Научная статья на тему 'Николай Наумович теребинский и его вклад в хирургию сердца (к 75-летию выхода в свет монографии «Материалы по изучению открытого доступа к атриовентрикулярным клапанам сердца»)'

Николай Наумович теребинский и его вклад в хирургию сердца (к 75-летию выхода в свет монографии «Материалы по изучению открытого доступа к атриовентрикулярным клапанам сердца») Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

CC BY
215
56
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ХИРУРГИЯ СЕРДЦА / КЛАПАННЫЕ ПОРОКИ / ПРИОРИТЕТЫ И ВКЛАД Н.Н. ТЕРЕБИНСКОГО / CARDIAC SURGERY / VALVULAR DISORDERS / PRIORITIES AND CONTRIBUTIONS OF N.N. TEREBINSKY

Аннотация научной статьи по ветеринарным наукам, автор научной работы — Богопольский Павел Майорович, Глянцев С.П.

Уточнены приоритеты и вклад Н.Н. Теребинского в хирургию сердца. На основании анализа работ H.Н. Теребинского 1930-1950-х гг. и ряда исторических исследований авторы пришли к следующим выводам: 1. В 1930 г. Н.Н. Теребинский доказал, что оперировать на остановленном сердце в условиях искусственного кровообращения на уровне технологий того времени было нельзя, а это значит, что хирургия открытого сердца в то время не могла начаться. 2. В 1938-1940 гг. Н.Н. Теребинский первым в мире показал, что оперировать под контролем зрения возможно на сокращающемся сердце, обескровленном прекращением венозного возврата крови в него и в условиях ретроградной каротидно-коронарной перфузии. Н.Н. Теребинский выяснил условия успешной операции и длительного выживания экспериментальных животных после открытых операций на сердце: стабилизация используемой для ретроградной перфузии крови нетоксичным антикоагулянтом, предупреждение фибрилляции желудочков, предупреждение воздушной эмболии коронарных артерий, а также высокий уровень подготовки хирурга и постоянные упражнения в операциях на сердце, что позволяет поддерживать высокую техническую форму и мануальные навыки. 3. При соблюдении этих условий можно выполнять кратковременные (до 5 мин) внутрисердечные манипуляции по моделированию пороков клапанов сердца; при этом длительность жизни собак с пороками вполне достаточна, чтобы спустя некоторое время провести реконструктивную операцию. 4. На созданных моделях пороков клапанов сердца можно отрабатывать технику как реконструктивных операций, так и радикальной коррекции пороков, после чего животные могут жить в течение нескольких лет. 5. Великая Отечественная война 1941-1945 гг. прервала экспериментальные исследования Н.Н. Теребинского, тем не менее они сыграли важную роль в зарождении кардиохирургии в СССР в 1940-е гг. 6. Монография Н.Н. Теребинского «Материалы по изучению открытого доступа к атриовентрикулярным клапанам сердца» (1940) является первой в мире книгой, посвященной экспериментальной хирургии открытого сердца.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Nikolai N. Terebinsky and his contribution to heart surgery (to the 75 th anniversary of the publication of the monograph «Materials for the Study of open access to the atrioventricular valves of the heart»)

The priorities and the contribution of NN Terebinsky in heart surgery are clarified. Based on the analysis of the works of NN Terebinsky of 1930-1950-ies and a number of historical studies, the authors came to the following conclusions: 1. In 1930, N.N. Terebinsky proved that operations on the stopped heart with cardiopulmonary bypass at the level of technology of the time were impossible, and it meant that the open heart surgery in 1930-ies could not start. 2. In 1938-1940 N.N. Terebinsky first in the world showed that operations under visual control were possible on the beating heart, in conditions of termination of the venous blood return to the heart and with an aid of a carotid retrograde coronary perfusion. N.N. Terebinskity found that conditions for a successful operation and long-term survival of experimental animals after open heart surgery were as follows: using of blood stabilized by non-toxic anticoagulant for retrograde perfusion; the prevention of ventricular fibrillation; the prevention of air embolism of the coronary arteries, as well as a high level of training of the surgeon and the constant exercise in heart surgery, allowing you to maintain a high technical form and manual skills. 3. Under these conditions short-term (up to 5 min) intracardiac procedures for modeling of valvular disease could be carried out; the duration of life of dogs with cardiac valvular disorders is enough to perform a reconstructive surgery some time later. 4. By using the created models of heart valve defects a technique of reconstructive surgery as well as a radical correction of defects can be practiced, then the animals can live for several years. 5. The Great Patriotic War of 1941-1945 has interrupted the experimental studies of N.N. Terebinsky, however, they have played an important role in the origin of heart surgery in the USSR in the 1940-s. 6. N.N. Terebinsky's monograph «Materials for the Study of open access to the atrioventricular valves of the heart» (1940) was the first in the world book dedicated to the experimental open heart surgery.

Текст научной работы на тему «Николай Наумович теребинский и его вклад в хирургию сердца (к 75-летию выхода в свет монографии «Материалы по изучению открытого доступа к атриовентрикулярным клапанам сердца»)»

ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ■

НИКОЛАЙ НАУМОВИЧ ТЕРЕБИНСКИЙ И ЕГО ВКЛАД В ХИРУРГИЮ СЕРДЦА (к 75-летию выхода в свет монографии «Материалы по изучению открытого доступа к атриовентрикулярным клапанам сердца»)

П.М. Богопольский1, С.П. Глянцев2

1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва

2 ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева», Москва

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Богопольский Павел Майорович -

кандидат медицинских наук,

директор музея ФГБНУ

«Российский

научный центр хирургии

им. акад. Б.В. Петровского»

(Москва)

E-mail: bogopolsky_med@mail.ru

Уточнены приоритеты и вклад Н.Н. Теребинского в хирургию сердца. На основании анализа работ

H.Н. Теребинского 1930-1950-х гг. и ряда исторических исследований авторы пришли к следующим выводам:

I. В 1930 г. Н.Н. Теребинский доказал, что оперировать на остановленном сердце в условиях искусственного кровообращения на уровне технологий того времени было нельзя, а это значит, что хирургия открытого сердца в то время не могла начаться.

2. В 1938-1940 гг. Н.Н. Теребинский первым в мире показал, что оперировать под контролем зрения возможно на сокращающемся сердце, обескровленном прекращением венозного возврата крови в него и в условиях ретроградной каротидно-коронарной перфузии. Н.Н. Теребинский выяснил условия успешной операции и длительного выживания экспериментальных животных после открытых операций на сердце: стабилизация используемой для ретроградной перфузии крови нетоксичным антикоагулянтом, предупреждение фибрилляции желудочков, предупреждение воздушной эмболии коронарных артерий, а также высокий уровень подготовки хирурга и постоянные упражнения в операциях на сердце, что позволяет поддерживать высокую техническую форму и мануальные навыки.

3. При соблюдении этих условий можно выполнять кратковременные (до 5 мин) внутрисердеч-ные манипуляции по моделированию пороков клапанов сердца; при этом длительность жизни собак с пороками вполне достаточна, чтобы спустя некоторое время провести реконструктивную операцию.

4. На созданных моделях пороков клапанов сердца можно отрабатывать технику как реконструктивных операций, так и радикальной коррекции пороков, после чего животные могут жить в течение нескольких лет.

5. Великая Отечественная война 1941-1945 гг. прервала экспериментальные исследования Н.Н. Теребинского, тем не менее они сыграли важную роль в зарождении кардиохирургии в СССР в 1940-е гг.

6. Монография Н.Н. Теребинского «Материалы по изучению открытого доступа к атриовентрикулярным клапанам сердца» (1940) является первой в мире книгой, посвященной экспериментальной хирургии открытого сердца.

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 3. С. 5-17.

Ключевые слова:

хирургия сердца, клапанные пороки, приоритеты и вклад Н.Н. Теребинского

Nikolai N. Terebinsky and his contribution to heart surgery (to the 75th anniversary of the publication of the monograph «Materials for the Study of open access to the atrioventricular valves of the heart»)

CORRESPONDENCE

Bogopolsky Pavel M. - MD, Director of the Museum of Petrovsky National Research Centre of Surgery (Moscow)

E-mail: bogopolsky_med@mail.ru

Keywords:

cardiac surgery, valvular disorders, priorities and contributions of N.N. Terebinsky

P.M. Bogopolskiy1, S.P. Glyantsev2

1 Petrovsky National Research Center for Surgery, Moscow

2 Bakulev Scientific Research Center for Cardiovascular Surgery, Moscow

The priorities and the contribution of NN Terebinsky in heart surgery are clarified. Based on the analysis of the works of NN Terebinsky of 1930-1950-ies and a number of historical studies, the authors came to the following conclusions:

1. In 1930, N.N. Terebinsky proved that operations on the stopped heart with cardiopulmonary bypass at the level of technology of the time were impossible, and it meant that the open heart surgery in 1930-ies could not start.

