CC BY
132
Анналы хирургии. 2016; 21 (6)
DOI 10.18821/1560-9502-2016-21-6-353-362
Лекция
Страница редактора
© Бокерия Л.А., 2016 УДК 616.1-089[091]
Бокерия Л.А.
MAGNA VIDERUNT A LONGE.*
ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
(К 20-ЛЕТИЮ ПЕРВОЙ МЕЖДУНАРОДНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ,
ПОСВЯЩЕННОЙ ПАМЯТИ В.И. БУРАКОВСКОГО,
24—25 сентября 1996 г., Москва)**
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор — академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Спустя 20 лет после проведения Первой международной конференции, посвященной памяти академика РАМН В.И. Бураковского, представлен, уже с позиций сегодняшнего дня, анализ докладов всемирно известных сердечнососудистых хирургов на этом форуме. Современные читатели могут проследить историю развития разных направлений кардио- и сосудистой хирургии, узнать о роли личности в историческом процессе, о профессиональных контактах между специалистами из разных стран и о многом другом, что в итоге создало современную многопрофильную специальность «сердечно-сосудистая хирургия». Ключевые слова: история медицины; персоналии.
Для цитирования: Бокерия Л.А. Magna viderunt a longe. История сердечно-сосудистой хирургии (к 20-летию Первой международной конференции, посвященной памяти В.И. Бураковского, 24—25 сентября 1996 г., Москва). Анналы хирургии. 2016; 21 (6): 353-62. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-6-353-362
Для корреспонденции: Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН, директор, E-mail: [email protected]
Bockeria L.A.
MAGNA VIDERUNT A LONGE.
HISTORY OF CARDIOVASCULAR SURGERY
(THE 20th ANNIVERSARY OF THE FIRST INTERNATIONAL
CONFERENCE DEDICATED TO THE MEMORY OF V.I. BOURAKOVSKY,
Moscow, September 24-25, 1996)
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
20 years after the First International Conference dedicated to the memory of Academician of Russian Academy of Medical Sciences V.I. Bourakovsky the analysis of reports of world-renowned cardiovascular surgeons on this forum is presented here, now from the standpoint of the present day. Modern readers can trace the development of different directions of cardiac and vascular surgery, learn about the role of personality in the historical process, about professional contacts between experts from different countries and much more, that ultimately created a modern multidisciplinary specialty 'cardiovascular surgery'. Keywords: history of medicine; personalities.
For citation: Bockeria L.A. Magna viderunt a longe. History of cardiovascular surgery (the 20th anniversary of the First International Conference dedicated to the memory of V.I. Bourakovsky, Moscow, September 24-25, 1996). Annaly Khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (6): 353-62 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-6-353-362
For correspondence: Bockeria Leo Antonovich, MD, PhD, DSc, Professor, Academician of RAS and RAMS, Director, E-mail: [email protected]
Information about the author:
Bockeria L.A., http://orcid.org/ 0000-0002-6180-2619
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The author declares no conflict of interest.
Received 23 September 2016 Accepted 30 September 2016
*Большое видится на расстоянии.
**Материалы конференции можно приобрести в издательстве НЦССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ (Ленинский пр-т, д. 8, отдел интеллектуальной собственности; тел.: 8 (499) 237-38-92).
Lecture
«Историю сердечно-сосудистой хирургии по аналогии со школьными программами по истории можно сравнить с предметом новейшей истории. Так же как и в новейшей истории, несмотря на ее относительно недолгий период, в истории сердечно-сосудистой хирургии отразились все успехи и слабости клинической медицины, истинные и социальные достижения и болезни общества» [1].
Рис. 1. Владимир Иванович Бураковский. 1991 г.
Роль Владимира Ивановича Бураковского (1922—1994) трудно переоценить (рис. 1). Он первым в нашей стране начал осваивать метод гипотермии при операциях на «сухом» сердце и внес колоссальный вклад в развитие искусственного кровообращения, его совершенствование и превращение в метод, который позволил лечить все известные заболевания сердца. Владимира Ивановича не стало 22 сентября 1994 г. Он умер от онкологического заболевания. Перед этим долго болел, но продолжал интенсивно работать. Даже будучи прикованным к постели в последние несколько месяцев, активно занимался делами Центра сердечно-сосудистой хирургии РАМН (в то время Центр не имел имени, а имя А.Н. Бакулева носил строящийся на Рублевском шоссе комплекс Института кардиохирургии; позже этот Институт получил имя В.И. Бураковского, а всему Центру было присвоено имя А.Н. Бакулева).
В.И. Бураковский ушел из жизни в сложный исторический период — и для всей страны, и, разумеется, для клинической медицины.
Эта статья написана с единственной целью: пригласить читателя в удивительный мир воспоминаний создателей сердечно-сосудистой хирургии о том, как это было.
