CC BY
53
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Нодель М.Р., Русакова И.М, Яхно Н.Н. // Неврол. журн. - 2010. - №2. - С.19—25.
2. Левин Я.И. // РМЖ. Человек и лекарство. -2005. - №13 (7). - С.498-501.
3. Литвиненко И.В., КрасаковИ.В., Тихомирова О.В. Нарушения сна при болезни Паркинсона: патофизиологические механизмы, клинические варианты и направления коррекции. Руководство для врачей. По материалам II национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движения / под ред. С.Н. Иллариошкина, О.С. Левина. - М., 2011.
4. Шабалов В.А. // Экстрапирамидные расстрой-
ства: Руководство по диагностике и лечению / под ред. В.Н. Штока и др. - М.,2002. - С.552.
5. Шиндряева Н.Н. // Неврол. вестн. - 2010. - T.XLII, вып.2. - С.74-78.
6. Шток В.Н., Левин О.С, Федорова Н.В. Экстрапирамидные расстройства: Руководство для врачей. -М.: МИА, 2002. - 175 с.
7. Rachel G.G., Andrew S. // Neurosignals. - 2008. -Vol.16. - P.24-34.
8. Rye D.B, Bliwise D.L. Movement disorders specific to sleep and nocturnal manifestations of movement disorders. In: R.L. Watts, W.C. Koller (Ed.) Movement disorders: neurologic principles and practice. - New York, 2004. - P.855-890.
9. Medeiros C.A., Carvalhedo de Bruin P.F,
Lopes L.A. et al. // J. Neurol. - 2007. - Vol.254, N4. - P.459-469.
10. Srinivasan V, Cardinali D.R. Srinivasan U.S. et al. // Ther. Adv. Neurol. Dis. - 2011. - Vol.4, N5. -P.297-317.
11. Taylor TN, Caudle W.M., Shepherd K.R. et al. // J. Neurosci. - 2009. - Vol.29. - P.8103-8113.
Поступила 01.02.2016 г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Нейровизуализационные критерии диагностики и клинические особенности когнитивных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона
Мазуренко Е.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Mazurenka K.V.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Neuroimaging diagnostic criteria and clinical features of cognitive impairment in Parkinson's disease patients
Резюме. Проведено клинико-нейропсихологическое и нейровизуализационное обследование 100 пациентов с болезнью Паркинсона. У 44% из них выявлены умеренные когнитивные нарушения (УКН), у 24% - деменция, 32% пациентов не имели когнитивных расстройств. Наиболее часто встречался монофункциональный неамнестический тип УКН. Установлено, что расширение III желудочка свыше 7,4 мм, оцениваемое при транскраниальной сонографии или МРТ, позволяет с высокой диагностической точностью выявлять пациентов с болезнью Паркинсона с когнитивными нарушениями.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, когнитивные нарушения, транскраниальная сонография, МРТ, ширина III желудочка.
Медицинские новости. — 2016. — №4. — С. 73—76. Summary. 100 patients wtth Parkinson's disease (PD) underwent clinical, neuropsychological and neuroimaging examination. It was revealed that 44% of patients had mild cognitive impairment (MCI), 24% of patients had dementia, 32% of patients had no cognitive impairment. The most common was non-amnestic single-domain MCI subtype. It was found that the extension of the third ventricle of more than 7.4 mm, as measured by transcranial sonography or MRI, allows high diagnostic accuracy to identify the PD patients with cognitive impairment. Keywords: Parkinson's disease, cognitive impairment, transcranial sonography,, MRI, diameter of the third ventricle. Meditsinskie novosti. - 2016. - N4. - P. 73-76.
Когнитивные нарушения - раннее и частое проявление болезни Паркинсона (БП) [7]. Они оказывают выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов и ухаживающих за ними лиц [6]. Однако эффективность их диагностики остается на крайне низком уровне не только в Беларуси, но и во всем мире. Когнитивные нарушения при БП диагностируются несвоевременно, нередко уже на стадии деменции, когда терапевтические возможности их коррекции существенно ограничены. Согласно исследованиям, проведенным в Великобритании, более 50% немоторных нарушений, оказывающих влияние на качество жизни пациентов, и в том числе когнитивные нарушения, не диагностируются врачами [10]. Между тем раннее выявление прогрессирующих когнитивных расстройств позволяет про-
вести своевременную коррекцию терапии и предотвратить или отсрочить развитие деменции, исключить необходимость специализированного ухода в доме престарелых и психиатрических клиниках, что имеет большое экономическое значение [19].
