CC BY
28
ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ «
К 100-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ Н.М. АМОСОВА
В.Б. Максименко
Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова НАМН Украины, Киев
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Максименко Виталий Борисович -доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова НАМН Украины
E-mail: maksymenko.vitaliy@gmail.com
6 декабря 2013 г. исполняется 100 лет со дня рождения выдающегося хирурга, ученого и общественного деятеля, Героя Социалистического труда, лауреата Ленинской и трех государственных премий Украины, академика НАН и АМН Украины, заслуженного деятеля науки Украины, профессора, доктора медицинских наук Николая Михайловича Амосова - основоположника сердечной хирургии, биологической кибернетики на Украине, известного писателя, выдающегося общественного деятеля. Много- _
гранность таланта этого человека, оригинальность мыслей, вклад в науку и охрану здоровья, высокие Ключевые слова: моральные качества выдвинули его в ряд наиболее известных людей СССР и Украины, принесли ему Н.М. Амосов, юбилей, всемирную славу и почет. жизнь, деятельность
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2013. - № 2. - С. 5-9.
To the 100th anniversary of the birth of N.M. Amosov
V.B. Maksimenko
National Institute of Cardiovascular Surgery named after N.M. Amosov, Kiev, Ukraine
6th of December, 2013, will mark 100 years since the birth of the outstanding surgeon, scientist and public figure, Hero of Socialist labor, Laureate of Lenin and three state prizes of Ukraine, Academician of NAS and AMS of Ukraine, Honoured Science Worker of Ukraine, Professor, Doctor of medical Sciences Nikolay Amosov - the founder
of cardiac surgery, biological Cybernetics in Ukraine, the famous writer, the outstanding public figure. Many sides of his talent, originality of thoughts, his contribution to science and health protection, high moral qualities made him one of the most famous people of the USSR and Ukraine, brought him to worldwide fame glory and honor.
CORRESPONDENCE
Maksimenko Vitaly B. -MD, Professor, Deputy Director for Research of the National Institute of Cardiovascular Surgery named after N.M. Amosov NAMS of Ukraine E-mail: maksymenko.vitaliy@gmail.com
Key words:
N.M. Amosov, anniversary, life, activity
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2013. - N 2. - С. 5-9.
Резолюцией 36С/15 36-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО 100-летний юбилей выдающегося ученого, хирурга, пионера биокибернетики, писателя, общественного деятеля Н.М. Амосова внесен в календарь памятных дат 2013 г.
Н.М. Амосов был одним из основоположников сердечно-сосудистой и торакальной хирургии, основателем украинской кардиохирургической школы. Многогранный талант Н.М. Амосова нашел свое максимальное выражение в кардиохирургии, в той области, которая требовала предельного напряжения интеллектуальных и физических сил, всемерной самоотдачи и самоотверженного труда для
спасения больных. Н.М. Амосов прошел этот драматический путь, одним из первых овладев методикой искусственного кровообращения, новыми технологиями хирургии, интенсивной терапии, интервенционной кардиологии, зарождавшейся анестезиологии, гибернации и кардиоплегии, баротерапии. И мы должны это помнить, чтобы беречь уважение и признательность к своим учителям.
Путь
Первой операции на сердце, выполненной John Gibbon в условиях искусственного кровообращения (ИК) в 1953 г. в США, предшествовали длительные экспериментальные поиски. Автором идеи ИК мож-
но считать Le GaLLois (Франция), который в 1812 г. высказал идею о возможности поддержки больного с помощью искусственной внутрисосудистой инфу-зии артериальной крови.