2. In 1938-1940 N.N. Terebinsky first in the world showed that operations under visual control were possible on the beating heart, in conditions of termination of the venous blood return to the heart and with an aid of a carotid retrograde coronary perfusion. N.N. Terebinskity found that conditions for a successful operation and long-term survival of experimental animals after open heart surgery were as follows: using of blood stabilized by non-toxic anticoagulant for retrograde perfusion; the prevention of ventricular fibrillation; the prevention of air embolism of the coronary arteries, as well as a high level of training of the surgeon and the constant exercise in heart surgery, allowing you to maintain a high technical form and manual skills.

3. Under these conditions short-term (up to 5 min) intracardiac procedures for modeling of valvular disease could be carried out; the duration of life of dogs with cardiac valvular disorders is enough to perform a reconstructive surgery some time later.

4. By using the created models of heart valve defects a technique of reconstructive surgery as well as a radical correction of defects can be practiced, then the animals can live for several years.

5. The Great Patriotic War of 1941-1945 has interrupted the experimental studies of N.N. Terebinsky, however, they have played an important role in the origin of heart surgery in the USSR in the 1940-s.

6. N.N. Terebinsky's monograph «Materials for the Study of open access to the atrioventricular valves of the heart» (1940) was the first in the world book dedicated to the experimental open heart surgery.

Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2015. N 3. Р. 5-17.

7 октября 1946 г. делегаты проходившего в Москве XXV Всесоюзного съезда хирургов обсуждали вопрос об избрании председателя следующего съезда. Хирург из Ижевска С.А. Флеров предложил кандидатуру заслуженного деятеля науки, профессора Н.Н. Теребинского. Когда проводивший заседание В.В. Успенский попросил аудиторию назвать кого-либо еще, то услышал в ответ: «Других кандидатур нет!». Таким образом, кандидатура Н.Н. Теребинского на пост председателя XXVI Всесоюзного съезда хирургов была утверждена единогласно. К этому времени 66-летний Н.Н. Теребинский был одним из самых известных хирургов в СССР. Тем не менее в своем ответном слове он сказал:«Товарищи, я глубоко взволнован и смущен вашим избранием. До настоящего времени председателями съездов избирали людей, зарекомендовавшими себя большими научными трудами, большими организационными работами, созданием школы, известной обшир-

ным количеством учеников. Таких заслуг я за собой не знаю...» [1, с. 509].

Понятно, что один из корифеев советской хирургии был растроган и благодарен коллегам за признание его заслуг. И все же, чем знаменит был этот скромный и «не знающий за собой заслуг» человек, если более 1000 хирургов со всех концов страны единогласно признали его своим лидером?

Наша статья посвящена описанию и анализу лишь одного из вкладов профессора Н.Н. Теребинского в хирургию - разработке им техники открытых операций при клапанных пороках сердца в эксперименте. Мы считаем это достижение крупным вкладом Н.Н. Теребинского в хирургию сердца в целом. Но почему? И что этому предшествовало?

Развитие хирургии сердца в первой четверти ХХ в.

Впервые колото-резаные раны сердца у человека после многочисленных экспериментов

на животных в 1896-1897 гг. зашили G. Farina, A. Cappelen, L. Rehn (успешно), A. Parrozzani (дважды, 1 раз - успешно) и E. Giordano. В России 3 такие операции в 1898-1899 гг. выполнили ординаторы хирургической клиники Варшавского университета W. Norodynski и W. Maliszewski1, но из 3 оперированных больных только 1 пациентка прожила 22 дня, остальные погибли вскоре после операции [2]. Результаты кардиорафий, выполненных в Европе и России в конце XIX в., позволили в 1900 г. Н.И. Напалкову, автору первой в стране диссертации, посвященной экспериментальному изучению проблемы шва сердца и кровеносных сосудов, утверждать, что «разработка способов остановки кровотечения из ран сердца является тем зерном, из которого вырастет сердечная хирургия» [3, с. 45].

Ростки нового направления мировой хирургии не заставили себя долго ждать. В 1902 г. американский врач L. Brunton на основании результатов вскрытия больного, умершего от митрального стеноза, сделал вывод о том, что при жизни данному пациенту можно было бы помочь, если бы у хирургов была возможность каким-то образом расширить отверстие митрального клапана. Хотя предложение L. Brunton и было подвергнуто критике, оно стимулировало интерес ученых к сердечной хирургии [4].

Вскоре были сделаны первые операции по удалению инородных тел из камер сердца. Так, в 1905 г. профессор В.Г. Цеге фон Мантейфель из Дерпта успешно зашил огнестрельную рану левого желудочка, а затем, сделав миокардиотомию, удалил пулю из задней стенки правого желудочка [5].

Понятно, что такие операции угрожали остановкой сердца или массивной кровопотерей и потому были смертельно опасны. Для уменьшения кровотечения при кардиорафии L. Rehn на XXXVI съезде германских хирургов (1907) предложил временно пережимать полые вены перед их впадением в правое предсердие, а его соотечественник F. Sauerbruch успешно применил эту технику и установил, что собаки хорошо переносят обескровливание сердца длительностью до 10 мин. Кроме этого, пережатие полых вен сопровождалось запустением камер сердца и давало возможность осмотреть их изнутри. В том же году Haecker, используя способ Rehn, применил открытый доступ к клапанам сердца в эксперименте. Рассекая стенку желудочка между предварительно наложенными

лигатурами, он выкусывал инструментом створку клапана или иссекал сосочковую мышцу с хордами. Но все подопытные животные погибли [7, 8]. Аналогичные операции в эксперименте пытались делать и другие хирурги, но безрезультатно [9].

Неудачи открытых операций заставили хирургов сосредоточить свое внимание на более безопасных, закрытых вмешательствах на клапанах сердца, которые выполняли с помощью подручных или специально изготовленных инструментов (тено-, кардиовальвуло- и хордотомов). В 1900-е гг. ряд зарубежных ученых (Carrel, Tuffier, Scheppelmann, Rosenbach, Klebs, Rihl, Biondi, Muller, Tollemer, Cushing, Bernheim) разрабатывали в эксперименте подобные методы, разрушая клапаны и хорды инструментами, вводимыми в камеры сердца через сонную артерию или яремную вену, а также через проколы стенок желудочков или предсердий [4, 8-10].

С начала 1910-х гг. закрытую кардиовальвуло-томию стали выполнять в клинике. Так, в 1913 г. профессор Парижского университета E. Doyen с помощью тенотома, введенного в правый желудочек через прокол его стенки, рассек 20-летней пациентке сросшиеся створки легочного клапана, но больная вскоре умерла из-за неустраненного инфундибулярного стеноза [11]. В 1925 г. профессор Гарвардского университета Е. Cutler с помощью кардиовальвулотома собственной конструкции через верхушку левого желудочка произвел несколько митральных комиссуротомий. Одна его больная жила после операции 4,5 года, но остальные погибли. В том же году аналогичное вмешательство успешно выполнил B. Pribram из Берлина, но его пациентка умерла через 6 мес от эндокардита [8, 10].

К достоинствам закрытых операций хирурги относили их относительно малую травматичность, но отмечали и ряд недостатков: невозможность осмотреть область поражения клапана и точно установить инструмент в сокращающемся сердце, что грозило опасностью случайного повреждения других его структур [8]. Для предотвращения подобных осложнений сначала Allen и Graham, а позже W. Wilson, предложили кардиоскоп, позволявший проводить закрытые внутрисердечные вмешательства под контролем зрения [4, 8]. В частности W. Wilson, вводя кардиоскоп в левое предсердие через ушко, вырезал из створки митрального клапана участок округлой формы диаметром до 8 мм, захватывал его и затем удалял вместе с инструментом.

1 До недавнего времени в отечественной литературе существовало мнение, что первую операцию зашивания раны сердца в России выполнил в 1902 г. П.А. Герцен [5]. В 2007 г. возникла гипотеза о том, что первую в России кардиорафию в 1898 г. сделал Ю.Ф. Косинский из Варшавы [6], о котором Ю.Ю. Джанелидзе упомянул как о пионере кардиорафии в Польше, приведя неточную дату операции - 1897 г. Однако наши недавние исследования (С.П. Глянцев) показали, что на самом деле эту операцию в декабре 1898 г. провели ординаторы клиники профессора Ю.Ф. Косинского В. Нородин-ский и В. Малижевский. В марте и апреле 1899 г. они выполнили еще 2 таких операции [2].