В качестве факторов, приводящих к прогрессированию когнитивных нарушений, рассматриваются пожилой возраст пациента [8, 17], выраженность двигательных проявлений [3], наличие постуральной неустойчивости и нарушений ходьбы [3], выраженные вегетативные нарушения [4] и аффективные расстройства [17], длительность БП [3], депрессия [15]. Неоднозначность и противоречивость результатов проведенных исследований свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения этой проблемы.
Цель исследования - совершенствование диагностики когнитивных нарушений, выявление возможностей их объективизации с помощью современных методов нейровизуализации, определение факторов прогрессирования когнитивных нарушений.
Материалы и методы
За период 2012-2015 гг. на базе УЗ «5-я городская клиническая больница» Минска обследовано 100 пациентов с БП, из них 50 мужчин и 50 женщин. Медиана возраста пациентов с БП составила 65,5 [58,0; 72,0] лет. Группу контроля составили здоровые лица (n=31), сопоставимые по возрасту и полу. Всем обследованным проводили оценку выраженности двигательных нарушений по унифицированной рейтинговой шкале оценки проявлений БП - UPDRS (Unified Parkinson's Disease
| Выявление гиперэхогенности черной субстанции (обведена курсором, площадь - 0,37 см2) при ТКС у пациента с болезнью Паркинсона
Rating Scale) III, расширенное нейропси-хологическое исследование с помощью «Краткой шкалы оценки психического статуса» MMSE [13], «Батареи исследования лобной дисфункции» FAB [12], «Шкалы оценки когнитивных функций при болезни Паркинсона» PD-CRS [18]. Кроме того, использовались тесты на семантическую и фонетическую беглость речи, тесты на зрительно-пространственные функции, зрительную память, внимание и рабочую память [5, 14].
Синдром деменции устанавливали в соответствии с критериями МКБ-10 и рекомендациями Международного общества двигательных расстройств [11]. Выделение пациентов с синдромом умеренных когнитивных нарушений (УКН) осуществляли согласно современным рекомендациям [5, 16].
Нейровизуализационное обследование включало проведение транскраниальной сонографии (ТКС) и МРТ в стандартных импульсных последовательностях с последующим проведением диффузионно-тензорной МРТ. ТКС выполняли на УЗ-сканере «Aplio XG» фирмы «Toshiba» (Япония) в В-режиме фазированным секторным датчиком частотой 2,5 МГц. Ультразвуковое
исследование проводили согласно разработанному международному стандарту проведения обследования, оценивали наличие и размеры эхогенности черной субстанции (рис. 1), наибольший поперечный размер III желудочка (рис. 2.) [9, 20]. Гиперэхогенность черной субстанции (ГЧС) признавали, если измеренная площадь превышала нормальные значения, полученные в популяционных исследованиях (>0,20 см2) [20].
Статистический анализ проводили при помощи пакета программ Statistica v.8.0., использовали непараметрические методы анализа. Построение характеристической кривой (Receiver Operating Characteristic (ROC)-curve), определение оптимального порога разделения проводились с использованием программы AtteStat, версия 13.1. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Согласно проведенному анализу, жалобы на когнитивное снижение предъявляли 76% пациентов с БП. Нейропсихо-логическое тестирование показало, что 32 (32%) пациента с БП не имели когнитивных нарушений (подгруппа 1), у 44 (44%) пациентов выявлены умеренные когнитивные нарушения (УКН) (подгруппа 2) и у 24 (24%) пациентов обнаружена деменция (подгруппа 3). У пациентов подгруппы 2 выделены следующие основные варианты УКН (рис. 3.):
а) монофункциональный амнестиче-ский тип - 13,6% (6/44);
б) монофункциональный неамнести-ческий тип - 38,6% (17/44), в том числе
- с нарушением внимания и рабочей памяти - 15,9% (7/44),
- с нарушением исполнительных функций - 15,9% (7/44),
- с зрительно-пространственными нарушениями - 4,5% (2/44),
- с нарушением номинативной функции речи - 2,3% (1/44),
в) мультифункци-ональный амнести-ческий тип - 27,3% (12/44);
г) мультифункци-ональный неамнести-ческий тип - 20,5% (9/44).