В 1869 г. Ludwig (Германия) доказал, что перемешивание крови с воздухом приводит к ее оксиге-нации. В 1876 г. Bunge (Германия) выполнил изолированную экспериментальную перфузию почки. Воплощение первых идей оксигенации крови в приборах различной конструкции происходило на рубеже Х1Х-ХХ вв. Пенный (1882 г. Schroder), цилиндрический, пленочный (1885 Frey), дисковый (1910 г. Hooker) оксигенаторы были прототипами искусственных легких, но все они не имели прикладного значения в связи со свертыванием крови. Только благодаря открытию гепарина (1915 г. McCLean) стала возможна долговременная перфузия с применением искусственных устройств. В начале ХХ в. первенство в этой области принадлежало России.
Приоритет создания первого в мире аппарата искусственного кровообращения (АИК) принадлежит Сергею Сергеевичу Брюхоненко. Автор назвал свое изобретение «автожектор», снабдив его искусственными легкими оригинальной конструкции. С.С. Брюхоненко и его сотрудниками впервые в мире были выполнены успешные перфузии с целью оживления отделенной от туловища головы собаки (1924-1926 гг.). С помощью «автожектора» в 1927-1930 гг. было выполнено оживление животных, находившихся в состоянии клинической смерти. В той же лаборатории, руководимой А.А. Брюхоненко, в 1927 г. Н.Н. Те-ребинским были выполнены первые в мире экспериментальные внутрисердечные операции в условиях ИК.
Великая Отечественная война прервала эти работы в СССР и первенство клинического применения перешло к ученым США и Европы.
В 1937 г. John Gibbon начал разработку собственного АИК с проведением экспериментальных перфузий на кошках. В 1953 г. он был готов к операциям на открытом сердце человека в условиях ИК. Первая попытка не удалась, но вторая операция по закрытию вторичного межпредсердного дефекта (выполнена в мае 1953 г.) открыла эру ИК в кардиохирургии. Как ни странно, эта операция не вызвала энтузиазма других хирургов. Во-первых, в связи с многочисленными в то время успешными операциями по закрытию межпредсердной перегородки под общей гипотермией. Во-вторых, и это более существенно, следующие 5 операций, которые выполнил J. Gibbon, закончились летальным исходом, и он навсегда оставил хирургию открытого сердца.
Первую в мире успешную серию операций на открытом сердце в условиях ИК выполнил
J. Kirklin. Первую успешную операцию на открытом сердце в СССР выполнил А.А. Вишневский в 1957 г. Н.М. Амосов сделал это в 1960 г. с применением АИК собственной конструкции. Сегодня ИК - это общепринятая методика; ее применение позволило выполнить сотни тысяч операций во всем мире и более 150 тысяч на Украине.
Николай Михайлович добровольно возложил на себя всю ответственность за жизни тысяч больных и за инновации, которые порой не имели аналогов в клинической практике. Им был пройден сложный, драматичный путь внедрения новой техники, новых технологий и методов лечения в борьбе со смертельными болезнями сердца, не оставлявшими права на врачебную ошибку. Очень многое приходилось делать впервые, осознавая драматизм и последствия принимаемых решений. В этом самопожертвовании было право требовать с других качественной и такой же самоотверженной работы с полной самоотдачей. Такой подход руководителя вызывал глубочайшее уважение, а его непререкаемое лидерство было очевидным для всех, кто его знал.
Первый подготовительный этап хирургии открытого сердца в нашем институте начался в 1952 г. и окончился в 1957 г. созданием АИК. Работала группа энтузиастов-ученых под руко-водствомН.М. Амосова. Были сконструированы 2 АИК: один - с дисковым оксигенатором (аналог оксигенатора Key-Kross), второй - с прямоточным пузырьковым оксигенатором (аналог De Wall-Lillehe). В результате многочисленных экспериментов предпочтение было отдано дисковым оксигенаторам.
Второй этап - клиническое освоение метода (1958-1963 гг.) - характеризовался выбором оптимального способа защиты организма от гипоксии в условиях основного этапа операции при выключении из кровообращения сердца и легких. В то время в мировой практике интенсивно исследовались и разрабатывались 3 направления: общая гипотермия, искусственное кровообращение и гипербарическая оксигенация.