Такую процедуру при необходимости можно было повторить с тем, чтобы получить отверстие большего диаметра [10].

В этот же период стали разрабатывать и более щадящие операции при клапанных пороках сердца. Так, в 1914 г. французский хирург ТИ. ТиШег пальцем, инвагинированным в стенку аорты, расширил стенозированный аортальный клапан у 14-летнего подростка, однако эта операция оказалась малоэффективной. В 1925 г. Н. БоиИаг из Лондона модифицировал методику ТИ. ТиШег, выполнив митральную комиссуротомию пальцем, введенным в левое предсердие через рассеченное ушко. И хотя, как выяснилось на операции, показания к ней были завышенными, данный случай попал в анналы истории кардиохирургии, а оперированная Н. БоиИаг больная прожила с митральной недостаточностью после операции 5 лет [8, 10-12].

Не остались в стороне от нового направления хирургии и отечественные ученые. В 1925 г. доцент кафедры оперативной хирургии Московского университета И.П. Дмитриев, отметив, что «вопрос об операциях внутри сердца, крайне заманчивый и многообещающий как по своим теоретическим, так и по практическим перспективам, встал на очередь лишь недавно» [4, с. 3], описал собственную методику перфорации межпредсердной перегородки, которую он разработал в эксперименте на животных и на трупе человека. Толчком к данному исследованию послужило предложение учителя И.П. Дмитриева, профессора Московского клинического института для усовершенствования врачей А.И. Яроцкого, проделывать отверстие в межпредсердной перегородке каким-либо инструментом, введенным через правую яремную вену в правое предсердие, с тем чтобы обеспечить некоторый отток крови из переполненного левого предсердия в правое. Под контролем пальца, введенного в полость правого предсердия путем инвагинации его ушка, И.П. Дмитриев вводил инструмент (нож, зонд) через левое ушко и перфорировал межпредсердную перегородку в районе овального отверстия, создавая модель сеп-тального дефекта [4]. Но до операций атриосепто-стомии или закрытия дефектов перегородок сердца в клинике было еще далеко.

Уместно вспомнить, что в эти годы один из ведущих российских хирургов С.П. Федоров опубликовал свою знаменитую полемическую статью «Хирургия на распутье» [13]. Критически рассмотрев прошлое, настоящее и будущее хирургии, а также

низкое качество проводимых в то время хирургами научных исследований, С.П. Федоров писал: «В своем блестящем периоде она [хирургия] базировалась главным образом на двух науках: патологической анатомии и бактериологии. Она взяла от них все или почти все, что было возможно и нужно, и, взявши это, остановилась на распутье» [13, с. 22]. Аналогичных взглядов придерживались и некоторые европейские хирурги. Например, лидер германских хирургов F. Sauerbruch сетовал на то, что, к сожалению: «новых больших целей нет, и все еще продолжает вращаться в определившихся рамках прошлого» [13, с. 17].

Зарождавшаяся хирургия сердца не была исключением, и хирурги сначала видели только один путь, по которому можно было бы следовать дальше - это разработка вмешательств на внесер-дечных структурах (например, перевязка открытого артериального протока) или закрытых методик операций внутри сердца, все еще слишком опасных и ненадежных. Способов проведения операций внутри сердца под контролем зрения у них не было.

Рождение искусственного кровообращения

На этом фоне мало кто из отечественных (не говоря уже о зарубежных) ученых обратил внимание на опыты, которые с 1921 г. в лаборатории экспериментальной фармакологии и патологии фарма-котерапевтического отдела Научного химико-фармацевтического института (НХФИ) Высшего совета народного хозяйства СССР проводил тогда еще никому неизвестный сотрудник кафедры инфекционных болезней Государственной высшей медицинской школы (ГВМШ; с 1924 г. - 2-й МГУ)2 С.С. Брюхоненко. Для изучения соотношения нервных и гуморальных влияний на терморегуляцию теплокровного организма в 1922-1925 гг. С.С. Брюхоненко сконструировал аппарат искусственного кровообращения (ИК), названный им автожектором. Этот аппарат позволял автоматически осуществлять регионарную перфузию головы собаки, частично или полностью отделенной от туловища3 [14-16].

Первые опыты по изолированию головы собаки С.С. Брюхоненко провел совместно с С.И. Чечулиным в 1925-1926 гг. После их завершения С.С. Брюхоненко перешел из 2-го МГУ в НХФИ, где модифицировал автожектор, повысив его мощность, и стал разрабатывать подходы к перфузии целого организма теплокровных животных

2 ГВМШ была создана в 1919 г. на базе Московского военного госпиталя (ныне - ЦКВГ им. Н.Н. Бурденко) с целью подготовки военных врачей для Красной армии. В 1924 г. она была слита со 2-м МГУ, организованным в том же году на базе бывших Московских высших женских курсов (с 1930 г. - 2-й МГМИ им. И.В. Сталина, ныне - РНИМУ им. Н.И. Пирогова).

3 В 1928 г. С.С. Брюхоненко писал, что свои опыты по изолированию головы собаки он начал «41/ года назад», т.е. в 1924 г. [14].

[17, 18]. Об этом свидетельствуют опубликованная в 1928 г. в сборнике трудов НХФИ статья С.С. Брюхоненко под названием «Искусственное кровообращение целого организма (собаки) с выключенным сердцем» и слова из первой сноски этой статьи о том, что «насколько нам известно, искусственное кровообращение целого организма теплокровного до сих пор никем не осуществлено» [15]. И хотя в этой статье идея оживления теплокровных животных при помощи автожектора им еще не была сформулирована, нельзя исключить, что она родилась именно в это время. Но в то же время в голове другого ученого родилась связанная с ней, но совершенно иная идея.

Дело в том, что кафедра хирургии ГВМШ, которой в 1919-1924 гг. заведовал профессор Н.Н. Тере-бинский, и кафедра инфекционных болезней под руководством профессора Ф.А. Андреева, на которой в 1919-1924 гг. работал С.С. Брюхоненко, располагались на одной и той же базе - в Московском военном госпитале в Лефортово. Поэтому сомнений в том, что эти ученые были хорошо знакомы друг с другом, у нас нет. А то, что они мыслили в одном направлении, подтверждает их совместная научная работа.

В 1926-1927 гг. С.С. Брюхоненко и Н.Н. Те-ребинский провели серию опытов по остановке4 сердца у 8 собак в условиях «параллельного кровообращения» автожектором с последующей перфузией организма животного стабилизированной кровью собаки-донора продолжительностью до 2,5 ч и попытками восстановить сократительную способность миокарда после прекращения ИК. Роль Н.Н. Теребинского в этих экспериментах, по словам С.С. Брюхоненко, заключалась в выполнении «всей хирургической части работы» и в «самом деятельном участии» в проведении всех остальных ее этапов [15, с. 44]. И хотя реально сердце было остановлено только в нескольких опытах (в остальных оно фибриллировало), а восстановить его сократимость после отключения аппарата ИК экспериментаторам удалось только в одном опыте из восьми, основной, 1-й вывод работы, был амбициозным: «Нам удалось выработать метод, позволяющий часами поддерживать жизнь теплокровного животного с остановленным (не бьющимся) сердцем при помощи механически воспроизведенного кровообращения» [15, с. 62].

Однако перспективы использования метода ИК исследователям виделись разные. Если С.С. Брюхоненко считал возможным применить ИК «в фарма-

кофизиологическойобласти» (вывод 3), в «изучении явлений умирания» (вывод 6) или для «восстановления признаков жизни» (вывод 7), что подтверждает вся его дальнейшая научная деятельность, то Н.Н. Теребинский прежде всего имел в виду «изучение метода ИК для выяснения принципиальной возможности оперирования на временно остановленном сердце» [15, с. 44]. Вполне возможно и то, что, задумывая эти опыты, Н.Н. Теребинский планировал не только изучить теоретическую возможность осуществления операций на внутренних структурах сердца с помощью ИК, но и внедрить подобные вмешательства в клиническую практику. Подтверждением этому служат его слова, написанные в 1940 г.: «...может быть, подобное оперативное вмешательство будет применимо в некоторых случаях пороков сердца у людей» [8, с. 84].

Но одного участия в исследованиях С.С. Брюхоненко и желания оперировать на сердце было мало. Для этого было необходимо еще высокое хирургическое мастерство и знакомство с самой хирургией сердца, а также желание двинуть ее дальше, от закрытых методик к открытым вмешательствам на внутрисердечных структурах. Мы не знаем, как и когда у Н.Н. Теребинского родилась идея открытого доступа к клапанам сердца, но полагаем, что некоторые факты из его биографии дают возможность ответить на этот вопрос.