Таким образом, монофункциональный тип УКН оказался наиболее частым у пациентов с БП, он отмечен у 52,3% пациентов; при этом преобладал
неамнестический монофункциональный тип УКН (38,6%). Мультифункциональный тип когнитивных нарушений выявлен у 47,7% пациентов, чаще отмечался амнестический мультифункциональный тип УКН (27,3%). В структуре неамнестического монофункционального типа УКН наиболее частыми оказались монофункциональный тип с изолированным нарушением внимания и рабочей памяти (15,9% УКН) и монофункциональный тип с изолированным нарушением исполнительных функций (15,9% УКН).
В группе контроля анализ результатов нейропсихологического тестирования не выявил когнитивных нарушений у 77,4% (24/31) человек, УКН обнаружены у 22,6% (7/31) человек, лиц с деменцией в группе контроля не оказалось. Таким образом, когнитивные нарушения отмечались значительно чаще в группе пациентов с БП, чем в группе контроля.
Для выявления факторов, сопряженных с развитием когнитивных нарушений у пациентов с БП, проведено сопоставление трех подгрупп пациентов с БП (когнитивно-интактных, с УКН, с деменцией) с использованием критерия Краскела - Уоллиса с последующим попарным сравнением методом Манна - Уитни. Как показали результаты проведенного анализа, наиболее значимыми предикторами деменции у пациентов с БП, отличающими пациентов с деменцией от когнитивно-интактных пациентов и пациентов с УКН, оказались возраст, возраст начала БП, выраженность двигательных нарушений, выраженность постуральной неустойчивости, выраженность замедленности речи и депрессивных нарушений. Проведение многофакторного регрессионного анализа позволило установить, что ведущим фактором, сопряженным с развитием когнитивных нарушений у пациентов с БП, является возраст пациентов. Другими факторами, оказывающими влияние на развитие когнитивных расстройств, оказались выраженность
Структура УКН у пациентов с БП
2 - монофункциональный неамнестический тип
3 - мультифункциональный амнестический тип
4 - мультифункциональный неамнестический тип
Определение максимального поперечного размера III желудочка при МРТ у пациента с болезнью Паркинсона с когнитивными нарушениями (ширина III желудочка 7,7 мм)
,/Г
№ У}
Ш7 mm
двигательных нарушении, депрессивных расстройств, выраженность атрофических изменении головного мозга, оцениваемых по ширине III желудочка.
Для оценки влияния возраста на структуру когнитивных нарушений пациенты с БП были разделены на 2 группы: возрастную группу до 70 лет (62 пациента) и возрастную группу после 70 лет (38 пациентов). В возрастной группе после 70 лет доля пациентов с деменцией достигает 42,1%, деменция отмечается достоверно чаще (я2=11,01, p<0,001), преобладает мультифункциональный тип УКН (73,7%), который отмечается достоверно чаще, чем у пациентов до 70 лет fe2=9,27, p=0,002). У пациентов с БП в возрастной группе до 70 лет деменция составляет всего 12,9%, преобладает монофункциональный тип УКН (72,0%). Установлено, что выраженность когнитивных нарушений у пациентов в возрасте после 70 лет статистически значимо выше, чем у пациентов в возрасте до 70 лет; p (Манна - Уитни)<0,001 (MMSE), p (Манна - Уитни) <0,001 (FAB).