Уилфред Бигелоу (Wilfred Bigelow) на той памятной конференции рассказывал о том, как у него возникла идея использования гипотермии для временной остановки кровообращения и как он в результате экспериментов пришел к выводу о необходимости создания электрокардиостимулятора. АУолтон Лиллехай (Walton Lillehei), говоря об операциях перекрестного кровообращения, напомнил о том, как, получив у нескольких пациентов в результате операции полную поперечную блокаду, вместе со своими друзьями создал этот самый электрокардиостимулятор. Алан Келлоу (Alan Callow), продемонстрировав фотографию руководителей трех стран-победительниц во Второй мировой войне — И. Сталина, Ф. Рузвельта и У. Черчилля, впервые рассказал о том, что было давно известно, но вслух не произносилось: все три великих лидера умерли от инсульта.
Но все по порядку.
В.И. Бураковский был безгранично любим в своем коллективе. Эту потерю мы ощущаем и сегодня, по прошествии 20 лет. Мне не доводилось встречать другого такого человека в жизни, который бы умел так искренне дружить и очень искренне ненавидеть, если обнаруживалось, что эта дружба имеет некий двойной смысл.
Самой лучшей памятью о Владимире Ивановиче в моем понимании в то время могла бы быть конференция, на которой его друзья рассказали бы о нем именно с позиции развития сердечно-сосудистой хирургии и его роли в этой специальности. Однако получалось, что наиболее известные друзья В.И. Бураковского, создатели сердечно-сосудистой хирургии, в подавляющем своем большинстве уже не практиковали. И все же именно их историческое значение, их колоссальный личный опыт стали наиболее привлекательным обстоятельством для проведения международной конференции по истории сердечно-сосудистой хирургии. С этой точки зрения конференция по истории нашей специальности становилась удивительно содержательной, поскольку приобретала дополнительное, обусловленное уникальностью самих ее участников наполнение.
Именно осознание этого факта позволило и самому загореться идеей воплощения замысла в реальность, тем более что все, кому было предложено участвовать в конференции, с удовольствием откликнулись на наше приглашение (рис. 2).
Мы, организаторы конференции, были очень воодушевлены, получив приветствие от первого Президента России Б.Н. Ельцина. В открытии конференции приняли участие министр здравоохранения Российской Федерации Т.Б. Дмитриева и президент Российской академии медицинских наук В.И. Покровский.
Как часто, однако, одно событие высвечивает другое, еще более значимое, о котором и не предполагаешь. Так было и в нашем случае.
Рис. 2. Обложка и титульный лист программы конференции с автографами ее великих участников
За несколько дней до начала конференции мне позвонил наш всемирно известный кардиолог, друг В.И. Бураковского, много сделавший, чтобы рядом с его центром впоследствии вырос новейший комплекс сердечно-сосудистой хирургии, академик Е.И. Чазов и спросил: «Правда ли, что на конференцию приезжает доктор Майкл Дебей-ки?». Я подтвердил приезд выдающегося американского кардиохирурга, и на том беседа закончилась. По прибытии в аэропорт Шереметьево для встречи с американским коллегой нам сообщили, что конкретно в день приезда М. Дебейки срочно уезжает на другую встречу и будет доступен с завтрашнего дня. Как оказалось впоследствии, американский коллега выезжал для консультации первого Президента России, которому предстояла операция на открытом сердце. Эта история стала хорошо всем известна уже после ее проведения.
Операция аортокоронарного шунтирования была выполнена Б.Н. Ельцину 5 ноября 1996 г. Она была проведена без участия наших зарубежных коллег — Ренатом Сулеймановичем Акчуриным.
Однако в те сентябрьские дни широкой общественности мало что было известно о болезни Президента. И тогда мне впервые довелось столкнуться с менталитетом американских врачей, тем более такого высокого уровня, присущим им принципом корпоративности. Вечером, после консультации Президента, Майкл Дебейки (Michael DeBakey) приехал на квартиру В.И. Бураковского, где собрались А. Келлоу, Роберт Уоллес (Robert Wallace), Генри Бансон (Henry Bahnson), Ханс Борст (Hans Borst) (ФРГ), Шарль Ан (Charles Hahn) (Швейцария), Дэвид Сабистон (David Sabiston) (рис. 3).
За гостеприимным столом Лилианы Альбертовны Бураковской вспоминали Владимира Ивановича. Каждому из присутствующих было что о нем сказать, потому что это были крепкие и надежные друзья нашего дорогого учителя. Затем Д. Сабистон, шеф хирургии знаменитого Дьюкского меди-
Лекция
цинского центра, учебное руководство по хирургии которого выдержало 19 переизданий и было переведено на десятки языков, неожиданно попросил тишины и напрямую спросил М. Дебейки, что происходит с Президентом России и как он оценивает необходимость участия хирургов в решении проблем его здоровья. И М. Дебейки без всяких отговорок откровенно рассказал о том, что он обнаружил при обследовании пациента и каким должен быть план хирургического воздействия. После весьма короткого обсуждения, поскольку озвученные данные не вызывали никакого сомнения в необходимости оперативного лечения, разговор на эту тему прекратился. Хотел бы отметить, что на протяжении последующих 20 лет никто из присутствовавших кардиохирургов ни словом не обмолвился о том, что он фактически участвовал в таком представительном заочном консилиуме по поводу предстоящей операции Б.Н. Ельцину.