Становление хирурга и рождение идеи

Николай Наумович Теребинский (1880-1959) родился в Оренбурге в семье врача. Окончив в 1904 г. медицинский факультет Императорского Московского университета (ИМУ), он поступил нештатным ординатором5 в госпитальную хирургическую клинику ИМУ, которую в то время возглавлял один из самых известных российских хирургов, профессор П.И. Дьяконов. В 1907 г. под его руководством Н.Н. Те-ребинский защитил диссертацию о хирургическом лечении рака гортани и продолжил работать в клинике учителя, но уже в качестве ассистента [19, 20].

После скоропостижной смерти П.И. Дьяконова, последовавшей 21 декабря 1908 г., обязанности заведующего кафедрой госпитальной хирургии ИМУ в течение неполных 2 лет исполнял приват-доцент6 Н.И. Напалков [21, с. 391], который вместе с Н.Н. Теребинским продолжил издавать и редактировать журнал «Хирургия», основанный П.И. Дьяконовым, не допустив прекращения его выпуска. Напомним, что именно Н.И. Напалков под руко-

4 Целью этих опытов была именно временная остановка деятельности сердца, а не выключение его из кровообращения, чем в последующем займется Н.Н. Теребинский.

5 Здесь - врач без денежного содержания, обучающийся хирургическому мастерству.

6 Приват-доцент - «обучающий частным образом». В дореволюционной России ученое звание и должность нештатного (без денежного содержания) преподавателя высшего учебного заведения (университета), с правом претендовать на звание и должность профессора в любом другом университете.

Рис. 1. Доктор медицины Н.Н. Теребинский -ассистент кафедры госпитальной хирургической клиники Московского университета (1910 г.)

Рис. 2. Исполняющий обязанности заведующего кафедрой госпитальной хирургии ИМУ приват-доцент Н.И. Напалков (1910 г.)

водством П.И. Дьяконова подготовил и в 1900 г. защитил диссертацию о шве сердца и кровеносных стволов. А в 1902 г. из-под его пера вышла первая в России монография под названием «Хирургия сердца и околосердечной сумки». Так что, еще в самом начале ХХ в. Н.Н. Теребинский имел возможность, что называется, из первых рук ознакомиться с экспериментальной сердечной хирургией.

В 1911 г. Н.Н. Теребинский был избран приват-доцентом ИМУ, а в 1912 г. он возглавил хирургическое отделение Московской детской больницы св. Владимира7. Наряду с аналогичным отделением Московской детской больницы св. Ольги,8 отделение Н.Н. Теребинского стало одним из немногих центров зарождавшейся тогда в России детской хирургии.

В 1914 г. после начала Первой мировой войны Н.Н. Теребинский был призван на военную службу, и вскоре зарекомендовал себя не только как высококвалифицированный военно-полевой хирург, но

и как видный организатор хирургической помощи в действующей армии. В 1916 г. на XIV съезде российских хирургов Н.Н. Теребинский сделал доклад о задачах военно-полевых хирургов на передовых пунктах медицинской помощи и этапах эвакуации раненых, основанный на собственном богатом опыте [22].

В 1919 г. демобилизованному хирургу предложили организовать и возглавить хирургическое отделение в Московской узловой железнодорожной больнице. Н.Н. Теребинский с энтузиазмом взялся за порученное ему дело. Одновременно он возглавил кафедру хирургии ГВМШ, располагавшуюся, как мы уже говорили, на базе Московского военного госпиталя. В 1924 г. Н.Н. Теребинский был избран заведующим кафедрой госпитальной хирургии 2-го МГУ на базе 5-й Советской больницы9, но через 2 года был вынужден оставить эту должность по состоянию здоровья10 и сосредоточился на работе в хирургическом отделении железнодорожной больницы11, превратив его в передовую хирургическую клинику, которой руководил более 20 лет.

Таким образом, на заданный выше вопрос с большой долей вероятности можно ответить так: 1) интерес Н.Н. Теребинского к экспериментальной хирургии сердца впервые появился в начале ХХ в. и был обусловлен близким знакомством с Н.И. Напалковым и его работами по шву сердца и кровеносных сосудов12; 2) идея реализовать этот интерес на практике возникла у Н.Н. Теребинского после проведения в 1926-1927 гг. совместно с С.С. Брюхонен-ко серии опытов, результатом которых стал вывод о «стоящей на очереди проблеме операций сердца».

Подчеркнем, что среднее время жизни животных с фибриллирующим (т.е. выключенным из кровообращения, но не остановленным) сердцем в первых опытах С.С. Брюхоненко и Н.Н. Теребинского равнялось 1 ч и 1 мин, а продолжительность жизни одной собаки после отключения автожектора и возобновления сократительной деятельности сердца -21 мин [15, с. 62]. Поэтому перед Н.Н. Теребинским встало сразу несколько сложных задач: разработать оптимальные доступы к сердцу наркотизированной собаки путем рассечения ее грудной клетки; добиться максимально длительной остановки сердца животного при подключении к его сосудам автожектора (параллельное кровообращение), заполненного стабилизированной кровью собаки-донора; про-

7 Ныне - Московская детская клиническая больница им. И.В. Русакова.

8 Хирургическим отделением этой больницы в 1910-е гг. заведовал профессор Л.П. Александров, один из основоположников детской хирургии в России.

9 Ныне - ЦКБ Св. Алексия Московского патриархата.

10 По свидетельству академика АМН СССР С.Я. Долецкого, который считал Н.Н. Теребинского своим первым и главным учителем в хирургии, Н.Н. Теребинский страдал туберкулезом позвоночника и поэтому был вынужден часто и подолгу лечиться [23, с. 12].

11 Ныне - Научный клинический центр ОАО «РЖД».

верить возможность рассечения стенок различных камер обескровленного сердца с последующим ушиванием этих разрезов; смоделировать под контролем зрения недостаточность и стеноз предсердно-желудочковых клапанов сердца с последующим их устранением у части животных; разработать некоторые операции на магистральных артериях (разрез и шов аорты и легочной артерии) [8].

Но главным отличием этих хирургических экспериментов от предыдущих физиологических было то, что Н.Н. Теребинскому было необходимо достичь более или менее длительного выживания животных после подобных операций. Иначе предлагать перенесение результатов подобных опытов в клинику не имело смысла. Таким образом, Н.Н. Теребинский не только пошел своим путем, но и гораздо дальше С.С. Брюхоненко, который лишь обозначил тему («Решение проблемы И К целого организма.») и указал путь ее возможного развития («.ставит на очередь проблему хирургии сердца») [15, с. 63]. Все остальную работу предстояло проделать Н.Н. Теребинскому.

Свои эксперименты Н.Н. Теребинский выполнял последовательно в трех учреждениях. В 19291930 гг. - в лаборатории НХФИ на Никольской улице в д. 15, где в 1926-1927 гг. они проводили первые опыты с С.С. Брюхоненко. В 1931-1935 гг. -в лаборатории экспериментальной физиологии и терапии Центрального института переливания крови (ЦИПК) на Большой Якиманке в д. 45, которую возглавлял С.С. Брюхоненко. В 1935-1937 гг. -в НИИ экспериментальной физиологии и терапии (НИИЭФТ) НКЗ СССР на Погодинской улице, директором которого С.С. Брюхоненко был назначен в 1935 г. [17]. Из этого видно, что принимавший участие в первых опытах с ИК целого животного С.С. Брюхоненко и в дальнейшем на всем протяжении большой и многоплановой работы Н.Н. Тере-бинского был в курсе его дел, хотя и не вмешивался в ход экспериментов по моделированию и последующему устранению клапанных пороков сердца, и скорее всего потому, что данная тема не входила в план научных исследований НИИЭФТ [18].

Надо отдать Н.Н. Теребинскому должное. Публикуя в 1940 г. полученные им результаты, он отметил и поблагодарил всех 18 сотрудников лабораторий ЦИПК и НИИЭФТ, помогавших ему в работе, включая С.С. Брюхоненко. Так получилось, что, соответственно местам проведения экспериментов, работа Н.Н. Теребинского проходила в 3 этапа.

Рис. 3. Профессор Н.Н.Теребинский -заведующий хирургическим отделением ЦКБ НКПС СССР (1930-е гг.)