Установлено, что возраст начала заболевания определяет темп прогрес-сирования когнитивных нарушений. Выявлено, что у пациентов с началом БП до 60 лет когнитивные функции длительно остаются сохранными: больше половины пациентов (51,1%) не имели когнитивных расстройств; в группе с началом БП после 60 лет - только 15,1% (^2=14,81, р<0,001). Зрительно-пространственные нарушения статистически значимо чаще отмечались у пациентов с началом БП после 60 лет fe2=6,67, p=0,010) и имели большую выраженность (U=716,5, p=0,002),
чем у пациентов с началом БП до 60 лет. У пациентов с началом БП после 60 лет деменция отмечалась в 35,8% случаев; у пациентов с началом БП до 60 лет - только у 10,6% пациентов fo2=8,68, p=0,003). В группе пациентов с началом БП до 60 лет время до наступления деменции среди тех пациентов, у которых деменция была обнаружена, составило 12,20±7,33 года; в группе с началом БП после 60 лет время до наступления деменции составило 4,74±4,20 года от начала БП. Для расчета времени до наступления деменции в группах в целом использовался метод Каплана - Майера. Анализ показал, что медиана времени до наступления деменции в группе с началом БП после 60 лет составила 10 лет (95% ДИ [8; NA]), а в группе с началом БП до 60 лет медиана не достигнута (95% ДИ [NA; NA]). Вероятность жизни без деменции через 10 лет у пациентов с началом БП до 60 лет составила 0,859 (95% ДИ [0,721; 1,0]), а в группе с началом БП после 60 лет - 0,455 (95% ДИ [0,274; 0,756]). Сравнение значений времени до наступления деменции в группе с началом БП до 60 лет и в группе с началом заболевания после 60 лет с помощью лог-ранг теста показало, что различия между группами статистически значимы (рлог-ранг <0,0001).
Затем были проанализированы различия нейровизуализационных данных у пациентов с БП трех выделенных по когнитивному профилю подгрупп пациентов. Выявлено, что пациенты без когнитивных нарушений, пациенты с УКН и с деменци-ей статистически значимо различались между собой по ширине III желудочка, оцениваемой при ТКС, что позволяет использовать ТКС для оценки и объективизации когнитивных нарушений у пациентов с БП. Для расчета оптимального порога разделения ширины III желудочка, позволяющего дифференцировать пациентов без когнитивных нарушений и с наличием когнитивных нарушений при ТКС, проведен ROC-анализ. Оптимальный порог разделения ширины III желудочка составил 7,4 мм.
Проведен анализ информативности ТКС для выявления когнитивных нарушений у пациентов с БП с помощью
четырехпольной таблицы для оценки эффективности диагностических исследований (таблица) [1]. В качестве референтного теста использовались результаты нейропсихологического тестирования, а в качестве тестируемого метода - ТКС. Отрицательным результатом нейропсихологи-ческого тестирования считалось отсутствие когнитивных нарушений (MMSE 28-30 баллов и FAB 17-18 баллов), положительным результатом - наличие когнитивных нарушений. На основании данных таблицы рассчитаны операционные характеристики, позволяющие оценить эффективность ТКС как диагностического метода [1].
Чувствительность (Se, sensitivity) ТКС - частота симптома у пациентов, имеющих патологию, то есть доля пациентов, имеющих расширение III желудочка >7,4 мм среди пациентов с когнитивными нарушениями, рассчитывалась по формуле: Se= (ИП/(ИП+ЛО))х 100% = 82,1%, где ИП - истинноположительный результат; ИО - истинноотрицательный результат; ЛО - ложноотрицательный результат; ЛП -ложноположительный результат.
Специфичность (Sp, specificity) ТКС -частота отсутствия симптома у здоровых людей, то есть доля пациентов без расширения III желудочка среди пациентов без когнитивного снижения, рассчитывалась по формуле: Sp= (ИО/(ИО+ЛП))х 100%=77,8%.
Прогностическая ценность положительного результата (PPV positive predictive value) - вероятность наличия патологии при положительном результате теста, рассчитывалась по формуле: PPV= (ИП/ (ИП+ЛП))х 100%= 93,2%. Прогностическая ценность отрицательного результата (NPV negative predictive value) - вероятность отсутствия патологии при отрицательном результате теста, рассчитывалась по формуле: NPV= (ЛО/(ЛО+ИО))х 100%= 46,2%.