Операция, как известно, завершилась весьма успешно, и Борис Николаевич продолжал исполнять свои обязанности с полной нагрузкой. Говорю об этом еще и потому, что в день открытия конференции многочисленные журналисты уже знали о том, что М. Дебейки консультировал Президента, пытались выяснить детали заболевания, настойчиво опрашивая наших гостей. Информацию давал только Е.И. Чазов.
Назовем фамилии докладчиков на той конференции. Нашу страну представляли Б.В. Петровский, В.С. Савельев, Е.Е. Литасова, Б.А. Константинов, В.И. Шумаков и автор этой статьи. Из иностранных друзей В.И. Бураковского свои доклады представили основоположник кардиохирургии У. Лиллехай, основоположник метода гипотермии У. Бигелоу, виднейший кардиохирург современности М. Дебейки, сопредседатель советско-американского сотрудничества на протяжении 20 лет Г. Бансон, также упоминавшийся ранее профессор Д. Сабистон, широко известный немецкий
Рис. 3. В дни работы конференции. В гостях у Л.А. Бураков-ской. Слева направо: Х. Борст, М. Дебейки, Л.А. Бураков-ская, Л.А. Бокерия
Lecture
кардиохирург Х. Борст, французский кардиохирург Кристиан Каброл (Christian Cabrol), новозеландский кардиохирург Брайан Баррат-Бойс (Brian Barratt-Boyes), американский профессор, крупнейший специалист в области иммунорегуляции Уна Райан (Una Ryan), выдающийся швейцарский кардиохирург Ш. Ан, крупнейший представитель сосудистой хирургии США А. Келлоу, руководитель департамента хирургии всемирно известной клиники в США Р. Уоллес.
Материалы международной конференции «История сердечно-сосудистой хирургии», посвященной памяти В.И. Бураковского и состоявшейся 24—25 сентября 1996 г. в зале Президент-отеля города Москвы, были опубликованы в издательстве НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 1997 г. (на русском языке) и в 1998 г. (на английском языке). Первый доклад на конференции, разумеется, был посвящен В.И. Бураковскому и назывался «Первые шаги кардиохирурга — о В.И. Бураковском». Автор этих строк выбрал такое название в память о замечательной книге — мемуарах В.И. Бураковского «Первые шаги. Записки кардиохирурга» (1988 г.). И, как было отмечено в докладе, фактически весь материал для него был подобран из этой книги и дополнен данными из архива Центра и личных архивов В.И. Бураковского.
Владимир Иванович родился в 1922 г. в Тбилиси, то есть в том году, когда был создан СССР. В 1941 г. он поступил, а в 1946 г. закончил там же медицинский институт. С 1947 г. работал у П.А. Куприянова в Военно-медицинской академии, где защитил кандидатскую диссертацию и начал исследования по применению гипотермии в хирургии сердца. Впоследствии — служба в армии, недолгий период работы в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, где совместно с А.А. Вишневским он выполнил первую в нашей стране операцию с использованием искусственного кровообращения, а с 1960 г. и до конца жизни он был сотрудником Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева АМН СССР (РАМН). В.И. Бураковский был лауреатом Государственной премии СССР и Ленинской премии, заслуженным деятелем науки, председателем секции, а затем Общества сердечно-сосудистых хирургов СССР.
Переход в Институт сердечно-сосудистой хирургии, как явствует из нижеследующей цитаты, стал реализацией заветной мечты молодого хирурга. Вот что он писал: «1960—1963 гг. Все молодое отделение врожденных пороков сердца Института сердечно-сосудистой хирургии охвачено энтузиазмом. Мы должны быть лучшими, первыми. Для этого надо много работать, знать, бескорыстно трудиться. За два года мы оставляем позади все клиники страны и идем по количеству и качеству операций на открытом сердце вровень с Н.М. Амосовым. Выполнены первые в стране операции
в условиях искусственного кровообращения в сочетании с гипотермией, первые — под глубокой гипотермией с остановкой кровообращения, первые — с использованием кардиоплегии. Вот значительно сокращенный список операций, выполненных в этот период впервые в стране: радикальная коррекция полной формы атриовентрикулярного канала, пластическое закрытие дефекта межжелудочковой перегородки с пластикой аортального клапана при его недостаточности, коррекция полного ряда форм частичного аномального дренажа легочных вен, устранение подклапанного стеноза аорты в условиях искусственного кровообращения... Первая в мире операция протезирования клапана легочной артерии и в то же время первое протезирование клапана в Советском Союзе». Характер новатора, присущий этой выдающейся личности, можно заметить уже по первой главе его книги, где были перечислены вопросы, которыми он очень серьезно занимался долгие годы и в решение которых внес весьма весомый вклад. Назвал он этот раздел «Нерешенные вопросы хирургии сердца». А среди них на первое место был выдвинут вопрос о роли хирургии сердца для здравоохранения.