После первых попыток клинического применения АИК в украинской кардиохирургии в 1958 г. и серии успешных операций на сердце, выполненных Н.М. Амосовым в 1960 г. в условиях нор-мотермической перфузии, в 1961 г. им была выполнена первая операция в условиях общего управляемого охлаждения больного с использованием АИК. На долгие годы гипотермическое ИК стало неотъемлемой частью хирургии открытого сердца.
Параллельно отрабатывались операции в камере гипербарической оксигенации. Первая в Советском Союзе операция в барокамере была выполнена Л.М. Сидоренко и Л.П. Чепким в 1963 г. под руководством Н.М. Амосова.
Фактически Н.М. Амосов был таким же первопроходцем и пионером кардиохирургии, как и другие великие кардиохирурги того времени, признававшие и глубоко уважавшие его вклад в становление нового направления. Он разрабатывал хирургическую тактику и технику для множества вариантов врожденных пороков сердца. Первые операции на открытом сердце выполнял лично Н.М. Амосов, начиная с хирургии тяжелейшего порока - тетрады Фалло. Эта операция открыла на Украине эпоху внутрисердечных операций под визуальным контролем в условиях ИК. Результаты первых 100 операций, выполненных Н.М. Амосовым, поставили его клинику в один ряд с ведущими мировыми центрами.
Несмотря на простоту методик интенсивной терапии и эфирного наркоза, примитивность анестезиологического оборудования и АИК, отсутствие микрофильтрации артериальной крови и эффективной защиты миокарда, результаты первых операций Н.М. Амосова на открытом сердце были очень обнадеживающими, и все благодаря его хирургическому мастерству.
Триумфом этого этапа была первая в мире имплантация лепесткового протеза митрального клапана в январе 1963 г. Это была первая операция митрального протезирования, а уже в 1965 г. Н.М. Амосов создал первую в мире антитромбо-тическую модель протеза митрального клапана с кольцом, обшитым синтетической тканью. Эта идея до настоящего времени используется в мировой практике во всех современных моделях протезов клапанов сердца. В конце 1965 г. это новшество было внедрено в конструкцию серийных советских (кирово-чепецких) шариковых протезов. Обшивка кольца протезов клапанов синтетической тканью - это выдающийся вклад Н.М. Амосова в отечественную и мировую кардиохирургию.
Третьим этапом этой истории (1963-1976 гг.) можно считать дальнейшее совершенствование технологии операций, поскольку кардиохирургия требовала принципиально новых методов организации операций и ведения послеоперационного периода. Этот этап характеризовался внедрением новых клинических подходов, давших начало целым отраслям здравоохранения. Многие его ученики - сотрудники клиники - защищали диссертационные работы, посвященные коррекции пороков и устранению заболеваний сердца и сосудов. В этот период под руководством Н.М. Амосова разрабатывались и внедрялись новые методы хирургического лечения пороков сердца. Впервые на Украине были выполнены имплантация электрокардиостимуляторов (1965 г.) и аортокоронарное шунтирование при ишемиче-ской болезни сердца (1973 г.).
Из-за технического несовершенства к перфу-зиологии относились на первых порах как к незаконнорожденному ребенку кардиохирургии и анестезиологии. Основными проблемми хирургов, анестезиологов, интенсивистов были предотвращение и лечение неблагоприятных воздействий ИК. Став на путь решения этих проблем, клиника сердечной хирургии Н.М. Амосова положила начало развитию украинской анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии и трансфузиологии. В 1963 г. А.И. Трещинским под руководством Н.М. Амосова была защищена первая в СССР диссертация по проблемам кардиохирургической анестезиологии -проблемам обезболивания и интенсивной терапии при операциях с ИК. Вот хронология этих этапов: 1960 г. - операции на работающем сердце в условиях гипотермического ИК с дисковым оксигенатором без фильтра, под эндотрахеаль-ным эфирным наркозом; 1963-1969 гг. - внедрение операций на фибриллирующем сердце в условиях искусственной коронарной перфузии; 1970-1975 гг. - внедрение комбинированного ингаляционного наркоза с ганглионарной блокадой, применение плазмоэкспандеров для заполнения АИК; 1975-1976 гг. - нейролептаналгезия. Параллельно разрабатывались оригинальные модели аппаратов и новые методики ИК. В клинике сердечной хирургии под руководством Н.М. Амосова впервые на Украине была применена искусственная почка, выполнены эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких. Под руководством Н.М. Амосова были написаны первые диссертации по защите сердца и мозга во время основного этапа операции, предотвращению ошибок и аварийных ситуаций, а также по профилактике и лечению осложнений ИК.
