CC BY
54
удК 616.831-005-007.17-036.12-06:616.831.29-008.64-036.17-079.4-085
нЕйРОпсихологичЕСКий профиль когнитивных нарушений в остром периоде ишемического инсульта
А. А. Кулеш, В. В. Шестаков
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
В работе проведена оценка нейропсихологического профиля когнитивных нарушений в остром периоде ишемического инсульта. у 60 больных охарактеризовано состояние основных когнитивных доменов с применением нейропсихологических методик. Проанализирована роль факторов, влияющих на состояние когнитивной сферы. установлено, что больным в остром периоде ишемического инсульта свойственны нарушение регуляторных и нейродинамических процессов, специфические нарушения произвольного внимания, памяти, истощаемость речевой активности. Среди факторов, оказывающих влияние на состояние когнитивной сферы у данной категории больных, наиболее важными являются степень неврологического дефицита, возраст, пол, уровень образования пациентов, уровень систолического артериального давления, злоупотребление алкоголем и наличие эмоциональных нарушений.
Ключевые слова: когнитивные нарушения, ишемический инсульт.
Введение
Высокая заболеваемость, значительный процент инвалидизации вследствие инсульта в совокупности с пессимистичным статистическим прогнозом в Российской Федерации возводят проблему своевременной и комплексной диагностики данного заболевания и его последствий в ранг социально значимых [1, 3, 4]. Известно, что наравне с двигательными нарушениями после инсульта в 40—70% случаев развивается дефицит познавательных функций, который снижает эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, негативно влияет на качество жизни больных и создает дополнительное бремя для родственников [2]. Знание особенностей когнитивного снижения при инсульте позволит неврологам, а также специалистам иного профиля, работающим с данной категорией больных, более эффективно проводить коррек-
цию познавательных нарушений на самых ранних этапах развития заболевания [5].
Цель исследования — оценка когнитивных нарушений в острый период ишемиче-ского инсульта.
Материалы и методы исследования
Обследованы 60 больных в возрасте от 40 до 84 лет (средний возраст 58,68±1,66 г.) в остром периоде первого полушарного ишемического инсульта. К критериям исключения отнесены высокая степень неврологического дефицита (СНд), тяжелая сопутствующая патология и наличие нарушений речи, создающих преграды для оценки когнитивных функций. В исследовании использованы следующие диагностические методики: шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS), краткая шкала оценки психи-
17
ческого статуса (MMSE), батарея лобных функций (FAB), тест рисования часов (ТРЧ), таблицы Шульте (ТШ), тест пяти слов (ТПС), вербальная беглость (ВБ), гериатрическая шкала депрессии. При помощи данных методик произведена дифференцированная оценка состояния основных когнитивных доменов. Проанализированы социально-демографические характеристики больных, данные анамнеза. В контрольную группу вошел 21 испытуемый с хроническим сосудистым поражением головного мозга.
Результаты и их обсуждение
Среди лиц, перенесших инсульт, было 36 мужчин и 24 женщины. В зависимости от уровня образования пациенты распределены следующим образом: 10 пациентов имели неполное среднее образование, 19 — полное среднее, 16 — среднее специальное, 15 — высшее образование. У 30 больных очаг поражения располагался в правом полушарии головного мозга, у 30 — в левом. СНД варьировала от 0 до 17 баллов (в среднем 4,59±0,53 балла). 90% больных имели малый и умеренный неврологический дефицит.
В отличие от группы контроля, пациенты, перенесшие инсульт, продемонстрировали худшие результаты MMSE (p=0,04), FAB (p<0,01), ТШ (p<0,01), ТПС (p=0,02) и ВБ (p<0,01), а также большую представленность эмоциональных нарушений (p<0,01).
Лобные функции. По результатам MMSE у 38 пациентов выявлены когнитивные нарушения (<28 баллов), у 13 из них — достигающие уровня деменции (<24 баллов). Согласно результатам FAB когнитивные нарушения выявлены у 45 пациентов (<17 баллов), у 20 — на уровне деменции (<11 баллов).