Интересно, насколько синхронно звучит эта же тема в выступлении основоположника метода гипотермии У. Бигелоу. В действительности он больше рассуждал о роли творчества в медицине, но смысловое наполнение движения вперед у обоих ученых одинаковое. Процитируем великого канадского кардиохирурга: «Примерно с 1935 года престиж американских медицинских школ стал все чаще связываться с их творческими достижениями. Позвольте мне в этом докладе рассматривать творчество как "большой профессиональный успех в медицине, который оказывает существенное влияние на понимание и лечение заболеваний". Отдавая должное предыдущей эпохе борьбы с инфекционными заболеваниями и современной бурно развивающейся науке генной инженерии, я считаю, что три десятилетия — с 1945 по 1975 год — следует считать эпохой сердечно-сосудистой хирургии. Эта эпоха стала причиной настоящего взрыва творческого познания в медицине». Среди примеров, которые отражали внедрение новых подходов к клинической медицине и привели к лучшему пониманию заболеваний и результатам лечения, У. Бигелоу назвал электрокардиостимуляторы, применение гипотермии и искусственное кровообращение.
«Чему мы можем научиться на этих примерах? — задавался вопросом автор. — Одной из первых предпосылок к творчеству является уникальная способность увидеть связь, существующую между двумя наблюдениями или явлениями, которые, на первый взгляд, не имеют ничего общего. История создания стимулятора может служить примером этого. Эта история также показывает, что цен-
Рис. 4. Академики В.С. Савельев (слева) и Е.И. Чазов
ные медицинские открытия иногда могут быть сделаны слишком рано, и приходится ждать, пока технический прогресс позволит реализовать их на практике.
Великие люди и их форпост-гении, как правило, обладают удивительным набором свойств и качеств доброты и доброжелательности, сочувствия и понимания сложностей, стоящих перед другим человеком, желанием помочь или разделить участь».
Я не могу не привести его пожелания нашему коллективу, который он считал своим другом и для поддержания которого он привел замечательную молитву американских индейцев: «Пусть гладкой будет твоя дорога, Пусть ветер всегда дует тебе в спину, Пусть лучи солнца согревают твое лицо, Пусть снег устилает горы вокруг тебя, И пока мы не встретимся снова, Пусть Господь держит тебя в ладонях своих». Я сознательно перешел от первого доклада, посвященного Владимиру Ивановичу Бураковскому, к четвертому докладу на этой конференции, представленному У. Бигелоу, поскольку, во-первых, они много лет очень искренне дружили, а во-вторых, идеи, которые они претворяли в жизнь, чрезвычайно совпадали.
Вторым же на этой конференции было выступление академика В.С. Савельева «Слово об учителе — слово об А.Н. Бакулеве» (рис. 4). Виктор Сергеевич был прямым наследником А.Н. Бакулева и «из его рук» получил кафедру, которую развил и превратил в Институт хирургии. Восхищение ученика своим учителем — это всегда залог развития школы, которую создавал учитель и которую вы стремитесь продолжить. Сам В.С. Савельев, который пришел к учителю совершенно юным врачом и стал знаменитым хирургом при жизни Мэтра, на этой конференции процитировал Бориса Васильевича Петровского, сказавшего о Бакулеве на его 70-летии следующее: «Ваше имя — это имя ведущего хирурга нашей страны. Вы — наша гордость и наше знамя, и мы стремимся подражать Вам. Я хочу подчеркнуть только один факт, который характе-
Лекция
ризует Вас, — Ваше мужество у операционного стола и в Вашей личной жизни».
Б.В. Петровскому, который с таким пиететом относился к А.Н. Бакулеву, в жизни пришлось проводить реанимационные мероприятия своему старшему другу. Со слов Бориса Васильевича, отчаянная ситуация возникла, когда он осматривал А.Н. Бакулева в стационаре. Именно в это время произошла внезапная остановка сердца. Б.В. Петровский, опытнейший хирург и клиницист, немедленно начал реанимационные мероприятия, сердечная деятельность восстановилась, и А.Н. Бакулев прожил еще несколько лет. В своем докладе на конференции «Некоторые страницы истории хирургии сердца» Б.В. Петровский, по своей значимости, достижениям в научной и хирургической деятельности стоящий в иерархии хирургии, вероятно, первым после Н.И. Пирогова, подробно рассмотрел вопросы начала развития кардиохирургии, этого раздела клинической хирургии, ее становления в нашей стране и сопоставил их с результатами мировой практики. Цитируя Ю.Ю. Джанелидзе, имевшего самый большой в мире опыт лечения таких больных, он привел статистику 1927 г., когда в мировой практике насчитывалось 535 операций по поводу ранений сердца, из которых 109 были выполнены в нашей стране.
Не сомневаемся, что пытливому читателю будет очень интересно прочитать этот замечательный труд Б.В. Петровского и как свидетеля событий, и как активнейшего участника становления и развития сердечно-сосудистой хирургии в нашей стране и в мире в целом (рис. 5).
А разве можно пройти мимо коротенького наблюдения, описанного им на конференции: «Мы видели Бейли в госпитале в Балтиморе, присутствовали на его операции. К сожалению, девочка, страдавшая врожденным пороком — тетрадой Фал-ло, погибла на операционном столе. Подавленные вышли мы из операционного блока и увидели... Бейли, рыдавшего в углу коридора. В который уже раз пришлось убедиться в драматичности, но в то же
Рис. 5. Академики Б.В. Петровский (слева) и В.И. Покровский
Lecture
время наполненной героизмом работе кардиохирурга и всех представителей нашей многопрофильной специальности».