Диагностическая точность (Ac, accuracy) - доля правильных результатов теста (сумма истинноположительных и истинноотрицательных результатов) среди всех обследованных лиц, рассчитывалась по формуле: Ac= (ИП+ИО)/ (ИП+ИО+ЛП+ЛО)х 100%= 81,2%.
ШЯ Четырехпольная таблица для оценки эффективности ТКС
Результат нейропсихологического тестирования Положительный результат ТКС, количество пациентов Отрицательный результат ТКС, количество пациентов
Положительный Истинноположительный 55 Ложноотрицательный 12
Отрицательный Ложноположительный 4 Истинноотрицательный 14
На основании рассчитанных показателей можно сделать заключение, что ТКС характеризуется высоким уровнем чувствительности (82,1%), специфичности (77,8%) и диагностической точности (81,2%).
Определение максимального поперечного размера III желудочка (ширины III желудочка) на аксиальных срезах головного мозга при проведении МРТ в стандартных импульсных последовательностях также позволило дифференцировать пациентов с когнитивными нарушениями от пациентов без когнитивных расстройств (рис. 4).
С помощью ROC-анализа у тех пациентов, которым было проведено МРТ головного мозга, был определен оптимальный порог разделения ширины III желудочка, составивший 7,4 мм. Согласно проведенным расчетам операционных характеристик теста, чувствительность МРТ составила 87,5%, специфичность - 72,7%, прогностическая ценность положительного результата - 90,35%, прогностическая ценность отрицательного результата -33,3%, диагностическая точность - 83,7%.
Выводы:
1. Когнитивные нарушения отмечались значительно чаще у обследованных пациентов с БП, чем у здоровых лиц.
2. Наиболее часто у пациентов с БП встречался монофункциональный неам-нестический тип УКН.
3. Ведущий фактор, влияющий на структуру когнитивных нарушений при БП - возраст БП. Возраст начала заболевания определяет темп прогрессирования когнитивных нарушений.
4. Установлено пороговое значение ширины III желудочка (> 7,4 мм), позволяющее дифференцировать пациентов с наличием когнитивных нарушений от пациентов без когнитивных расстройств, при проведении ТКС.
5. ТКС - эффективный метод исследования для выявления когнитивных нарушений у пациентов с БП: чувствительность - 82,1%, специфичность - 77,8%, точность - 81,2%.
6. МРТ характеризуется высоким уровнем чувствительности (87,5%), специфичности (72,7%) и диагностической точности (83,7%) в выявлении когнитивных нарушений у пациентов с БП.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. - М.: Медицина, 1988. - 256 с.
2. Дамулин И.В. // Журн. неврологии и психиатрии. - 2009. - №2. - С.73-77.
3. Жукова ИА Когнитивные нарушения у пациентов с болезнью Паркинсона: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Иркутск, 2010. - 25 с.
4. Захаров В.В, Яхно Н.Н. // Журн. неврологии и психиатрии. - 2005. - №1. - С.13-19.
5. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте: метод. пособие для врачей. - М., 2005. - 71 с.
6. Нодель М.Р, Яхно Н.Н. // Болезнь Паркинсона и расстройства движений: рук-во для врачей по м-лам I Нац. конгр., Москва [и др.]. - М., 2008. - С.92-94.
7. Федулов А.С. // Неврология и нейрохирургия в Беларуси. - 2009. - №2. - С.80-114.