Этап 1. Разработка подходов к хирургии открытого сердца

Начав свои опыты в январе 1929 г., Н.Н. Теребинский провел пробную серию из 45 «острых» операций по изучению доступов к сердцу и различных технических деталей подключения автожектора13, рассечения стенок сердца и зашивания его ран, а также рассечения и зашивания ран аорты и легочной артерии. Кардиорафию он выполнял по методу Н.И. Напалкова - с захватом в швы эндокарда14.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Первое, с чего начал Н.Н. Теребинский, были попытки остановить сердце после подключения ИК. Но полной остановки сердца продолжительностью 12 мин он достиг только в одном опыте из шести, после чего сердце удалось «запустить» всего лишь на 2 мин до возникновения повторной фибрилляции. Таким образом, уже в самом начале данной работы Н.Н. Теребинский выяснил, что полностью остановить сердце для проведения открытого вмешательства на уровне технологий того времени (сдавление сердца рукой, пережатие правого предсердия или аорты и др.) невозможно, ибо восстанавливать его деятельность лекарствами или другими средствами еще никто не умел. Тем не менее на основании этих опытов Н.Н. Теребинский сделал обнадеживающий вывод: «на выключенном при искусственном кровообращении, но продолжающем сокращаться сердце (выделено нами. - Авт.), можно сделать многое, например, разрезать стенку желудочка, дойти до парусов15, осмотреть их, надрезать, сшить и зашить после этого рану сердца (аорты, легочной артерии). Сердце, перенесшее подобное вмешательство и вновь включенное в круг кровообращения, восстанавливает свою насосную функцию до такой степени, что дает возможность выключить

12 В списке литературы по хирургии сердца, приведенном Н.Н. Теребинским в своей монографии (1940), диссертация Н.И. Напалкова (1900) является самой ранней из всех остальных.

13 Напомним, что все модели автожектора были сделаны вручную, поэтому аппарат часто ломался, что отрицательно влияло на ход экспериментов и смертность животных во время операций.

Рис. 4. Н.Н. Теребинский оперирует в эксперименте. На переднем плане -аппарат либо для ретроградной перфузии артериального русла, либо для искусственного дыхания под повышенным давлением (1930-е гг.)

ИК и закрыть рану перикарда и грудной клетки» [8, с. 9]. Иначе говоря, снять животное с операционного стола. А так как последующая гибель собак была обусловлена не столько самой операцией, сколько искусственной гемофилией, токсичностью имеющихся в распоряжении Н.Н. Теребинского ан-тикоагулянтных перепаратов, фибрилляцией сердца или воздушной эмболией венечных артерий, то разработка методов профилактики и борьбы с этими осложнений стала одной из основных задач. Именно на этом Н.Н. Теребинский сосредоточил свое внимание, когда уже в первой серии экспериментов стал оперировать на сокращающемся сердце, а затем полностью отказался от использования ИК. О результатах своих предварительных опытов Н.Н. Теребинский впервые сообщил в 1930 г. [7, 24].

Таким образом, сложившееся в отечественной и мировой литературе мнение о том, что в 19291937 гг.16 Н.Н. Теребинский выполнил более 200 успешных операций на остановленном сердце в условиях ИК [11, 17, 18, 20, 23, 25-28] неверно. На самом деле в этот период он провел всего несколько опытов с ИК, причем все они были «острыми» и не дали ожидаемых результатов. Ни остановить сердце в условиях ИК, ни запустить его после кардиотомии ему не удалось. Поэтому все последующие операции Н.Н. Теребинский проводил на сокращавшемся сердце, но без использования ИК [8, 29].

Этап 2. Разработка открытого доступа к предсердно-желудочковым клапанам сердца и моделирование их пороков

Ко второй серии операций Н.Н. Теребинский приступил в марте 1930 г. Воспользовавшись упомянутой выше методикой 1^еп-Наескег (1907), он стал выключать насосную функцию собачьих сердец

наложением зажимов на полые и непарную вены лишь на короткое время, достаточное для проведения минимальных внутрисердечных манипуляций. После пережатия вен запустевшее сердце либо начинало фибриллировать, и тогда опыт превращался в «острый», либо продолжало слабо и редко сокращаться. Но какова могла быть продолжительность внутрисердечных манипуляций, оператор не знал.

Поэтому для поддержания «давления в артериальной системе для необходимого питания нервно-мышечного аппарата сердца и центральной нервной системы» Н.Н. Теребинский стал нагнетать раствор Рингера в бедренную артерию животных по направлению к сердцу при помощи автожектора или аппарата Боброва, а затем (начиная с опыта № 176) стабилизированную кровь со скоростью от 30-40 до 70-80 мл и более в минуту, осуществляя таким образом ретроградную перфузию головного мозга и миокарда. В этих условиях в течение от 1,5 до 5 мин (в зависимости от поставленной задачи) Н.Н. Теребинский проводил кардиотомию и выполнял какую-либо внутрисердечную операцию. Сам он называл эти вмешательства «операциями с вливанием в артерии физиологического раствора или стабилизированной крови», «операциями на временно выключенном сердце без искусственного кровообращения» или «операциями в условиях частичного ИК» [8].

Говоря современным языком, хирург прекращал системный возврат крови к сердцу и в условиях ретроградной каротидно-коронарной перфузии переводил его на щадящий режим работы. Средняя продолжительность выключения насосной функции сердца варьировала от 2-3 до 11-13 мин, причем в ряде случаев сердце выключалось повторно. Возобновление нормальных сокращений сердца происходило самостоятельно после снятия зажимов с полых вен и наполнения кровью его камер, применения искусственного дыхания, введения адреналина внутрисердечно или повышения давления вводимой внутриартериально жидкости (крови).

Если недостаточность клапанов Н.Н. Теребинский создавал довольно легко, рассекая их створки или перерезая хорды, то к оптимальному способу моделирования стенозов атриовентрикулярных отверстий он пришел не сразу. Сначала для создания стеноза трехстворчатого клапана Н.Н. Теребин-ский сшивал между собой смежные створки, но со временем это приводило к регургитации крови вследствие прорезывания швов. Также были предприняты попытки сближать хорды, но результаты были непредсказуемыми из-за их частого разрыва,

14 В 1940 г. Н.Н. Теребинский писал: «Наша техника накладывания швов [на рану сердца] почти ничем не отличается от описанной другими авторами (Напалков и др.)» [8, с. 21].

15 То есть до створок клапанов сердца.

16 В работах V.V. ALexi-MeskhishviLi и соавт. [27] и E.V. Potapov и соавт. [28] неточно указаны даты 1926-1937 гг.

и вместо стеноза клапана возникала его недостаточность [8, 29]. В дальнейшем Н.Н. Теребинский стал проводить через обе стенки сердца и подкла-панные структуры предварительно выкроенную полоску из перикарда по методике W. Wilson, моделируя тем самым митральный или трикуспидаль-ный стеноз. При этом Н.Н. Теребинский модифицировал авторскую методику: вместо вырезания 2-3 коротких полосок из перикарда он стал выкраивать 1 длинную полоску, которую можно было провести через сердце 2 или 3 раза в противоположных направлениях [8, 29].

Всего Н.Н. Теребинский провел 219 разнообразных экспериментов на открытом сердце, целью которых было выяснение возможности длительного (до года) выживания оперированных животных. Еще у 37 собак было проведено моделирование стенозов по W. Wilson. Из 219 операций 86 было сделано в нестерильных условиях (выжило 45 собак; 52%) и 133 - в стерильных условиях (выжило 57; 42,9%). Общая летальность составила 53,4% [8].

Из 133 собак, оперированных в стерильных условиях, у 117 был смоделирован тот или иной порок сердца (выжило 48; 41%), из них от 1 мес и более жили 23 собаки (48%). Из 37 животных со стенозом по W. Wilson выжили все. Свыше 1 мес жили 26 собак (70,3%), а 5 (13,5%) из них жили по 3 года и более. Статистические данные проведенных наблюдений позволили Н.Н. Теребинскому сделать вывод о том, что в целом операции на правом сердце (77) собаки переносят лучше, чем на левом (139 операций)17: летальность составила 33,7 и 65,4% соответственно [8].

К условиям выполнения операций на открытом и сокращающемся сердце, влияющим на выживаемость животных, Н.Н. Теребинский относил: а) стабилизацию вводимой внутриартериально с целью ретроградной перфузии крови синантрином вместо цитрата натрия; б) предупреждение фибрилляции желудочков после их обескровливания хиниди-ном вместо атропина; в) профилактику воздушной эмболии заполнением полостей сердца кровью перед его зашиванием или зашиванием ран сердца под слоем налитого в полость перикарда теплого физиологического раствора. При соблюдении этих условий ему удалось снизить операционную смертность с 70 до 52% [8].