У. Лиллехая называют одним из основателей кардиохирургии. После 17 безуспешных операций с использованием искусственного кровообращения в США У. Лиллехай, убедившись в ненадежности первых образцов аппарата искусственного кровообращения, начал применять метод перекрестного кровообращения. Опасность состояла в том, что, как говорил сам автор, могли одновременно умереть и родитель, который становился «аппаратом для нагнетания крови и последующей оксиге-нации крови ребенка через свои легкие», и ребенок, который подвергался операции. Операции проводились на сокращающемся сердце. Знаний об особенностях проводящей системы сердца при различных пороках сердца было немного. И уже на первых операциях хирурги столкнулись с развитием полной поперечной блокады при закрытии дефекта межжелудочковой перегородки заплатой. Креативный характер великого кардиохирурга проявился в том, что он стал инициатором и участником создания первого искусственного водителя ритма. Тем самым была закрыта драматическая страница в истории кардиохирургии, когда при внешне успешно выполненной процедуре смерть больного могла наступить от полной поперечной блокады с крайне редким ритмом. Автор приводил результаты внутрисердечных операций с применением перекрестного кровообращения, выполненных с 26 марта 1954 г. по 9 июля 1955 г. Было прооперировано 45 детей. Подверглись вмешательству на открытом сердце больные с дефектом межжелудочковой перегородки (27), открытым артериальным протоком и тяжелой легочной гипертензией (1), тетрадой Фалло (10), атриовентрикулярным каналом (5), изолированным инфундибулярным стенозом легочной артерии (1), легочным стенозом, дефектом межпредсердной перегородки и аномальным дренажом легочных вен (1). Госпитальная летальность в этой группе составила 38% (17 пациентов). Спустя 30 лет из остававшихся в живых умерли еще 7. И завершил свое выступление выдающийся кардиохирург так: «В некоторых случаях, не поддающихся коррекции, практической реальностью стала трансплантация сердца». Возможно, очень символично то, что первую успешную трансплантацию сердца 3 декабря 1968 г. в Кейптауне осуществил ученик У. Лиллехая — Кристиан Барнард (Christian Barnard). И нам довелось быть свидетелями удивительно теплых человеческих отношений этих двух выдающихся представителей кардиохирургии.
Большой интерес участников конференции, конечно, вызвал доклад, подготовленный коллективом Е.Н. Мешалкина — первого заместителя по науке у А.Н. Бакулева, в 1957 г. переехавшего в город
Новосибирск и создавшего там Научно-исследовательский институт патологии кровообращения. На конференции его представила знаменитый кардиохирург и спутница жизни Евгения Николаевича, ныне здравствующая Е.Е. Литасова. Авторами была разработана методика охлаждения организма до 25—23 °С, когда потребление кислорода снижается более чем в 3 раза и таким образом становится возможным выключать сердце из кровообращения более чем на 60 мин. В таких условиях было выполнено более 3 тыс. операций. Авторами, разработавшими и внедрившими в практику эту методику «сухого» сердца, были сформулированы не только очень четкие показания к применению метода гипотермии для операции на открытом сердце, но и противопоказания к нему. В частности, к противопоказаниям относились масса тела больного свыше 70 кг, гипотрофия II—III ст., аномалия коронарного кровотока, необходимость выключения сердца более чем на 60 мин при низких резервах миокарда, повторные операции, неопределенность анатомической структуры порока.
Авторы добились прекрасных результатов. Из 422 пациентов с врожденными пороками сердца умерли четверо (0,95%). С позиции сегодняшнего дня для нас, конечно, особый интерес представляет вывод, сделанный авторами, а именно то, что им удалось продемонстрировать эволюцию метода гипотермии от «фантастической идеи до реально разработанной медицинской высокой технологии, обеспечивающей выключение сердца из кровообращения на срок до 60 мин и более».
Доктор М. Дебейки в своем докладе «Особенности окклюзирующих поражений артерий и эффективность их хирургического лечения» привел собственную классификацию типичных атеро-склеротических моделей, построенную по анатомическому принципу и характеру поражения в основных артериальных бассейнах тела: I категория — коронарная артерия, II категория — основные ветви дуги аорты, III категория — висцеральные ветви брюшной аорты, IV категория — терминальная аорта и ее ветви (рис. 6).
Конечно, за истекшие годы в связи с внедрением в широкую клиническую практику рентгенэн-доваскулярного пособия ситуация кардинально изменилась. Но очень многие положения, разработанные выдающимся сердечно-сосудистым хирургом, по-прежнему активно используются в клинической практике.