Одним из научных направлений с непосредственным выходом в клиническую практику было экспериментальное исследование регуляторных механизмов в системе кровообращения с использованием подходов зарождавшейся тогда биокибернетики. Хотя научные интересы Н.М. Амосова в области биокибернетики были гораздо шире и его вклад в развитие данного направления на Украине - это отдельная страница истории украинской и мировой науки.
К сожалению, вся огромная инновационная деятельность руководимой им клиники, в которой выполнялись тысячи операций на сердце, не удовлетворяла высоких требований Н.М. Амосова к увеличению количества и результативности хирургических операций. Его неустанный поиск привел к стихийному возникновению собственной системы обеспечения качества хирургического лечения. Стихийной потому, что в то же время сначала в Великобритании и США, а затем в Европе стала разрабатываться система стандартов обеспечения
качества при использовании комплексных (преимущественно военных) технологий, в которую были вложены огромные материальные и интеллектуальные ресурсы. Сложнейшие технологии кардиохирургии также требовали стандартных протоколов. К этому подошел и Н.М. Амосов, самостоятельно решая эту проблему.
Четвертый этап становления Амосовской кардиохирургической школы можно охарактеризовать как этап стандартизации технологий. Он начался в 1977-1978 гг. внедрением первых устройств для артериальной микрофильтрации в систему АИК. В дальнейшем такие фильтры и магистрали для крови АИК были разработаны в Национальном техническом университете Украины КПИ и внедрены в клиническую практику института им. Н.М. Амосова в 1990-х гг., позволив спасти тысячи больных. Были начаты исследования и клиническое внедрение фармакохолодовой кардиоплегии для защиты сердца при его выключении из кровообращения. Постепенно на смену дисковым оксигенаторам пришли пенно-пленочные, затем высокотехнологичные - одноразовые пузырьковые, а позднее мембранные. Впервые на Украине проведена ультрафильтрация крови во время ИК, внедрено ИК, пульсирующее и синхронизированное с сердцем (1984 г.); хирургическое лечение тахисистолических форм аритмий (1986 г.); внутриаортальная баллонная контрпульсация для лечения кардиогенного шока (1986 г.) и современная многокомпонентная инфузион-ная терапия в кардиохирургии; хирургическое лечение пороков сердца у новорожденных (1992 г.). Этот этап характеризовался разработкой инструкций и протоколов, а также методов координации перфузионного, анестезиологического, инфузионного обеспечения и интенсивной терапии. С 1977 по 1986 г. были проведены тщательный научный анализ всех послеоперационных осложнений, ревизия и последующая стандартизация всех этапов операции, особенно ИК. Это происходило на фоне постоянного улучшения материально-технического обеспечения. В этот период ИК были оснащены на уровне международных требований. К концу 1980-х гг. практически при всех операциях использовались одноразовые комплектующие физиологического блока, микрофильтры, пенные и мембранные оксигенаторы высокого качества от ведущих зарубежных производителей.