Большую роль, по его мнению, играла подготовка хирурга. «Операции внутри сердца, - писал Н.Н. Теребинский, - более чем какие-то другие требуют частого упражнения. Длительные перерывы между операциями очень сказывались на ровности их хода» [8, с. 62].

Этап 3. Устранение стенозов атриовентрикулярных клапанов сердца

Первую операцию по устранению искусственно созданного стеноза трикуспидального клапана Н.Н. Теребинский выполнил 3 мая 1936 г., а всего он сделал реконструктивные операции по устранению стенозов предсердно-желудочковых клапанов у 16 собак (7 операций - на правом и 9 - на левом желудочке). Операция заключалась в иссечении суживающих отверстие клапана тяжей, образовавшихся после проведения через миокард в области предсердно-желудочковых соединений полосок аутоперикарда. Из 7 собак, оперированных на правом желудочке, выжили 5, из них 1 собака после реконструктивной операции жила 4 года. Менее благоприятные результаты были получены после операций на левом желудочке: из 9 собак 2 умерли через несколько часов, и только 1 собака оставалась живой долгое время [8, с. 72]. Повторные вмешательства были проведены Н.Н. Теребинским в сроки от нескольких месяцев до 1 года и более, после того как были сделаны первичные операции моделирования клапанных пороков.

Считаем важным подчеркнуть, что выполнение повторных операций на сердце в эксперименте дало возможность Н.Н. Теребинскому впервые описать их особенности и разработать соответствующие технические приемы, в частности методику выделения сердца из сращений с перикардом.

Нам представляется важным также слово, употребленное Н.Н. Теребинским в самом начале раздела, посвященного повторным операциям по устранению стенозов. Он писал: «повторные операции.... были сделаны пока 16 собакам» [8, с. 72]. Это «пока» может означать, что Н.Н. Теребинский планировал и дальше проводить подобные исследования.

«Материалы по изучению открытого доступа к атриовентрикулярным клапанам сердца» (1940 г.)

Выполнив многочисленные (45+219+37=301), разнообразные и строго документированные эксперименты, Н.Н. Теребинский пришел к заключению, что открытый доступ к предсердно-желу-дочковым клапанам сердца может быть вполне успешным при: а) выключении насосной функции сердца на несколько минут прекращением притока венозной крови; б) поддержании на это время «питания ЦНС и нервно-мышечного аппарата сердца» введением в артерии физиологического раствора или донорской крови по направлению к сердцу,

17 Еще 3 собаки были оперированы на клапанах легочной артерии (77+139+3=219).

Рис. 5. Обложка книги Н.Н. Теребинского «Материалы по изучению открытого доступа к атриовентрикулярным клапанам сердца» (1940 г.)

и в) профилактике воздушной эмболии, особенно при операциях на левом желудочке [8, с. 83]. Завершая в начале 1940 г. свою грандиозную для того времени экспериментальную работу18, Н.Н. Теребинский писал: «Применявшаяся мной в проведенных опытах методика не является чем-то законченным, совершенным и требует дальнейшего развития, улучшения, чтобы сделать доступ внутрь сердца возможно более безопасной операцией, после чего, может быть, подобное оперативное вмешательство будет применимо в некоторых случаях пороков сердца у людей» [8, с. 84].

А осенью 1940 г. на прилавках книжных магазинов Советского Союза появилась его небольшая 86-страничная книга под названием «Материалы по изучению открытого доступа к атриовентрикулярным клапанам сердца (экспериментальное исследование)». Эта вышедшая тиражом 1000 экземпляров работа уже давно стала библиографической редкостью и по праву считается первой в мире монографией, посвященной экспериментальной хирургии открытого сердца [27, 28].

Сегодня один из экземпляров этой монографии хранится в Музее сердечно-сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева. На его титуле - надпись: «Александру Николаевичу Бакулеву с искренним уважением. Н. Теребинский, 31 мая 1944 г.». Считаем, что эта надпись могла иметь продолжение. Известно, что вскоре после окончания Великой Отечественной войны в составе правительственной делегации А.Н. Бакулев побывал в США, откуда, по словам Е.Н. Мешалкина, привез зажим для ушка сердца и загорелся желанием начать оперировать сердечные пороки [30]. Нельзя исключить, что в этом наряду с поездкой в США сыграла роль и книга Н.Н. Теребинского.

Что дальше?

Мало кто знает, что уже после выхода этой книги в свет Н.Н. Теребинский продолжил свои исследования. Дело в том, что к 1940 г. сотрудники НИИЭФТ во главе с С.С. Брюхоненко не только достигли 20-минутной продолжительности остановки сердца и дыхания у собак с последующим полным оживлением животных и стали проводить опыты по оживлению трупов внезапно умерших людей, но и значительно усовершенствовали технологию ИК. В НИИЭФТ был создан более совершенный автожектор «СБ-3», стабилизацию крови стали проводить отечественным гепарином, а оксигенацию - при помощи «искусственного легкого» конструкции В.Д. Янковского [18].

Эту новую технологию «полного ИК» и применил Н.Н. Теребинский. Но и в этих условиях ему удавалось выключать сердце «не более как на 15 мин» [31, с. 207]. Всего в 1940 г. он провел 19 опытов открытых внутрисердечных операций [32]. Но в 1941 г. началась Великая Отечественная война, и опыты по хирургии открытого сердца пришлось прекратить.

Продолжая заведовать хирургической клиникой в ЦКБ НКПС СССР, Н.Н. Теребинский одновременно консультировал хирургов нескольких военных госпиталей, в которых выполнял наиболее сложные операции, включая крупный эвакогоспиталь в Лефортово. Именно там, в марте 1942 г., он оперировал безнадежного раненого летчика, ампутировав ему отмороженные ступни. В последующем имя этого летчика узнала вся страна. Это был получивший за свой подвиг звание Героя Советского Союза и вернувшийся к летной службе после протезирования А.П. Маресьев. В 1943 г. после смерти С.И. Спасокукоцкого Н.Н. Теребинский был назначен главным хирургом Лечсанупра Кремля и здесь трудился до 1948 г., когда его на этом посту сменил А.Н. Бакулев.

В начале статьи мы говорили о том, как в 1946 г. делегаты XXV Всесоюзного съезда хирургов выдвинули кандидатуру Н.Н. Теребинского председателем следующего съезда. Но руководить работой состоявшегося в январе 1955 г. XXVI Всесоюзного съезда хирургов Н.Н. Теребинскому не позволило ухудшившееся здоровье. Председателем съезда был избран А.Н. Бакулев.

Выступая с речью на открытии съезда, «с чувством высокого уважения и признательности» А.Н. Бакулев назвал имена основоположников грудной хирургии в СССР: «С.И. Спасокукоцкого, А.В. Вишневского, Б.Э. Лимберга, Н.Н. Теребинского, И.П. Дмитриева, П.А. Куприянова...», отметив, что хирургия сердца в СССР сделала только первые шаги, которым предшествовала большая теоретическая и экспериментальная работа [33, с. 6].

5 Рукопись книги была сдана в типографию 26 февраля 1940 г.

Программную тему съезда «Хирургия сердца» докладом «Хирургическое лечение заболеваний сердца» также открыл А.Н. Бакулев, подчеркнув то большое значение, которое «для подготовки хирургического лечения пороков сердца и вообще для внутрисердечных операций имела многолетняя экспериментальная работа Н.Н. Теребинского». К сожалению, в описание сути этой работы в речь докладчика вкрались две неточности. «Существенной особенностью методики Н.Н. Теребинского, - указал А.Н. Бакулева, - было выключение на длительный срок работы сердца с поддержанием на это время питания ЦНС и нервно-мышечного аппарата сердца путем искусственного кровообращения» [25, с. 114]. Как мы показали выше, работа сердца на время операций не прекращалась, а ИК было заменено ретроградной перфузией артериального русла. Но мы не склонны драматизировать эти «неточности». Дело в том, что хирургия сердца в условиях ИК началась в США в мае 1953 г., т.е. всего лишь за 1,5 года до открытия съезда, и с операционной летальностью, превышавшей ту, с которой столкнулся Н.Н. Теребинский. Поэтому в январе 1955 г. даже ведущие хирурги СССР знали об этой методике только понаслышке и вряд ли разбирались в ее тонкостях.

Выступивший в прениях по этой теме Н.Н. Теребинский рассказал о своем опыте и сообщил о том, что некоторые зарубежные хирурги (Оод-НоШ, Оикеп) также проводили подобные экспериментальные операции на открытом сердце с использованием ИК, но приступили к этому гораздо позже, чем он [31, с. 207].