В докладе «История развития операций с искусственным кровообращением на Украине», который был представлен Геннадием Васильевичем Кнышовым в том числе от имени Николая Михайловича Амосова, очень подробно описываются колоссальные усилия наших коллег, которым пришлось самим создать аппарат искусственного кровообращения с пенным оксигенатором Лиллехая,
Рис. 6. В перерыве между заседаниями. Профессор М. Де-бейки и академик РАМН Л.А. Бокерия
самостоятельно осваивать искусственное кровообращение и сопутствующие методики наркоза и выхаживания больного. Первая такая операция на Украине была выполнена в марте 1960 г. С привычной для Н.М. Амосова открытостью и самокритичностью были перечислены все те сложности, которые возникали из-за отсутствия контактов с другими специалистами и весьма ограниченного материального потенциала для реализации запросов кардиохирургической клиники. В своем докладе авторы представили данные 10 952 операций протезирования клапанов сердца, 30 516 вмешательств при врожденных пороках сердца, 2435 операций аортокоронарного шунтирования, а также почти 500 операций аортокоронарного шунтирования с протезированием клапанов сердца или анев-ризмэктомией.
«Эстафета основоположника ИК на Украине Н.М. Амосова передана нам. Есть над чем подумать, есть над чем работать», — сказал в заключение Геннадий Васильевич Кнышов.
Несколько докладов было посвящено лечению терминальной сердечной недостаточности. Об опыте трансплантации сердца («Трансплантация сердца: воспоминания о прошлом и рассуждения о будущем») рассказал координатор советско-американского сотрудничества в области хирургии сердца Г. Бансон — большой друг нашей страны (рис. 7). В частности, он отметил, что за период с 1981 по 1990 г. в США было открыто 150 центров, выполняющих эту операцию. Выживаемость через 2 года после операции составляла в среднем 60%.
О своем опыте трансплантации сердца и легких рассказал выдающийся французский кардиохирург К. Каброл. Он же в качестве пионерской работы привел схему гетеротопической трансплантации сердца, выполненной В.П. Демиховым в эксперименте еще в 1940 г. В заключение К. Каброл с оптимизмом констатировал, что благодаря неустанным усилиям пионеров и их последователей
Лекция
и несмотря на все еще неблагоприятный прогноз повторных трансплантаций всех видов, операции по пересадке сердечно-легочного комплекса и легких становятся все более безопасными и приносят все лучшие результаты.
Как известно, наша страна первая начала разработку методов замещения естественного кровообращения искусственным. Об этом в своем выступлении напомнили собравшимся Валерий Иванович Шумаков и Владимир Евгеньевич Толпекин: «Среди российских пионеров искусственного сердца кроме С.С. Брюхоненко и С.И. Чечулина следует назвать хирурга Н.Н. Теребинского, физиолога А.А. Кулябко, фармакотерапевта О. Степуна, инженеров И. Гурина и И.С. Горбачева). А с 1975 г. в нашей стране началась системная работа по созданию полностью имплантируемых систем искусственного сердца». Как и сегодня, наиболее сложной проблемой автономного искусственного сердца в 1990-е гг. являлось создание источника питания. Процитируем В.И. Шумакова: «О сложности этой проблемы говорит тот факт, что человек с таким сердцем, совершая минимальную работу, затрачивает энергию, равную 55 млн кГм в год. Для сравнения укажем, что такой энергии достаточно для движения автомобиля средних размеров. Но в отличие от автомобиля, источник энергии автономного сердца должен быть не только энергоемким, но и малогабаритным».
Ш. Ан в высшей степени профессионально изложил основные этапы развития систем вспомогательного кровообращения (рис. 8). Так, в 1960-егг., согласно принятой практике, если после длительного искусственного кровообращения функция сердца не восстанавливалась до приемлемого уровня, то применялась методика Кларенса Денниса (Clarence Dennis): обход левого сердца с помощью систематической канюляции верхушки левого желудочка для дренирования его во время полного искусственного кровообращения и возврата
Рис. 7. В перерыве между заседаниями. Рассказ профессора Г. Бансона (слева), рядом профессор М. Дебейки, академик РАМН Л.А. Бокерия
Lecture
Рис. 8. В перерыве между заседаниями. Слева направо: академики РАМН Н.Р. Палеев и Ю.Ф. Исаков, профессор Ш. Ан и президент РАМН В.И. Покровский
артериальной крови в эту же систему через один из роликовых насосов аппарата ИК. Устройство для двухжелудочкового обхода было предложено Чарльзом Дрю (Charles Drew). Методика предполагала дренирование обоих предсердий и двух магистральных артерий (без оксигенатора). Следующим этапом стала разработка принципа контр -пульсации с использованием внутриаортального баллонирования, которая обеспечивала дополнительную систолу во время диастолы. Методика, предложенная С. Маулопулосом (C. Moulopolous), была модифицирована Адрианом Кантровитцем (Adrian Kantrowitz), что привело к внедрению этого метода в широкую клиническую практику, и он стал рутинным пособием для временной поддержки кровообращения после операций с ИК, при острой слабости миокарда в результате инфаркта миокарда.
Большое внимание Ш. Ан уделил значению продолжительности вспомогательного кровообращения — ключевому вопросу этой проблемы. Появились приборы с пульсирующим потоком. Было установлено, что использование вспомогательных устройств серьезно улучшает другие функции организма, в том числе диурез и микроциркуляцию, обеспечивающие гомеостаз организма. Отметим, что все основные устройства, которые упоминались тогда автором, сегодня по-прежнему остаются в клинической практике, но наметилась четкая тенденция создания микроустройств размером не более батарейки А3, которые обеспечивают кровоток объемом до 2,5 л/мин. Устройство не требует применения искусственного кровообращения, поскольку забор крови осуществляется через меж-предсердную перегородку из левого предсердия, и нагнетания крови в одной из периферических артерий грудной клетки. Снижение нагрузки более чем на 50% для сердца пациента с сердечной недостаточностью оказывается достаточным для улучшения гемодинамики и, соответственно, всех остальных функций организма.
