как следствие, среди больных, отказавшихся от курения, абсолютно преобладали мужчины, не подверженные САЗ (56,7%), с высоким уровнем кооперативное™ (43,3%).

Соответственно, экстраполируя полученные данные на практическую медицинскую деятельность, можно предположить, что рекомендации о прекращении курения у больных с ХОБЛ при наличии САЗ не будут реализованы без участия врача психиатра-нарколога и решения вопроса по параллельному устранению алкогольной зависимости.

Выводы

1. Имеется тенденция к параллельному усугублению алкогольной и никотиновой зависимости у пациентов с ХОБЛ.

2. Прогрессирование алкогольной зависимости ассоциируется с падением комплаенса у пациентов с ХОБЛ.

3. Пациенты с ХОБЛ, подверженные алкоголизму, имеют худшие перспективы относительно отказа от курения, по сравнению с лицами без сопутствующей алкогольной зависимости.

Литература

1. Иванец Н.Н., Анохина А.П., Винникова М.А. Наркология: национальное руководство. Наркология. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Гэотар-Медиа, 2016. - 944 с. / Ivanec N.N., AnohinaA.P., Vinniko-va M.A. Narkologija: nacional'noe rukovodstvo. Narkologija. 2-e izd., pererab. i dop. M.: Gjeotar-Media, 2016; 944.

2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2014). Пер. с англ. под ред. Белевского А.С. М.: Российское респираторное общество, 2014. - 92 с. / Global'naya strategiya diagnostic, lecheniya i profilaktiki hronicheskoj obstruktivnoj bolezni legkih (peresmotr 2014). Per. s angl. pod red. Belevskogo A.S. Moscow: Russian respiratory society, 2014; 92. [in Russian]

3. Москаленко В.Д. Медицинские последствия наркомании и алкоголизма. Наркология. - 2007. - №7. - С. 52-54. / Moskalenko V.D. Narkologiya. 2007; 7: 52-54. [in Russian)]

4. Колосов В.П., Трофимова А.Ю., Нарышкина С.В. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких. Благовещенск, 2011. - 132 с. / Kolosov V.P., Trofimova A.YU., Narysh-kina S.V. Kachestvo zhizni bol'nyh hronicheskoj obstruktivnoj bo-lezn'yu legkih. 2011; 132. [in Russian]

5. Лукина Ю.В., Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П. Шкала Мориски-Грина: плюсы и минусы универсального теста, работа над ошибками. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. -2016. - Т. 12. - №1. - С. 63-65 / Lukina Ju.V., Marcevich S.Ju., Kutishenko N.P Shkala Moriski-Grina: pljusy i minusy universal'nogo testa, rabota nad oshibkami. Racional'naja farmakoterapija v kar-diologii. 2016; 12 (1): 63-65. [in Russian]

6. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Смоленской области в 2015 году: Государственный доклад. Смоленск: Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Смоленской области, ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Смоленской области, 2016. - 186 с. / O so-stoyanii sanitarno-ehpidemiologicheskogo blagopoluchiya na-seleniya v Smolenskoj oblasti v 2015 godu: Gosudarstvennyj do-klad. Smolensk: Office of the Federal service for supervision of consumer rights protection and human well-being in the Smolensk region, Federal budgetary institution of health, center of hygiene and epidemiology in the Smolensk region, 2016; 186. [in Russian]

7. Sharma R., Sahota P., Thakkar M.M. Nicotine Administration in the Cholinergic Basal Forebrain Increases Alcohol Consumption in

О

ci

x

J

ro

-Û X

•H

.cp

C57BL/6J Mice. Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 2014; 38 (5): 1315-1320.

8. Powers M.S., Broderick H.J., Drenan R.M. Nicotinic acetylcholine receptors containing 6 subunits contribute to alcohol reward-related behaviors. Genes, Brain and Behavior. 2013; 12 (5): 543-553.

9. Johnson B.A. Medication treatment of different types of alcoholism. Am J Psychiatry. 2010; 167 (6): 630-639.

10. Moss HB, Chen CM, Yi HY Prospective follow-up of empirically derived Alcohol Dependence subtypes in wave 2 of the National Epi-demiologic Survey on Alcohol And Related Conditions (NESARC):

recovery status, alcohol use disorders and diagnostic criteria, alcohol consumption behavior, health status, and treatment seeking. Alcohol Clin Exp Res. 2010; 34 (6): 1073-1083.

11. Шестопалова Л. Ф., Лесная Н. Н. Особенности комплайенса больных с алкогольной зависимостью и система его психокоррекции. Международный медицинский журнал. - 2011. -№3. - С. 6-12. / Shestopalova L. F., Lesnaja N. N. Osobennosti komplajensa bol'nyh s alkogol'noj zavisimost'ju i sistema ego psi-hokorrekcii. Mezhdunarodnyj medicinskij zhurnal. 2011; 3: 6-12. [in Russian]

Сведения об авторах

Иванова Марина Андреевна - врач - пульмонолог пульмонологического кабинета Центра респираторной медицины ОГБУЗ Клиническая больница №1, Смоленск Пунин Александр Алексеевич - д. м. н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии ФГБОУ ВО Смоленский государственный медицинский университет Минздрава России, Смоленск

Ваулин Сергей Викторович - д. м. н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии ФДПО ФГБОУ ВО Смоленский государственный медицинский университет Минздрава России, Смоленск

О

С?

ГО

-О