Как один из показателей, позволяющих выявить предполагаемый анатомо-физиоло-гический тип когнитивных нарушений, оценено соотношение результатов тестов MMSE
и FAB. Данное соотношение было следующим: у 36 пациентов преобладало снижение лобных функций, у 6 пациентов преимущественно снижался результат MMSE, у остальных лиц редукции результатов FAB и MMSE оказались сопоставимы.
Доминирование лобного дефицита было ассоциировано исключительно с высокой СНД (R=0,38, p<0,01) и не зависело от других факторов. Анализ субтестов FAB показал, что дефицит лобных функций связан практически в равной степени с нарушением основных регуляторных процессов: способности к обобщению (p<0,01), речевой активности с фонетически-опосредованными ассоциациями (p<0,01), программированием (p<0,01), устойчивостью к интерференции (p<0,01) и контролем торможения (p<0,01).
Внимание. Средний результат выполнения ТШ был равен 100,84±8,31 секунды и зависел от уровня систолического артериального давления (САД), который больной указывал как наиболее частый при самостоятельном измерении в течение последнего года (R=0,43, p=0,03), и СНД (R=0,54, p<0,01). В группе контроля данный показатель увеличивался с возрастом обследуемых (R=0,52, Р=0,02).
Увеличение среднего времени выполнения Тш сопровождалось значительной разницей в темпе выполнения отдельных таблиц (R=0,75, p<0,01) и было взаимосвязано с результатами MMSE (R=-0,51, p<0,01), особенно с ориентацией во времени и месте (R=-0,56, p<0,01; R=-0,46, Р<0,01), серийным счетом (R=-0,36, p=0,02) и речью (R=-0,39, p=0,01); FAB (R=-0,67, p<0,01), а именно со способностью к обобщению (R=-0,38, p=0,02), беглостью речи (R=-0,51, p<0,01), программированием (R=-0,55, p<0,01), устойчивостью к интерференции (R=-0,53, p<0,01) и контролем торможения (R=-0,49, p<0,01); степенью доминирования лобного
дефицита (£=0,49, р<0,01); ТРЧ (£=-0,66, р<0,01) и ВБ (£=-0,55, р<0,01).
Для большинства пациентов (58%) свойственны хорошая врабатываемость и низкая устойчивость внимания (67%) . Характерные формы кривой истощаемости: ломаная линия (54%), восходящая линия (27%), нисходящая линия (19%). Восходящий тип кривой истощаемости характерен для пациентов с большими стажем злоупотребления алкоголя (р<0,01), уровнем САД, который больной указывал как наиболее частый при самостоятельном измерении в течение последнего года (р=0,03), большей СНД (р<0,01) и сниженным эмоциональным фоном (р<0,01).
Память. При анализе результатов ТПС отдельно оценено число воспроизведенных слов до и после интерферентного задания, что характеризует процессы кратковременной и долговременной памяти. Различий в результатах выполнения ТПС до и после интерференции, которой являлось выполнение других тестов, не выявлено. Кроме того, проанализирована эффективность семантически-опосредованного запоминания. Рассчитан коэффициент непосредственного воспроизведения как отношение числа непосредственно воспроизведенных слов при выполнении ТПС к числу слов, для воспроизведения которых пациенту была необходима опосредующая подсказка. И до, и после введения интерференции большую часть слов пациенты называли без применения опосредующей подсказки (р<0,01), различий в коэффициентах непосредственного воспроизведения не выявлено. При этом установлены различия в результатах субтестов MMSE «восприятие» и «память» в виде относительно низкого значения последнего (р<0,01), что может свидетельствовать о нарушении перехода от кратковременного к долговременному хранению информации.