Замечательную лекцию, как упоминалось выше, прочитал А. Келлоу по истории развития хирургии сонных артерий. Он напомнил о трех лидерах стран, победивших во Второй мировой войне, которые умерли по причине атеросклероза сосудов, питающих головной мозг. После внедрения в клиническую практику в 1927 г. церебральной ангиографии стало возможным развивать этот крайне актуальный раздел клинической медицины с позиции хирургии. Внедрение неинвазивных методов исследования позволило упростить процедуру диагностики и кардинально решить проблему восстановления кровотока по этим сосудам. Сегодня, как известно, проблема решается не только хирургическим путем, но и с использованием интервенционного пособия и восстановления кровотока благодаря имплантации стентов.
Один из наиболее известных специалистов в области лечения аневризм и расслоения грудной аорты — Х. Борст выступил с двумя докладами.
С учетом нынешнего состояния науки посоветовал бы читателю внимательно ознакомиться с первым из них: «Сто лет после Людвига Рена — чем стала немецкая кардиохирургия?». Автор очень подробно анализирует причины, в разные периоды реально тормозившие развитие науки в ФРГ. В соответствии с приводимыми данными, вероятно, первая удачная операция у пациента с ранением сердца была выполнена в этой стране в 1896 г., когда Л. Рен впервые сумел успешно зашить рану на сердце. Перечитывая сегодня статью выдающегося немецкого кардиохирурга, ныне здравствующего, о развитии кардиохирургии в ФРГ, можно сказать, что за истекшие 20 лет в этой стране появились центры мирового уровня, а объемы оказания кардиохирургической помощи превышают показатели подавляющего большинства развитых стран мира. Так, в своем докладе Х. Борст сообщал, что в 1995 г. 76 кардиохирурги-ческих центров выполнили 78 тыс. операций на открытом сердце (960 процедур на 1 млн населения). А в 2016 г. президент Европейского кардиотора-кального общества, руководитель Центра сердечно-сосудистой хирургии в Лейпциге Фридрих Вильгельм Мор сообщил, что в истекшем году в стране было выполнено более 100 тыс. операций с искусственным кровообращением.
Другой доклад Х. Борста назывался «Современное состояние хирургии аневризм и расслоений грудной аорты». Он провел анализ существующих методов хирургического лечения этой патологии, а также своей методики. Ранняя летальность в данной группе больных составила 3,5%, а осложнения в отдаленном периоде со стороны почек и других органов наблюдались редко. Автор также предлагал выполнение этих операций в условиях глубокой гипотермии, которая позволяет восстановить кровоснабжение спинного мозга
после допустимой для этой структуры продолжительности ишемии.
Р. Уоллес в своем докладе очень подробно проанализировал этапы развития хирургии аортального клапана. Он отметил особый вклад Дуайта Мак-Гуна (Dwight McGoon), Дуайта Харкена (Dwight Harken), Альберта Стара (Albert Starr), У. Лиллехая, М. Дебейки, Джона Кирклина (John Kirklin), Дональда Росса (Donald Ross) в развитие проблемы хирургического лечения патологии аортального клапана. Добавим от себя, что за истекшие годы в этом разделе клинической медицины произошли весьма серьезные изменения. Наш центр благодаря усилиям Григория Иосифовича Цукермана, Михаила Львовича Семеновского и Анатолия Ивановича Малашенкова имеет гигантский опыт лечения приобретенных пороков сердца (рис. 9). Они были пионерами хирургии аневризм аорты и внедрили в практику биологические клапаны, содержащие кондуиты, интерес к которым вновь возрастает среди хирургов.
Внедрение стент-клапанов в практику лечения выраженных стенозов аортального клапана у лиц с повышенным риском непереносимости операции с искусственным кровообращением привело к созданию целого учения и всеобщему интересу к реконструктивным операциям на аортальном клапане, использованию целиком биологических клапанов в этой позиции, а также реконструктивным пособиям на отдельных створках клапана. В настоящее время этот вопрос нельзя считать окончательно решенным в пользу одного или другого пособия, и новые согласительные документы необходимы для достижения благополучного исхода лечения пациента и уверенности врачей.
Близкую к этой тему затронул и выдающийся кардиохирург из Новой Зеландии Б. Баррат-Бойс, который представил исторические перспективы тканевых клапанов сердца. Он применил субкоронарную технику имплантации аортального гомо-графта с использованием двойной линии швов и фиксации клапана внутри кольца, сохраняя таким образом структурную целостность клапана. Устойчивость клапанных гомографтов зависела
Рис. 9. Слева направо: профессора Г.И. Цукерман, М.Л. Семеновский, А.И. Малашенков
Лекция
от метода изготовления клапана (химическая стерилизация, стерилизация в антибиотиках и хранение при температуре 4 °С, «живые гомографты»). Тем не менее, как отметил автор, отторжение было свойственно всем гомографтам. Оно было более значимым при имплантации клапана с жизнеспособными фибробластами или при использовании кондуитов. Были также проанализированы результаты имплантации разных клапанов: легочных аутографтов Росса, свиных аортальных ксенограф-тов, протезов из телячьего перикарда. По результатам, полученным Б. Баррат-Бойсом, частота дисфункций в течение 20 лет наблюдения, требующих проведения повторных операций (риск при которых значительно выше, чем при первой операции), составляет менее 20%.