8. Aarsland D, Kurz M.W. // J.Neurol. Sci. - 2010. -Vol.289, iss.1-2. - P.18-22.
9. Berg D, Godau J, Water U. // Lancet Neurol. -2008. - Vol.7 - P.1044-1055.
10. ChaudhuriK.R, Odin P, Antonini A. et al. // Parkinsonism Relat. Disord. - 2011. - Vol.17, iss.10. -P.717-723.
11. Dubois B, Burn D, Goetz C. et al. // Mov. Disord. -2007. - Vol.22, iss.16. - P.2314-2324.
12. Dubois B, Slachevsky A., Litvan I. et al. // Neurology. - 2000. - Vol.55, iss.11. - P.1621-1626.
13. Folstein M.F, Folstein S.E., McHughP.R. // J Psychi-atr. Res. - 1975. - Vol.12, iss.3. - P.189-198.
14. Goldman J.G. et al. // Mov. Disord. - 2012. - Vol.27, iss.9. - P.1129-1136.
15. Hu M. T., Szewczyk-Kroiikowski K, Tomlinson P. // Mov. Disord. - 2014. - Vol.29, iss.3. - P.351-359.
16. Lttvan I, Goldman J.G, Troster A.I. et al. // Mov. Disord. - 2012. - Vol.27, iss.3. - P.349-356.
17. Mamikonyan E, Moberg P.J., Siderowf A. et al. // Parkinsonism Relat. Disord. - 2009. - Vol.15, iss.3. -P.226-231.
18. Pagonabarraga J, Kulisevsky J, Llebaiia G. et al. // Mov. Disord. - 2008. - Vol.23, iss.7. - Р.998-1005.
19. Spottke A.E, Reuter M, Machat O. et al. // Phar-macoeconomics. - 2005. - Vol.23, iss.8. - P.817-836.
20. Watter U, Behnke S, Eyding J. et al. // Ultrasound Med. Biol. - 2007. - Vol.33, iss.1. - P.15-25.
Поступила 18.01.2016 г.
Оценка эффективности лечения кариеса зубов у детей раннего возраста
Шаковец Н.В.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Shakavets N.V.
Belarusian State Medical University, Minsk
The estimation of efficacy of early childhood caries treatment
Резюме. Лечебно-профилактические мероприятия проводились у 125 детей раннего возраста: в подгруппе 1.1 (n=40) - терапевтическая герметизация временных моляров стеклоиономерным цементом (СИЦ); в подгруппе 1.2 (42 ребенка) - аппликации 0,05% раствора хлоргекси-дина на все зубы 1 раз в день в течение двух недель с перерывом один месяц в течение полугода; в подгруппе 1.3 (43 ребенка) - ежедневные аппликации кальций-фосфатсодержащего (Ca/P) геля в течение 1 месяца с перерывом 1 месяц. Терапевтическая герметизация меловидных и пигментированных фиссур моляров позволила предотвратить развитие кариеса с образованием полости в 68,1% и 75,2% случаев. Редукция начального кариеса после аппликаций 0,05% раствора хлоргексидина составила 35,2% по сравнению с использованием Ca/P геля. Сохранность пломб через 3 года при применении метода«отсроченного»пломбирования с использованием стеклоиономерного цемента и атравматичной реставрационной терапии (АРТ) составила 67,8% в молярах и 25,1% во фронтальных зубах.
Ключевые слова: кариес зубов, ранний детский возраст, герметизация фиссур, хлоргексидин, редукция, сохранность пломб. Медицинские новости. — 2016. — №4. — С. 76-80.
Summary. Early childhood caries treatment was fulfilled in 125 children up to 3 years old. There were therapeutic fissure sealing wtth GIC in group 1.1 (n=40); 0.05% chlorhexidine applications once a day during two weeks with 1 months break during 6 months in group 1.2 (n=42) and Ca/P gel applications daily during 1 month with 1 month break in group 1.3 (n=43). Reduction of dental caries was 68.1% in group with therapeutic sealing of opacity fissures and 75.2% of discolourated fissures. There were 35.2% less white spot lesions on smooth surfaces in group 1.2 than in group 1.3. Restoration of dentine caries was wtth ART technique. Survival rates of glass ionomer were 67.8% in molars and 25.1 in anterior teeth after 3 years. Keywords: early childhood caries, fissure sealing, chlorhexidine, reduction, survival rates. Meditsinskie novosti. - 2016. - N4. - P. 76-80.
Кариес зубов у детей раннего возраста - это заболевание, вызываемое высоковирулентной микрофлорой и развивающееся в условиях нерациональ-
ного вскармливания [4]. Для заболевания характерно поражение определенных зубов и поверхностей, что обусловлено их различной кариеслабильностью, последо-
вательностью прорезывания и местоположением в зубном ряду [3, 7].
В раннем возрасте дети, в силу своего психологического развития, не готовы к