Структура мнестической деятельности не зависела от пола, возраста и уровня образо-
вания пациентов. Субъективная оценка пациентами собственной памяти также не связана с результатами тестирования. Больные с локализацией очага поражения в левом полушарии имели худшие результаты ТПС за счет низкого результата теста после интерференции (p=0,02). Больные с преобладающим двигательным дефицитом в ноге имели более низкий результат ТПС и до, и после интерференции (p=0,03).
С увеличением уровня образования пациентов наблюдалось преобладание опосредованного воспроизведения слов над непосредственным при выполнении ТПС после интерференции. Высокая СНД связана с низким результатом субтеста «память» MMSE (R=-0,42, p<0,01).
С возрастанием коэффициента непосредственного воспроизведения в обоих ТПС связан высокий результат MMSE (R=0,49, p<0,01; R=0,54, p<0,01). Низкий результат субтеста «память» соответствовал низкому значению FAB (R=0,47, p<0,01). Результат ТРЧ связан с коэффициентом непосредственного воспроизведения после интерференции (R=0,38, p=0,01). Среднее время выполнения таблиц Шульте не влияло на результаты тестов, характеризующих память. Восходящий тип кривой истощаемости соответствовал низкому результату субтеста «память» (R=0,39, p=0,03) и низкому значению коэффициента непосредственного воспроизведения (R=0,39, p=0,03) при выполнении ТПС после отвлекающего задания. Пациенты с эмоциональными нарушениями, достигающими уровня депрессии, имели худшие результаты субтеста «память» (p<0,01).
Речь. В среднем, пациенты, перенесшие инсульт, смогли назвать в течение минуты 13,96±1,04 слова, относящихся к определенной смысловой категории. Средний результат субтеста «беглость речи» FAB, характеризующего речевую активность с фонетически-опосредованными ассоциациями, составил
1,94±0,17 балла (из 3). Средний суммарный результат субтестов «речь» MMSE, характеризующих способность понимать обращенную речь, функцию активной речи, восприятие речи на слух и в письменном виде, узнавание предметов и способность к их правильному наименованию, составил 6,40±0,2 балла (из 8).
При анализе динамики речевой активности выявлено, что ее падение происходит уже во втором временном промежутке (15 секунд) (p<0,01). Нисходящая форма кривой была наиболее распространенной (57%) и соответствовала более низким результам субтестов «ориентация во времени» (p=0,04), «трехэтапная команда» (p=0,03), «копирование рисунка» (p=0,02) MMSE, FAB (p=0,01) (в первую очередь субтесту «программирование» (p<0,01). Низкая ВБ сопровождалась малой вариабельностью речевой активности в течение минуты (p<0,01).
С увеличением возраста пациентов ВБ снижалась (R=-0,30, p=0,03). Низкий уровень образования пациентов был ассоциирован с малым количеством слов, названных в последний временной промежуток (R=0,28, p=0,04). Высокая СНд связана с низкой ВБ (R=—0,37, p=0,01), особенно с падением речевой активности во втором временном промежутке (R=-0,45, p<0,01), и не влияет на количество слов, названных в последнем временном промежутке.
Низкая ВБ связана с низким результатом MMSE (R=0,40, p<0,01), особенно с ориентацией во времени (R=0,47, p<0,01) и копированием рисунка (R=0,50, p<0,01); FAB (R=0,55, p<0,01), в первую очередь с «программированием» (R=0,53, p<0,01) и контролем торможения (R=0,48, p<0,01); преобладанием лобного дефицита (R=-0,37, p=0,01), ТРЧ (R=0,58, p<0,01). При этом низкое число воспроизведенных во втором временном промежутке слов связано с «астеничной» формой кривой истощаемости (p=0,02). для пациентов с эмоциональными наруше-
ниями, достигающими уровня депрессии, характерно снижение числа названных слов уже во втором временном промежутке (Р<0,01).
Острый период ишемического полушар-ного инсульта характеризуется нарушениями в основных когнитивных доменах. В первую очередь данной категории больных свойственно нарушение регуляторных и нейро-динамических процессов, свидетельствующее о развитии лобно-подкоркового типа когнитивных нарушений.