Главным достижением этого периода было признание того, что материально-техническое обеспечение является важным, но недостаточным условием эффективного лечения, поэтому Н.М. Амосовым были пересмотрены принципы организации труда, что привело к формированию стандартов анесте-
зиологического, перфузионного, реанимационного обеспечения, их внедрение в виде инструкций и протоколов, обязательных к исполнению медицинским персоналом. Требования соблюдения стандартных протоколов были необычны для того времени, когда врачей учили, что «медицина -это искусство». Осознание того, что хирургия открытого сердца - это высокая технология, требующая стандартизации на всех этапах лечения, было революционным. Только благодаря воле и настойчивости Н.М. Амосова новые правила организации лечения начали работать как неотъемлемое условие повседневной работы персонала. Теперь, ретроспективно, можно говорить о том, что именно стандартизация работы на фоне достаточного материального обеспечения позволила за два года (1984-1985 гг.) на треть уменьшить частоту осложнений и послеоперационную летальность, а в дальнейшем прогрессивно улучшать результаты лечения. Неуклонное повышение количества, сложности операций и качества хирургических результатов, которые позволяют поддерживать высокий рейтинг Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины в мировой кардиохирургии можно объяснить и тем, что в середине 1980-х гг. Николаем Михайловичем благодаря высокоинтенсивной работе и многолетнему опыту его клиники была разработана эффективная система стандартов проведения операций и ближайшего послеоперационного периода. Они были основаны на профессионализме медперсонала и определении личной ответственности каждого за результат, научно обоснованной технологии лечения, закрепленной в обязательных протоколах, ежедневном учете результатов операций и ежемесячном их анализе, беспристрастном признании и исследовании ошибок для их эффективной профилактики.
Стандартизация качества только через 10 лет стала официальной доктриной западной медицины.
Многогранность таланта Н.М. Амосова, оригинальность его мыслей, его вклад в науку и охрану здоровья, высокие моральные качества выдвинули его в ряд наиболее известных людей СССР и Украины, принесли ему всемирную славу и почет, но главным делом всей его жизни была все же хирургия.
Любовь к хирургии он пронес через все годы и недаром на склоне лет он скажет: «Хирургия дала мне такие страсти, которые не может дать ничто другое... Сила большого хирурга не только в руках и технике оперирования, но и в глубине мышления, умении находить новые пути, в способности молниеносно применить точное, в каждом случае единственно правильное решение, поступать, как того требует совесть, даже если это рискованно и чревато для тебя последствиями».
Литература
1. Амосов Н.М. и др. Хирургия пороков сердца. -Киев, 1969.
2. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Терапевтические аспекты кардиохирургии. - Киев: Здоров'я, 1990.
3. БокерияЛ.А. // Груд. и серд.-сосуд. хир. - 1997. -№ 1. - С. 4-12.
4. Бокерия Л.А. // Груд. и серд.-сосуд. хир. - 1997. -№ 3. - С. 4-12.
5. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Болезни митрального клапана. Функция, диагностика, лечение. -М.: ГЭОТАР-Медицина, 2000. - 287 с.
6. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., Алекси-Месхишвили В.В. Болезни аортального клапана. Функция, диагностика, лечение. (Памяти Н.М. Амосова). -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 325 с.
7. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Дисфункция миокарда и сердечная хирургия. Классификация, диагностика, хирургическое лечение. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 317 с.
8. Кнышов Г.В. Академик Н.М. Амосов и его школа // Анналы хирургии. - 1996. - № 4. - С. 4-6.
9. Lillehei C.W. The birth of open-heart surgery // Cardiovasc. Surg. - 1994. - Vol. 2, N 3. - P. 308-317.
10. Lillehei C.W., Nakib A., Kaster R.L. et al. The origin and development of three new mechanical valve designes: toroidal disc, pivoting disc, and rigid bileaflet cardiac prosthesis // Ann. Thorac. Surg. - 1989. - Vol. 48. -P. 35-37.
11. Lillehei C.W. Historical Development of Cardiopulmonary Bypass. - USA: Williams and Wilkins, 1993.