Заключение

В ноябре 1957 г. директор Института хирургии им. А.В. Вишневского АМН СССР А.А. Вишневский провел первые в стране 6 операций на открытом сердце в условиях ИК с помощью отечественного аппарата «АИК-57», потеряв при этом 3 пациентов [34]. Из этого можно сделать вывод, что и через 20 лет после окончания опытов Н.Н. Теребинского аппараты и технология ИК были еще очень далеки от совершенства. А в 1959 г. в возрасте 79 лет Н.Н. Теребинский скончался, оставив, как писал один из его учеников В.С. Маят, незабываемый след в истории хирургии [20].

Подводя итоги краткому экскурсу в историю разработки открытого доступа к клапанам сердца и вкладу Н.Н. Теребинского в решение этой проблемы, мы пришли к следующим ВЫВОДАМ:

1. В 1930 г. Н.Н. Теребинский доказал, что оперировать на остановленном сердце в условиях искусственного кровообращения на уровне технологий того времени было нельзя, а это значит, что хирургия открытого сердца в то время не могла начаться.

Рис. 6. Дарственная надпись

Н.Н. Теребинского А.Н. Бакулеву на титуле книги «Материалы по изучению открытого доступа к атриовентрикулярным клапанам сердца» (31 мая 1944 г.)

2. В 1938-1940 гг. Н.Н. Теребинский первым в мире показал, что оперировать под контролем зрения возможно на сокращающемся сердце, обескровленном прекращением венозного возврата крови в него и в условиях ретроградной каротидно-коро-нарной перфузии. Н.Н. Теребинский выяснил условия успешной операции и длительного выживания экспериментальных животных после открытых операций на сердце: стабилизация используемой для ретроградной перфузии крови нетоксичным антикоагулянтом; предупреждение фибрилляции желудочков; предупреждение воздушной эмболии коронарных артерий, а также высокий уровень подготовки хирурга и постоянные упражнения в операциях на сердце, что позволяет поддерживать высокую техническую форму и мануальные навыки.

3. При соблюдении этих условий можно выполнять кратковременные (до 5 мин) внутрисердечные манипуляции по моделированию пороков клапанов сердца; при этом длительность жизни собак с пороками вполне достаточна, чтобы спустя некоторое время провести реконструктивную операцию.

4. На созданных моделях пороков клапанов сердца можно отрабатывать технику как реконструктивных операций, так и радикальной коррекции пороков, после чего животные могут жить в течение нескольких лет.

Рис. 7. Н.Н. Теребинский (1-й справа) выступает в прениях

на XXVI Всесоюзном съезде хирургов. Стоит 3-й справа С.С. Брюхоненко. Сидят: Н.Н. Еланский (1-й слева), Б.В. Петровский (3-й слева) (21 января 1955 г.)

5. Великая Отечественная война 1941-1945 гг. прервала экспериментальные исследования Н.Н. Те-ребинского, тем не менее они сыграли важную роль в зарождении кардиохирургии в СССР в 1940-е гг.

6. Монография Н.Н. Теребинского «Материалы по изучению открытого доступа к атриовентрику-лярным клапанам сердца» (1940) является первой в мире книгой, посвященной экспериментальной хирургии открытого сердца.

Литература

1. Tруды XXV Всесоюзного съезда хирургов, Москва, 1-8 октября 1946 г. М. : Медгиз, 1948. 588 с.

2. Norodynski W., Maliszewski W. O ranach serca // Medicina. 1899. Vol. 27, N 22. Р. 528-544.

3. Hапалков H.И. Шов сердца и кровеносных стволов : дис. ... д-ра мед. М. : ^политография Простакова, 1900. 212 с.

4. Дмитриев И.П. Экспериментальные наблюдения по вопросу об оперативных подступах к клапанам сердца и перегородке предсердий // Hов. хир. архив. 1926. T. 11. Кн. 1-2. С. 3-11.

5. Джанелидзе Ю.Ю. Раны сердца и их хирургическое лечение. Л., 1927.

6. Богопольский П.М., Кабанова С.А. Кто первым в России ушил колото-резаную рану сердца? // Серд.-сосуд. забол.: Бюл. HЦССХ им. А.К Бакулева РАМК 2007. N° 8(6). С. 372.

7. Tеребинский H.H. Демонстрация собаки с экспериментальной недостаточностью трехстворчатого клапана и препарата такого же сердца другой собаки / Прот. m 191 (1040) заседания Хирургического о-ва г. Москвы и области от 13.05.1930 // Hов. хирургия. 1930. T. XI. Кн. 8-9. С. 97-98.

8. Tеребинский H.H. Материалы по изучению открытого доступа к атриовентрикулярным клапанам сердца. Экспериментальное исследование. М. : Медгиз, 1940. 88 с.

9. Sauerbruch F. Die Chirurgie der Brustorgane. Berlin : Springer, 1925. Bd 2. 1076 s.

10. Wilson W.C. Studies in experimental mitral obstruction in relation to the surgical treatment of mitral stenosis // Br. J. Surg. 1930. Vol. XVIII, N 70. Р. 259-274.

11. Дробот Д.Б. Краткая история разработки и внедрения хирургических вмешательств на клапанах сердца (1902-1962 гг.) // Анналы хир. 2003. N2 4. С. 75-79.

12. Niessen R., Wilson R.H.L. Pages in the history of chest surgery. Springfield : Charles C. Thomas publisher, 1960. 166 p.

13. Федоров С.П. Хирургия на распутье. М. : H КЗ РСФСР,

1927. 32 с.

14. Брюхоненко С.С., Чечулин С.И. Опыты по изолированию головы собаки // Tр. Hауч. хим.-фармацевт. ин-та. Вып. 20. М. : Изд. Hауч.-технич. управл. В^Х, 1928. С. 6-43.

15. Брюхоненко С.С. Искусственное кровообращение целого организма (собаки) с выключенным сердцем // Tр. Hауч. хим.-фармацевт. ин-та. Вып. 20. М. : Изд. Hауч.-технич. управл. В^Х,

1928. С. 44-72.

16. Брюхоненко С.С. Аппарат для искусственного кровообращения (теплокровных) // Tр. Hауч. хим.-фармацевт. ин-та. Вып. 20. М. : Изд. Hауч.-технич. управл. В^Х, 1928. С. 73-80.

17. Лапчинский А.Г. С.С. Брюхоненко - основоположник искусственного кровообращения (Краткий биографический очерк) // Брюхоненко С.С. Искусственное кровообращение (Сборник работ по вопросам искусственного кровообращения). М. : Hаука, 1964. С. 6-12.

18. Сироткина М.Г., Гуткин В.С. С.С. Брюхоненко. М. : Медицина, 1972. 96 с.

19. Долецкий С.Я. Теребинский Николай Наумович (1880— 1959) // БМЭ. 3-е изд. М. : Медицина, 1985. Т. 25. С. 21.

20. Маят В.С. Николай Наумович Теребинский (К 95-летию со дня рождения) // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 1975. № 2. С. 147-148.

21. Деятели медицинской науки и здравоохранения - сотрудники и питомцы Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Биографический словарь 1758-2008 гг. / сост. и ред. М.А. Пальцев, А.М. Сточик, С.Н. Затравкин. М. : Шико, 2008. 654 с.

22. Теребинский Н.Н. Задачи хирургии в передовых пунктах // XIV съезд Российских хирургов. Москва, 16-19 декабря 1916 г. М., 1927. С. 17-22.

23. Долецкий С.Я. Мысли в пути. 2-е изд. М. : Сов. Россия, 1977. 703 с.

24. Теребинский Н.Н. Об экспериментальном воспроизведении пороков клапанов сердца // Докл. АН СССР. Т. 22. М., 1930. С. 601.

25. Бакулев А.Н. Хирургическое лечение заболеваний сердца // Тр. XXVI Всесоюз. съезда хирургов. Москва, 20-29 января 1955 г. М. : Медгиз, 1956. С. 114.

26. Потапов Е.В., Алекси-Месхишвили В.В. Н.Н. Теребинс-кий - пионер открытых операций на сердце // Анналы хир. 1997. № 6. С. 69-73.

27. Aleksi-Meskishvili V., Potapov E.V., Beyer E.A., Hetzer R. Nikolai Terebinski: a pioneer of the open valve operation // Ann. Thorac. Surg. 1998. Vol. 66, N 4. P. 1440-1443.

28. Potapov E.V., Alexi-Meshisvili V., Hetzer R. N. Terebinski -Pionier der Klappen-chirurgie am offenen Herzen // Z. Herz Thorax Gefabchir. 1998. Bd 12. S. 144-149.