Доклад Д. Сабистона был посвящен развитию коронарной хирургии. Особое внимание автор уделил аномальным отхождениям левой и правой коронарных артерий от легочной артерии, а также различным типам коронарно-полостных или межкоронарных свищей. Как известно, Д. Сабистон впервые в мировой практике 4 апреля 1962 г. в госпитале Джона Хопкинса в Балтиморе выполнил аортокоронарное шунтирование с использованием подкожной вены между восходящей аортой и правой коронарной артерией. Пациент умер, и на вскрытии был обнаружен тромбоз в аортальной части анастомоза, а смерть пациента, предположительно, произошла от эмболии в сосуд головного мозга. Впоследствии клиника Дьюкского медицинского центра, руководимая Д. Сабистоном, стала важнейшим центром развития новых методов кардиохирургии. Напомним читателям, что в этой клинике в 1968 г. была выполнена первая успешная операция по устранению жизнеугрожающей аритмии при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта, что считается началом эры хирургии аритмии сердца. Ученики Сабистона также внесли колоссальный вклад в развитие нашей специальности. Джеймс Какс (James Cox) известен как пионер операций при фибрилляции предсердий, а Ренди Чит-вуд (Randy Chitwood) — в области миниинвазивной хирургии и особенно использования робототехники для пластических операций на сердце.
Исключительный интерес представляло выступление Бориса Алексеевича Королёва, рассказавшего об опыте хирургии сердца в регионе Нижнего Новгорода. В 1955 г. им была выполнена первая там операция на митральном клапане. Благодаря деятельности этого выдающегося представителя старшего поколения в Нижнем Новгороде создана уникальная школа сердечно-сосудистой хирургии и инноваций. Только операций с искусственным кровообращением там было выполнено более 12 тыс. И в период деятельности Б.А. Королёва его клиника была четвертой в стране по объемам хирургического пособия при заболеваниях сердца.
Lecture
Рис. 10. На строительной площадке Института кардиохирургии им. В.И. Бураковского НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН — гости и хозяева
Хотелось бы отдельно сказать, что Б.А. Королёв, лауреат премии имени академика А.Н. Бакулева, прожил 100 лет и 1 месяц и до последнего дня активно участвовал в жизнедеятельности коллектива, откликаясь на все вызовы и запросы времени.
В заключение не могу не привести замечательные слова первого Президента России Бориса Николаевича Ельцина, которому в 2011 г. посмертно была присуждена премия имени академика РАМН В.И. Бураковского. Его содействие оказалось решающим в завершении строительства комплекса Института кардиохирургии им. В.И. Бураковского Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (1998 г.) (рис. 10). В своем приветствии он отметил: «Возникновение и развитие сердечно-сосудистой хирургии стало возможным благодаря выдающимся достижениям науки, техники и медицины, благодаря таланту, энтузиазму, самоотверженности врачей и исследователей. Конференция собрала выдающихся представителей кардиохирургии из разных стран мира. Некоторые ее участники создавали эту специальность...
Рис. 11. Участники конференции на могиле В.И. Бураков-ского
Проведение конференции в Москве расцениваю как признание заслуг отечественной сердечно-сосудистой хирургии. У ее истоков стояли С.С. Брюхоненко, Н.Н. Теребинский, В.И. Коле-сов, В.П. Демихов и другие врачи, выполнившие множество оригинальных операций и спасшие жизни тысячам людей. Особенно приятно, что конференция посвящена памяти выдающегося кардиохирурга нашего времени Владимира Ивановича Бураковского. Он был врачом-новатором, блестящим исследователем и руководителем, много сделавшим для развития сердечно-сосудистой хирургии во всем мире» (рис. 11).
Очень надеюсь, что это масштабное мероприятие, состоявшееся ровно 20 лет назад и способствовавшее развитию новых контактов, интереса к нашей специальности главным образом благодаря участию создателей и корифеев сердечно-сосудистой хирургии, стало важным вкладом в историю нашей специальности в мире в целом и в нашей стране в частности.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Бокерия Л.А. (ред.) История сердечно-сосудистой хирургии: По материалам международной конференции, посвященной памяти В.И. Бураковского (24—25 сентября 1996 г., Москва). М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 1997.
Reference
1. Bockeria L.A. (ed.) History of cardiovascular surgery: On materials of the International Conference dedicated to the memory of V.I. Bourakovsky (Moscow, September 24—25, 1996). Moscow: A.N. Bakoulev SCCS, RAMS; 1997 (in Russ).
Поступила 23.09.2016 Принята к печати 30.09.2016