Базовыми феноменами являются снижение эффективности, низкая устойчивость и высокая вариабельность произвольного внимания, которые проявляются в нарушении удержания плана и структуры операций и действий.
Развивающиеся в остром периоде инсульта нарушения памяти характеризуются снижением кратковременной и долговременной памяти, неустойчивостью следов слухоречевой памяти под влиянием интерференции. Практически важно, что запоминание информации путем сочетанного слу-хоречевого и зрительного воздействия достаточно эффективно. Организация запоминаемого материала в семантически осмысленные структуры сохранена и играет важную роль при выраженном когнитивном дефиците.
Для пациентов, перенесших инсульт, характерна высокая истощаемость речевой активности, неразрывно связанная с низкой эффективностью других познавательных функций. Фактором, оказывающим наиболее выраженное влияние на состояние когнитивной сферы, является степень неврологического дефицита.
Важную роль в формировании когнитивного дефицита играют возраст, пол, уровень образования пациентов, наличие эмоциональных нарушений, а также злоупотребление алкоголем и уровень систолического артериального давления.
Выводы
Для когнитивных нарушений в остром периоде ишемического инсульта характерен определенный нейропсихологический профиль, который обусловлен тяжестью инсульта, влиянием социально-демографических и других факторов. Познавательные функции неразрывно связаны между собой, что приводит при инсульте к комплексности когнитивного дефекта, но, с другой стороны, оставляет возможности для реабилитации.
На основании выполненного нами ней-ропсихологического исследования становится возможным определить основные мишени для реабилитации — наиболее сохранные функции, на основании которых возможно восстановление других когнитивных сфер.
Введение системы когнитивной реабилитации целесообразно с первых дней ишеми-ческого инсульта.
Библиографический список
1. Дамулин И. В. Когнитивные расстройства при церебральной патологии/И. В. Дамулин ^//Журнал неврологии и психиатрии.— 2009.— № 1.— С. 70—75.
2. Дамулин И. В. Постинсультные расстройства: патогенетические и клинические аспекты/И. В. Дамулин, Е. В. Кононенко// Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов.— 2007.— № 3.— С. 4—9.
3. Захаров В. В. Когнитивные нарушения при сосудистых поражениях головного мозга: клиника, диагностика, лечение/В. В. Заха-ров//Фарматека.— 2009.— № 7.— С. 4—9.
4. Старчина Ю. А. Когнитивные нарушения и их лечение у пациентов с артериальной гипертензией/Ю. А. Старчина//Актуаль-ные вопросы болезней сердца и сосудов.— 2007.— № 3.— С. 14—17.
5. Snaphaan L. Poststroke memory function in nondemented patients: a systematic review on frequency and neuroimaging correlates/ L. Snaphaan, F. de Leeuw//Stroke.— 2007.— № 38.— P. 198—203.
A. A. Kulesh, V. V. Shestakov
NEUROPSYCHOLOGICAL PROFILE OF COGNITIVE DISTURBANCES IN ACUTE PERIOD OF ISCHEMIC INSULT
Assessment of neuropsychological profile of cognitive disturbances in the acute period of ischemic insult was performed. State of the main cognitive domains using neuropsychological techniques was characterized in 60 patients. Role of factors influencing the state of cognitive sphere was analyzed. It was established that disturbance of regulatory and neurodynamic processes, specific abnormalities of arbitrary attention and memory, exhaustibility of speech activity are typical for patients in the acute period of ischemic insult. Among the factors influencing the state of cognitive sphere in the above category of patients the most important are the following ones: degree of neurological deficit, age, sex, patients' educational level, systolic arterial pressure level, alcohol abuse, presence of emotional disorders.
Keywords: cognitive disturbances, ischemic insult.
Контактная информация: Шестаков Владимир Васильевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой неврологии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614107, г. Пермь,ул. КИМ, 2, тел. 8 (342) 265-98-05
Материал поступил в редакцию 30.09.2010