29. Теребинский Н.Н. Экспериментальные стенозы атрио-вентрикулярных клапанов сердца и оперативное устранение их // Хирургия. 1938. № 12. С. 36-43.

30. Мешалкин Е.Н. До высот искусства. Новосибирск : НИИ патологии кровообращения, 1997. 270 с.

31. Теребинский Н.Н. Выступление в прениях по программной теме «Хирургия сердца» // Тр. XXVI Всесоюз. съезда хирургов. Москва, 20-29 января 1955 г. М. : Медгиз, 1956. С. 207.

32. Теребинский Н.Н. Возможность применения полного искусственного кровообращения при экспериментальных внутри-сердечных операциях // Хирургия. 1950. № 1. С. 8-10.

33. Бакулев А.Н. Открытие съезда. Вступительное слово // Тр. XXVI Всесоюз. съезда хирургов. Москва, 20-29 января 1955 г. М. : Медгиз, 1956. С. 3-7.

34. Глянцев С.П., Логинов Д.Т. К истории начала хирургии открытого сердца в России (о приоритетах выполнения первых операций на открытом сердце) // Серд.-сосуд. забол.: Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2006. № 7 (6). С. 71-84.

References

1. Proceedings of the XXV All-Union Congress of Surgeons, Moscow, 1-8 October 1946. Moscow: Medgiz, 1948. 588 p. (in Russian)

2. Norodynski W., Maliszewski W. Oranachserca. Medicina. 1899; Vol. 27, N 22: 528-44.

3. Napalkov N.I. The suture of the heart and the blood vessels: the dissertation of the doctor of medicine. Moscow: Typography-lithography Prostakov, 1900. 212 p. (in Russian).

4. Dmitriev I.P. Experimental observations on the issue of operational approaches to heart valves and atrial septum. Novyj hirurgicheskij arhiv [New surgical archive]. 1926; Vol. 11. Book 1-2: 3-11. (in Russian).

5. Dzhanelidze Ju.Ju. The wounds of the heart and their surgical treatment. Leningrad, 1927. (in Russian).

6. Bogopol'skij P.M., Kabanova S.A. Who was the first in Russia to cover a stab wound of the heart? Serdechno-sosudistye zabo-levaniya: Byulleten' NTsSSKh im. A.N. Bakuleva [Cardiovascular disease: Bulletin A.N.Bakulev SCCS]. 2007; Vol. 8 (6): 372. (in Russian).

7. Terebinskij N.N. Demonstration of a dog with experimental tricuspid valve insufficiency and the such heart preparation of another dog / Protocol № 191 (1040) of meeting of the Surgical Society in Moscow and the region on 05.13.1930. Novaja hirurgija [New Surgery]. 1930. Vol. XI. Book 8-9: 97-8. (in Russian).

8. Terebinskij N.N. Materials for the study of an open access to the atrioventricular valves of the heart. Experimental study. Moscow: Medgiz, 1940. 88 p. (in Russian).

9. Sauerbruch F. Die Chirurgie der Brustorgane. Berlin: Springer, 1925. Bd 2: 1076 s.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

10. Wilson W.C. Studies in experimental mitral obstruction in relation to the surgical treatment of mitral stenosis. Br. J. Surg. 1930; Vol. XVIII, N 70: 259-74.

11. Drobot D.B. A brief history of the development and implementation of surgical procedures on the heart valves (1902-1962). Annaly khirurgii [Annals of Surgery]. 2003. Vol. 4: 75-9. (in Russian).

12. Niessen R., Wilson R.H.L. Pages in the history of chest surgery. Springfield: Charles C. Thomas publisher, 1960. 166 p.

13. Fedorov S.P. Surgery at the Crossroads. Moscow: NKZ RSFSR, 1927. 32 p. (in Russian).

14. Brjuhonenko S.S., Chechulin S.I. Experiments to isolate the dog's head. Proceedings of the Chemical-Pharmaceutical Institute. Issue 20. Moscow: Publishing house of Scientific and Technical Department of the Supreme Economic Council, 1928: 6-43. (in Russian).

15. Brjuhonenko S.S. Artificial blood circulation of the whole organism (the dog) with turned off heart. Proceedings of the Chemical-Pharmaceutical Institute. Issue 20. Moscow: Publishing house of Scientific and Technical Department of the Supreme Economic Council, 1928: 44-72. (in Russian).

16. Brjuhonenko S.S. Apparatus for artificial circulation (of warm-blooded) // Proceedings of the Chemical-Pharmaceutical Institute. Issue 20. Moscow: Publishing house of Scientific and Technical Department of the Supreme Economic Council, 1928: 7380. (in Russian).

17. Lapchinskij A.G. S.S. Bryukhonenko - a founder of cardiopulmonary bypass (A brief biographical sketch) / Brjuhonenko S.S.

Extracorporeal circulation (collection of papers on cardiopulmonary bypass). Moscow: Nauka, 1964: 6-12. (in Russian).

18. Sirotkina M.G., Gutkin V.S. S.S. Bryukhonenko. Moscow: Meditsina, 1972. 96 p. (in Russian).

19. Doleckij S.Ja. Terebinsky Nicholaj Naumovich (18801959). Great Medical Encyclopedia. 3rd ed. Moscow: Meditsina, 1985. Vol. 25: 21. (in Russian).

20. Majat V.S. Nicholaj Naumovich Terebinsky (To the 95th anniversary). Khirurghia. Zhournal im. N.I. Pirogova [Surgery. The journal named after N.I. Pirogov].1975; Vol. 2: 147-8. (in Russian).

21. The figures of medical science and health care - the staff and pupils of the IM Sechenov Moscow Medical Academy. Biographical Dictionary of 1758-2008 / Compiled and edited by M.A. Pal'cev, A.M. Stochik, S.N. Zatravkin. Moscow: Shiko, 2008. 654 p. (in Russian).

22. Terebinskij N.N. Tasks of surgery in front points. XIV Congress of Russian surgeons. Moscow, December 16-19, 1916. Moscow, 1927: 17-22. (in Russian).

23. Doleckij S.Ja. Thoughts on the road. 2nd ed. Moscow: Sovetskaya Rossiya, 1977. 703 p. (in Russian).

24. Terebinskij N.N. On the experimental reproduction of heart valves disorders. Reports of the USSR Academy of Sciences. Vol. 22. Moscow, 1930: 601. (in Russian).

25. Bakulev A.N. Surgical treatment of diseases of the heart // Proceedings of the XXVI All-Union Congress of Surgeons. Moscow, 20-29 January 1955. Moscow: Medgiz, 1956: 114.(in Russian).

26. Potapov E.V., Aleksi-Meshishvili V.V. N.N. Terebinsky -a pioneer of open-heart surgery. Annaly khirurgii [Annals of Surgery]. 1997; Vol. 6: 69-73. (in Russian).

27. Aleksi-Meskishvili V., Potapov E.V., Beyer E.A., Hetzer R. NIKOLAI TEREBINSKI: a pioneer of the open valve operation. Ann Thorac Surg. 1998; Vol. 66, N 4: 1440-3.

28. Potapov E.V.,Alexi-Meshisvili V., Hetzer R. N. TEREBINSKI -Pionier der Klappen-chirurgie am offenen Herzen. Z Herz Thorax Ge-fabchir. 1998; Bd 12: S. 144-9.

29. Terebinskij N.N. Experimental stenoses of atrioventricular heart valves and their operative elimination. Khirurghia [Surgery]. 1938; Vol. 12: 36-43. (in Russian).

30. Meshalkin E.N. Up to a height of art. Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 1997. 270 p. (in Russian).

31. Terebinskij N.N. The debate on the program theme entitled «Heart Surgery». Proceedings of the XXVI All-Union Congress of Surgeons. Moscow, 20-29 January 1955. Moscow: Medgiz, 1956: 207. (in Russian).

32. Terebinskij N.N. The possibility to use the full cardiopulmonary bypass in experimental intracardiac operations. Khirurghia [Surgery]. 1950; Vol. 1: 8-10. (in Russian).

33. Bakulev A.N. The opening of the congress. Keynote speech. Proceedings of the XXVI All- Union Congress of Surgeons. Moscow, 20-29 January 1955. Moscow: Medgiz, 1956: 3-7. (in Russian).

34. Gljancev S.P., Loginov D.T. By the beginning of the history of open heart surgery in Russia (about the priority of the first open heart surgery). Serdechno-sosudistye zabolevaniya: Byulleten' NTsSSKh im. A.N. Bakuleva [Cardiovascular disease: Bulletin A.N. Ba-kulev SCCS]. 2006; Vol. 7 (6): 71-84. (in Russian).

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.